Втручання на органах опорно-рухової системи під ультразвуковим контролем: принципи і перспективи розвитку

Автор: Luck J. Louis

КЛЮЧОВІ СЛОВА

Ультразвук, втручання на кістково-м’язовому апараті, пролотерапія, барботаж, синовіальна кіста, гангліон (гігрома)

Застосування ультрасонографії в інтервенційній кістково-м’язовій радіології достатньо добре вивчено і використовується в основному для визначення правильної проекції введення голок для ін’єкції, аспірації або біопсії. Головними перевагами ультразвукової візуалізації є можливість візуального контролю в режимі реального часу та багатоплощинна візуалізація без іонізуючого випромінювання. Ця методика відносно недорога, широкодоступна і дозволяє порівнювати зону патологічного ураження із зоною, що має безсимптомний перебіг. З іншого боку, це дослідження залежить від оператора і вимагає детального знання відповідної анатомії, що пов’язано з тривалою кривою навчання. Крім того, ураження, які розташовані глибоко і мають кісткову структуру, візуалізуються з великими технічними труднощами.

Вичерпний огляд різних втручань на скелетно-м’язовому апараті під ультразвуковим контролем виходить за рамки цього розділу. Головні цілі цієї статті полягають в наданні ключових принципів і практичної інформації, які можуть бути застосовані в більшості процедур. Огляд включає в себе обговорення існуючих керівництв та запобіжних заходів щодо використання кортикостероїдів – ліків, які зазвичай вводять під ультразвуковим контролем в м’які тканини і суглоби. Після цього будуть представлені різні аспекти внутрішньосуглобових втручань, що включають в себе можливі траєкторії доступу для декількох великих суглобів. Аспірація відкладення солей кальцію (депозитів), що розташовані всередині сухожилка, і внутрішньосухожилкова пролотерапія, які виконуються під ультразвуковим контролем, є відносно новими варіантами старих концепцій. Обидва ці методи продемонстрували великий потенціал в лікуванні рефрактерних хронічних уражень сухожилків і будуть описані докладно. В кінці статті будуть розглянуті втручання при бурситах і синовіальних кістах (гігрома, гангліон).

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ

Вибір ультразвукового датчика має вирішальне значення. Високочастотні (7-12 МГц) лінійні датчики повинні використовуватися в стандартних умовах. Для візуалізації глибоких структур, таких як стегно, у більш вгодованих пацієнтів, можуть знадобитися конвексні датчики з більш низькою частотою. Однак слід по можливості уникати застосування таких датчиків, тому що вони схильні до утворення артефакту анізотропії. Анізотропія – явище, при якому зображення структури змінюється в залежності від кута, під яким воно досліджується. Артефакт анізотропії поширений при дослідженні структур, які є високоорганізованими і акустично відображаються, таких як зв’язки, сухожилля, м’язи і нерви. Коли ультразвуковий промінь, що сканує, розташований не перпендикулярно відносно досліджуваної структури, ультразвук відбивається від структури і від датчика, що призводить до появи зон низької ехогенності (рис. 1).

Рис. 1. Артефакт анізотропії. Поздовжня сонограма ліктьового нерва (зафарбовані стрілки) на рівні зап’ястка з використанням лінійного високочастотного датчика. У міру того, як нерв згинається по відношенню до поверхні датчика, скануючий ультразвуковий промінь стає перпендикулярним по відношенню до нерва. В результаті, сам нерв візуалізується гіпоехогенно (не зафарбовані стрілки), що імітує патологічний процес. Конвексні датчики часто посилюють ефект анізотропії, тому що ультразвукові промені з країв поверхні датчика, як правило, розташовуються не перпендикулярно відносно досліджуваній структурі.

Незалежно від обраного датчика, необхідне проведення повного сонографічного дослідження (включаючи кольорову доплерографію) тієї ділянки, яка підлягає пункції, для визначення взаємозв’язку із суміжними важливими структурами, такими як нерви і судини, яких слід уникати під час проведення втручання. Тільки тоді можна правильно спланувати траєкторію введення голки. Також слід уникати ділянок поверхневої інфекції при виборі траєкторії голки для запобігання більш глибокого її розповсюдження. До них належать ділянки целюліту (флегмони), септичного бурситу і абсцесу. У випадках аспірації або біопсії підозрюваного злоякісного новоутворення, перед процедурою необхідно провести магнітно-резонансну томографію (МРТ), а пропоновану траєкторію голки слід обговорити з онкохірургом і ортопедом, щоб запобігти непотрібному порушенню герметичності анатомічних футлярів, що може ускладнити подальше хірургічне лікування.

