Автори: Sandra J. Allison, Mindy M. Horrow, Anna S. Lev-Toaff
КЛЮЧОВІ СЛОВА:
ультразвук, тазовий, соногістерографія, соногістерографія з інфузією фізіологічного розчину, гістеросонографія, помилки, техніка
Соногістерографія (СГГ) – це метод, який включає в себе інстиляцію рідини в ендометріальну порожнину і проведення трансвагінальної ультрасонографії (ТВУС), що сприяє поліпшенню візуалізації ендометрію, порожнини ендометрію і співвідношення ендометрію і міометрію. СГГ також може використовуватися для оцінки прохідності труб. Найбільш поширеним показанням до проведення дослідження у пацієнток в пременопаузі і постменопаузі є патологічні маткові кровотечі. Безпліддя, рецидивний аборт і передбачувані вроджені чи набуті аномалії матки є додатковими показаннями до проведення процедури. Ця методика є більш точною, ніж самостійне проведення ТВУС, і менш інвазивна, ніж гістероскопія для виявлення патології ендометрію.
Хоча гістероскопія дозволяє проводити гістологічний відбір проб тканини, СГГ при цьому менш інвазивна, менш дорога, не вимагає седації і рідко призводить до ускладнень. Ця методика дозволяє знизити частоту негативної гістероскопії, а також переорієнтувати лікування для тих пацієнток, яким гістероскопія не підходить. СГГ може визначати, чи є патологія ендометрію локальною або дифузною, визначати найбільш необхідну методику для проведення біопсії, документувати і надавати інформацію для проведення прямого методу резекції (або іншого лікування) підслизових або порожнинних міом, визначати інтрамуральні ураження, такі як фіброми або аденоміоз, для яких гістероскопія/біопсія не є ефективними. СГГ часто має практичне значення для лікаря, який проводить диференційну діагностику між органічною причиною патологічної кровотечі і дисфункціональної маткової кровотечі. Також методика активно використовується для ультразвукового наведення при проведенні біопсії, терапевтичного або іншого варіанту лікування.
Багато аспектів планування і виконання СГГ включають в себе методи обстеження порожнини таза, які можуть бути не відомі в широких колах. Деякі з них потрібні досить рідко, проте іноді можуть врятувати невдалі дослідження. У першій половині цієї статті обговорюється методика процедури, в тому числі практичні поради для успішного, комфортного обстеження. У другій половині статті розглядаються питання, пов’язані з інтерпретацією результатів, з акцентом уваги на уникнення можливих помилок.
ПЕРЕДПРОЦЕДУРНА ПІДГОТОВКА
Планування
У жінок в пременопаузі оптимальним часом виконання процедури вважається той інтервал, коли ендометрій знаходиться в найбільш тонкому стані, але до овуляції, щоб уникнути випадкового вимивання заплідненої яйцеклітини. Цей часовий інтервал охоплює 4-й і 10-й дні менструального циклу. Якщо дослідження виконується занадто рано, тоді кров може приховувати патологію або імітувати поліпи. Якщо виконувати пізніше – в секреторній фазі, то фізіологічне потовщення ендометрію може привести до хибно-позитивних або хибно-негативних результатів. У пацієнтки з кровотечею в міжменструальному періоді наявність крові всередині порожнини матки, як правило, неминуче, в цьому випадку можуть знадобитися інтенсивні ін’єкції рідини для вимивання крові, а для руйнування згустків маніпуляції з катетером. Іноді кольорова доплерографія може бути ефективна для диференційної діагностики фіксованого згустку крові від внутрішньопорожнинного новоутворення, або для виявлення згустку, фіксованого до новоутворення. У пацієнток з нерегулярним циклом процедура повинна виконуватися тільки після отримання негативного тесту на вагітність.
У пацієнток в постменопаузі процедура може бути виконана в будь-який час. Пацієнти, які отримують циклічне лікування гормонами, повинні плануватися на завершальну фазу прийому прогестерону, як і для пацієнтів в пременопаузі. Активна кровотеча не є протипоказанням, однак процедура повинна виконуватися з урахуванням того, що згустки крові можуть імітувати або приховувати патологію.
Протипоказання до проведення даного дослідження включають вагітність і активне запальне захворювання таза (ЗЗТ), з огляду на можливе загострення останнього. Внутрішньоматкові засоби (ВМЗ) є відносними протипоказанням. Автори іноді стикалися з пацієнтками з ВМЗ, у яких потрібно СГГ. У цих випадках профілактично використовувалися антибіотики, при цьому не виникало ніяких ускладнень.
Ризики і проблеми
Існує кілька повідомлень про розвиток тазової інфекції, яка розвивалася після СГГ. Наявність оклюзії маткових труб і перитубальних зрощень пов’язано з підвищеним ризиком затримки фізіологічного розчину в порожнині тазу. Пацієнткам з такими проблемами може знадобитися антибіотикопрофілактика. З цієї причини попередня трансвагінальна ультрасонографія (ТВУС) рекомендується для виявлення маткової/аднексіальної болісності або гідросальпінкса, що може потребувати відстрочки процедури або проведення антибіотикопрофілактики. Якщо анамнез пацієнтки і фізикальне обстеження, а також попередні результати ТВУС узгоджуються з активним ЗЗТ, обстеження може бути відкладено до тих пір, поки курс антибіотиків не знизить ризик загострення патології.
