Настанови та Рекомендації щодо виконання ехокардіограми плода: Оновлення від Американського товариства ехокардіографії

Ключові слова: Пренатальна діагностика, Вроджені вади серця, Аритмія плода, Гідропсія, Кардіоміопатія

Абревіатури

2D = двовимірний 

3СТ = Трьохсудинний-трахеальний зріз 

3СЗ = Трьохсудинний зріз 

ААС = Американська асоціація серця 

АІУМ = Американський інститут ультразвуку в медицині 

СВКЛА = Синдром відсутності клапана легеневої артерії 

АТЕ = Американське товариство ехокардіографії 

АВ = Атріовентрикулярний 

ВВС = Вроджена вада серця 

CW = Безперервно-хвильовий 

d-ТМА = D-транспозиція магістральних артерій 

ТКД = Тканинна кольорова доплерографія 

СГЛВС = Синдром гіпоплазії лівих відділів серця 

НПВ = Нижня порожниста вена 

l-ТМА = L-транспозиція магістральних артерій 

ЛШ = Лівий шлуночок 

MI = Механічний індекс 

PW = Імпульсно-хвильовий 

ПШ = Правий шлуночок 

ЄШ = Єдиний шлуночок 

ВПВ = Верхня порожниста вена 

TI = Тепловий індекс 

ТФ = Тетрада Фалло 

ТК = Трикуспідальний клапан 

ХТК = Хвороба трикуспідального клапана 

ДМШП = Дефект міжшлуночкової перегородки 

ІШП = Інтеграл лінійної швидкості потоку

I. ВСТУП 

У 2004 році Американське товариство ехокардіографії (АТЕ) опублікувало настанови та стандарти виконання ехокардіографії плода.1 Авторська група, створена на замовлення Педіатричної ради АТЕ, провела огляд медичної літератури, а також узагальнила консенсус експертів, щоб створити документ, який був вкрай необхідним і слугував спільноті ехокардіологів плода та дітей протягом майже двох десятиліть. Однак ця галузь продовжує стрімко розвиватися, і з часу цієї публікації з’явилося багато нової інформації.

За останні 5 років кілька професійних груп, включаючи Американську асоціацію серця (ААС)2, Міжнародне товариство ультразвуку в акушерстві та гінекології 3 та Американський інститут ультразвуку в медицині (АІУМ)4, опублікували оновлені настанови та стандартні документи з оцінки стану серця плода. З часу публікації документа АТЕ у 2004 році багато з того, що було вивчено, пояснюється інтенсивним прагненням до міждисциплінарної співпраці, об’єднанням багатоцентрових даних і досвіду вузьких спеціалістів, включаючи дитячих кардіологів, радіологів, акушерів, спеціалістів з медицини матері і плода та лікарів-сонографів, які є важливими учасниками догляду за плодами з серцево-судинними захворюваннями. Постійні дослідження та співпраця підтримують зусилля, спрямовані на краще розуміння фізіології плода, а також процесів розвитку та прогресування захворювань. Це призвело до значних покращень у візуалізації плода, клінічній практиці та результатах лікування пацієнтів.

Враховуючи, що майбутнє фетальної кардіології пов’язане з міждисциплінарною співпрацею 5, з’явилася нова інформація, яку слід узагальнити та викласти у переглянутій заяві AТE, щоб підтримувати найкращі практики з ехокардіографії плода, фетальної та перинатальної серцево-судинної допомоги в різних галузях медицини. Метою цього документу є надання оновлених рекомендацій щодо виконання та інтерпретації ехокардіографії плода при виявленні, класифікації, оцінці ризику та плануванні перинатального догляду за вагітністю, в якій плід має серцево-судинні захворювання. Цей документ замінює згадану вище настанову AТE 2004 року.

II. ПОКАЗАННЯ

Показання до проведення ехокардіографії плода (Таблиця 1), золотого стандартного тесту для діагностики вроджених вад серця (ВВС) у плода, змінювалися протягом багатьох років. Обговорення в цьому розділі стосується якості та чутливості пренатального ультразвукового скринінгу серцевих аномалій, базового або детального акушерського анатомічного ультразвукового дослідження, яке виконується в другому триместрі вагітності. Як і у випадку з більшістю скринінгових тестів, базове або детальне анатомічне УЗД для виявлення вродженої аномалії пропонується популяції здорових людей з низькою ймовірністю захворювання. Однак, на відміну від інших медичних скринінгових тестів, існує величезна регіональна варіабельність результатів акушерського анатомічного УЗД як скринінгового інструменту для виявлення ВВС. Таким чином, рішення про показання для направлення на ехокардіографію плода є складним завданням на рівні населення та політики охорони здоров’я. При обговоренні питань виявлення захворювань в рамках популяційної системи охорони здоров’я корисно розуміти, що рекомендація щодо скерування на остаточне тестування залежить як від рівня захворюваності в популяції, яка підлягає скринінгу, так і від результатів скринінгового тесту. 

Достовірно оцінити індивідуальний базовий ризик ВВС на основі факторів у вагітної та/або плода досить складно. У США популяційні оцінки навіть загальної частоти ВВС плода не є чіткими через брак даних про переривання вагітності та загибель плода, а також через відсутність стандартизованої реєстрації даних у пренатальному періоді. Таким чином, більшість популяційних оцінок ВВС ґрунтуються на записах про народження і є оцінками поширеності, які коливаються від 0,3% до 1,2%.13 У більшості ситуацій скерування на ехокардіографію плода рекомендується тоді, коли ймовірність ВВС плода перевищує приблизно в 3 рази фоновий популяційний ризик, або >1%. Пацієнти з ймовірністю захворювання нижче фонового рівня після нормальних результатів скринінгового ультразвукового дослідження не потребують додаткового обстеження з використанням ехокардіографії плода, але постскринінгова ймовірність залежить як від дотестової ймовірності ВВС плода, так і від чутливості та специфічності застосованого методу скринінгу (Зображення 1). Якщо скринінг вказує на серцеву аномалію, існує висока ймовірність того, що результати ехокардіографії плода будуть ненормальними, а отже, ехокардіографію плода необхідно виконати для підтвердження та уточнення діагнозу. Однак, де встановити поріг для скерування на ехокардіографію плода, незважаючи на нормальні результати скринінгу, залежить від того, наскільки добре виконується скринінгове ультразвукове дослідження в конкретній громаді та від толерантності до пропущених діагнозів.  За останнє десятиліття стандартні акушерські рекомендації з кардіологічного скринінгу розширилися з чотирьохкамерного зображення до зображення обох шляхів відтоку 3 , а також трьохсудинного зрізу (3СЗ) і трьохсудинно-трахеального зрізу (3СТ), коли це технічно можливо. 15 Отримання додаткових видів збільшує чутливість акушерського кардіоскринінгу,16 але місцева практика і досвід впливають на ступінь покращення. Наявність певних факторів ризику (материнських, плодових та/або сімейних) може підвищити дотестову ймовірність ВВС у нащадків настільки, що ехокардіографія плода рекомендується незалежно від нормальних результатів акушерського ультразвукового дослідження. Практичні схеми можуть відрізнятися залежно від регіональних оцінок чутливості та специфічності виявлення ВВС за допомогою акушерського ультразвуку в конкретному регіоні чи громаді, а також від міркувань економічної ефективності та розподілу ресурсів, як описано нижче. Додатковими важливими факторами можуть бути система охорони здоров’я, проблеми зі страхуванням та наявні ресурси, які можуть посилити існуючі диспропорції в охороні здоров’я та доступ до медичної допомоги, а також навички операторів скринінгу, вимоги до безперервної освіти та оцінки навичок, а також доступ до них. У ситуаціях, коли ехокардіографія плода є обмеженим ресурсом або існує підвищений ризик, пов’язаний з поїздкою пацієнта для проведення ехокардіографії плода, можна використовувати систему сортування, яка враховує місцеві показники виявлення скринінгу, наприклад, описану в настановах AТE щодо коронавірусної хвороби 2019 року 17. Якщо є можливість, слід розглянути використання телемедицини.