Один загальний метод локалізації – виконати пункцію без прямого ультразвукового наведення. При цій техніці «безпечної ін’єкції» спочатку сканується ураження в поперечній площині, і визначається його максимальна ширина. Відзначаються дві точки на поверхні шкіри на кожному кінці датчика (рис. 2А). Потім датчик повертається на 90 ° і визначається максимальна довжина ураження. Відмітки знову поміщаються з боків кожного кінця датчика, відзначається глибина ураження, а чотири точки зв’язуються між собою з утворенням перехрестя. Потім шкіра пацієнта дезінфікується, а голка вводиться через центр перехрестя під прямим кутом до вихідних площин сканування і доходить до заданої глибини (рис. 2В). Перевага цього методу полягає в тому, що він займає менше часу, тому що датчик не вимагає спеціальної стерильної обробки.

Рис. 2. Техніка безпечної ін’єкції. (A) Точки відзначаються на поверхні шкіри на кожному з кінців датчика після визначення максимальної довжини і ширини ураження. (B) Шляхом з’єднання чотирьох точок формується перехрестя. Потім голку вводять через центр перехрестя до заданої глибини. (Техніка дезінфекції не показана).

Однак більшість процедур на скелетно-м’язовому апараті можна виконувати за допомогою «hands-free» техніки, яка забезпечує пряму динамічну візуалізацію кінчика голки. Нижче наводиться метод вибору автора. Після планування безпечної траєкторії доступу, паралельно довгій осі поверхні датчика може бути намальована лінія на ділянку шкіри, яка прилягає до кінця датчика, де вводиться голка (рис. 3).

Рис. 3. Техніка «hands-free». Як тільки була вибрана безпечна траєкторія голки, паралельно поверхні датчика на шкіру наноситься лінія у передбачуваній ділянці введення голки. Голка вводиться до об’єкта вздовж цієї лінії під постійним ультразвуковим контролем. (Техніка дезінфекції не показана).

Після того, як шкіра і датчик пацієнта дезінфікуються і накриваються стерильними пелюшками, датчик повертається в те саме місце і з такою ж орієнтацією, і поєднується з маркуванням на шкірі. Потім використовується 1,5-дюймова (3,8 см) голка 25-G для інфільтрації підшкірних тканин місцевим анестетиком, таким як 1% або 2% лідокаїн. Голка направляється до наміченого об’єкту під постійним контролем за паралельною довгою її віссю, відповідно довгої осі поверхні датчика. Кут, під яким просувається голка з анестетиком, слід запам’ятати, так як інші голки, які вводяться після цього, будуть направлятися за ідентичною траєкторією. У багатьох випадках можна заздалегідь направити голку при анестезії в об’єкт, що цікавить, при цьому використовувати одну і ту ж саму голку для виконання аспірації або ін’єкції. Це дозволяє уникнути багаторазових пункцій, що пришвидшує процедуру. У стандартних умовах доступні пункції за допомогою одного проколу для плечових суглобів, а у відносно худих пацієнтів також можуть бути доступні кульшові суглоби і зона початку підколінного сухожилля. Якщо планується виконання процедури із застосуванням тільки однієї голки, необхідно надійно накрутити голку на шприц, а потім відкрутити голку на восьмому обороті. Це гарантує те, що шприц можна легко видалити з голки, не порушуючи положення самої голки щодо об’єкта.

Іноді буває складно візуалізувати голки меншого діаметру. Існує кілька ефективних прийомів для розпізнавання кінчика голки. По-перше, поверхня датчика повинна залишатися якомога перпендикулярно голці, що досягається за допомогою обертання і зміни нахилу датчика. Коли голка, таким чином, є ідеально орієнтованою, позаду неї зазвичай виявляється артефакт реверберації. Це допомагає чітко візуалізувати голку (рис. 4).