Додаткові свідчення для проведення попередньої ТВУС включають: скринінг патології яєчників і оцінку розміру та положення матки (наприклад, ретрофлексія), при цьому остання інформація служить орієнтиром ймовірного стану шийки матки. При ретрофлексованій матці її шийка буде розташована ближче до переду. Якщо матка збільшена, можливо буде необхідність обрізати зовнішню пластикову канюлю, для того, щоб збільшити довжину катетера в порожнини матки. Іноді при наявності великих міом, при дослідженні зміщеної/подовженої порожнини матки може знадобитися трансабдомінальна візуалізація.
Існує теоретичний ризик дисемінації в перитонеальну порожнину при виконанні СГГ у пацієнток із злоякісною пухлиною яєчників, фаллопієвої труби або матки. Devore і його колеги провели дослідження, присвячене цій проблемі, у пацієнток з карциномою ендометрію, яким проводили звичайну рентгенівську гістеросальпінгографію (ГСГ). Вони не виявили відмінностей у виживаності між пацієнтами з оклюзією маткової труби і без неї, яким проводили ГСГ на тлі карциноми ендометрію. Попереднє ТВУС в ідеалі повинне виконуватися під контролем, або тим же фахівцем, який виконує СГГ. Автори іноді спостерігали випадки, коли при перегляді попередніх зображень, отриманих медичним техніком, нічого особливо примітного не виявляється, однак огляд в дзеркалах показує, що шийка матки візуалізується проблематично, або атипово орієнтована.
Зниження рівня тривожності
Існує кілька причин, за якими пацієнти можуть приходити на ультразвукове дослідження з почуттям страху і тривоги, в тому числі: збентеження, пов’язане з оглядом тазових органів, попередній болючий досвід гінекологічних процедур, страх перед невідомістю або занепокоєння про результати. Іноді необхідно проінструктувати пацієнтів про можливість прийому нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) за 30-60 хвилин до процедури, зазвичай таких, які пацієнтка зазвичай приймає для зняття менструального болю. Кілька хвилин пояснень пацієнтці, чого тій слід очікувати щодо можливого дискомфорту, пов’язаного з введенням дзеркал, розміщенням катетера і ін’єкцією сольового розчину, допоможе позбавити її від неспокою. Завжди корисно пояснити, яким чином розширення порожнини ендометрію допомагає в діагностиці. Весь персонал, який присутній під час процедури, повинен бути представлений пацієнтові.
Деякі пацієнтки воліють більш інтерактивне положення (тобто напівлежачи, з максимальним зоровим контактом пацієнта з лікарем), інші вважають за краще займати більш горизонтальну позицію, уникаючи при цьому бачити будь-які інструменти і фокусуючи свою увагу в іншому місці до тих пір, поки процедура не буде завершена. Доцільно створити піднесене положення голови для того, щоб рідина опустилася в таз, особливо, коли потрібна оцінка маткових труб. Оскільки пацієнтка перебуватиме в дискомфортному положенні протягом тривалого періоду часу, важливо звернути увагу на освітлення, обкладення або укривання операційного поля, орієнтацію пацієнта щодо дверей і мінімізацію кількості персоналу в кімнаті. Пацієнтку не слід поміщати в літотомічну позицію до тих пір, поки всі можливі пояснення про характер маніпуляції не будуть проведені, і повністю не підготовлені лоток для процедури, катетери та ін. Мінімізація переривань процедури і вторгнень в кабінет допоможе значно зменшити занепокоєння пацієнтки.
ТЕХНІЧНІ ЗАПИТАННЯ
Позиціонування пацієнта
Бажано проводити обстеження пацієнтки в напівлежачому положенні на спині. Пацієнтка перебуває при цьому з піднятими зігнутими стегнами, ноги розведені в сторони і зафіксовані на підставці. Положення сідниць, коли вони виступають над краєм діагностичного столу, створює більше місця для маніпуляції датчиком. Якщо підставка з фіксаторами недоступна, пацієнтку укладають в положення жаби, а під тазом поміщають підкладку, переважно з вирізом, для полегшення маніпуляції датчиком.
Для пацієнтів з проблемами в області кульшового або колінного суглобів іноді виникає необхідність вручну підтримувати уражену кінцівку в не зігнутому положенні. Пацієнток з ожирінням (або при інших рідкісних ситуаціях), у яких шийка матки не може бути візуалізуваною в літотомічному положенні, необхідно попросити зігнути стегна і якомога ближче тримати коліна до грудної клітки для того, щоб полегшити доступ до шийки матки.
Вибір вагінальних дзеркал
Вагінальні дзеркала мають 2 основні форми (Педерсена і Грейвса) і виготовляються з металу або пластику. Обидві форми доступні в малому, середньому і великому розмірах. Для того, щоб мінімізувати дискомфорт і забезпечити візуалізацію шийки матки, можна вибрати кілька розмірів, щоб можна було підібрати відповідне дзеркало. Дзеркало Педерсена – вузьке, з прямим клинком. Середній розмір зазвичай найбільш зручний для сексуально активних жінок. Маленьке дзеркало Педерсена застосовується для пацієнток з невеликим входом в піхву (діви або літні жінки). Дзеркало Грейвса трохи ширше, ніж Педерсена. Кінець клинка має двоопуклу форму у вигляді качиного дзьоба. Це дзеркало – хороший вибір для пацієнток з ожирінням або жінок, які народжували через природні родові шляхи. Велике дзеркало Грейвса може використовуватися для пацієнток з ожирінням або жінок з багаторазовими пологами через родові шляхи або з пролапсом піхви. Для пацієнток з надлишковими вагінальними складками (часто зустрічаються у жінок з ожирінням), може бути ефективно відрізати великий палець рукавички і помістити його поверх великого дзеркала Грейвса, щоб створити компресію на надлишкові вагінальні складки назовні. Дзеркало Miller має одношарнірний дизайн, що дозволяє катетеру проходити через відкриту сторону під час вилучення дзеркала.