Таблиця 1 Потенційні показання для проведення ехокардіографії плода

Джерело	Рекомендація AТE 2023	Рекомендація АІУМ 20204	Рекомендація ААС 20142*
Материнські фактори (абсолютний ризик)
Цукровий діабет до вагітності (3%-5%)	Вказано	Вказано	І (вказано)
Цукровий діабет, виявлений після другого триместру (<1%)	Не вказано	Не вказано	III (немає користі)
Фенілкетонурія (12%-14%)	Вказано	Вказано	І (вказано)
Аутоімунне Захворювання: SSA/SSB Позитивне (1%-5%)‡	Вказано	Вказано	ІІа (мабуть вказано)
Екстракорпоральне запліднення (1.1%-3.3%)	Може бути розглянуто§	Вказано	ІІа (мабуть вказано)
Материнська інфекція: краснуха (3%-4%)	Вказано	Вказано	І (вказано)
Сімейний анамнез ВВС: родич першого ступеня спорідненості (3%-20%){	Вказано	Вказано	І (вказано)
Сімейний анамнез ВВС: родич другого ступеня споріднення або більш далекий родич (<2%)k	Не вказано	Може бути вказано	ІІb (можливо вказано)
Ожиріння (ІМТ > 30 кг/м²) (1-2%)	Не вказано	Не вказано	—
Ретиноїди (8%-20%)	Вказано	Вказано	І (вказано)
Інгібітори АПФ (3%)	Може бути розглянуто§	Може бути вказано	ІІа (мабуть вказано)
Пароксетин (3%)	Може бути розглянуто§	Може бути вказано	ІІb (можливо вказано)
Інші вибіркові інгібітори зворотного захоплення серотоніну (1%-2%)6,7	Не вказано	Не вказано	III (немає користі)
Протиепілептичні препарати (1%-2%)	Не вказано	Може бути вказано	ІІb (можливо вказано)
Літій (1%-2%)	Не вказано	Може бути вказано	ІІb (можливо вказано)
Варфарин (<1%)8	Не вказано	Не вказано	III (немає користі)
Фетальні фактори, виявлені під час скринінгу (абсолютний ризик)
Фетальний гідропс (15%-20%)9	Вказано	Вказано	І (вказано)
Позасерцева аномалія (20%-45%)10,11	Вказано	Вказано	І (вказано)
Хромосомні аномалії (10%-90%)	Вказано	Вказано	І (вказано)
Монохоріонічна двійня (2%-10%)	Вказано	Вказано	І (вказано)
Потилична прозорість плода 3.0-3.4 мм (3%)	Може бути розглянуто§	Може бути вказано	ІІа (мабуть вказано)
Потилична прозорість плода ≥3.5 мм (6%-60%)	Вказано	Вказано	І (вказано)
Єдина пупкова артерія в ізоляції (1.2%-1.8%)12	Не вказано	Не вказано	ІІb (можливо вказано)

АПФ – ангіотензинперетворювальний фермент; ІМТ – індекс маси тіла. 

Ехокардіографія плода показана у випадку аномальних результатів скринінгового ультразвукового дослідження серця незалежно від додаткових факторів ризику; нижче наведені рекомендовані показання до проведення ехокардіографії плода на основі апріорного ризику з раніше опублікованих настанов та цього документу. У рекомендаціях “AТE 2023” (даний документ) класифікація “не показано” передбачає нормальний результат кардіоскринінгу при акушерському анатомічному скануванні у другому триместрі вагітності. Якщо не зазначено інше, довідкові дані наведені в роботі Donofrio та співавт. 2. 

*Використовуючи “класифікацію рекомендацій “2 : I = процедуру слід виконати; IIa = процедуру доцільно виконати; IIb = процедуру можна розглянути; III = шкода/відсутність користі. 

† ‘”Абсолютний ризик”: базова оцінка ризику ВВС незалежно від результатів УЗД. 

‡ Раніше хворіла дитина з повною серцевою блокадою, ризик зростає до 11%-19%.

• Рішення про направлення на ехокардіографію плода, незважаючи на негативні результати скринінгового УЗД, повинно ґрунтуватися на чутливості та специфічності виявлення ВВС у місцевих скринінгових практиках. 

{ Може становити до 50% при генетичних порушеннях з менделівським успадкуванням.

k Не показаний, якщо немає генетичного захворювання з менделівським типом успадкування.

Зображення 1 До- та післятестова ймовірність ВВС плода при нормальних результатах скринінгового ультразвукового дослідження. Імовірність ВВС плода на рівні ≤1% (фоновий ризик) після скринінгового УЗД залежить від дотестової ймовірності ВВС плода та чутливості і специфічності методу скринінгу, що використовується. При використанні тривимірного методу скринінгу (пунктирні лінії) дотестова ймовірність ВВС плода повинна становити ≤2%, щоб після проведення скринінгового УЗД ймовірність ВВС плода знизилась до 1% (пунктирна зелена лінія). При використанні методу п’ятиосьового скринінгу (суцільні лінії), попередня ймовірність ВВС плода повинна становити ≤3%, щоб після скринінгу ймовірність ВВС плода знизилась до 1% (суцільна синя лінія). При дотестовій ймовірності ВВС плода 5% жоден з методів не призводить до постскринінгової ультразвукової ймовірності ВВС плода <1% (червоні лінії). Розрахунки негативного відношення правдоподібності базуються на чутливості та специфічності, про які повідомляють Bak та співавт. 14

Витрати, пов’язані з ехокардіографією плода за різними показаннями, також є критично важливими як для пацієнта, так і для системи охорони здоров’я. Витрати та економічна ефективність пренатального скринінгу ВВС значно відрізняються залежно від стратегії, що використовується. Опубліковані аналізи економічної ефективності ВВС плода зосереджені, в основному, на стратегіях скринінгу станів високого ризику, таких як прегестаційний діабет і екстракорпоральне запліднення. Деякі з них дійшли висновку, що добре виконане акушерське сканування є економічно ефективнішим порівняно зі скеруванням таких вагітних з високим ризиком безпосередньо на ехокардіографію плода. Однак цей висновок значною мірою залежить від якості скринінгового ультразвукового дослідження та його інтерпретації, а співвідношення вартості та ефективності скринінгу пов’язане з чутливістю, специфічністю та посттестовою вірогідністю, як описано вище.18,19 І навпаки, при розгляді популяції низького ризику численні дослідження показали, що високоякісне скринінгове ультразвукове дослідження, яке виконується в загальній акушерській практиці, є найбільш економічно ефективним, в той час як використання універсальної ехокардіографії плода – не є таким. Включення додаткових видів, як показано в недавньому аналізі скринінгового підходу з п’ятьма видами 14 , також є економічно ефективним, оскільки підвищує чутливість за дуже невеликі додаткові витрати. Таким чином, оптимальна стратегія скринінгу та скерування залежить від готовності суспільства платити за підвищену ефективність.  ВВС є більш поширеною і летальною, ніж трисомія 21,13, для якої програми пренатального скринінгу в середньому коштують від $27 000 до $78 000 за один виявлений дефект.20,21 

Для порівняння, витрати на одну виявлену ВВС в середньому становлять лише $38,000-47,000 при застосуванні сучасного ультразвукового скринінгу в другому триместрі 22 , хоча це призводить до виявлення лише 50%-70% випадків ВВС. Розуміння компромісу між вартістю та ефективністю скринінгу ВВС у групах низького та високого ризику та вдосконалення акушерського скринінгу може надати додаткові докази для проведення ехокардіографії плода, розгляду альтернативних стратегій та/або зосередження зусиль для ефективного впровадження на практиці. Короткий огляд ключових досліджень у цій галузі наведено в Таблиці 2.

Таблиця 2 Узагальнення основних досліджень економічної ефективності щодо скринінгу на ВВС в умовах стандартного ризику та певних станів високого або проміжного ризику

Автор та рік	Популяція	Порівняні стратегії	Показник ефективності	Висновки	Міркування
Odibo та співавт. (2006)18	Прегестаційний діабет	1. Без ЕКГП	QALYs	Селективна ЕКГП після патологічного сканування найбільш економічно ефективна Модель припускає детальну анатомічну діагностику чутливість сканування 61% і специфічність 99% Ймовірність переривання 50% Проведено аналіз чутливості
Chung та співавт. (2021)23	Екстракорпоральне запліднення	1. Селективна ЕКГП після аномального сканування 2. ЕКГП тільки для ІКСІ 3. ЕКГП для всіх ЕКЗ	QALYs	Тільки селективна ЕКГП після аномального сканування була економічно ефективною  Ті ж самі припущення щодо УЗД вище  Чутливість ЕКГП припускається 88%.	ICER для (2) та (3) від $2 млн до $5 млн за QALY
NHS (2008)24	Вагітності зі стандартним ризиком	1. Стандартний чотирикамерний зріз 2. Чотирикамерний зріз + вид на відтік	QALYs	На 33% більше ВВС виявлено $24 000 на QALY для відтоку  Припускається 36% виявлених з d-ТМА
Pinto та співавт. (2014)22	Вагітності зі стандартним ризиком	1. Стандартний чотирикамерний зріз 2. Чотирикамерний зріз + вид на відтік 3. Ярусна з ППП 4. Чотирикамерна + вид на відтік, виконаний ММП 5. Універсальний ЕКГП	ВВС виявлено	Чотирикамерний + відтік з направленням до ММП є найбільш економічно ефективним  Для додаткових $580 за виявлений ВВС, чотирикамерний + відтік з направленням до кардіології збільшив виявлення ВВС на 13%.	Передбачувана АК чутливість 67% Скринінг ММП 77% ЕКГП ММП 80% Кардіологічна ЕКГП 94%
Bak та співавт. (2020)14	Вагітності зі стандартним ризиком	1. Три серцевих зрізи 2. П’ять зрізів 3. Шість зрізів 4. П’ять аксіальних зрізів	QALYs	ICER для п’яти осьових видів порівняно з трьома видами становив 35 000 на QALY Модель припустила витрати на додатковий вид $10  Чутливість  Три зрізи: 44%  П’ять зрізів: 55%  Шість зрізів: 67%  П’ять осьових зрізів: 66%	ЕКГП: 94%

ЕКГП, ехокардіографія плода; ICER, інкрементне співвідношення витрат та ефективності; Hgb A1c, глікований гемоглобін; ІКСІ, інтрацитоплазматична ін’єкція сперматозоїдів; ЕКЗ, екстракорпоральне запліднення; ММП, спеціаліст з медицини матері та плода; ППП, потилична прозорість плода в 10-14 тижнів; АК, акушерський; QALY, кількість якісних років життя.