Рис. 4. Артефакт реверберації. Сонограма коронарної проекції дистального сухожилка надостьового м’яза (SS) вище його фіксації до великої горбистості (GT). Голка 25- G, введена для діагностичного блоку субакроміальної сумки, генерує артефакти реверберації (стрілки), які візуалізуються у вигляді декількох паралельних ліній, розташованих глибше за неї. Цей артефакт, коли він визначається, корисний для визначення положення голки. Голки маленького діаметра виробляють менший ефект реверберації.

Інший прийом полягає в тому, щоб проводити датчик з боку в бік при багаторазовому переміщенні голки всередину і назовні, що допомагає ідентифікувати кінчик голки в реальному часі. Ін’єкція невеликої кількості місцевого анестетика змінює структуру суміжних м’яких тканин, що також допомагає локалізувати кінець голки. У свою чергу, обертання датчика на 90º для оцінки голки уздовж короткої осі, може виявитися корисним для визначення зміни напрямку голки з одного боку від передбачуваного напрямку.

Дезінфекція шкіри і техніка асептики сильно розрізняються між різними установами та фахівцями. У нашому відділенні завжди використовується стерильний контактний гель і одноразові стерильні пелюшки. Позасуглобові структури зазвичай пунктуються після ретельної обробки тільки шкіри і датчика. Однак для внутрішньосуглобової пункції використовуються одноразові пластикові накладки для датчика, щоб мінімізувати ризик септичного артриту. Гелеві подушки часто створюють механічні перешкоди при проведенні процедури і, тому, ніколи не використовуються.

Розмір, довжина і тип голки повинні бути обрані виходячи з поставленої задачі. Великі голки (18-20 G) зазвичай необхідні для аспірації передбачуваного густого матеріалу, такого як гній, ганглії або організована гематома. Для проведення більшості ін’єкцій достатньо голок невеликого діаметра (22-27 G), але вони не підходять для аспірації, якщо тільки досліджуваний субстрат не є достатньо рідким. Для біопсії м’яких тканин часто потрібні спеціалізовані голки з ріжучими наконечниками, такими як голка для біопсії Westcott (Becton, Dickinson і Company, Franklin Lakes, New Jersey) або набір голок для core-біопсії.

МЕДИЧНІ ПРЕПАРАТИ

Найбільш поширеними медичними препаратами, які використовуються при втручаннях на скелетно-м’язовому апараті, є препарати для місцевої анестезії. Лідокаїн 2% (Xylocaine) є препаратом вибору автора. Він має швидкий початок дії з тривалістю її до 5 годин. Бупівакаїн (Sensorcaine, Marcaine) являє собою альтернативний більш повільний анестетик, але його ефект може тривати до 12 годин. Він доступний в концентраціях 0,25%, 0,5% і 0,75%. Тривалість дії обох препаратів у розчинах з більш низькою концентрацією є коротшою.

Кортикостероїди володіють сильними протизапальними властивостями і зазвичай призначаються для ін’єкцій в м’які тканини, суглобові сумки (бурси), сухожильні оболонки і суглоби. В установі автора найчастіше застосовуються два види кортикостероїдів: триамцинолон ацетонід та метилпреднізолон ацетат (Depo-Medrol). Перед проведенням ін’єкції вони зазвичай змішуються у такому співвідношенні: 1 частина лідокаїну 2%, 1 частина бупівакаїну 0,25% і 2 частини 40 мг / мл кортикостероїду.

Кілька потенційних побічних ефектів кортикостероїдів мають відношення до втручань на скелетно-м’язовій системі, про які повинні знати фахівці-практики. В першу чергу при місцевому застосуванні, ін’єкційному введенні в осередок ураження, внутрішньошкірному або підшкірному введенні кортикостероїдів, можуть розвиватися: атрофія шкіри, некроз жирової клітковини і депігментація шкіри. Метилпреднізолон в меншій мірі призводить до атрофії шкіри, ніж триамцинолон і, тому, є кращим при ін’єкції в зону патологічних змін поблизу поверхні шкіри.