Дані перед проведенням дослідження про перегині матки, її нахилі і орієнтації шийки матки можуть бути корисні при установці дзеркал і катетера. Рубці після кесаревого розтину можуть призводити до зрощення шийки і нижнього сегмента матки. Зігрівання дзеркала і використання адекватного мастильного гелю знижують ймовірність напруження м’язів тазового дна, яке часто заважає установці дзеркала і катетера. У «напружених» пацієнток невелике натуження, прийом Вальсальви або м’яка компресія на тіло промежини, можуть значно полегшити введення дзеркала.
Попереднє проведення ТВУС може бути корисним для оцінки стану і орієнтації шийки матки. Тоді дзеркало може бути орієнтоване відповідно напрямку шийки матки. У випадках вираженої ретроверсії, введення дзеркала в перевернутому вигляді може полегшити доступ до шийки матки. Якщо шийка матки спрямована назад, компресія на матку пацієнтки трохи вище лобкового симфізу допомагає підняти шийку матки і адекватно візуалізувати. Маневр Вальсальви полегшує візуалізацію матки. Цей метод може бути особливо корисний у пацієнток з надлишковою вагінальної складкою або з ректоцеле або цистоцеле. Якщо для випрямлення матки необхідно провести кульові щипці, для отримання можливості введення катетера або для розширення шийки матки, в цьому випадку їх слід встановлювати в положенні 12 або 6 годин по відношенню до екзоцервіксу. При цьому необхідно захоплювати достатню кількість тканини, щоб при тракції не порвати шийку матки. Змикання кульових щипців одночасно з кашлем зменшує дискомфорт. Ми вважаємо за краще місцеву інфільтраційну анестезію 1% лідокаїном екзоцервікса в положенні на 12 або 6 годин з використанням голки 22 або 25G, що забезпечує місцеве знеболення, зводить до мінімуму дискомфорт в тих небагатьох випадках, коли при СГГ потрібна дилатація шийки.
У нашій власній практиці ми рідко вдаємося до використання кульових щипців. Для того щоб вирівняти ендоцервікальний канал, можна досить легко змістити шийку матки за допомогою будь-якого довгого інструменту, наприклад затискача з марлевою кулькою або довгим дзеркалом. У разі рухомої шийки матки, необхідна безперервна пряма компресія на зону зовнішнього зіву за допомогою ребра жорсткості катетера, яка підходить для фіксації шийки матки і здійснення катетеризації.
Вибір катетера
На фармацевтичному ринку доступні катетери, які спеціально розроблені для СГГ. Катетери з балоном на кінці є найпопулярнішими варіантами, тому що надутий балон може запобігти витоку фізіологічного розчину і зміщенню самого катетера. Вони в меншому ступені зміщуються під час введення ультразвукового датчика і видалення дзеркала. Як правило, при їх використанні немає необхідності в щипцях для тракції шийки матки. Балонні катетери забезпечують більш щільний контакт, що вимагають меншої кількості введеної рідини. Балонні катетери можуть також бути корисними у пацієнтів з відкритою або ослабленою шийкою, або при збільшенні матки.
Можуть також використовуватися тонкі педіатричні катетери для годування, хоча вони не оснащені повітряним балоном. Катетери Foley мають балон, але вони, як правило, занадто гнучкі, що обмежує можливість канюлювання шийки матки. Катетери Goldstein і ZUI 2.0 оснащені пробками для зовнішнього отвору шийки матки, але даний вид ущільнення не так ефективний, як у випадку з балонним катетером. В цілому, катетери з м’якими наконечниками кращі, тому що вони запобігають зміщенню ендометрію, яке в свою чергу може імітувати іншу патологію.
Цервікальний стеноз
Іноді наявність цервікального стенозу перешкоджає заведенню катетера. Цервікальний стеноз є найбільш поширеною причиною невдалої СГГ. Факторами ризику розвитку стенозу є наступні причини: матка жінки, що не народжувала, конусна (клиноподібна) біопсія в анамнезі, петльова електрохірургічна резекційна процедура або пери/постменопаузальний стан. Скринінгове виявлення цих факторів перед дослідженням може схилити лікаря до альтернативних методів в разі, якщо не зможе бути досягнутий адекватний доступ. Якщо доступ неможливий за допомогою катетера 5 Fr, можна розглянути кілька наступних варіантів. Методика катетеризації по Сельдингеру включає використання змінного провідника діаметром 0.038 для початкового забезпечення доступу, потім просування конусоподібного розширювача 5 Fr по провіднику і проведення самого дослідження через розширювач. Інші альтернативні методики включають в себе введення металевого стилета через катетер для забезпечення жорсткості або використання коаксіального катетера.
У пацієнтів з гіперантефлексією матки, ретрофлексією або стенозом шийки матки, катетер іноді неможливо ввести без тракції за допомогою кульових щипців за шийку матки. Розширювачі шийки матки можуть бути ефективними для помірної дилатації стенозованої шийки матки.
