Ключевые слова: Пренатальная диагностика, Врожденные пороки сердца, Аритмия плода, Гидропсия, Кардиомиопатия
Аббревиатуры
2D = двумерный
3СТ = Трехсосудисто-трахеальный срез
3СC = Трехсосудистый срез
ААС = Американская ассоциация сердца
АИУМ = Американский институт ультразвука в медицине
СОКЛА = Синдром отсутствия клапана легочной артерии
АОЭ = Американское общество эхокардиографии
АВ = Атриовентрикулярный
ВПС = Врожденный порок сердца
CW = Непрерывно-волновой
d-ТМА = D-транспозиция магистральных артерий
ТЦД = Тканевая цветная допплерография
СГЛОС = Синдром гипоплазии левых отделов сердца
НПВ = Нижняя полая вена
l-ТМА = L-транспозиция магистральных артерий
ЛЖ = Левый желудочек
МИ = Механический индекс
PW = Импульсно-волновой
ПЖ = Правый желудочек
ЕЖ = Единый желудочек
ВПВ = Верхняя полая вена
ТИ = Тепловой индекс
ТФ = Тетрада Фалло
ТК = Трикуспидальный клапан
БТК = Болезнь трикуспидального клапана
ДМЖП = Дефект межжелудочковой перегородки
ИСП = Интеграл линейной скорости потока
I. ВСТУПЛЕНИЕ
В 2004 году Американское общество эхокардиографии (АОЭ) опубликовало руководство и стандарты выполнения эхокардиографии плода.1 Авторская группа, созданная по заказу Педиатрического совета АОЭ, провела обзор медицинской литературы, а также обобщила консенсус экспертов, чтобы создать документ, который был крайне необходим и служил сообществу эхокардиологов плода и детей в течение почти двух десятилетий. Однако эта отрасль продолжает стремительно развиваться, и со времени этой публикации появилось много новой информации.
За последние 5 лет несколько профессиональных групп, включая Американскую ассоциацию сердца (ААС)2, Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии 3 и Американский институт ультразвука в медицине (АИУМ)4, опубликовали обновленные руководства и стандартные документы по оценке состояния сердца плода. Со времени публикации документа АОЭ в 2004 году многое из того, что было изучено, объясняется интенсивным стремлением к междисциплинарному сотрудничеству, объединением многоцентровых данных и опыта узких специалистов, включая детских кардиологов, радиологов, акушеров, специалистов по медицине матери и плода и врачей-сонографов, которые являются важными участниками ухода за плодами с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Постоянные исследования и сотрудничество поддерживают усилия, направленные на лучшее понимание физиологии плода, а также процессов развития и прогрессирования заболеваний. Это привело к значительным улучшениям в визуализации плода, клинической практике и результатах лечения пациентов.
Учитывая, что будущее фетальной кардиологии связано с междисциплинарным сотрудничеством 5, появилась новая информация, которую следует обобщить и изложить в пересмотренном заявлении АОЭ, чтобы поддерживать лучшие практики по эхокардиографии плода, фетальной и перинатальной сердечно-сосудистой помощи в различных областях медицины. Целью этого документа является предоставление обновленных рекомендаций по выполнению и интерпретации эхокардиографии плода при выявлении, классификации, оценке риска и планировании перинатального ухода за беременностью, в которой плод имеет сердечно-сосудистые заболевания. Этот документ заменяет упомянутое выше руководство АОЭ 2004 года.
II. ПОКАЗАНИЯ
Показания к проведению эхокардиографии плода (Таблица 1), золотого стандартного теста для диагностики врожденных пороков сердца (ВПС) у плода, менялись в течение многих лет. Обсуждение в этом разделе касается качества и чувствительности пренатального ультразвукового скрининга сердечных аномалий, базового или детального акушерского анатомического ультразвукового исследования, которое выполняется во втором триместре беременности. Как и в случае с большинством скрининговых тестов, базовое или детальное анатомическое УЗИ для выявления врожденной аномалии предлагается популяции здоровых людей с низкой вероятностью заболевания. Однако, в отличие от других медицинских скрининговых тестов, существует огромная региональная вариабельность результатов акушерского анатомического УЗИ как скринингового инструмента для выявления ВПС. Таким образом, решение о показаниях для направления на эхокардиографию плода является сложной задачей на уровне населения и политики здравоохранения. При обсуждении вопросов выявления заболеваний в рамках популяционной системы здравоохранения полезно понимать, что рекомендация по направлению на окончательное тестирование зависит как от уровня заболеваемости в популяции, подлежащей скринингу, так и от результатов скринингового теста.
