Автори: Marian Stanisław Migda, Michał Migda, Rafał Słapa, Robert Krzysztof Mlosek, Bartosz Migda
Вступ
УЗД – метод візуалізації, який використовується в різних областях медицини для діагностичних цілей, для керівництва під час інтервенційних процедур і для оцінки ефектів лікування. Частоти, використовувані в гінекологічному та акушерському ультразвуковому дослідженні, знаходяться в діапазоні від 3-5 МГц до 4-8 МГц в трансабдомінальних датчиках, до 5-11 МГц і 6-9 МГц в ендовагінальних і трансректальних.
Звичайний ультразвук в діапазоні частот 7-15 МГц дозволяє отримувати зображення на глибину до 70 мм з осьовим і просторовим дозволом на рівні 0,2 мм. У дерматології цей метод з’явився в 1979 році, коли Alexander та інші. використовував його, щоб дослідити стану шкіри.
У наступні роки і в даний час ультразвукові методи розвиваються швидкими темпами, і нові високочастотні датчики пропонують високодеталізовані зображення. Саме тому, крім звичайного ультразвуку, високочастотна ультрасонографія (ВЧУЗД) з частотним діапазоном 20-50 МГц може використовуватися для діагностики уражень шкіри, пропонуючи нову якість ультразвуку в дерматології.
Зображення, отримані в цьому діапазоні частот, характеризуються чудовим осьовим і бічним дозволом, де значення для 20-25 МГц становлять 80 і 200 мкм відповідно. Це, однак, викликає певні обмеження у вигляді зменшення глибини проникнення, в даному випадку, до 8 мм.
Матеріал і методи
Дослідження було розроблено та проведено у співпраці з кафедрою медичної візуалізації Другого медичного факультету Варшавського медичного університету. Пілотне дослідження було схвалено Комітетом з етики Медичного університету Варшави (№ KB / 220/2012), і всі пацієнти висловили інформовану згоду на участь.
ВЧУЗД проводилося трьома лікарями, які мають досвід роботи з звичайним УЗД (з 30-, 10- і 9-річним досвідом).
У дослідженні взяли участь 50 жінок у віці 20-80 років, які періодично проходили гінекологічне обстеження, і не мали патологічних змін. Пацієнтки пройшли обстеження органів малого таза і трансвагінальне УЗД з використанням апарату Voluson E8.
Вульварні структури: протокол і техніка сканування
Оцінка структур вульви проводилася відповідно до протоколу, описаного нижче, з використанням апарату Episcan. Наступні структури були оцінені в послідовному порядку: лобкові м’язи, великі і малі статеві губи, клітор, великі і малі залози Скене. Всі структури були візуалізовані під прямим кутом по відношенню до поверхні шкіри
При скануванні датчик переміщався перпендикулярно досліджуваної структурі. При оцінці великих і малих статевих губ застосовувався додатковий товстий шар гелю, якщо необхідно, щоб збільшити відстань до досліджуваної структури і поліпшити якість зображення.
Зображення 1:Гістопатологічне зображення шкіри лобка (A) з відповідним зображенням УЗД (B). Епідерміс (маленька стрілка), дерма (велика стрілка), датчик 50 МГц
Зображення 2: A.УЗД шкіри великих і малих статевих губ з видимими волоссям (зірочкою) і зазначеним волосяним фолікулом (велика стрілка). B. Зображення великих статевих губ з віддаленими волоссям і видимою субепідермальною смугою низької ехогенності (товста стрілка), потовою залозою (наконечник стрілки) і кровоносною судиною (маленька стрілка)
Зображення 3: A. УЗД зовнішнього отвору уретри у багатоплідної жінки з видимою періуретральною залозою Скене (маленька стрілка) і B. зовнішній отвір уретри у першонароджуючої жінки (велика стрілка) з видимими періуретральними складками (зірочка)
Зображення 4: Межепітеліальний кордон – лінія Харта (стрілка)
Зображення 5: УЗД малих статевих губ з «гелевою подушечкою» (стрілка)
Зображення 6: Клітор з кліторальним капюшоном (стріла)
Вагінальні структури: протокол і техніка сканування
Оцінка вагінальних структур проводилася відповідно до протоколу, описаного нижче, з використанням датчика DermaView.
Наступні структури були оцінені послідовно: передня стінка піхви і прилеглий фрагмент сечового міхура, задня стінка піхви, прилегла стінка прямої кишки і зовнішній отвір піхви. Щоб мінімізувати помилки, кожна структура була оцінена три рази, і кращий результат був використаний для аналізу.