У рідкісних випадках, коли шийка матки має значні фіброзні зміни, авторам вдавалося ввести рідину через голку 22 номеру для спинномозкової анестезії. При цьому голку вводили через канал шийки матки після проведення місцевої анестезії і тракції за шийку за допомогою кульових щипців з метою випрямлення матково-цервікального каналу. Навіть мінімальна кількість рідини може давати хороший діагностичний ефект, особливо у жінок в постменопаузі. У пацієнтів зі стенозом шийки матки балон для запобігання витоку рідини зазвичай не потрібний.
Неможливість проведення катетера за межі внутрішнього отвору (зіву) шийки матки, повинна бути задокументована у висновку лікаря. При цьому необхідно підняти питання про можливу наявність новоутворення, які передаються статевим шляхом, що може мати значення для пацієнток при проведенні екстракорпорального запліднення, або для пацієнток з анамнезом невдалої біопсії ендометрію.
Встановлення катетера
Перед встановленням катетера важливо видалити повітря з катетера, заповнити балон сольовим розчином і аспірувати якомога більше повітря з балона. Для цього може знадобитися кілька спроб. Повітря, що вводиться в порожнину ендометрію, може обмежувати повноту візуалізації (рис. 1).
Рис. 1. Затемнення патології повітрям. (A) ТВУС в сагітальній проекції під час СГГ, показує повітря (стрілка) в порожнині ендометрію. (B) Після видалення повітря був виявлений поліп (стрілка).
Катетер відразу слід просувати якомога далі, так як початкове його введення виконується без ультразвукового контролю. Після видалення дзеркала і введення вагінального датчика, катетер розміщується вже більш адекватно і при цьому роздувається балон.
Найбільш оптимальним є наповнення балону в порожнині ендометрію. Повністю наповнений балон в ендоцервікальному каналі може приховувати патологію і, найчастіше, приводить до розвитку больового синдрому. З досвіду авторів, пацієнти відзначають менший больовий синдром при наповненні балона в ендометріальному каналі, а не в ендоцервікальному каналі. Існують форми каналу шийки матки, які не можуть вмістити балон, в той же час деякі можуть бути занадто великими, щоб утримати балон на місці. У цій ситуації балон може легко зміщуватися або випадати під час введення сольового розчину або видалення дзеркал. Коли балон поміщається в ендоцервікальному каналі, його вже неможливо просунути з метою витіснення згустків або руйнування тонких спайок. У цьому положенні складніше оптимізувати розтягнення матки, щоб створити достатній тиск для введення рідини через фаллопієві труби для оцінки їх прохідності.
Коли катетер вводиться за межі внутрішнього отвору шийки матки, наявність балона забезпечує краще ущільнення, що вимагає інстиляції меншої кількості рідини. Він також може запобігати витоку рідини через розширену шийку матки, а також забезпечувати оптимальне розширення матки (рис. 2).
Рис. 2. Техніка відтягування назад. (A) ТВУС в сагітальній проекції показує балон на катетері (стрілка) в області дна. (B) Після викачування рідини з балона і відтягування катетера, фізіологічний розчин , що був введений чітко окреслює поліп (зірочка), який був спочатку затінений балоном. (C) Балон (стрілка) можна знову наповнити і підтягнути назад, щоб закрити внутрішній отвір шийки матки і забезпечити краще розтягнення порожнини ендометрію для оптимальної візуалізації місця прикріплення поліпа.
Початкове наповнення балона в каналі ендометрію, а потім підтягування до моменту обтурації внутрішнього зіву шийки матки рекомендується для забезпечення безперешкодної візуалізації порожнини ендометрію (див. рис. 2).
Розтягнутий балон також може приховувати патологію. Після оптимальної оцінки порожнини матки, рідина з балона повинна бути викачана, потім катетер повільно витягується, при одночасному введенні більшої кількості рідини, для забезпечення адекватної візуалізації нижнього сегмента матки і каналу шийки (рис. 3).
Рис. 3. Лапароскопічна контактна ультрасонографія (ЛКУ). (А). ТВУС в сагітальній проекції показує балон на катетері при ЛКУ і розтягнення порожнини ендометрію фізіологічним розчином. (B) Після того, як порожнину ендометрію було адекватно візуалізовано і досліджено, рідина з балона викачується для того, щоб забезпечити безперешкодну візуалізацію для ЛКУ. Після того, як балон був спущений, був виявлений невеликий поліп (коротка стрілка). Наконечник катетера позначений довгою стрілкою.
Вибір контрастної рідини і методу її введення
У більшості випадків для процедури використовується стерильний фізіологічний розчин. При підозрі на злоякісний процес, вважається, що стерильна вода або гіпертонічний сольовий розчин можуть ефективніше індукувати лізис ракових клітин і потенційно зменшувати, або виключати, ризик перитонеального поширення процесу. Однак ця теорія залишається недоведеною.
Безперервна, помірна швидкість введення рідини повинна забезпечувати оптимальне розтягнення порожнини матки. Зігрівання сольового розчину може запобігти розвитку спазму. Перерозтягнення порожнини ендометрію є болючим і може призвести до недооцінки розміру або ступеня патологічного процесу.
По завершенню процедури, порожнина таза повинна бути повторно візуалізована. Збільшення кількості вільної рідини має на увазі її вихід через маткові труби і, отже, прохідність, щонайменше, однієї фаллопієвої труби. Відсутність вільної рідини в тазу передбачає двосторонню обтурацію труб, проте також може також бути результатом спазму інтерстиційного відділу або скупчення клітинного дебрісу в зоні перешийка труби. Для лікування безпліддя, виявлення трубних спайок або тубулярної обструкції є важливою інформацією, оскільки подібні стани можуть відігравати важливу роль у розвитку безпліддя у 35% випадків.