На основі цієї інформації фактори ризику матері та плода з супутнім абсолютним ризиком ВВС у плода представлені в Таблиці 1; також включені консенсусні рекомендації щодо направлення на ехокардіографію плода, а також порівняння з опублікованими рекомендаціями інших організацій, включаючи АІУМ 4 та ААС.2 Знову ж таки, ехокардіографія плода показана, якщо результати скринінгового УЗД серця є аномальними, незалежно від додаткових факторів ризику, оскільки ризик істинної ВВС наближається до 40% до 70% у цих випадках.25

Ключові моменти 

• Ехокардіографія плода показана при отриманні аномальних результатів скринінгового УЗД серця незалежно від наявності або відсутності додаткових факторів ризику. 
• Існує широка варіабельність у виконанні акушерського ультразвукового дослідження в середньому терміні вагітності. Таким чином, доцільно продовжувати поточну стратегію включення як материнських, так і плодових факторів ризику в рішення про направлення на ехокардіографію плода, навіть якщо базове або детальне акушерсько-анатомічне сканування виглядає нормальним. 
• У ситуаціях, коли ехокардіографія плода є обмеженим ресурсом або проведення дослідження пов’язане з підвищеним ризиком, може бути розглянута система сортування, яка враховує місцеві показники виявлення скринінгу та можливість використання телемедицини.

III. ЕХОКАРДІОГРАФІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ПЛОДА

Конкретні вимоги до навчання та підтримання компетентності виходять за рамки цього документа. Однак, настанови були розроблені Американським коледжем кардіологів спільно з ААС та AТE і схвалені нашою групою.1 ААС 2 рекомендує, щоб “тільки добре підготовлені або досвідчені дитячі кардіологи, спеціалісти з медицини матері та плоду, акушери або радіологи, які набули відповідної бази знань та навичок, могли контролювати та виконувати ехокардіограми плода”, а також щоб постійні зусилля з покращення якості були задокументовані.

A. Час обстеження, обладнання та зберігання зображень

Час. Оптимальним терміном для проведення комплексної трансабдомінальної ехокардіографії плода є 18-22 тижні гестації. Досягнення в ультразвукових технологіях дозволили проводити оцінку серця плода вже на 12-14 тижні вагітності.26 Такі ранні дослідження особливо підходять для плодів з високим ризиком розвитку серцевих аномалій. Раннє сканування слід повторити пізніше в другому триместрі, навіть якщо початкові результати візуалізації є нормальними.27 Серійна оцінка аномалій серця зазвичай проводиться з інтервалом від 2 до 8 тижнів (залежно від ураження та клінічних проблем) приблизно до 34-36 тижнів вагітності. Оцінка серця плода ближче до терміну вагітності призначена для ситуацій, в яких результати можуть вплинути на негайне постнатальне ведення, наприклад, оцінка обмеження передсердь при d-транспозиції магістральних артерій (d-ТМА) або синдромі гіпоплазії лівих відділів серця (СГЛВС). Якщо результати ехокардіографії плода в середньому триместрі є нормальними, подальша оцінка, як правило, не потрібна, проте рекомендується проводити її з інтервалом до 2-4 тижнів, якщо є занепокоєння щодо розвитку прогресуючого ураження серця, такого як кардіоміопатія, обструкція лівих відділів серця або значний стеноз клапана чи регургітація. Точний інтервал спостереження повинен визначатися командою кардіологів та акушерів, які ведуть пацієнтку, оскільки прогресування захворювання може вплинути на внутрішньоутробний догляд, терміни пологів та післяпологове ведення пацієнтки.

Обладнання. Ультразвукові системи, що використовуються для ехокардіографії плода, повинні мати високу просторову та часову роздільну здатність, враховуючи малий розмір серця плода, що швидко б’ється. Трансабдомінальне сканування є стандартом, за винятком дуже ранніх термінів вагітності. Криволінійні датчики є найбільш часто використовуваним типом датчиків з огляду на широкий огляд ближнього поля і майже паралельні ультразвукові пучки; ці датчики спеціально розроблені для трансабдомінального сканування і є кращими для дослідження серця плода, хоча можуть використовуватися лінійні і секторні датчики. Частотний діапазон датчика повинен становити 2-7 МГц для сканування наприкінці другого та третього триместру, в той час як для сканування наприкінці першого та на початку другого триместру може бути корисним датчик з частотним діапазоном 5-12 МГц. Технологічні можливості повинні включати двовимірний (2D; В-режим), М-режим, кольоровий потік та імпульсно-хвильовий (PW) доплерівський ультразвук як мінімальні вимоги. Безперервно-хвильовий (CW) доплерівський ультразвук може бути використаний для характеристики високих швидкостей потоку, якщо він доступний. Такі параметри, як частота, гармоніки, ширина сектора і глибина, повинні регулюватися для максимізації частоти кадрів і поперечної роздільної здатності на необхідній глибині.

Зберігання. Нижче наведено адаптовану версію практичних параметрів АІУМ щодо документування ультразвукового дослідження28 та стандартів і рекомендацій Міжсуспільної акредитаційної комісії з акредитації дитячої ехокардіографії. (published June 1, 2017, revised April 27,2018;https://intersocietal.org/wp-content/uploads/2021/10/IAC PediatricEchocardiographyStandards2017.pdf).

Ехокардіографічні дослідження плода повинні включати як нерухомі, так і рухомі зображення, що супроводжуються структурованим звітом. Необхідні відеозаписи включають, але не обмежуються наступним: 

• Осьова розгортка від шлунка до верхнього середостіння, включаючи зріз чотирьох камер, артеріальних шляхів відтоку, а також зріз магістральних судин і дуги. 
• Чотирикамерний зріз: 2D і кольорове доплерівське ультразвукове дослідження 
• Вигляд вихідного тракту лівого шлуночка (ЛШ): 2D та кольорове доплерівське ультразвукове дослідження 
• Вигляд вивідного тракту правого шлуночка (ПШ): 2D та кольорове доплерівське ультразвукове дослідження 
• 3СЗ та 3СТ зрізи: 2D та кольорове доплерівське ультразвукове дослідження 
• Сагітальний зріз дуг аорти та протоки: 2D та кольорове доплерівське ультразвукове дослідження

Зображення слід зберігати в захищеному цифровому архіві, щоб їх можна було знайти та переглянути за потреби. Рекомендації щодо змісту збережених зображень були надані АІУМ.28 Важливим є дотримання місцевих законодавчих вимог щодо тривалості зберігання. Наведена нижче мінімальна інформація повинна міститися в метаданих і бути доступною для читання/відображення під час перегляду збережених зображень (для аналогових записів ідентифікатори повинні бути присутніми на зображенні): 

• Ім’я пацієнта та інша ідентифікаційна інформація 
• Ідентифікаційна інформація закладу 
• Дата та час проведення ультразвукового дослідження 
• Стандарт відображення результатів (тепловий індекс [TI] та механічний індекс [MI]) 
• Позначення анатомічної локалізації та латеральності, за необхідності 
• Орієнтація зображення, за необхідності

B. Безпека

Інфекційний контроль. Фетальні ехокардіографи повинні дотримуватися всіх чинних інституційних та національних рекомендацій щодо інфекційного контролю, які стосуються обладнання, вагітних та медичних працівників. Конкретні рекомендації можуть бути адаптовані відповідно до обставин, таких як пандемія коронавірусної хвороби 2019 року.29 

Акустичні біоефекти. На сьогоднішній день не було підтверджено жодних шкідливих наслідків, пов’язаних з ультразвуковим дослідженням серця плода.30 Однак при ехокардіографічному дослідженні плода використовуються різні ультразвукові методи, включаючи 2D-візуалізацію, PW і CW доплер, кольорову доплерографію та тканинний кольоровий доплер (ТКД), які випромінюють енергію. Отже, фетальні ехокардіографи повинні усвідомлювати, що існують теоретичні міркування щодо безпеки застосування ультразвуку до плоду, який розвивається. Ефекти діагностичного ультразвуку можна розділити на теплові (пов’язані з підвищенням температури в області інсоляції) і механічні (наприклад, кавітація від розширення і стиснення або колапс бульбашок через акустичний тиск ультразвукового променя). Зважаючи на ці потенційні біоефекти, ультразвукові системи мають стандарти відображення вихідних даних – TI та MI – для того, щоб забезпечити керівництво для лікарів, які сканують плоди. Особи, які проводять ехокардіографію плода, повинні знати про ТІ та МІ і повинні обмежити вихідну потужність та час експозиції до рівня, необхідного для завершення дослідження. Всі ехокардіографічні дослідження плода повинні керуватися принципом “настільки низького рівня, наскільки це можливо”, який впливає на способи ультразвукового дослідження та тривалість дослідження.31 Різні ультразвукові системи, навіть від одного виробника, можуть відрізнятися щодо виявлення МІ та ТІ.32 

C. Техніка обстеження

Під час підготовки до дослідження пацієнта зазвичай кладуть в положення лежачи на спині з м’якою подушкою під головою і з невеликим нахилом верхньої частини тулуба для підвищення комфорту. Ультразвукова система повинна бути розташована таким чином, щоб мінімізувати напруження і повторювані навантаження на руку оператора, що сканує, і верхню частину тулуба. Якщо габітус тіла матері, а також положення та рухи плода обмежують проведення дослідження, пацієнтці можна запропонувати повторне обстеження в інший час, про що слід чітко зазначити у звіті. Після встановлення положення плода та його правої/лівої і передньої/задньої орієнтації, проводиться первинний огляд плода для визначення приблизного терміну вагітності, а також для встановлення положення органів черевної порожнини та серцевого передлежання. Слід звернути увагу на наявність або відсутність рідини в перикардіальному, плевральному та перитонеальному просторах. Масу плода можна оцінити під час ехокардіографії плода, на розсуд клінічної бригади. 