По-друге, моделі на тваринах показали несприятливий вплив на біомеханічні властивості сухожилків при внутрішньосухожилковому введенні кортикостероїдів. Кортикостероїди можуть обмежувати утворення грануляцій та сполучної тканини, зменшувати обсяг сухожилля і зменшувати величину навантаження, яке сухожилля може витримати до механічного пошкодження. Повідомлення про розрив сухожилля після внутрішньосухожилкової ін’єкції кортикостероїдів досить поширені в літературі. Хоча кортикостероїди і використовувалися для лікування дегенеративних процесів сухожилків або тендинозів, запалення не є переважаючою особливістю цього стану і, якщо воно присутнє, може мати важливе значення в процесі загоєння. В даний час немає достатніх доказів, для обґрунтування використання кортикостероїдів при лікуванні хронічних захворювань сухожилків. Навіть навколосухожильні ін’єкції можуть сприяти розриву сухожилля, тому і їх слід виконувати з обережністю.

Кортикостероїди також були викриті в руйнуванні хряща при введенні в синовіальні суглоби, зокрема суглоби на які припадає найбільше осьове навантаження. На суглобовій поверхні розвиваються множинні кістозні дефекти, які заповнюються некротичними уламками. Такі ураження, як правило, не розвиваються при аналогічних ін’єкціях в суглоби, які функціонують з мінімальним навантаженням. Також показано зниження еластичності хряща, яке може додатково прискорювати процес руйнування хряща, оскільки втрачається його амортизуючий ефект. Існує, принаймні, один незвичайний випадок розвитку патології, схожої на артропатію Шарко, після внутрішньосуглобового використання кортикостероїдів.

В даний час не існує загальноприйнятого консенсусу і посібників, які б на основі доказової медицини визначали кількість безпечних ін’єкцій на певній ділянці або адекватного інтервалу між ін’єкціями. Таким чином, багато рекомендацій з використання місцевих ін’єкційних кортикостероїдів є епізодичними. В Таблиці 1 наведені деякі пропозиції щодо застосування кортикостероїдів для м’яких тканин і суглобів.

Таблиця 1. Пропозиції щодо проведення ін’єкцій кортикостероїдів в м’які тканини і суглоби.

ВНУТРІШНЬОСУГЛОБОВІ ВТРУЧАННЯ

Eustace і його колеги виявили, що ін’єкції в сліпу при болях у плечовому суглобі, навіть в руках фахівців-травматологів, успішні лише у деяких випадках. У їх дослідженні тільки 29% субакроміальних ін’єкцій і 42% ін’єкцій в плечовий суглоб були виконані без візуального контролю. В іншому дослідженні, в якому порівнювалися пункція під ультразвуковим контролем і в сліпу при підозрі на внутрішньосуглобовий випіт, тільки в 32% випадків була отримана рідина при аспірації в сліпу. На відміну від цього, під ультразвуковим контролем рідина була отримана в 97% випадків. Було дійсно показано, що ультрасонографія виявилася ефективною для візуального наведення при складних суглобових пункціях в багатьох частинах тіла.

Аспірація під контролем ультразвуку може бути виконана для діагностики таких станів як кристалічна артропатія і септичний артрит. У разі інфікованого суглоба, аспірація випоту також може бути терапевтичною процедурою. Випіт в інфікованому суглобі зазвичай гіпоехогенний з внутрішніми ехо-сигналами низької амплітуди, однак рідина також може бути гіперехогенною або, досить рідко, анехогенною (Рис. 5В).

Рис. 5. Передній доступ до гомілковостопного суглоба. (A) Датчик позиціонується в сагітальній площині у зчленування великогомілкової та таранної кісток, при цьому голка вводиться з переднього доступу. Слід проявляти обережність, щоб уникнути травмування дорсальної артерії стопи і сухожилків розгиначів. (B) Сагітальна сонограма передньої поверхні гомілковостопного суглоба у внутрішньовенного наркомана. Гіпоехогенний суглобовий випіт, що містить внутрішні ехосигнали низької амплітуди, розташований між дистальною частиною великогомілкової кістки і куполом таранної кістки, та при цьому зміщує капсулу гомілковостопного суглоба наперед (НЕ зафарбована стрілка). Кінчик голки видно в порожнині суглоба (зафарбована стрілка). (Техніка дезінфекції не показана).