Фаллопієві труби можна оцінювати за допомогою соносальпінгографії з використанням перемішаного сольового розчину після СГГ. Перемішаний сольовий розчин містить множинні пухирці зважених газів, що робить його ехогенним. При необхідності, цей метод візуалізації можна проводити після оцінки порожнини матки на тлі нормального фізіологічного розчину, щоб не упустити патологію ендометрію.
Присутність сольового розчину в додатках також забезпечує анехогенний фон, при якому можна спостерігати відходження ехогенного перемішаного сольового розчину з прохідних фаллопієвих труб. У дослідженні, проведеному Campbell і колегами, соносальпінгографія мала таку ж точність для оцінки прохідності труб, як і гістеросальпінгографія.
Прохідність фаллопієвих труб може бути підтверджена візуально, якщо при цьому з дистального відділу визначається вільний потік перемішаного сольового розчину протягом, щонайменше 10 секунд, без формування гідросальпінкса. Відсутність потоку в інтерстиційному відділі або накопичення рідини передбачає проксимальну непрохідність, тоді як формування гідросальпінкса без вільного потоку передбачає закупорку дистального відділу труби.
Перемішаний сольовий розчин може бути отриманий шляхом заповнення тридцяти мілілітрового шприцу 20 мл фізіологічного розчину і 10 мл повітря. Суспензію мікропухирців отримують шляхом багаторазового обмінного введення і аспірації сольового розчину і повітря через триходовий кран з іншим шприцом, який містить 1 мл повітря. Потім перемішаний фізіологічний розчин можна вводити через той же катетер для соногістерографії. При цьому оцінюється кожна фаллопієва труба на наявність витікання з неї рідини. Автори припускають, що в найближчому майбутньому замість використання перемішаного сольового розчину буде доступна спеціальний ультразвуковий контрастний препарат.
Контроль больового синдрому
Виразність больового синдрому сильно варіює від пацієнтки до пацієнтки. Декілька факторів можуть корелювати з механізмом виникнення і інтенсивністю болю. Швидке розтягнення матки в постменопаузі, або навіть трохи більше, ніж мінімальне наповнення балона у пацієнток в постменопаузі, може викликати значний дискомфорт. Аденоміоз, як правило, підвищує чутливість матки. Такі пацієнтки можуть відчувати помірний і сильний біль до 1 години після проведення СГГ. У подібних випадках може бути ефективною премедикація за допомогою Ібупрофену. Жінки з трубною обструкцією або перев’язаними трубами також можуть відчувати больовий синдром, при цьому перерозтягнення (або відсутність виходу з матки), найімовірніше, служить тому причиною. Внутрішньоматкові спайки (які можуть іноді візуалізуватися, а іноді ні) можуть призводити до зменшення розтяжності матки і, отже, до больового синдрому. Крім того, у пацієнток з хронічними ЗЗТ часто є гідросальпінс, який знижує толерантність до додаткового розтягування. Необхідно заздалегідь виявляти ознаки активного ЗЗТ і розглядати можливість проведення премедикації з включенням антибіотиків, якщо гідросальпінкс визначається при передпроцедурному скануванні. Також можна призначати антибіотики після проведення дослідження та під контролем ознак реактивації ЗЗТ.
Якщо існують які-небудь ознаки того, що у пацієнта може бути низький больовий поріг, наприклад, її настрій під час попередньої бесіди, або надмірний початковий дискомфорт при введенні дзеркал, можна використовувати місцеве введення 1%-ного буферного розчину лідокаїну за допомогою голки 25- го або 22-го калібру в екзоцервікс в зону на 12 або 6 годин. Ця процедура також виконується, якщо були труднощі при початковій спробі канюлювання шийки матки. Знеболення дає можливість безболісно використовувати кульові щипці і дозволяє провести дилятацію шийки матки без дискомфорту для пацієнтки.
Якщо матка антефлексована або ретрофлексована, або шийка матки стенозована, або катетер 5 Fr не проводиться, тоді також виконується місцева анестезія, потім накладаються кульові щипці, за допомогою яких проводиться ніжна тракція. При цьому вирівнюється канал для відкриття проходу для катетера, або забезпечується невелика контртракція, якщо потрібне розширення шийки матки. Помірна дилятація може бути безпечно виконана за допомогою градуйованого пластикового розширювача. У авторів була одна пацієнтка, у якої не виходило розширити шийку матки. У цих небагатьох випадках було виконано пом’якшення шийки матки, а потім успішно виконана СГГ.
Документація
Зображення повинні бути отримані в сагітальній і поперечній площинах, переважно з «cine clip» для захоплення динамічної інформації або тривимірних (3D) об’ємів, які можуть бути відновлені для уточнення інформації. Для того, щоб отримати такі зображення добре підійде сканер Toshiba APLIO 300.
Якщо балон був встановлений в нижньому сегменті матки, необхідно отримати другу серію зображень при спущеному балоні і введенні фізіологічного розчину, одночасно з підтягуванням катетера.