D. Оптимізація зображення

Для оптимізації якості зображення та візуалізації анатомії серця плода під час дослідження можна використовувати декілька методів. Застосування адекватного тиску датчика та зміна положення матері – це методи, які можуть покращити позиціонування плода та якість зображення, особливо у пацієнток з ожирінням та надмірним черевним панікулусом. У таких пацієнток може бути корисним сканування нижче рівня панікулуса або через пупок. Налаштування системи повинні бути відрегульовані для підтримки високої частоти кадрів (наприклад, звуження сектору або поля зору, використання відповідної глибини візуалізації та звуження області кольорового доплера, що цікавить). Оскільки частота серцевих скорочень плода зазвичай коливається від 120 до 160 уд/хв, для оптимізації часової та просторової роздільної здатності рекомендується підтримувати частоту кадрів сканування >30-40 Гц. Крім того, для перегляду важливих подій, що відбуваються при ЧСС >140 уд/хв, або для отримання функціональної інформації про серце за допомогою спекл-трекінгу, може знадобитися ще вища частота кадрів від 80 до 100 Гц (тобто близько 40 кадрів на один серцевий цикл).33 Збільшення зображення слід встановити таким чином, щоб серце займало приблизно третину екрану, а фокусна зона зображення повинна бути належним чином встановлена на рівні бажаної області, що цікавить, для досягнення найкращої можливої бічної роздільної здатності. Серцеві перегородки слід візуалізувати в ортогональних проекціях, при цьому площини перегородок повинні бути перпендикулярні до площини візуалізації.  Кольорове та спектральне доплерівське дослідження внутрішньосерцевих шунтів, а також клапанної та судинної гемодинаміки необхідно проводити під кутами, коаксіальними до кровотоку, для оптимізації точності. Ультразвукова доплерографія може бути особливо корисною для отримання більш детальної картини кровотоку, пов’язаного з дрібними судинними структурами і дефектами міжпередсердної перегородки серця. Якщо, незважаючи на оптимізацію, візуалізація залишається недіагностичною, пацієнту може бути запропоновано повторне обстеження в інший час, а обмеження повинні бути чітко зазначені у звіті. 

E. Стандартні зрізи та площини візуалізації

Для адекватної візуалізації серця плода необхідно використовувати декілька позицій сканування та розгорток. Сучасні суспільні рекомендації рекомендують поєднувати комплексну оцінку в аксіальній площині з сагітальною та парасагітальною візуалізацією цільових структур.4 На Зображеннях 2 та 3 показано анатомічні кореляти з площинами томографічного зображення, які слід використовувати для оцінки анатомії та функції серця. Детальний перелік структурних елементів для повного ехокардіографічного дослідження плода представлений в Таблиці 3, а ілюстративні приклади наведені на Зображеннях 4-9.

Зображення 2 Аксіальні площини, запропоновані для скринінгу серця плода під час акушерського анатомічного дослідження та як початкова серія, отримана під час ехокардіографії плода. Зверніть увагу, що на зображеннях показано плід у головному передлежанні; тазове передлежання призведе до дзеркальної зміни зображення, ніж показано тут. Ао – аорта; DA – артеріальна протока; LV – лівий шлуночок; LVOT – вихідний тракт лівого шлуночка; PA – легенева артерія; RV – правий шлуночок; RVOT – вихідний тракт правого шлуночка; T – трахея. Перемальовано та адаптовано з дозволу Yagel та співавт. 34 

Зображення 3 Сагітальна та парасагітальна площини для ехокардіографічної оцінки плода. Ао – аорта; DA – артеріальна протока; DAo – низхідна аорта; LA – ліве передсердя; LV – лівий шлуночок; MPA – головна легенева артерія; RA – праве передсердя; RV – правий шлуночок; RVOT – вихідний тракт правого шлуночка.

Таблиця 3 Рекомендовані основні та факультативні компоненти ехокардіографічної 2D візуалізації плода з використанням 2D та кольорового доплера

Компонент	2D	Кольоровий доплер	Інше
Розмір серця	Обов’язково	Немає	Обов’язково: вимірювання співвідношення серцево-грудної площі (норма <0.34)
Серцева вісь (верхівка ліворуч, праворуч, попереду)	Обов’язково	Може бути корисним у разі складного зображення	Необов’язково: вимірювання вісі (норма 35-65)
Положення серця в грудній клітці (правостороннє, лівостороннє)	Обов’язково	Немає
Визначення внутрішніх і атріальних сітусів	Обов’язково	Необов’язково
Анатомія/з’єднання системних вен	Обов’язково	Обов’язково
Анатомія/з’єднання легеневих вен	Обов’язково	Обов’язково	Принаймні з обох боків
Якісний розмір передсердь і морфологія міжпередсердної перегородки	Обов’язково	Обов’язково
АВ-з’єднання	Обов’язково	Обов’язково
Морфологія і розмір трикуспідального та мітрального клапанів (з порівнянням правого та лівого)	Обов’язково	Може бути корисним у разі складного зображення	Обов’язково: вимірювання анулусів трикуспідального та мітрального клапанів
Морфологія шлуночків, визначення петель, розміри (з порівнянням правого та лівого)	Обов’язково	Немає	Необов’язково: вимірювання максимальної довжини та ширини
Морфологія міжшлуночкової перегородки з виключенням/локалізацією дефекту, якщо присутній	Обов’язково	Обов’язково	Необов’язково: вимірювання товщини стінки
Шлуночково-артеріальні з’єднання	Обов’язково	Обов’язково
Морфологія та розміри легеневого та аортального клапанів (з порівнянням правого та лівого)	Обов’язково	Обов’язково	Обов’язково: вимірювання розмірів аортального та легеневого клапанів
Взаємозв’язок та розмір магістральної артерії (з порівнянням правої та лівої)	Обов’язково	Може бути корисним у разі складного зображення	Необов’язково: вимірювання висхідної аорти та головної легеневої артерії
Морфологія та розміри аорти та дуги протоки (з порівнянням правої та лівої сторони)	Обов’язково	Обов’язково	Необов’язково: вимірювання протоки та аортального перешийка
Співвідношення аорти/протоки відносно трахеї	Обов’язково	Обов’язково	Необов’язково: кольорова доплерографія для аберантної підключичної артерії
Проксимальні гілки правої та лівої легеневих артерій (розгалуження)	Обов’язково	Обов’язково	Необов’язково: вимірювання діаметрів гілок
Оцінка перикардіальних чи плевральних випотів	Обов’язково	Немає

Зображення 4 Чотирикамерні аксіальні зображення в ортогональних площинах. Серце плода слід досліджувати щонайменше з двох ортогональних площин, залежно від розміру, товщини та орієнтації структури до інсонуючого променя. На (А) добре видно хрест серця (коло), тристулковий і мітральний клапани, але передсердно-шлуночкові перегородки найкраще видно на (В), де більш чітко видно стулку овального отвору (овал). Зверніть увагу, що окрім “чотирьох камер” видно й інші структури, зокрема легеневі вени (стрілки), низхідну аорту (Ао) та серединну смугу. LA, ліве передсердя; LV, лівий шлуночок; RA, праве передсердя; RV, правий шлуночок.

Зображення 5 Детальна візуалізація вихідного тракту лівого (left) та правого (right) шлуночків. Шлуночкова перегородка інтактна на ділянці від лівого шлуночка (LV) до висхідної аорти (Ao) у вихідному тракті лівого шлуночка, або “поздовжньому” зрізі, та відтік ПШ, легеневий клапан і біфуркація гілки легеневої артерії дистальніше головної легеневої артерії детально візуалізуються на цьому зрізі. Аортальний та легеневий клапани видно у закритому положенні як тонкі, недиспластичні структури. 

Зображення 6 Трьохсудинний зріз і 3СТ. Дуже незначний рух датчика при візуалізації верхнього середостіння в аксіальній площині може створити ці зрізи. (А) – (С) є прийнятними варіантами 3СЗ, причому (А) демонструє більшу частину вихідного тракту ПШ (ВТПШ) і легеневого клапана, (В) демонструє головну легеневу артерію і гілки легеневих артерій, а (С) візуалізує дугу протоки і вже не в площині, яка показує гілки легеневих артерій. (D) і (E) – трохи більш краніальні і трохи косі, щоб показати дуги протоки і аорти та їх нормальне відношення до трахеї. Коли умови візуалізації менш оптимальні або на ранніх термінах вагітності, додавання кольорового або енергетичного доплера може полегшити візуалізацію 3СТ зрізу (E). AA – дуга аорти; Ao – аорта; DA – дуга протоки; PA – легенева артерія; Tr – трахея.