Достоверно оценить индивидуальный базовый риск ВПС на основе факторов у беременной и/или плода достаточно сложно. В США популяционные оценки даже общей частоты ВПС плода не являются четкими из-за отсутствия данных о прерывании беременности и гибели плода, а также из-за отсутствия стандартизированной регистрации данных в пренатальном периоде. Таким образом, большинство популяционных оценок ВПС основываются на записях о рождении и являются оценками распространенности, которые колеблются от 0,3% до 1,2%.13 В большинстве ситуаций направление на эхокардиографию плода рекомендуется тогда, когда вероятность ВПС плода превышает примерно в 3 раза фоновый популяционный риск, или >1%. Пациенты с вероятностью заболевания ниже фонового уровня после нормальных результатов скринингового ультразвукового исследования не требуют дополнительного обследования с использованием эхокардиографии плода, но постскрининговая вероятность зависит как от дотестовой вероятности ВПС плода, так и от чувствительности и специфичности примененного метода скрининга (Рисунок 1). Если скрининг указывает на сердечную аномалию, существует высокая вероятность того, что результаты эхокардиографии плода будут ненормальными, а следовательно, эхокардиографию плода необходимо выполнить для подтверждения и уточнения диагноза. Однако, где установить порог для направления на эхокардиографию плода, несмотря на нормальные результаты скрининга, зависит от того, насколько хорошо выполняется скрининговое ультразвуковое исследование в конкретной общине и от толерантности к пропущенным диагнозам. За последнее десятилетие стандартные акушерские рекомендации по кардиологическому скринингу расширились с четырехкамерного изображения до изображения обоих путей оттока 3 , а также трехсосудистого среза (3СС) и трехсосудисто-трахеального среза (3СТ), когда это технически возможно. 15 Получение дополнительных видов увеличивает чувствительность акушерского кардиоскрининга,16 но местная практика и опыт влияют на степень улучшения. Наличие определенных факторов риска (материнских, плодовых и/или семейных) может повысить дотестовую вероятность ВПС у потомков настолько, что эхокардиография плода рекомендуется независимо от нормальных результатов акушерского ультразвукового исследования. Практические схемы могут отличаться в зависимости от региональных оценок чувствительности и специфичности выявления ВПС с помощью акушерского ультразвука в конкретном регионе или общине, а также от соображений экономической эффективности и распределения ресурсов, как описано ниже. Дополнительными важными факторами могут быть система здравоохранения, проблемы со страхованием и имеющиеся ресурсы, которые могут усилить существующие диспропорции в здравоохранении и доступ к медицинской помощи, а также навыки операторов скрининга, требования к непрерывному образованию и оценке навыков, а также доступ к ним. В ситуациях, когда эхокардиография плода является ограниченным ресурсом или существует повышенный риск, связанный с поездкой пациента для проведения эхокардиографии плода, можно использовать систему сортировки, которая учитывает местные показатели выявления скрининга, например, описанную в руководствах АОЭ по коронавирусной болезни 2019 года 17. Если есть возможность, следует рассмотреть использование телемедицины.