Площини сканування при ТВУС обмежені, тому що вагінальний датчик має обмежену рухливість в межах піхви. Також може мати місце субоптимальна візуальна картина ендометрію при зігнутій під кутом матці, коли обмежена можливість розташування датчика перпендикулярно довгій осі матки. Ці проблеми часто можна подолати, включивши 3D-ультразвукове дослідження в протокол візуалізації. Такі сонографічні зображення виходять з об’ємних даних, а не з даних зрізів, тому вони в меншій мірі залежать від оператора. До того ж, може бути проведено додатковий аналіз шляхом прокручування об’ємних даних вже після того, як пацієнт покинув діагностичний кабінет. При цьому лікар отримує більшу свободу при маніпулюванні або обертанні об’ємного зображення в міру необхідності, щоб прояснити деякі дані і отримати додаткову інформацію.
Якщо матка збільшена за рахунок фіброми, то візуалізація може бути виконана трансабдомінально, після трансцервікального введення сольового розчину. Навіть якщо матка не виходить за межі поля зору, тінь від фіброми може погіршувати візуалізацію ендометріального каналу. У цій ситуації канал також може бути краще візуалізований за допомогою трансабдомінального датчика з більш низькою частотою.
ДІАГНОСТИЧНІ ПРОБЛЕМИ ТА ОБМЕЖЕННЯ
Повітря
Ненавмисне заповнення балона повітрям, перекриває розташовані позаду структури. Катетер слід ретельно промити стерильним фізіологічним розчином перед введенням, щоб видалити якомога більше повітря. Повітря всередині катетера, який вводиться в порожнину матки, може приховувати патологію (див. Рис. 1).
Повітря також може проникати в міометрій відразу після ін’єкції (рис. 4).
Рис. 4. Повітря в міометрії. (A) Передпроцедурна сагітальна проекція ТВУС показує нечіткі ехогенні вузлики в міометрії, з нечіткою межею поділу ендометрію і міометрію. (B) Після введення сольового розчину, ці ехогенні осередки (стрілки) в міометрії були розцінені як повітря в межах щілин в міометрії, що пов’язано з аденоміозом.
Не слід відразу вважати, що це є ознакою інтравазації міометрія через дефект в ендометрії, викликаний катетеризацією, оскільки це може також бути пов’язане з попаданням повітря через щілини міометрія, які пов’язані з аденоміозом.
Ураження ендометрію
Нормальний, фізіологічно потовщений ендометрій в секреторній фазі може маскувати або симулювати справжнє ураження ендометрію (рис. 5).
Рис. 5. Ендометрій в секреторній фазі. Поперечна проекція ТВУС, отримана під час СГГ, показує фізіологічно потовщений ендометрій в секреторній фазі, який може імітувати такі ураження ендометрію, як, наприклад, поліпи.
Гіперплазію ендометрію, яка зазвичай є дифузним потовщення ендометрію, іноді особливо важко відрізнити від ендометрію в секреторній фазі. З цієї причини оптимальний час для виконання СГГ доводиться на проліферативну фазу. Згустки крові можуть імітувати вогнищеві ураження ендометрію. М’яке маніпулювання катетером і промивка сольовим розчином під час ультразвукового дослідження в режимі реального часу зменшують ймовірність помилкової діагностики адгезивного згустку крові як істинного ураження. Істинне ураження ендометрію може піддаватися компресії, але воно не видаляється з місця свого розташування. Менструальний детрит також може бути помилково прийнятий за спайки, хоча він не повинен обмежувати розтяжність матки. Плівкові спайки і лінійний детрит можуть бути зміщені за допомогою катетера. Судинні поліпи можна відрізнити від згустків крові при використанні кольорової доплерографії (рис. 6).
Рис. 6. Ефективність кольорової доплерографії для оцінки уражень, які виявлені під час проведення СГГ. (A) Ехогенне ураження (зірочка) всередині порожнини ендометрію без кольорового доплерівського потоку найбільш характерно для згустку крові. Це утворення зміщувалося катетером, що підтверджувало діагноз. (B) Утворення (зірочка) з живильними судинами найбільш характерно для поліпів ендометрію. (C) Кольорова доплерографія демонструє судини, що покриває дане утворення (зірочка) при відсутності чіткої внутрішньосудинної васкуляризації, що найбільш характерно для фіброми.
Субмукозні фіброми іноді можуть виявлятися у порожнині матки, але зазвичай відрізняються від поліпів своєю ехогенністю, яка схожа на міометрій. Поліпи звичайно є ізоехогенними по відношенню до ендометрію і більш ехогенні, ніж фіброми на сонограмі. Крім того, часто визначається ехогенний ендометрій, який покриває поверхню внутрішньопорожнинної фіброми, що ще більше підтверджує діагноз. Доплерівське зображення фіброми зазвичай демонструє круговий потік, а не єдину центральну живильну судину, характерну для поліпів (рис. 6C). При пальпації за допомогою катетера, міоми відчуваються твердими, тоді як ураження ендометрію – м’якими.
Зміни, які викликаються тамоксифеном, є неспецифічними, тому діагноз слід виставляти тільки з урахуванням відповідної групи пацієнтів. СГГ може бути ефективна у жінок, які отримували тамоксифен, навіть при негативному результаті попередньої біопсії ендометрію. Це особливо вірно для поліпів, які часто пропускаються під час сліпої біопсії через їх локальну природу. Оскільки муцинозна метаплазія може виникати в поліпах, які пов’язані з прийомом тамоксифену, біопсія є важливим етапом діагностики. Ендометріальне потовщення з кістозними інтервалами і підслизовими кістозними змінами – також відомі ефекти тамоксифену.