Зображення 7 Короткоосьові зрізи серця плода. (А) показує високу коротку вісь біля основи, показуючи аортальний клапан (AoV) і легеневий клапан (PV), орієнтовані ортогонально один до одного, TV в нормальному положенні, IVC, що входить в праве передсердя, і ліве передсердя, розташоване більш позаду. (B) і (C) отримані шляхом невеликого зсуву до верхівки серця. На зображенні (В) чітко видно мітральний клапан (MV) з двома правильно розташованими папілярними м’язами і нормальною передньою стулкою. На (С) добре видно тіла обох шлуночків і можна виміряти стінки шлуночків та міжшлуночкову перегородку. Візуалізація на цьому рівні дозволяє оцінити функцію та розрахувати фракційне вкорочення LV.

Зображення 8 Сагітальне (А, С) та парасагітальне (В) зображення бікавального зрізу, а також дуги аорти та протоки легеневої артерії. Зверніть увагу на сплощену дугу, характерну для артеріальної протоки (С), та вищу дугу аорти (В) з видимими судинами голови та верхніх кінцівок. DAo – низхідна аорта; RA – праве передсердя; RVOT – вихідний тракт правого шлуночка.

Зображення 9 Сагітальний кавальний зріз у 2D і з кольоровою доплерографією показує рух передсердного потоку справа наліво (синій) через овальний отвір (стрілки). LA – ліве передсердя; RA – праве передсердя. 

1. Абдомінальне положення: При визначенні абдомінального положення плода необхідно звернути особливу увагу на положення плода та орієнтацію датчика (виїмка ліворуч або виїмка праворуч), а також орієнтацію дисплея. Поперечний вид верхньої частини живота плода (Зображення 2, внизу праворуч), на якому видно шлунок, печінку, низхідну аорту та системні венозні структури, оцінюють для визначення положення плода (як правило, з міткою). На цьому зображенні зазвичай видно лівий шлунок і праву частку печінки та жовчний міхур. Коли площина сканування переміщується головою до грудної клітки і створюється чотирикамерний зріз, можна візуалізувати печінкові вени та їхні з’єднання.
2. Чотирикамерний зріз: Площина інсоляції, що знаходиться безпосередньо біля діафрагми плода, дозволяє побачити “чотирикамерний” зріз серця, включаючи передсердя та шлуночки (Зображення 2, праворуч посередині, та Зображення 4). Окрім положення серця та розмірів передсердь і шлуночків, можна розрізнити анатомію передсердно-шлуночкової перегородки, морфологію атріовентрикулярного (АВ) клапана та легеневі венозні зв’язки. Кольоровий доплер слід використовувати для оцінки регургітації АВ-клапана, напрямку потоку в овальному отворі, цілісності міжшлуночкової перегородки та легеневих венозних з’єднань.

iii. Вихідний тракт ЛШ: цей вид виконується шляхом переміщення площини інсоляції злегка краніально від чотирикамерного зрізу (Зображення 2, праворуч вгорі, та Зображення 5). У нормальному серці можна візуалізувати субаортальну ділянку, аортальний клапан, надклапанну ділянку та висхідну аорту. Для оцінки наявності регургітації аортального клапана або обструкції відтоку слід використовувати кольорову доплерографію.

1. Вихідний тракт ПШ: Коли розгортка продовжується краніально від вихідного тракту ЛШ, в поле зору потрапляє вихідний тракт ПШ. У нормальному серці цей вид демонструє субпульмональну ділянку, легеневий клапан і проксимальну головну легеневу артерію, а також може включати біфуркацію легеневої артерії (Зображення 2 і 6А). За допомогою кольорової та PW доплерографії можна виявити стеноз легеневого клапана або регургітацію. 
2. 3СЗ: Відходячи від вихідного тракту ПШ, отримують 3СЗ (Зображення 2, зліва внизу і посередині, та Зображення 6А-С). У цій площині в нормальному серці зліва направо видно головну легеневу артерію, висхідну аорту в поперечному перерізі та верхню порожнисту вену (ВПВ) в поперечному перерізі. Одна або обидві легеневі артерії також можуть бути включені. Слід звернути увагу на аномалії кількості, розміру, вирівнювання та розташування судин. 
3. 3СТ: На основі 3СЗ отримують 3СТ. У нормальному серці дуги аорти і протоки можна побачити у вигляді довгої осі поперечних сегментів, які розташовані зліва від трахеї і сходяться, утворюючи проксимальний низхідний відділ грудної аорти (Зображення 2, верхня ліва панель, і Зображення 6, нижня панель). Для демонстрації прохідності та напрямку потоку в обох дугах слід використовувати кольорову доплерографію. 

vii. Бікавальний вид: Бікавальне зображення отримують при сагітальній візуалізації грудної клітки та живота плода (Зображення 3, панель 1, та Зображення 8А). Цей вид дозволяє підтвердити, чи нижня порожниста вена (НПВ) інтактна, а не перервана, і чи ВПВ знаходиться на тому ж боці, що й НПВ. Цей вид також використовується для оцінки анатомії міжпередсердної перегородки, прохідності та напрямку потоку через овальний отвір за допомогою кольорової доплерографії (Зображення 9). 

viii. Поздовжній зріз дуги аорти: Парасагітальна візуалізація грудної клітки плода (Зображення 3, панель 3 та Зображення 8B) необхідна для повної візуалізації дуги аорти. Дугу слід оцінювати для визначення безперервності між висхідною та низхідною аортою та гіпоплазії окремих сегментів (висхідного, поперечного, перешийка). Для оцінки кровотоку слід використовувати кольорову доплерографію. Нормальний потік повинен бути антеградним, у напрямку до низхідної аорти, з мінімальним прямим потоком під час діастоли. 

1. Поздовжній зріз дуги протоки: Дугу протоки зазвичай отримують при прямому сагітальному зрізі грудної клітки плода, переміщуючи площину інсоляції трохи лівіше середньої лінії (Зображення 3, панель 2, та Зображення 8C). Слід оцінити артеріальну протоку на предмет її звуження як в аорті, так і в головній легеневій артерії, визначаючи швидкість кровотоку в систолу та діастолу за допомогою кольорової та/або спектральної доплерографії. Також слід зазначити напрямок потоку. 
2. Короткоосьові зрізи: Зображення площини серця по короткій осі корисне для оцінки міжшлуночкової перегородки, серцевої функції, анатомії АВ-клапанів та шлуночково-артеріальних взаємовідносин. Високий короткоосьовий зріз в основі серця (Зображення 3, панель 4 і Зображення 7A) демонструє аортальний клапан, оточений вихідним трактом ПШ і легеневою артерією, що огинає його спереду. Зазвичай добре видно біфуркацію легеневої артерії та тристулковий клапан (ТК), а також перетинчасту та вихідну шлуночкові перегородки. Регургітація ТК та цілісність міжшлуночкової перегородки також можна оцінити за допомогою кольорової доплерографії. 

Низький короткоосьовий зріз у напрямку до верхівки шлуночка (Зображення 3, панелі 5 і 6, а також Зображення 7B і C) використовується для оцінки функції шлуночків і виявлення м’язових дефектів міжшлуночкової перегородки (ДМШП) із застосуванням кольорового доплеру. При невеликому нахилі плану сканування до основи серця можна оцінити морфологію АВ-клапанів (Зображення 7B).

F. Біометрія серця та дані вимірювань

Серцеві структури, які слід вимірювати при всіх дослідженнях плода, включають кільця аортального та легеневого клапанів у систолу, а також мітральне та ТК кільця в діастолу (Таблиця 4). Частота та ритм серцевих скорочень плода повинні бути задокументовані для всіх досліджень. Додаткові вимірювання серця та судин слід проводити при специфічних структурних вадах (Таблиця 4).

Як правило, індексація вимірювань передбачає перетворення в Z-оцінку, або кількість СВ від середнього значення, яке представляє спостережуване значення.35 Опубліковано кілька рівнянь Z-оцінки для вимірювань з поправкою на гестаційний вік, хоча існують альтернативні формули, що використовують біпарієтальний діаметр і довжину стегнової кістки 36(Таблиця 5).

G. Доплерографія

Доплерівське дослідження є невід’ємним компонентом повного ехокардіографічного обстеження плода. Детальна оцінка серцевих структур, яка дозволить виявити основну серцеву патологію, повинна бути першочерговим завданням цього дослідження. Додаткове використання доплерографії надає додаткову інформацію щодо нормального та аномального кровотоку, а також серцевої функції, ритму та провідності, яка не може бути отримана лише за допомогою зображення у відтінках сірого.

Кольорова та енергетична доплерографія.  Цінність кольорової доплерографії в оцінці нормальної та аномальної анатомії серця плода та кровотоку визнається вже більше трьох десятиліть.42 Використання цього методу візуалізації починається з визначення межі Найквіста для демонстрації швидкості кровотоку, що становить інтерес, та виключення стенозу клапанів і аномального кровотоку. Під час дослідження необхідно також відрегулювати посилення та стійкість кольору, щоб колір заповнював камеру або кровоносну судину, не затуляючи морфологію тканин у градаціях сірого. Модальність енергетичного доплера аналізує амплітуду доплерівських сигналів замість частотних зсувів 43; інші модальності, такі як спрямований енергетичний доплер, поєднують амплітуду і частотні зсуви, що дозволяє двонаправлену візуалізацію потоку.44 Використання енергетичного доплера як доповнення до кольорового доплера може додатково окреслити і визначити менші судинні структури і низькі швидкості кровотоку, наприклад, в легеневих і системних венах.