Коли була візуалізована шийка матки, датчик був переміщений вгору у напрямку до передньої стінки піхви, щоб отримати її зображення разом із зображенням задньої стінки сечового міхура. Згодом датчик був переміщений до задньої стінки піхви і прилеглої прямої кишки. Після цього датчик був відведений до зовнішнього вагінального отвору. Оцінка кожної стінки (передньої і задньої) проводилася на трьох рівнях: на рівні шийки матки і переднього склепіння (передньої стінки піхви), в центрі піхви і перед зовнішнім отвором: в області уретри і заднього склепіння піхви (задня стінка піхви) і перед областю заднього проходу.
Зображення 7: УЗД передньої стінки піхви (маленька стрілка: слизова оболонка; товста стрілка: м’язовий шар; довга стрілка: адвентиція) із суміжною стінкою сечового міхура (область між зірочками)
Зображення 8: УЗД задньої стінки піхви з прилеглою стінкою прямої кишки. Слизова задньої стінки піхви (стрілка), м’язовий шар (велика стрілка), адвентиція (товста стрілка). Шарувата структура кишечника видима між зірочками
Зображення 9: УЗД піхви. А. Трансперінеальне дослідження. В. Трансабдомінальне обстеження. PM, V.UR – сечовий міхур, V – стінка піхви, R, RE – пряма кишка, Маркери показують передню і задню стінки піхви
Шийка матки: протокол і метод сканування
Датчик вводився в піхву уздовж його довгої осі, поки його голівка не впиралася в шийку матки. Потім датчик переміщали в сагітальній і поперечній площинах, щоб отримати зображення передньої губи, зовнішнього отвору і задньої губи шийки матки.
Зображення 10: Ехоструктура вагінальної частини шийки матки з видимим м’язовим шаром (між зірочками) і кровоносними судинами, розташованими знизу.
Зображення 11: Зовнішній зів шийки матки.
Зображення 12: Канал шийки матки (між стрілок)
Зображення 13: Наботіанські кісти в шийці матки.
Зображення 14: Шийка матки при трансабдомінальному УЗД (стрілка: зовнішній отвір шийки матки; між зірочками: шийка матки), PM: сечовий міхур
Візуалізація шийки матки при трансвагінальному УЗД: зовнішній отвір з’являється праворуч від цервікального каналу, тоді як сечовий міхур повинен бути видимий трохи вище шийки матки. Ідеальне зображення характеризується візуалізацією цервікального каналу від внутрішнього отвору до зовнішнього отвору з маткою в anteflexio, у якій шийний канал знаходиться під кутом, ближче вправо, по відношенню до осі піхви.
Зображення 15: Шийка матки при трансвагінальному УЗД, внутрішній і зовнішній отвір (великі стрілки); канал шийки видно між стрілками, маленька стрілка: кіста Набота
ВЧУЗД успішно продемонструвало багатошарову будова передньої і задньої стінок піхви і стінок сечового міхура і прямої кишки, шарів піхвової частини шийки матки і зовнішнього отвору шийки матки у всіх пацієнток.
Обговорення
ВЧУЗД пропонує більш широкі діагностичні можливості для візуалізації вульви, оскільки воно показує шарувату структуру шкіри і придатків шкіри, і дозволяє вимірювати їх товщину. В даний час оцінка уражень вульви проводиться шляхом огляду, пальпації, вульвоскопії, мазків для мікробіологічного аналізу і біопсії. При ВЧУЗД вульви слід звернути увагу на певні перешкоди, такі як наявність волосся, які створюють артефакти у вигляді акустичних тіней або зменшення контрасту між епідермісом і дермою. Ось чому волосся повинне бути видалене з лобка і статевих губ перед скануванням. В результаті місцевого подразнення шкіри і субепідермальної реакції можуть з’явитися шуми.
Візуалізація малих статевих губ може представляти іншу проблему через їх розмір або прикріплення до великих губ. Щоб поліпшити їх візуалізацію, гель слід наносити між великими і малими статевими губами, створюючи таким чином «гелеву подушку» яка діє як акустичне вікно і покращує оцінку цієї структури.
УЗД оцінка піхви і дистального відділу шийки матки обмежена різними сонографічними і анатомічними артефактами. Сонографічні фактори, що обмежують візуалізацію стінок піхви:
- занадто глибоке розміщення датчика, що досягає склепіння піхви
- поганий контрастний дозвіл кордонів між шийкою матки і патологічними ураженнями піхви
- викликана деформація шийки матки і піхви під тиском датчика.
Анатомічні фактори, які впливають на оцінку:
- змінне положення шийки матки по відношенню до піхви в залежності від положення матки
- ступінь заповнення сечового міхура і прямої кишки
- напруга тазової діафрагми в залежності від рівня релаксації пацієнта.
В даний час візуалізація піхви може бути поліпшена шляхом застосування інших методів оцінки.
