Автори: Romeo Ioan Chira, Alexandra Chira, Petru Adrian Mircea, Simona Valean
Вступ
Трансторакальна ультрасонографія (ТУЗД) – це недостатньо використовуванний метод візуалізації для діагностики новоутворень середостіння.
У випадках новоутворень переднього (периваскулярного), верхнього, а іноді і заднього середостіння (паравертебрального) ТУЗД надає корисну інформацію і дозволяє проводити черезшкірну біопсію під контролем УЗД.
Відомо, що деякі внутрішньогрудні пухлини не можуть бути доступні за допомогою біопсії під контролем КТ через їх верхнє положення і неможливості пацієнтові зберігати горизонтальне положення через задишку.
Доступність ТУЗД до середостіння обмежена кістковими частинами грудної клітки, як правило, переднім і верхнім відділами. Великі утворення, що виникають в середньому середостінні (вісцеральний відсік), іноді можуть рости вперед і ставати більш видимими. Коли утворення з заднього середостіння ростуть в напрямку паравертебрального простору, витісняючи легеню, вони також стають видимими при УЗД і доступні для біопсії. Утворення хребетних відростків пухлинами також можна оцінити за допомогою ТУЗД. Новоутворення в задньому і середньому середостінні краще дослідити за допомогою ендоскопічного ультразвукового дослідження – трансбронхіально або черезстравохідно.
Ліпома
Ліпома може виникати у всіх відділах середостіння (близько 2% пухлин середостіння), але зазвичай знаходиться в передній частині, близько діафрагми. Зростає повільно і зазвичай протікає безсимптомно. Вона забезпечує зображення з низьким загасанням на КТ (зазвичай від -50 до 100 UH), без поглинання контрасту і хорошого периферійного обрису. Як і в інших місцях, ліпома середостіння на УЗД є гіпоехогенним, невеликим неоднорідним утворенням, гіповаскулярним на кольоровому доплері (зобр. 1).
Зображення 1: A, права парастернальна гіпоехогенна, легка негомогенная пухлина (ліпома середостіння). B, Гіповаскуляризована ліпома в режимі кольорового доплера.
Зоб і кісти щитовидної залози
Субстернальний зоб виникає в основному через спадне поширення з тканини щитовидної залози (3-6% всіх новоутворень середостіння) (зобр. 2A). Рідкісні випадки представлені первинним ектопічним зобом. Ризик злоякісного новоутворення від 3% до 15% і диференційний діагноз з іншими первинними преваскулярнимі пухлинами середостіння.
Іноді великі кісти щитовидної залози можуть опускатися загрудинно і імітувати первинну кісту середостіння (зобр. 2B). Зв’язок між нормальною щитовидною залозою і низхідною тканиною є основним критерієм діагностики.
Зображення 2: A, Велике гіпоехогенне зображення яйцевидної форми з регулярними межами і неоднорідною структурою – сагітальний ретростернальний зоб, сканований за допомогою конвексного датчика. B, Неоднорідне кістозне ураження верхніх органів грудини – геморагічна кіста щитовидної залози.
Пухлини тимусу
Тимус може бути джерелом великої кількості типів пухлин: епітеліальних (тімома, карцинома), лімфоми, карциноїд, пухлин статевих клітин, саркома і т. д. Вони складають від 20% до 25% пухлин середостіння і 50% пухлин переднього середостіння.
Тімома
Тімома становить близько 20% пухлин, що розвиваються в предсудинному відділі, і диференційний діагноз з гіперплазією тимуса або злоякісними пухлинами часто буває утруднений. Зазвичай залоза дифузно збільшена, з правильними межами, опуклою поверхнею і може бути трохи неоднорідною (зобр. 3A)
Архітектура судин нормальна. КТ зазвичай допомагає визначити і охарактеризувати структуру пухлини, але біопсія під візуальним контролем підтверджує діагноз.