Таблица 1 Потенциальные показания для проведения эхокардиографии плода
| Источник | Рекомендация АОЭ 2023 | Рекомендация АИУМ 2020 | Рекомендация ААС 2014* |
| Материнские факторы (Абсолютный Риск) | |||
| Сахарный диабет до беременности (3%-5%) | Указано | Указано | І (Указано) |
| Сахарный диабет, выявленный после второго триместра (<1%) | Не указано | Не указано | III (нет пользы) |
| Фенилкетонурия (12%-14%) | Указано | Указано | І (Указано) |
| Аутоиммунное заболевание: SSA/SSB положительное (1%-5%)‡ | Указано | Указано | ІІа (наверное, указано) |
| Экстракорпоральное оплодотворение (1.1%-3.3%) | Может быть рассмотрено§ | Указано | ІІа (наверное, указано) |
| Материнская Инфекция: Краснуха (3%-4%) | Указано | Указано | І (Указано) |
| Семейный анамнез ВПС: родственник первой степени родства
(3%-20%){ |
Указано | Указано | І (Указано) |
| Семейный анамнез ВПС: родственник второй степени родства или
более дальний родственник (<2%)k |
Не указано | Может быть указано | ІІb (наверное, указано) |
| Ожирение (ИМТ > 30 кг/м²) (1-2%) | Не указано | Не указано | — |
| Ретиноиды (8%-20%) | Указано | Указано | І (Указано) |
| Ингибиторы АПФ (3%) | Может быть рассмотрено§ | Может быть указано | ІІа (наверное, указано) |
| Пароксетин (3%) | Может быть рассмотрено§ | Может быть указано | ІІb (наверное, указано) |
| Другие избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина (1%-2%)6,7 | Не указано | Не указано | III (нет пользы) |
| Противоэпилептические препараты (1%-2%) | Не указано | Может быть указано | ІІb (можливо Указано) |
| Литий (1%-2%) | Не указано | Может быть указано | ІІb (можливо Указано) |
| Варфарин (<1%)8 | Не указано | Не указано | III (нет пользы) |
| Фетальные факторы, выявленные во время скрининга (абсолютный риск) | |||
| Фетальный гидропс (15%-20%)9 | Указано | Указано | І (Указано) |
| Внесердечная аномалия (20%-45%)10,11 | Указано | Указано | І (Указано) |
| Хромосомные аномалии (10%-90%) | Указано | Указано | І (Указано) |
| Монохорионическая двойня (2%-10%) | Указано | Указано | І (Указано) |
| Затылочная прозрачность плода 3.0-3.4 мм (3%) | Может быть рассмотрено§ | Может быть указано | ІІа (наверное, указано) |
| Затылочная прозрачность плода ≥3.5 мм (6%-60%) | Указано | Указано | І (Указано) |
| Единственная пупочная артерия в изоляции (1.2%-1.8%)12 | Не указано | Не указано | ІІb (наверное, указано) |
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент; ИМТ – индекс массы тела.
Эхокардиография плода показана в случае аномальных результатов скринингового ультразвукового исследования сердца независимо от дополнительных факторов риска; ниже приведены рекомендуемые показания к проведению эхокардиографии плода на основе априорного риска из ранее опубликованных руководств и этого документа. В рекомендациях “АОЭ 2023” (данный документ) классификация “не указано” предполагает нормальный результат кардиоскрининга при акушерском анатомическом сканировании во втором триместре беременности. Если не указано иное, справочные данные приведены в работе Donofrio и соавт. 2.
*Используя “классификацию рекомендаций “2 : I = процедуру следует выполнить; IIa = процедуру целесообразно выполнить; IIb = процедуру можно рассмотреть; III = вред/отсутствие пользы.
† ‘”Абсолютный риск”: базовая оценка риска ВПС независимо от результатов УЗИ.
‡ Ранее болел ребенок с полной сердечной блокадой, риск возрастает до 11%-19%.
- Решение о направлении на эхокардиографию плода, несмотря на отрицательные результаты скринингового УЗИ, должно основываться на чувствительности и специфичности выявления ВПС в местных скрининговых практиках.
{ Может составлять до 50% при генетических нарушениях с менделеевским наследованием.
k Не показан, если нет генетического заболевания с менделеевским типом наследования.