Приблизно в 0,5% інфікованих суглобів при первинному ультразвуковому дослідженні не буде виявлятися ніякого внутрішньосуглобового випоту. Повторне ультразвукове дослідження слід проводити у тому випадку, якщо зберігаються лихоманка і біль в суглобі. Хоча септичний артрит і може бути пов’язаним з підвищеною васкуляризацією, ультразвукове доплерівське сканування є ненадійним методом при диференціальній діагностиці септичного стану від асептичного артриту. Нарешті, слід уникати внутрішньосуглобових ін’єкцій місцевого анестетика, оскільки лідокаїн має бактеріостатичні властивості і може сприяти помилково негативним результатам.

Внутрішньосуглобові ін’єкції під ультразвуковим контролем також зазвичай виконуються для діагностики та лікування. Діагностичні блоки виконуються шляхом ін’єкції невеликої кількості анестетика в суглоб, а потім проводиться клінічна оцінка стану – чи сприяла процедура поліпшенню симптомів пацієнта. Кілька досліджень in vitro і на тваринах продемонстрували хондротоксичний ефект, що виникає в результаті внутрішньосуглобового впливу анестезуючих розчинів, включаючи лідокаїн і бупівокаїн. Хоча ці дані і є попередніми, ці результати підкреслюють необхідність проведення всіх внутрішньосуглобових втручань з обережністю і тільки при наявності явних клінічних показань. Для цієї мети автор використовує рівну об’ємну суміш лідокаїну і бупівокаїну, при цьому загальний обсяг введеного розчину буде залежати від розміру суглоба. Більшість кульшових і плечових суглобів легко вміщують 10 мл, тоді як невеликі суглоби рук і ніг можуть вміщати менше 1 мл. У всіх випадках ін’єкція повинна бути припинена, якщо пацієнт скаржиться на надмірний дискомфорт. Ця процедура ефективна для підтвердження або виключення джерела болю, а в разі подальшого хірургічного лікування допомагає прогнозувати післяопераційне полегшення болю. Больова реакція оцінюється суб’єктивно за 10-бальною шкалою. Пацієнту пропонується вести щоденник ефективності блокади протягом наступних 24 годин. Пацієнтів слід проінструктувати, щоб вони не перевантажували суглоби, тому що полегшення болю, хоча і потенційно виражене, буде недовгим.

Терапевтична внутрішньосуглобова ін’єкція кортикостероїдів і введення в суглоб штучної синовіальної рідини (віскосапліментація) ефективні при лікуванні остеоартриту і можуть виконуватися під ультразвуковим контролем. Віскосапліментація – це процедура, при якій гіалуронова кислота або її похідні вводяться безпосередньо в уражені суглоби і спрямована на те, щоб замінити те, що вважається важливим фактором суглобового мастила. В даний час комерційно доступними є кілька препаратів, які розрізняються за тривалістю ефекту і графіком введення. Хоча точний механізм дії не зовсім зрозумілий, численні клінічні випробування показали деяке полегшення болю і поліпшення функції суглобів.

У наступному розділі описані потенційні шляхи доступу до суглобів, в які найбільш часто проводяться ін’єкції. Як вже обговорювалося, слід вжити всіх заходів застереження для запобігання розвитку септичного артриту. Правильна дезінфекція та укривання стерильними медичними пелюшками пацієнта і обладнання грають при цьому велике значення.

Плечовий суглоб

Більшість плечових суглобів можна пунктувати, коли пацієнт перебуває в положенні сидячи. Однак, якщо пацієнт схильний до втрати свідомості або надмірно схвильований, положення лежачи на боці однаково ефективне. Хоча плечовий суглоб досягається як з переднього, так і з заднього доступу, кращим доступом є останній. Цей доступ особливо ефективний при виконанні ін’єкцій гадолінію перед проведенням МРТ, тому що при цьому менше шансів викликати інтерстиційну ін’єкцію в ділянку, що оточує манжету або передню губу, де ектопований контрастний матеріал може імітувати патологічний процес.

Коли рука пацієнта м’яко спирається на протилежне плече, досліджується задня частина суглоба в осьовій площині, при цьому ідентифікуються ключові орієнтири: задня губа трикутної форми, голівка плечової кістки і суглобова капсула (рис. 6).