Патологічні кістозні зміни ендометрію є неспецифічними і не повинні використовуватися в якості діагностичної ознаки. Вони можуть розвиватися в поліпах через крововилив, інфаркт, запалення і розширення залоз (рис. 7).
Рис. 7. Кістозні зміни при патології ендометрію. (A) ТВУС пацієнтки з патологічними маточними кровотечами показує потовщений ендометріальний ехо-комплекс з супутніми кістами (стрілки). Ця знахідка неспецифічна, так як поліпи і гіперплазія можуть визначатися разом з кістами. (B) Сагітальна проекція ТВУС, отримана під час СГГ, показує рідину навколо поліпа (зірочка) на тлі прийому тамоксифену, що відрізняє його від гіперплазії.
Атипові поліпи також можуть містити великі кістозні зони. Гіперплазія ендометрію також може бути осередковою і містити кісти приблизно в 50% випадків, з супутніми поліпами приблизно в 25%. Таким чином, ТВУС не може достовірно розрізняти поліпи і гіперплазію ендометрію.
Рак ендометрію – зазвичай дифузний процес, супроводжується потовщенням ендометрію, однак може проявлятися у вигляді поліпоподібної або локальної форми. Його прояв неспецифічний, що ускладнює диференціальну діагностику від поліпів і гіперплазії (рис. 8А). При поліпах зберігається межа поділу між ендометрієм і міометрієм. Якщо чітке відмежування не визначається, може бути запідозрений інвазивний ріст (рис. 8B).
Рис. 8. Поліп проти раку. (А). Сагітальна проекція ТВУС показує поліп (зірочка), який виступає в порожнину матки. Межа диференціації між ендометрієм і міометрієм (стрілки) зберігається, що говорить про те, що це, швидше за все, це поліп. (B) Сагітальна проекція ТВУС показує ехогенне утворення (зірочка), яке виступає в порожнину матки. В цьому випадку чітке розходження між вогнищем ураження і міометрієм не визначається (довга стрілка). При цьому не можна виключити інвазивне ураження міометрія. Патогістологічне дослідження показало наявність раку ендометрію.
Неоднорідність, нерівні краї і відсутність розтяжності матки – є додатковими підозрілими сонографічними ознаками, які вимагають подальшої оцінки. Кольорова доплерографія не надає надійних даних для диференційної діагностики доброякісного процесу від злоякісного.
Існує кілька теоретичних проблем, які стосуються внутрішньоочеревинного осіменіння, в результаті проведення СГГ. Хоча кілька невеликих проспективних досліджень показали, що цей факт має сумнівне значення, до тих пір, поки не будуть проведені додаткові дослідження, в подібних випадках слід уникати інтенсивного промивання і введення великих обсягів фізіологічного розчину. Використання стерильної води, а не сольового розчину, може мати перевагу, так як потенційно може викликати лізис будь-яких вільних неопластичних клітин.
Інтрамуральні ураження
Зі всіх, ті фіброми, які знаходяться в підслизовому шарі, найчастіше викликають кровотечу. При оцінці патологічної маткової кровотечі, СГГ може використовуватися для підтвердження підслизової локалізації фіброми. Ці фіброми зазвичай мають широку основу, мають чіткі межі і гіпо-, або ізоехогенні по відношенню до міометрію, на відміну від ехогенних поліпів, які візуалізуються ізоехогенними по відношенню до ендометрію. Субмукозні міоми вважаються внутрішньопорожнинними, тільки якщо вони утворюють гострі краї з ендометрієм. При плануванні лікування важливо з’ясувати кількість фібром, глибину проникнення в міометрій, а також визначити протяжність будь-якого внутрішньопорожнинного компоненту. Підхід до лікування великих фібром на широкій основі, відрізняється від підходу до лікування невеликої, практично повністю розташованої на ніжці, фіброми. Периферичний край тканини міометрія, що залишився, повинен бути чітко визначений, оскільки він є визначальним фактором для гістероскопічного видалення фіброми. Якщо фіброма виступає в просвіт більш ніж на 50% від його поверхні, її зазвичай можна видалити гістероскопічно.
При аденоміозі, який включає локальні аденоміоми, має місце менш чіткі, ніж у фіброми, межі, визначається неоднорідність міометрія і крихітні кісти. Кольорова доплерографія може демонструвати пенетруючий судинний малюнок. На відміну від фіброми, вони рідко мають ознаки осередкового новоутворення, а найчастіше викликають дифузне збільшення матки. При локальному процесі, вони можуть виглядати як новоутворення, при цьому їх диференційна діагностика від фібром досить важливий елемент, так як варіанти лікування цих захворювань різні. Відмінною особливістю, яка нещодавно була описана і при цьому не пов’язана з фібромами, є наявність щілин в міометрії, які заповнюються рідиною під час СГГ (рис. 9).
Рис. 9. Аденоміоз. Сагітальна проекція ТВУС матки, отримана під час СГГ, показує рідину, яка розтягує щілину в міометрії (стрілка). Вважається, що ці тріщини пов’язані з проникненням ендометріальних імплантатів в міометрій і корелюють з глибокими дивертикулами контрастної речовини, що спостерігається при гістеросальпінгографії у пацієнтів з аденоміозом. В межах тріщини знаходиться аденоміотичний вузол (зірочка).