Рисунок 1 До- и послетестовая вероятность ВПС плода при нормальных результатах скринингового ультразвукового исследования. Вероятность ВПС плода на уровне ≤1% (фоновый риск) после скринингового УЗИ зависит от дотестовой вероятности ВПС плода и чувствительности и специфичности используемого метода скрининга. При использовании трехмерного метода скрининга (пунктирные линии) дотестовая вероятность ВПС плода должна составлять ≤2%, чтобы после проведения скринингового УЗИ вероятность ВПС плода снизилась до 1% (пунктирная зеленая линия). При использовании метода пятиосевого скрининга (сплошные линии), предварительная вероятность ВПС плода должна составлять ≤3%, чтобы после скрининга вероятность ВПС плода снизилась до 1% (сплошная синяя линия). При дотестовой вероятности ВПС плода 5% ни один из методов не приводит к постскрининговой ультразвуковой вероятности ВПС плода <1% (красные линии). Расчеты отрицательного отношения правдоподобия базируются на чувствительности и специфичности, о которых сообщают Bak и соавт. 14
Расходы, связанные с эхокардиографией плода по различным показаниям, также являются критически важными как для пациента, так и для системы здравоохранения. Расходы и экономическая эффективность пренатального скрининга ВПС значительно отличаются в зависимости от используемой стратегии. Опубликованные анализы экономической эффективности ВПС плода сосредоточены, в основном, на стратегиях скрининга состояний высокого риска, таких как прегестационный диабет и экстракорпоральное оплодотворение. Некоторые из них пришли к выводу, что хорошо выполненное акушерское сканирование является экономически более эффективным по сравнению с направлением таких беременных с высоким риском непосредственно на эхокардиографию плода. Однако этот вывод в значительной степени зависит от качества скринингового ультразвукового исследования и его интерпретации, а соотношение стоимости и эффективности скрининга связано с чувствительностью, специфичностью и посттестовой достоверностью, как описано выше.18,19 И наоборот, при рассмотрении популяции низкого риска многочисленные исследования показали, что высококачественное скрининговое ультразвуковое исследование, которое выполняется в общей акушерской практике, является наиболее экономически эффективным, в то время как использование универсальной эхокардиографии плода – не является таким. Включение дополнительных видов, как показано в недавнем анализе скринингового подхода с пятью видами 14 , также является экономически эффективным, поскольку повышает чувствительность при очень небольших дополнительных затратах. Таким образом, оптимальная стратегия скрининга и направления зависит от готовности общества платить за повышенную эффективность. ВПС является более распространенной и летальной, чем трисомия 21,13, для которой программы пренатального скрининга в среднем стоят от $27 000 до $78 000 за один выявленный дефект.20,21
Для сравнения, затраты на одну выявленную ВПС в среднем составляют лишь $38,000-47,000 при применении современного ультразвукового скрининга во втором триместре 22 , хотя это приводит к выявлению лишь 50%-70% случаев ВПС. Понимание компромисса между стоимостью и эффективностью скрининга ВПС в группах низкого и высокого риска и совершенствование акушерского скрининга может предоставить дополнительные доказательства для проведения эхокардиографии плода, рассмотрения альтернативных стратегий и/или сосредоточения усилий для эффективного внедрения на практике. Краткий обзор ключевых исследований в этой области приведен в Таблице 2.
Таблица 2 Обобщение основных исследований экономической эффективности скрининга на ВПС в условиях стандартного риска и определенных состояний высокого или промежуточного риска
| Автор и год | Популяция | Сравнительные стратегии | Показатель эффективности | Выводы | Рассуждения |
| Odibo и соавт. (2006)18 | Прегестационный диабет | 1. Без ЭКГП | QALYs | Селективная ЭКГП после патологического сканирования наиболее экономически эффективна Модель предполагает детальную анатомическую диагностику Чувствительность сканирования 61% и специфичность 99% Вероятность прерывания 50% Проведен анализ чувствительности | |
| Chung и соавт. (2021)23 | Экстракорпоральное оплодотворение | 1. Селективная ЭКГП после аномального сканирования 2. ЭКГП только для ИКСИ 3. ЭКГП для всех ЭКО | QALYs | Только селективная ЭКГП после аномального сканирования была экономически эффективной
Те же самые предположения относительно УЗИ выше Чувствительность ЭКГП предполагается 88%. |
ICER для (2) и (3) от $2 млн до $5 млн за QALY |
| NHS (2008)24 | Беременности со стандартным риском | 1. Стандартный четырехкамерный срез 2. Четырехкамерный срез + вид на отток | QALYs | На 33% больше ВПС выявлено $24 000 на QALY для оттока
Предполагается 36% выявленных с d-ТМА |
|
| Pinto и соавт. (2014)22 | Беременности со стандартным риском | 1. Стандартный четырехкамерный срез 2. четырехкамерный срез + вид на отток 3. Ярусная с ЗПП 4. Четырехкамерный + вид на отток, выполненный ММП 5. Универсальный ЭКГП | ВПС обнаружено | Четырехкамерный + отток с направлением в ММП является наиболее экономически эффективным
Для дополнительных $580 за обнаруженный ВПС, четырехкамерный + отток с направлением в кардиологию увеличил выявление ВПС на 13%. |
Предполагаемая АК чувствительность 67% Скрининг ММП 77% ЭКГП ММП 80% Кардиологическая ЭКГП 94% |
| Bak и соавт. (2020)14 | Беременности со стандартным риском | 1. Три сердечных среза 2. Пять срезов 3. Шесть срезов 4. Пять аксиальных срезов | QALYs | ICER для пяти осевых видов по сравнению с тремя видами составил 35 000 на QALY Модель предположила затраты на дополнительный вид $10
Чувствительность Три среза: 44% Пять срезов: 55% Шесть срезов: 67% Пять осевых срезов: 66% |
ЭКГП: 94% |
ЭКГП, эхокардиография плода; ICER, инкрементное соотношение затрат и эффективности; Hgb A1c, гликированный гемоглобин; ИКСИ, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов; ЭКО, экстракорпоральное оплодотворение; ММП, специалист по медицине матери и плода; ЗПП, затылочная прозрачность плода в 10-14 недель; АК, акушерский; QALY, количество качественных лет жизни.