Таблиця 4 Рекомендовані серцеві біометричні показники

Вимірювання	Потенційні застосування (не все охоплено)	Приклад
Серцевий ритм та частота	Обов’язкова частина повного ехокардіографічного дослідження
Кільце АВ-клапана (трикуспідального та мітрального) в ранній діастолі	Обов’язкова частина повного ехокардіографічного дослідження
Довжина ПШ та ЛШ у діастолу (з чотирьохкамерного зрізу)	Обструкція правого або лівого шлуночка
Поперечні розміри передсердь	Регургітація АВ-клапанів
Співвідношення серцево-грудної площі	Обов’язкова частина повного ехокардіографічного дослідження. Прогностичні в ФФТС, анемії, ККТ, ВЛДШ та СВОДШ
Півмісяцевий клапан (аортальне та легеневе кільце) вимірюється в кінці діастоли/на початку систоли відкритим або закритим	Обов’язкова частина повного ехокардіографічного дослідження
Діаметр головної легеневої артерії проксимальніше біфуркації в систолу. Діаметр(и) легеневої(их) гілки(ок) в систолу	Обструкція правих або лівих відділів серця. Патологія легень, включаючи діафрагмальну грижу, гіпоплазію легень
Висхідна аорта в систолу. Поперечна дуга аорти (від довгої осі дуги аорти та/або 3СТ), з порівнянням з дугою протоки в систолу	Гіпоплазія лівих відділів серця, двостулковий аортальний клапан. Коарктація, гіпоплазія дуги
Перешийок аорти (від довгої осі дуги аорти та/або 3СТ) з порівнянням перешийка аорти з дистальним відділом артеріальної протоки в систолу	Коарктація, гіпоплазія дуги
Товщина вільних стінок шлуночків та міжшлуночкової перегородки в діастолі (від низької короткої осі шлуночків)	ФФТС, материнський прегестаційний діабет
Розмір ПШ та ЛШ в діастолу (від низької короткої осі шлуночків), з додатковими вимірюваннями в систолу, якщо це стосується функції	Правобічна або лівобічна серцева обструкція; дозволяє розрахувати фракцію укорочення
Об’єми ПШ та ЛШ	Оцінка функції ЛШ, розрахунок фракції викиду за методом кулі (також відомої як довжина площі 5/6) або інший метод
Розрахований комбінований серцевий викид, індексований на передбачувану вагу плода	Пошкодження з високим об’ємом, фізіологічна тампонада (наприклад, об’ємні утворення в грудній клітці, гідроторакс)	Вихід = площа поперечного перерізу [p(діаметр/2)2 ] ІШП ЧСС легенева + аортальна = комбінована

СВОДШ, синдром вродженої обструкції верхніх дихальних шляхів; ВЛДШ, вроджена вада легеневих дихальних шляхів; ЧСС, частота серцевих скорочень; ККТ, крижово-куприкова тератома; ФФТС, фето-фетальний трансфузійний синдром; ІШП, інтеграл лінійної швидкості потоку. Вимірювання для всіх досліджень плода, для порівняння з опублікованими або внутрішніми нормальними значеннями, включають частоту і ритм серцевих скорочень, аортальний і легеневий клапани в систолу, а також мітральне і ТК кільця в діастолу. Додаткові вимірювання, особливо якщо відзначаються відхилення від норми, включають, але не обмежуються тими, що перераховані в таблиці.

Таблиця 5 Опубліковані рівняння Z-оцінки

Автор	Рік	Діапазон ГВ	n	Тип	Моделі	Незалежна змінна	Переваги	Недоліки
Schneider та співавт.	2005	15-39	130	Z-оцінка	Лінійна регресія	Довжина стегна, біпарієтальний діаметр, місячний вік	Досліджено 17 показників	Невеликий обсяг вибірки
Lee та співавт.	2010	20-40	2,735	Z-оцінка	Лінійна регресія	Довжина стегна, біпарієтальний діаметр, місячний вік	Опубліковано формулу СВ, великий обсяг вибірки	Досліджено лише аортальний і легеневий клапани, розміри короткої осі шлуночків та окружність серця
Colan	2016	16-40	104	Z-оцінка	Лінійна регресія	ГВ	В багатьох системах ультразвуку досліджено 17 показників	Методи не опубліковані, невеликий обсяг вибірки
Krishnan та співавт.	2016	12-39	296-414	Z-оцінка	Поліноміальна регресія	Довжина стегна, біпарієтальний діаметр, ГВ	Досліджено 13 показників	Не ефективно при екстремальних значеннях ГВ та вимірювання
Gu та співавт.	2018	17-39	6,343	q рахунок	Квантильна регресія	ГВ	Краще враховують нелінійні зміни з часом, великий обсяг вибірки	Клінікам менше відомо, важко швидко розрахувати
Vigneswaran та співавт.	2018	13-36	7,945	Z-оцінка	Поліноміальна регресія	ГВ	Великий розмір вибірки	Повідомлялося лише про аортальний та легеневий клапани, артеріальну протоку, дистальну поперечну дугу

ГВ, гестаційний вік на основі дати першого триместру.

PW доплерографія. PW доплер надає додаткові дані щодо профілю та напрямку кровотоку. Точна оцінка швидкості вимагає, щоб лінія дослідження була коаксіальною до потоку (або під кутом <20). Мінімізація воріт об’єму зразка зменшує ризик небажаного одночасного дослідження декількох ділянок серця плода. Опубліковані нормальні значення для притоків і відтоків шлуночків, а також для овального отвору, легеневих вен і потоків НПВ.45-49 PW доплер слід використовувати рутинно для оцінки, як мінімум, структури потоку у притоках, відтоках шлуночків, дугах, легеневих венах, боталовій протоці та пупкових судинах (Таблиця 6, Зображення 10). Оцінка швидкості кровотоку в пупковій артерії (вільно плаваючої петлі пуповини) та середній мозковій артерії, включаючи вимірювання пульсації та/або індексів резистентності, може надати додаткову інформацію щодо стану плаценти та змін церебрального опору, що є поширеним явищем при деяких ВВС.50

CW доплерівське УЗД. CW доплер не потрібен для візуалізації нормального серця плода, але може знадобитися для оцінки серцевих і позасерцевих патологій, які сприяють аномальному кровотоку і тиску в шлуночках. Як і у випадку доплерографії в прямій проекції, вирівнювання доплерівського курсору коаксіально до потоку є критично важливим для точної оцінки швидкості і розрахунку градієнта. При оцінці стенозу клапана розрахунок CW доплерівського градієнта дає уявлення про ступінь тяжкості обструкції. Додаткові дані можна отримати, оцінивши тиск у правому або ЛШ за допомогою дослідження відповідного струменя регургітанта АВ-клапана.51

H. Повна кардіологічна оцінка плода з використанням сегментарного аналізу

Сегментарний аналіз серця плода пропонується в Таблиці 7, що включає всі необхідні ракурси та доплерівську інформацію. Іноді не всі стандартні площини візуалізації можуть бути отримані, хоча всі серцево-судинні структури повинні бути адекватно візуалізовані певним чином, щоб дослідження вважалося завершеним, за винятком випадків, коли структура дійсно відсутня. Порядок отримання зображень може бути різним.

Таблиця 6 Рекомендовані компоненти PW доплерографії при повному ехокардіографічному обстеженні плода (обов’язкові та факультативні)

Компонент	Обов’язковий/Необов’язковий
Пупкова вена	Обов’язково*
Венозна протока	Обов’язково
Вени печінки	Необов’язково
ВПВ та НПВ	Необов’язково
Легеневі вени (щонайменше по одній правій та лівій)	Обов’язково
ТК і мітральний (припливний) клапан	Обов’язково
Аортальний та легеневий (півмісяцевий, відпливний) клапани	Обов’язково
Великі артерії та дуги (поперечна аорта, перешийок)	Необов’язково
Артеріальна протока (дистальний відділ, біля входу в аорту)	Обов’язково*
Гілки легеневих артерій	Необов’язково
Пупкова артерія	Обов’язково*
Середня мозкова артерія	Необов’язково
Приплив-витік ЛШ (ЧІВР)	Необов’язково
Тканинна доплерографія трикуспідального/мітрального латерального кільця	Необов’язково

ЧІВР, час ізоволюмічної релаксації. 

*Це є консенсусною зміною порівняно з попередніми документами.

Зображення 10 PW доплерографія. Цей метод слід використовувати рутинно для оцінки, як мінімум, структури потоку в шлуночкових притоках, відтоках, дугах, легеневих і системних венах, венозній протоці та пуповинних судинах. Репрезентативні форми хвиль включають. (A) Венозна протока, (B) НПВ, (C) печінкова вена, (D) приплив-витік ЛШ, (E) артеріальна протока, (F) гілка легеневої артерії, (G) легенева вена, (H) легеневий клапан та (I) пупкова артерія і вена.