Великі дослідження продемонстрували більш високий рівень екстратімічних пухлин в цій популяції – найчастіше лімфоми, лейкемії, раку стравоходу і раку легенів. Іноді може виникнути кістозна тімома з невеликими твердими компонентами, зазвичай васкуляризована в режимі кольорового доплера (зобр. 3B і C), коли диференційний діагноз з лімфангіомою і зрілою тератомою складніший.
Зображення 3: A. Невелика негомогенна гіпоехогенна пухлина яйцевидної форми, оточена вентильованою легенею – правий парастернальний доступ – тімома. B і C – кістозне ураження з плаваючими ехосигналами, тонкими стінками і невеликим гіпоехогенним твердим компонентом – кістозна тімома, прилегла до легеневого стовбура і лівої легеневої артерії.
Карцинома тимуса
Злоякісні пухлини вилочкової залози мають неправильну форму і анархічний розподіл васкуляризації, кістозних областей або некротичного компонента. Також при інвазивній тимомі може спостерігатися інфільтративна поведінка і іноді внутрішньогрудні метастази. ТУЗД виявляє ці ознаки пухлини в преваскулярному відділі (зобр. 4).
Зображення 4: Велика негомогенна пухлина неправильної форми в преваскулярному відділі середостіння з некротичними ділянками – інвазивна тімома.
Кісти середостіння
Придбані або вроджені кісти середостіння є відносно рідкісними ураженнями (12-20% новоутворень середостіння) і можуть мати різне походження – тимуса, підшлункової залози, кістозні тератоми, плевроперикардіальні, бронхогенні або дуплікаційні кісти.
ТУЗД дозволяє візуалізувати безехові вогнища, які добре окреслені на поверхні, але набагато менш глибокі через взаємне розташування вентильованих легень і кісткової частини грудної клітки (зобр. 5A).
Деякі з них можуть бути багатошаровими, з різною товщиною стінок або можуть мати гіпоехогенний вміст (зобр. 5В). В цьому випадку слід враховувати мультилокулярні кісти тимуса, кістозну тератому, лімфангіт і кістозну тімому, якщо вони розташовані в преваскулярному відділі середостіння.
Зображення 5: A, Ліве парастернальне ураження без ехо-сигналу з тонкою стінкою, зміщує латерально вентильовану легеню – кіста середостіння. B. Велике ліве парастернальне утворення без ехо-сигналу з тонкими перегородками і стінками – кіста середостіння.
Лімфома
Лімфоми становлять близько 20% пухлин середостіння у дорослих (50% у дітей). Лімфома Ходжкіна зустрічається трохи частіше (50-70%), ніж лімфома неходжкінського типу. Збільшені лімфатичні вузли гіпоехогенні і зливаються в більші маси, зміщуючи або поглинаючи структури середостіння (зобр. 6A).
У деяких випадках парастернальна інфільтрація грудної стінки, компресія верхньої порожнистої вени, плевральний випіт, включаючи хілоторакс, можуть бути пов’язані з великими пухлинами (зобр. 6В).
Черезшкірна біопсія під контролем УЗД має дуже хорошу діагностичну точність і багато інших переваг, без опромінення, що мається на увазі методом КТ.
Зображення 6: A – Велика гіпоехогенна пухлина неправильної форми, що охоплює брахіоцефальний стовбур і його гілки (режим кольорового доплера) – прямий парастернальний доступ – велика B-клітинна лімфома середостіння. B – гіпоехогенна неоднорідна пухлина неправильної форми, що вражає передню грудну стінку – В-клітинна лімфома.
Метастатичні лімфатичні вузли
Збільшені метастатичні лімфатичні вузли (MLN) видно, якщо вони розташовані в предваскулярному середостінні, а також можуть характеризуватися ТУЗД. Може бути багато первинних пухлин з MLN, які не мають специфічного зовнішнього вигляду, і в цих випадках черезшкірна біопсія лімфатичних вузлів під контролем УЗД може дати діагноз (зобр. 7A).