Вважається, що рання поява і стійкість ехогенних вогнищ в міометрії, пов’язана з бульбашками повітря, які надходять в ці тріщини
Аденоміоз може проявлятися у вигляді псевдоендометріального потовщення при ТВУС, оскільки він затінює краї ендометрію. У пацієнток в постменопаузі ця особливість може привести до непотрібної біопсії, яка може бути відвернена шляхом проведення СГГ (рис. 10). Крім того, гетерогенність аденоміозу і розмиття границь ендометрію, може також маскувати інші ураження (рис. 11).
Рис. 10. Псевдоендометріальне потовщення. Ця 57-річна жінка спостерігалася протягом 3 місяців в зв’язку з вагінальними виділеннями. (A) Сагітальна проекція ТВУС показує уявне потовщення ендометрію. Очевидна інвазія міометрія є характерною ознакою раку. Було призначено проведення СГГ разом з магнітно-резонансною томографією (МРТ). (B) Сагітальна проекція ТВУС, отримана під час ГСГ, показує атрофічний ендометрій (стрілка). МРТ виявило атрофію ендометрію і аденоміоз.
Рис. 11. Аденоміоз, що маскує додаткову патологію. (A) Передпроцедурна сагітальна проекція ТВУС показує ехогенні ураження, що тягнуться від ендометрію до міометрія, що найбільш характерно для аденоміозу. (B) Під час СГГ, повітря потрапляє в щілини в міометрії в області аденоміозу. При цьому виявлено випадковий поліп (зірочка), який був затінений вогнищем аденоміозу при попередньому скануванні.
Прояви рубців на матці
Зрощення виникають через травму матки, найчастіше після кюретажу, який виконується в ранньому післяпологовому періоді. При відсутності вогнищ затримки рідини, ТВУС зазвичай є нормальною. При розтягуванні матки сольовим розчином можуть бути виявлені ехогенні смуги (рис. 12).
Рис. 12. Зрощення. У пацієнтки в анамнезі проводилася дилятація і вишкрібання після загибелі ембріона. (A) Передпроцедурна ТВУС показує нормальну матку і ендометрій. (В) Під час СГГ матка важко піддається розтягуванню, при цьому виявлено спайки (стрілки).
Ці смуги можуть відрізнятися по довжині, товщині і орієнтації і, коли значно виражені, вони можуть стискати або облітерувати порожнину матки, як при синдромі Ашермана. У деяких випадках рубцювання ендометрію проявляється як локальне або загальне зниження розтяжності матки. Для таких пацієнтів може бути проведено лізис спайок. СГГ є корисним інструментом для оцінки ефективності цієї процедури і рецидиву.
У пацієнтів, які перенесли кесарів розтин, трикутний дефект в нижньому сегменті матки передньої частини міометрія може проявлятися на соногістерограмі (рис. 13).
Рис. 13. Кесарів розтин. Ця 34-річна жінка звернулася в зв’язку міжменструальними вагінальними виділеннями. Сагітальна проекція ТВУС показує рідину всередині порожнини матки і трикутний дефект в нижньому сегменті матки передньої частини міометрія (зірочка), що пов’язано з рубцем після кесаревого розтину.
Ця «ніша» після кесаревого розтину, з середньою глибиною 6 мм, може бути причиною міжменструальних виділень. При звичайній ТВУС тканина, що виступає та нависає, на краю ніші може імітувати фіброму або поліп. СГГ може підтвердити наявність даної «ніші» і виключити вогнищеві ураження. У пацієнток, які перенесли міомектомію, можуть бути присутніми подібні «ніші», а також може виникати деформація порожнини матки. Знову ж таки, необхідно навчитися не плутати краї кожного шраму з патологічним процесом. У рідкісних випадках диференціальна діагностика від вроджених вад може бути утруднена. Тривимірне ультразвукове дослідження з можливістю переформатування може надавати додаткову безцінну інформацію для цих пацієнтів.
Вроджені вади
СГГ є менш інвазивним і менш дорогим методом, ніж гістероскопія в якості скринінгового обстеження пацієнтів з безпліддям. Воно більш безпечне, інформативне і краще переноситься, ніж гістероскопія. СГГ виконується швидше і дешевше, ніж МРТ для оцінки аномалій Мюллерової протоки з аналогічною діагностичною точністю. Комбінація 3D-зображень з СГГ, має чутливість і специфічність, яка наближається до 100% діагностики дугоподібної або сідлоподібної матки і великих маткових аномалій Мюллерової протоки. Точний опис зовнішнього контуру дна і морфології внутрішньої порожнини, необхідно для адекватного відбору пацієнтів для інтервенційного лікування. Цю інформацію ефективно отримувати на основі коронарних переформатованих зображень. Крім того, об’ємні зображення можна оптимально повертати для забезпечення точності вимірювань. Для проведення досліджень рекомендуємо використовувати апарат від компании GE Voluson E8.
РЕЗЮМЕ
СГГ є корисним доповненням до ТВУС, особливо для оцінки ендометрію і суміжних уражень. Дане обстеження добре переноситься і супроводжується невеликою кількістю ускладнень. Знання потенційних технічних і інтерпретаційних пасток необхідно для мінімізації дискомфорту для пацієнта, запобігання виконання неінформативних процедур і забезпечення точної інтерпретації. Правильна техніка підвищує ефективність і успішність процедури, що дозволяє надавати корисну інформацію для пацієнтки і її лікуючого лікаря.
Рекомендуємо детальніше ознайомитись з УЗ-апаратами для акушерства та гінекології.
14.10.2019
Рената