Таблиця 7 Сегментарний аналіз серця плода з рекомендованими та необов’язковими компонентами ехокардіографії плода

Для демонстрації/встановлення	Рекомендований зріз	Додаткові зрізи
Положення плода в матці та анатомічний огляд Номер і положення плода в матці Положення живота та абдомінальний ситус Серцева позиція Пуповина	Однократне осьове сканування від живота до голови (або від голови до живота) Пуповина по короткій осі або сечовий міхур плода з кольоровою доплерографією для демонстрації кількості пуповинних судин PW ПА, ПВ, венозна протока +- печінкова вена, +- НПВ	Метод Кордеса для визначення односторонності 52
Системні венозні з’єднання	3СЗ сагітальний “бікавальний” зріз	Осьова розгортка живота від введення пуповини до діафрагми, 2D та кольорова
Легеневі венозні з’єднання	Чотирикамерний зріз: 2D. Чотирикамерний з кольором (низький Nyquist), PW доплер (дві вени, одна ліва і одна права)	Додаткові легеневі вени з правої та лівої легені
Анатомія передсердь та АВ-взаємозв’язок  Морфологія та функція АВ-клапана  Морфологія та функція шлуночків	Чотирикамерний зріз. 2D, кольорова доплерографія АВ-клапанів та міжпередсердно-шлуночкової перегородки, PW трикуспідального та мітрального притоку, притоку-витоку ЛШ, латерального трикуспідального кільця ТКД. Коротка вісь шлуночків: 2D, колір	Ортогональна площина, чотирикамерна 2D, кольорова міжпередсердна та міжшлуночкова перегородки, PW  потік овального отвору Вимірювання трикуспідального та мітрального клапанів в діастолу
Шлуночково-артеріальні взаємовідносини, аортальний та легеневий клапани	Подовжня вісь ЛШ, 2D колір  Розгортка краніально до ВТПШ, 2D та колір  Висока база короткої осі 2D, колір, PW головної легеневої артерії Апікальна чотирикамерна розгортка, PW ВТЛШ	Виміряйте аортальний та легеневий клапани в систолу
Дуга аорти	Сагітальне зображення дуги, 2D та колірне, PW.  3СЗ, почати з біфуркації легеневої артерії і розгорнути до 3СТ з 2D і кольором	Виміряйте розмір протоки та перешийка аорти на 2D в сагітальній проекції або 3СТ
Дуга протоки	Сагітальний зріз дуги, 2D та колір, PW 3СЗ, почніть з біфуркації легеневої артерії та розгорніть до 3СТ з 2D та кольором.	Короткоосьова основа, поверніть, щоб показати протоку, 2D і колір
Гілки легеневих артерій	3СЗ, показати біфуркаційний зріз	Короткоосьова база, 2D. Чотирикамерний, кутовий краніальний, PW вимірює діаметри гілок, коли кожна гілка ЛА входить в легеню (гілум)

ВТЛШ, вихідний тракт ЛШ; ЛА, легенева артерія; ВТПШ, вихідний тракт ПШ; ПА, пупкова артерія; ПВ, пупкова вена.

I. Альтернативні методи УЗД

Для візуалізації серцево-судинної структури та фізіології плода можуть бути використані інші ультразвукові технології. Просторово-часова кореляція зображень фіксує статичний або динамічний тривимірний об’ємний набір даних за допомогою спеціально розробленого ультразвукового датчика та програмного забезпечення для аналізу.53 Тривимірна ехокардіографічна візуалізація в реальному часі за допомогою цього методу може бути використана для покращення виявлення анатомічних дефектів та кількісної оцінки гемодинаміки, наприклад, функції шлуночків та серцевого викиду,54 хоча просторово-часова кореляція зображень не була валідована для клінічного застосування. ТКД і візуалізація деформації міокарда були широко досліджені в постнатальній популяції і можуть забезпечити більш ретельну оцінку механіки міокарда плода.55 Для виявлення субклінічної серцевої дисфункції може бути використаний онлайн або офлайн аналіз серцевої функції з 2D деформацією (спекл-трекінг).56 Те, як найкраще застосовувати ці методи під час вагітності, потребує подальшого дослідження. 

J. Ехокардіографія плода на ранніх термінах вагітності (<15 тижнів)

Вперше про діагностику ВВС в терміні <15 тижнів було повідомлено на початку 1990-х років, невдовзі після впровадження ендовагінальних датчиків в акушерську практику.57 Рання діагностика має багато переваг, включаючи більше часу для прийняття рішення та виключення супутніх патологій, можливість більш раннього переривання вагітності та розуміння розвитку ВВС з більш ранніх термінів гестації.58 На сьогоднішній день в терміні <15 тижнів діагностується широкий спектр структурних та міокардіальних хвороб і аритмій. Чутливість та специфічність ранньої ехокардіографії плода становить 78,6% та 98,9% відповідно,57 а в досвідчених руках чутливість 89% та специфічність 100% є можливими для базової кардіологічної діагностики.59,60

Таблиця 8 містить огляд підходу до ранньої ехокардіографії плода, включаючи його переваги та обмеження, а також важливі міркування в порівнянні з ехокардіографією плода в другому та третьому триместрах.

Таблиця 8 Ехокардіографія плода на ранніх термінах (<15 тижнів): рекомендації, унікальні елементи, переваги та обмеження

Елемент	Рекомендації та завдання	Сильні сторони, обмеження, примітки
Час	>10 тижнів для ЕВ-візуалізації   >12 тижнів для трансабдомінальної візуалізації (в ідеалі 13-15 тижнів)	Залежить від часу направлення, рівня комфорту сонографа та доступності ЕВ-зображень
Показання	Найбільш вигідні індикації (див. Таблицю 1)	Збільшення ППП: 3-3.5 мм (95-й перцентиль) 3% ризик, ≥3.5 мм (99-й перцентиль) 6% ризик, 6 мм 24% ризик, та >8.5 мм >60% ризик Голосистолічна ТР, ВП реверсія А-хвилі
Візуалізація	Дотримуйтесь принципу ALARA 61,62	ТІ та МІ на рівні ≤1,0 ТІм <10 тижнів та ТІк ≥10 тижнів  Обмежене використання доплерівських режимів  Вузький сектор та збільшення
	Високочастотний датчик (> 8 МГц)	Малі серцеві структури
	Має бути якомога ближче до серця плода	При <12 тижнів <4 см від серця плода передбачається 63
	ЕВ візуалізація	Може знадобитися лише до 12 тижнів 63
Очікування від кардіологічного обстеження 63	Через 11 тижнів чотирикамерний ~100%	Симетричні чотири камери  Серцева вісь змінюється з 8-14 тижнів
	В 11 тижнів >90% великих артерій та дуг	Очікуються симетричні великі артерії та дуги
	Використання кольорового відображення потоку, коли 2D обмежений	Допомагає підтвердити наявність і прохідність чотирьох камер, відтоків і дуг
	Оцінка легеневих та системних вен обмежена	Найскладніший аспект обстеження на ранніх термінах вагітності
	Визначення положення	Може бути легше виконати трансабдомінально, а не через ЕВ
Патологія серця	Загальна чутливість та специфічність хороші	78,6% та 98,9% відповідно 57
	Основна структурна хвороба серця, схожа за зовнішнім виглядом на пізні терміни вагітності	Більшість можна виявити на 10-14 тижні  Складно виявити тонкі дефекти, включаючи ураження клапанів через неоптимальну роздільну здатність
	Основні обмеження пов’язані з роздільною здатністю (потенційно можуть бути подолані за допомогою технологічного прогресу) та термінами	Якщо неясно або підозріло, запропонуйте повернутися протягом 1-2 тижнів, враховуючи експоненціальний ріст серця на цій стадії
Консультування та звітність	Інтегруюча роль генетичного скринінгу та тестування, обмеження обстеження	Потенціал для пропущених діагнозів та прогресуючих уражень
Додаткові міркування	Вищі показники переривання вагітності 64	Деякі захворювання, особливо з асоційованою анеуплоїдією, можуть протікати важче, ніж на пізніх термінах вагітності, що в анамнезі призводить до втрати вагітності
	Хоча і детальне, але вважається скринінговим обстеженням	Рекомендується переоцінка на 18-20 тижні

ALARA – настільки низький, наскільки це можливо; ВП – венозна протока; ЕВ – ендовагінальний; МІ – механічний індекс; ППП – потилична прозорість плода; ТІ – тепловий індекс; ТІк – тепловий індекс для кісток; ТІм – тепловий індекс для м’яких тканин.

Ключові моменти

• Ехокардіографію плода необхідно проводити з використанням відповідного обладнання та з дотриманням принципу “настільки низького рівня, наскільки це можливо”. 
• Необхідно дотримуватися існуючих рекомендацій щодо зберігання та документації. 
• Слід використовувати двовимірну, спектральну доплерівську та кольорову доплерівську ехокардіографію, а налаштування візуалізації оптимізувати спеціально для дослідження серця плода. 
• Слід використовувати стандартні види та площини візуалізації.
• Необхідно дотримуватись мінімальних стандартів для 2D, спектрального доплеру та кольорового доплеру статичних та динамічних зображень, включаючи позицію плода, структуру та функцію серця, а також біометрію серця. 
• Ехокардіографія плода може бути виконана раніше 18 тижнів і повинна бути розглянута для пацієнток, які звернулися в кінці першого триместру з підозрою на серцеву аномалію, залежно від місцевих ресурсів та досвіду. 
• Немає достатніх доказів, щоб рекомендувати проведення ехокардіографії плода на ранніх термінах (<16 тижнів) при вагітності з низьким ризиком, але було доведено, що вона є доцільною і може використовуватися при вагітності з високим ризиком або з відомими аномальними результатами скринінгових досліджень. 

