Скринінг на прееклампсію у першому триместрі вагітності є відносно новим. Що таке прееклампсія і чому скринінг на цей стан так важливий?
Скринінг прееклампсії в першому триместрі (СПТ) може докорінно змінити надання акушерської допомоги та перебіг вагітності. Водночас, це вимагатиме змін від медичних працівників, які змістять фокус допомоги з діагностики та лікування прееклампсії (ПЕ) на скринінг та профілактику.
У минулому столітті ця зміна парадигми відбувалася паралельно зі зростанням акушерських знань і досліджень – значною мірою завдяки глибшому розумінню біомаркерів розвитку прееклампсії. Проте, оскільки ПЕ розшифровується і долається, це досягнення можливе лише за умови універсального доступу до СПТ.
Простежуючи історію прееклампсії
За даними Міжнародної федерації акушерства і гінекології (МФАГ), щороку в світі 76 000 вагітних жінок і 500 000 немовлят помирають від ПЕ. Якщо хвороба розвивається на ранніх термінах вагітності, підвищена захворюваність і смертність від передчасних пологів може стати величезним тягарем для сімей і медичної системи.
Перша перемога над ПЕ була здобута в 1979 році, коли дослідження, опубліковане в журналі The Lancet, показало значне зниження частоти виникнення ПЕ при прийомі низьких доз аспірину протягом всієї вагітності. З того часу було проведено понад 30 досліджень, які вивчали дозу та тривалість застосування аспірину під час вагітності для профілактики ПЕ.
Дослідження 2017 року, опубліковане в New England Journal of Medicine, підтвердило, що передчасна ПЕ знизилася на 60% для одноплідних вагітностей високого ризику, коли скринінг у першому триместрі поєднувався зі щоденним прийомом низьких доз аспірину (150 мг/добу) з 12 до 36 тижнів гестації.
Хоча позитивний вплив простого аспірину був неодноразово продемонстрований, використання лише материнських факторів ризику для визначення кандидатів на цю терапію виявило лише 40% випадків ранньої ПЕ та 33% випадків пізньої ПЕ. Невибіркове лікування всіх вагітностей може призвести до ризику потенційних несприятливих подій, пов’язаних із застосуванням аспірину. Це підвищує потребу в більш точному скринінгу з низьким рівнем хибнонегативних результатів, який можна адаптувати і використовувати навіть у регіонах з недостатнім рівнем обслуговування – і саме там знаходить своє застосування комбінований скринінг першого триместру вагітності.
Розуміння комбінованого скринінгу першого триместру
Прееклампсія – це складний синдром, який може впливати на багато систем органів. Ранню ПЕ частково пов’язують з аберантним ремоделюванням спіральних артерій матері під час вагітності. Ці кінцеві гілки маткової артерії кровопостачають міжворсинчасті простори плаценти і при нормальній вагітності зазнають величезних змін, або ремоделювання, у міру збільшення кровотоку. Інші фактори, пов’язані з ПЕ, включають затримку росту плода, інфаркт плаценти, імунологічні та хронічні запальні стани, які впливають на функцію плаценти.
Відсутність єдиної клінічної мови історично перешкоджала діагностиці та лікуванню ПЕ. У 2019 році FIGO опублікувала комплексне керівництво зі скринінгу та профілактики прееклампсії в першому триместрі. У посібнику використовуються діагностичні критерії ПЕ, запропоновані Міжнародним товариством з вивчення гіпертензії у вагітних, які включають вимірювання артеріального тиску, протеїнурію та інші можливі ознаки. FIGO рекомендує універсальний СПТ для всіх вагітних пацієнток з використанням комбінованого формату тестування.
Комбінований підхід до скринінгу прееклампсії в першому триместрі включає стандартизовану оцінку ризику за чотирма ключовими факторами:
- Фактори ризику з боку матері, такі як куріння, діабет або вовчак
- Вимірювання середнього артеріального тиску (САТ)
- Плацентарний фактор росту (ПФР)
- Пульсаційний індекс маткових артерій (ПІМА)
Виявлення підвищеного ПІМА збільшує здатність клініциста прогнозувати ПЕ. Цей неінвазивний доплерометричний метод вимірювання судинного опору виконується двосторонньо на маткових артеріях на рівні внутрішнього вічка шийки матки. У першому триместрі його можна проводити трансабдомінально або трансвагінально.
Якщо ресурси для вимірювання ПФР та ПІМА недоступні, комбінований скринінг модифікується і включає комбінацію скринінгу факторів ризику у матері та САТ. Якщо не вистачає складного обладнання для розрахунку САТ, все, що потрібно лікареві, – це можливість точно виміряти артеріальний тиск; після цього він може отримати САТ за допомогою простої формули або онлайн-калькулятора.
Інші допустимі модифікації включають заміну асоційованого з вагітністю білка плазми, якщо ПФР недоступний, особливо при використанні для скринінгу на анеуплоїдію. Фонд медицини плода надає безкоштовний калькулятор ризику прееклампсії, який враховує деякі з цих факторів.
Як провайдери можуть почати пропонувати ПФР?
Повний чотирикомпонентний метод є ідеальним – однак, будь-який окремий лікар може проводити ПФР в межах своїх можливостей.
Для лікарів, які хочуть розширити свою роботу з профілактики прееклампсії, є кілька варіантів:
- Перегляд історії хвороби пацієнтки та її сім’ї, пов’язаної з ПЕ, та виявлення ознак материнського ризику під час преконцепції або першого триместру вагітності.
- Інформування пацієнтів про важливість знати цифри свого артеріального тиску.
- Навчання персоналу вимірюванню артеріального тиску та оцінці ризиків для вагітних пацієнток.
- Участь у безперервній медичній освіті з питань профілактики, діагностики та лікування ПЕ.
- Вивчення місцевих ресурсів для лабораторної роботи.
- Підвищення кваліфікації лікарів-сонографістів для проведення УЗД у першому триместрі вагітності з включенням ПІМА.
- Виконання ПІМА на всіх УЗД першого триместру.
- Проходження безкоштовного тренінгу Fetal Medicine Foundation з ПФР.
- Інформування пацієнтів з груп ризику про важливість дотримання терапії низькими дозами аспірину.
Поєднання скринінгу ПФР з початком терапії низькими дозами аспірину дозволяє лікарям брати участь у зниженні частоти передчасних пологів через прееклампсію та сприяти кращому майбутньому як для здоров’я пацієнта, так і для здоров’я плода.