Рис. 6. Доступ до плечового суглоба з заднього доступа. (A) Пацієнт перебуває в сидячому положенні. У поперечній площині досліджується задня поверхня плечового суглоба. (B) Голка вводиться з бічного і заднього доступа (пунктирна лінія). Важливі орієнтири включають: (1) голівку плечової кістки (Humerus), яка покрита тонким, гіпоехогенним шаром суглобового хряща, (2) кістковий суглобовий край (НЕ зафарбована стрілка) і (3) ехогенну, трикутної форми задню губу (зафарбована стрілка), яка приєднується до суглобової ямки. (Техніка дезінфекції не показана).

Голка вводиться збоку в осьовій площині і просувається медіально. Ціль голки знаходиться між найбільш задньою поверхнею голівки плечової кістки і задньою губою. Однак слід виявляти особливу обережність, щоб не проколоти губу або суглобовий хрящ. Як тільки наконечник голки визначається навпроти голівки плечової кістки, виконується невелика ін’єкція анестетика. При правильному внутрішньосуглобовому розміщенні, анестетик легко входить в суглоб. Якщо відчувається опір під час ін’єкції, обережно прокручуємо шприц або підтягаємо голку на 1-2 мм, при цьому продовжуємо вводити невелику кількість анестетика, що часто вирішує проблему.

Майже у всіх випадках для доступу до цього суглобу через один прокол буде достатньо 1,5-дюймової голки 25-G, яка використовується для місцевої анестезії. При виконанні доступу вгодованим пацієнтам може знадобитись більш довга спінальна голка 22-G.

Ліктьовий суглоб

Пацієнт сидить або лежить на спині із зігнутим ліктем, при цьому рука поміщається в зручне положення на грудну клітку (рис.7).

Рис. 7. Задній доступ до ліктьового суглоба. (A) Пацієнт перебуває в положенні сидячи. Уражена рука розташовується на грудній клітці. Задня поверхня суглоба досліджується в сагітальній площині. (B) Голка вводиться з задньо-верхнього доступу (пунктирна лінія), який проходить поруч з сухожилком трицепса (не зафарбована стрілка), через задню жирову подушку (зірочка) в порожнину суглоба. Увігнута ліктьова ямка плечової кістки (зафарбовані стрілки) служить важливим орієнтиром. (Техніка дезінфекції не показана).

Ультразвуковий датчик розташовується уздовж задньої поверхні, при цьому йому задається такий напрямок, щоб сухожилок трицепсу візуалізувався поздовжньо. Датчик, який залишається паралельно волокнам трицепса, потім ковзає в поперечному напрямку до тих пір, поки він чітко не буде показувати його сухожилля. Основними орієнтирами є – ліктьова ямка плечової кістки, задня жирова подушка і ліктьовий відросток (рис. 7B). Голка вводиться з верхнього доступу, який проходить близько сухожилля трицепса і через задню жирову подушку, до входу в порожнину суглоба. Цей суглоб легко пунктується -голкою довжиною 1,5 дюйма.

Кульшовий суглоб

Існує два стандартних доступа до кульшового суглоба. Вибір між ними залежить від того, чому надає перевагу лікар, а також наявності суглобового випоту та конституції тіла. В обох випадках пацієнт лежить на спині, а суглоб пунктують спереду.

Коли присутній суглобовий випіт або у випадку підвищеної вгодованості пацієнта, найкращим буде доступ з розташуванням датчика уздовж довгої осі шийки стегнової кістки. Увігнутий перехід між передньою поверхнею голівки стегнової кістки і шийкою може бути чітко візуалізованим, при цьому суглобова капсула буде визначатися поверхнево (рис. 8).

Рис. 8. Техніка доступу уздовж довгої осі кульшового суглоба. При позиціонуванні ультразвукового датчика уздовж довгої осі шийки стегнової кістки, візуалізується характерний увігнутий перехід між голівкою стегнової кістки та її шийкою. У цьому випадку передня частина капсули кульшового суглоба (зафарбовані стрілки) зміщена до переду за рахунок значного суглобового випоту. Голка вводиться з нижнього і переднього доступів (пунктирна лінія), латерально від судинно-нервового пучка стегна (не показаний).