IV. КЕРІВНИЦТВО З ЕХОКАРДІОГРАФІЧНОЇ ОЦІНКИ АНАТОМІЧНИХ, ФІЗІОЛОГІЧНИХ ТА ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ОСОБЛИВОСТЕЙ ПЛОДА ПРИ КОНКРЕТНОМУ ЗАХВОРЮВАННІ

A. Порушення ритму та інструменти для оцінки

Для ехокардіографічної оцінки серцевого ритму плода використовують 2D, М-режим, PW-доплер та тканинний доплер (Зображення 11). Оцінка типу та механізму аритмії має важливе значення для планування лікування та прогнозування. Нормальна частота серцевих скорочень плода залежить від терміну вагітності, і були опубліковані нормальні референтні діапазони (Зображення 12).65,66 На будь-якому терміні вагітності стійка частота серцевих скорочень >160-180 уд/хв або <120 уд/хв є аномалією.

Зображення 11 Ультразвукові інструменти для оцінки частоти серцевих скорочень, ритму та АВ-провідності плода. (А) ВПВ-доплер висхідної аорти (Ао). (B) Доплерографія притоку-витоку ЛШ, отримана за допомогою широкодіапазонного датчика з одночасним скануванням мітрального притоку на передній стулці та аортального відтоку трохи нижче аортального клапана. (С) Одночасне дослідження легеневої артерії та легеневої вени. (D) Тканинна доплерографія латерального трикуспідального кільця. (E) Доплер венозної протоки. (F) М-режим з курсором, розміщеним через стінку передсердя та вільну стінку правого або лівого шлуночка. Частота та ритм серцевих скорочень плода є нормальними на всіх вищезазначених трасуваннях. a – скорочення передсердь; v – скорочення шлуночків.

Зображення 12 Частота серцевих скорочень плода (ЧСС), виміряна за допомогою ехокардіографії, відповідно до терміну вагітності. Позначено перший, п’ятий, 50-й, 95-й та 99-й процентилі. Адаптовано з дозволу Zidere та співавт. 65 

Ехокардіографія в М-режимі для оцінки ритму плода використовує переваги високої часової роздільної здатності для дослідження точного часу скорочення міокарда передсердь і шлуночків, які зазвичай оцінюються одночасно. Для визначення часу скорочення передсердь і шлуночків можна використовувати доплерівську ехокардіографію одночасного притоку мітрального клапана/відтоку аорти, легеневої вени/гілки легеневої артерії або ВПВ/аортального кровотоку. PW тканинний доплер може бути використаний для вимірювання швидкостей і часових інтервалів міокарда передсердь і шлуночків шляхом дослідження латерального мітрального або ТК кільця. Доплерівські методи оцінки ритму дозволяють кількісно оцінити частоту серцевих скорочень плода, взаємозв’язок між скороченням передсердь і шлуночків, а також оцінити інтервали часу проведення, такі як механічний інтервал PR (АВ-інтервал). У вагітних, які, як відомо, є носіями анти-Ro/La антитіл, вимірювання механічного інтервалу PR плода може бути виконано для оцінки порушень АВ-провідності, хоча ще немає чітких доказів ефективності рутинного спостереження для зниження частоти виникнення більш високих ступенів АВ-блокади.67 Вимірювання доплерівських ізоволюмічних часових інтервалів (Зображення 13) може допомогти в діагностиці вродженого синдрому подовженого інтервалу QT плода 68 або у розрізненні складних ритмів, таких як блокада передсердної миготливої аритмії та АВ-блокада 2:1.69.

Найпоширеніші аритмії та їх діагностична оцінка за допомогою ехокардіографії представлені в Таблиці 9 та на Зображеннях 14-17. Якщо результати ехокардіографії неоднозначні, для безпосередньої оцінки електричного сигналу серця плода можна використовувати магнітокардіографію та електрокардіографію плода, але на даний момент вони мають обмеження для широкого клінічного використання. Магнітокардіографія плода може точно охарактеризувати серцевий ритм плода, а також властивості провідності та реполяризації.70

Зображення 13 Доплерівське дослідження плода з підозрою на синдром подовженого інтервалу QT. Доплерівський курсор розміщений між притоком через мітральний клапан (вище базової лінії) та аортальним потоком (нижче базової лінії). Тривалість циклу становить 560 мсек (ЧСС 110 уд/хв). АВ-інтервал (AVI) в нормі і є АВ-конкордантність, за виключенням АВ-блокади. Час між закриттям аортального клапана і початком потоку через мітральний клапан (час ізоволюмічного розслаблення [IVRT]) становить 100 мсек. IVRT, виражений у відсотках від тривалості циклу, становить 17%, що значно перевищує нормальний діапазон для вагітності, що узгоджується з діагнозом синдрому подовженого інтервалу QT.

Таблиця 9 Рекомендації щодо оцінки порушень частоти та ритму серцевих скорочень плода

Порушення	Діагноз	Оцінка	Примітки
Нерегулярні серцеві ритми з нормальною загальною частотою	Атріальні ектопічні скорочення (>95%) Вентрикулярні ектопічні скорочення набагато рідше (<5%)	Будь-який доступний інструмент: a-a та V-V інтервали часу продемонструють скидання передсердного ритму при ПСП (з “неповною компенсаторною паузою”), в той час як ПСШ не змінюють передсердний інтервал a-a	Подальший моніторинг частоти серцевих скорочень до вирішення проблеми
Тахікардія	Синусова тахікардія	М-режим або артеріальний/венозний доплер; довготривала ША тахікардія з регулярним ритмом, зазвичай <200 ударів/хв
	НШТ	М-режим або артеріальний/венозний доплер; співвідношення між скороченнями передсердь і шлуночків 1:1 (Зображення 14); найчастіше ортодромна реципрокна (шлях опосередкований), коротка ША тахікардія	Оцінка мітрального клапана/ аортального потоку не рекомендується через злиття моделей притоку, що не дозволяє виміряти час скорочення передсердь
	Ектопічна передсердна тахікардія або ПШРТ	М-режим або артеріальна/венозна доплерографія; тахікардія зі співвідношенням А/В 1:1, але типу “довгий ША”, може мати варіабельний інтервал V-V	Ехокардіографічне визначення механізму є важливим для вибору лікування аритмії
	Тріпотіння передсердь	М-режим, 2D, доплер; надзвичайно швидка частота передсердь з характерним “пилкоподібним” патерном на М-режимі (Зображення 14); частота передсердь > 400 уд/хв, асоціюється з різним ступенем АВ-блокади (найчастіше 2:1, 3:1).	Передсердя часто розширені з асоційованою АВ-регургітацією та порушенням функції шлуночків
	Шлуночкова тахікардія	М-режим або артеріальний/венозний доплер; тахікардія з дисоціацією А/В, регулярна частота передсердь з (зазвичай) уповільненою частотою шлуночків, можуть бути варіабельні інтервали V-V
Брадикардія	Синусова брадикардія	Будь-яка модальність, що демонструє одночасне скорочення передсердь і шлуночків; більшість синусових брадикардій мають ЧСС >90-100 уд/хв; ехокардіографічні дані у плода з синусовою брадикардією, зумовленою синдромом подовженого інтервалу QT, наведені на Зображенні 13, з використанням доплерографії для вимірювання ЧІВР в цьому контексті	ТКД на латеральному тристулковому кільці може бути корисною
	Повна блокада серця	Будь-яка модальність, що демонструє одночасне скорочення передсердь і шлуночків; при повній блокаді серця частота скорочень передсердь і шлуночків повністю дисоційована (Зображення 15), а частота шлуночків, як правило, знаходиться в діапазоні 50-80 уд/хв.
	Множинні блоковані ектопічні скорочення передсердь, бігемінія передсердь та блокована передсердна бігемінія на фоні АВ-блокади другого або третього ступеня	Множинні блоковані передсердні ектопічні скорочення можуть призвести до субнормальної або нерегулярної частоти шлуночків, яку необхідно відрізняти від АВ-блокади другого або третього ступеня; ехокардіографічний підхід до ектопічних скорочень показаний на Зображеннях 17 і 18 і використовує будь-яку доступну модальність	Підтвердити за допомогою УЗД, оскільки зовнішній моніторинг плода не може відрізнити брадикардію від дистресу плода (М-режим може бути кращим за доплерівські методи, якщо синусектопічні інтервали довгі).

ЧІВР – час ізоволюмічного розслаблення; ПСП – передчасне скорочення передсердь; ПШРТ – постійна шлуночкова реципрокна тахікардія; ПСШ – передчасне скорочення шлуночків; НШТ – надшлуночкова тахікардія; ША – шлуночково-артеріальна.

Зображення 14 Діагностика тахіаритмії плода за допомогою М-режиму. (А) Тріпотіння передсердь. Скорочення передсердь демонструють типовий “пилкоподібний” патерн тріпотіння передсердь (відкрита стрілка [^]). Поперемінні хвилі тріпотіння проводяться до шлуночків (V), створюючи блок 2:1. Частота передсердь становила 474 уд/хв. (В) Реципрокна (шляхово-опосередкована) надшлуночкова тахікардія. Частота передсердних (a) і шлуночкових (v) скорочень однакова (240 уд/хв), ритм регулярний.