У пацієнтів з раком легень першорядне значення мають оцінка та гістологічна діагностика збільшених нижніх шийних і загрудинних лімфатичних вузлів, що змінюють стадію і лікування захворювання (зобр. 7B). У деяких випадках рак легенів вражає середостіння, що ускладнює диференціальну діагностику з первинними пухлинами середостіння (зобр. 7C).
Зображення 7: A, Множинні гіпоехогенні збільшені лімфатичні вузли, яйцевидні або сферичні, зі злоякісним аспектом при сагітальному надгрудинному доступі – метастатична ембріональна рабдоміосаркома. B – Велике гіпоехогенне утворення навколо лівої загальної сонної артерії у пацієнта з НДРЛ з метастазами в шийні лімфатичні вузли. – C Велике гіпоехогенне середостінно-легеневе утворення у пацієнта з лівим НДРЛ, що вторглося в середостіння.
Пухлини зародкових клітин (GCT)
Аберантна міграція примордіальних статевих клітин в середостіння призводить до розвитку пухлин позагонадних зародкових клітин, які складають 15% утворень середостіння у дорослих (найбільш поширені в передньому відділі у віці до 40 років і у чоловіків – понад 90%).
Існує 3 категорії пухлин статевих клітин – тератоми (доброякісні), семіноматозні (SGCT) і несеміноматозні пухлини статевих клітин (NSGCT).
Останні включають тератокарциному, пухлину жовткового мішка, хоріокарциному і ембріональну карциному. SGCT – це часточкові, гомогенні, великі пухлини (зобр. 8A), але NSGCT – гетерогенні, з великими некротичними ділянками, неправильної форми і інфільтратами (зобр. 8B).
Зображення 8: A, Парастернальний сагітальний доступ негомогенної пухлини (гіпоехогенної периферично і гіперехогенної центрально), що прилягає до низхідної грудної аорти – SGCT. B – Велика лівостороння преваскулярна пухлина середостіння зі змішаною структурою – множинні гіпоехогенні некротичні внутрішньопухлинні області – пухлина жовткового мішка (NGCST).
Нейрогенні пухлини
Найбільш частими новоутвореннями паравертебрального компартмента є нейрогенні новоутворення, що становлять 20% пухлин середостіння. Більшість з них доброякісні (70-80%), представлені шванномами і нейрофібромами.
Зазвичай вони однорідні (зобр. 9), але можуть представляти ехослабкі області – кістозні зміни або крововиливи (частіше при шванномах). Слід враховувати злоякісну трансформацію, коли раніше стабільний доброякісне новоутворення швидко збільшується в розмірах, розвиває структурну неоднорідність або інфільтрує інші тканини.
Зображення 9: Гіпоехогенна ліва паравертебральна пухлина овоїдної правильної форми – шваннома.
Пухлини хребців
Хребці можуть бути вражені первинними пухлинами або, частіше, метастатичним раком. Літичні ураження можна побачити при УЗД, коли порушується кісткова структура і поширюється на сусідні м’які тканини. При огляді зазвичай враховується сильний місцевий біль і виявляється гіпоехогенна тканина, зміщуються поперечні або спинномозкові відростки або тіло хребця, що проростає в паравертебральні структури (зобр. 10), іноді з кістковими фрагментами всередині.
Зображення 10: Паравертебральний доступ – гіпоехогенне літичне ураження неправильної форми поперечного відростка хребця (біла стрілка) – метастаз плоскоклітинного раку.
Висновки
Трансторакальне УЗД може надати корисну інформацію при комплексній оцінці утворень середостіння, що виникають в передньому (передваскулярному) і задньому відділах середостіння. Він також пропонує можливість ведення біопсії в цих клінічних сценаріях з безліччю переваг в порівнянні з контролем КТ.