Голка вводиться з нижнього доступу і проходить через суглобову капсулу до  субкапітальної частини стегнової кістки. Септичний артрит кульшового суглоба є частим клінічним випадком, особливо у пацієнтів з артропластикою кульшового суглоба. Хоч тонка голка і ефективна для внутрішньосуглобових ін’єкцій, аспірація прогнозованого випоту при септичному артриті повинна виконуватися за допомогою голки 18-G. Крім того, що гнійний матеріал значно легше аспірується, також, при необхідності, через велику голку можна ввести біопсійну голку Westcott 22- G, щоб отримати синовіальні тканини для біопсії.

У пацієнтів астеніків легше отримати доступ до кульшового суглоба за допомогою ультразвукового датчика, який розташовується аксіально. При правильному позиціонуванні буде візуалізуватись голівка стегнової кістки і кульшова западина (рис. 9).

Рис. 9. Техніка доступу уздовж короткої осі кульшового суглоба. При позиціонуванні ультразвукового датчика в поперечній площині, візуалізуються ключові орієнтири: голівка стегнової кістки і передня поверхня кульшової западини (стрілки). Голка вводиться з переднього і латерального доступів (пунктирна лінія), проникає через передню частину суглобової капсули, до голівки стегнової кістки. Судинно-нервовий пучок стегна (не показаний) залишається медіально і на відстані від траєкторії голки.

Голка вводиться з передньо-латерального доступу, залишаючись при цьому латерально від судинно-нервового пучка стегна. Кінець голки просувається до голівки стегнової кістки та прилягає до її передньої поверхні. Слід уникати травми губи кульшового суглоба, яка прикріплюється до вертлюжної западини.

Колінний суглоб

Оптимальний доступ для проведення ін’єкції або аспірації колінного суглоба, збільшеного за рахунок внутрішньосуглобового випоту, здійснюється через супрапателярну бурсу в положенні пацієнта на спині зі злегка зігнутим коліном. Правильному позиціонуванню допомагає маленька подушка або губка, яка розташовується під коліном. Датчик розміщується в сагітальній площині вище колінної чашечки, при цьому волокна сухожилка дистального квадрицепса візуалізуються уздовж довгої осі (рис.10).

Рис. 10. Передній доступ до колінного суглоба. Сонограма в сагітальній проекції супрапателярного відділу колінного суглоба демонструє сухожилок дистального відділу квадрицепса (зафарбовані стрілки), дистальну частину стегнової кістки і верхній полюс надколінка (зірочка). Голка вводиться з переднього і верхнього доступів (пунктирна лінія) і по можливості проводиться з однієї сторони від сухожилля чотириголового м’яза без його проколу. В цьому випадку синовіальна пластинка (НЕ зафарбована стрілка) визначається в незначно розтягнутій супрапателярній бурсі.

Датчик утримується паралельно сухожилку чотириголового м’яза і при цьому ковзає медіально або латерально до тих пір, поки волокна квадрицепса не зникнуть з поля зору. Потім проводять голку безпосередньо в бурсу.

Для колінних суглобів без суглобового випоту відмінним орієнтиром є медіальна пателофеморальна поверхня. Після пальпаторного визначення краю надколінка і медіальної пателофеморальної суглобової лінії датчик поміщається в аксіальну площину таким чином, щоб була видна колінна чашечка і медіальний виросток стегна. Потім датчик розгортається на 90 ° і позиціонується уздовж суглобової лінії. Голка вводиться або з нижнього, або з верхнього доступу безпосередньо в порожнину суглоба.

Гомілковостопний суглоб

Передня частина тібіотарзального суглоба досліджується в сагітальній площині в положенні пацієнта на спині (див. Рис. 5А). Якщо є які-небудь сумніви в правильності положення датчика, необхідно зігнути і розігнути стопу, при цьому легко ідентифікується надп’яткова кістка, яка переміщується через кістку. Положення тильної артерії стопи і сухожилків розгиначів слід позначити і уникати під час введення голки. Голку вводять в порожнину суглоба в сагітальній площині з використанням нижнього доступу (див. Рис. 5B).

Цікавить продовження статті? Підписуйтесь на новини сайту RH, і ми повідомимо Вам про оновлення! 

Рекомендуємо розглянути детальні характеристики УЗД апарату Toshiba Aplio 500. Сучасне програмне забезпечення та багато інших переваг від компанії RH. Переходьте за посиланням, щоб дізнатися більше!