На основе этой информации факторы риска матери и плода с сопутствующим абсолютным риском ВПС у плода представлены в Таблице 1; также включены консенсусные рекомендации по направлению на эхокардиографию плода, а также сравнение с опубликованными рекомендациями других организаций, включая АИУМ 4 и ААС.2 Опять же, эхокардиография плода показана, если результаты скринингового УЗИ сердца являются аномальными, независимо от дополнительных факторов риска, поскольку риск истинной ВПС приближается к 40% до 70% в этих случаях.25
Ключевые моменты
- Эхокардиография плода показана при получении аномальных результатов скринингового УЗИ сердца независимо от наличия или отсутствия дополнительных факторов риска.
- Существует широкая вариабельность в выполнении акушерского ультразвукового исследования в среднем сроке беременности. Таким образом, целесообразно продолжать текущую стратегию включения как материнских, так и плодовых факторов риска в решение о направлении на эхокардиографию плода, даже если базовое или детальное акушерско-анатомическое сканирование выглядит нормальным.
- В ситуациях, когда эхокардиография плода является ограниченным ресурсом или проведение исследования связано с повышенным риском, может быть рассмотрена система сортировки, которая учитывает местные показатели выявления скрининга и возможность использования телемедицины.
III. ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛОДА
Конкретные требования к обучению и поддержанию компетентности выходят за рамки этого документа. Однако, рекомендации были разработаны Американским колледжем кардиологов совместно с ААС и АОЭ и одобрены нашей группой.1 ААС 2 рекомендует, чтобы “только хорошо подготовленные или опытные детские кардиологи, специалисты по медицине матери и плода, акушеры или радиологи, которые приобрели соответствующую базу знаний и навыков, могли контролировать и выполнять эхокардиограммы плода”, а также чтобы постоянные усилия по улучшению качества были задокументированы.
A. Время обследования, оборудования и хранения изображений
Время. Оптимальным сроком для проведения комплексной трансабдоминальной эхокардиографии плода является 18-22 недели гестации. Достижения в ультразвуковых технологиях позволили проводить оценку сердца плода уже на 12-14 неделе беременности.26 Такие ранние исследования особенно подходят для плодов с высоким риском развития сердечных аномалий. Раннее сканирование следует повторить позже во втором триместре, даже если первоначальные результаты визуализации являются нормальными.27 Серийная оценка аномалий сердца обычно проводится с интервалом от 2 до 8 недель (в зависимости от поражения и клинических проблем) примерно до 34-36 недель беременности. Оценка сердца плода ближе к сроку беременности предназначена для ситуаций, в которых результаты могут повлиять на немедленное постнатальное ведение, например, оценка ущемления предсердий при d-транспозиции магистральных артерий (d-ТМА) или синдроме гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС). Если результаты эхокардиографии плода в среднем триместре являются нормальными, дальнейшая оценка, как правило, не требуется, однако рекомендуется проводить ее с интервалом до 2-4 недель, если есть беспокойство относительно развития прогрессирующего поражения сердца, такого как кардиомиопатия, обструкция левых отделов сердца или значительный стеноз клапана или регургитация. Точный интервал наблюдения должен определяться командой кардиологов и акушеров, которые ведут пациентку, поскольку прогрессирование заболевания может повлиять на внутриутробный уход, сроки родов и послеродовое ведение пациентки.
Оборудование. Ультразвуковые системы, используемые для эхокардиографии плода, должны иметь высокое пространственное и временное разрешение, учитывая малый размер быстро бьющегося сердца плода. Трансабдоминальное сканирование является стандартом, за исключением очень ранних сроков беременности. Криволинейные датчики являются наиболее часто используемым типом датчиков ввиду широкого обзора ближнего поля и почти параллельных ультразвуковых пучков; эти датчики специально разработаны для трансабдоминального сканирования и являются лучшими для исследования сердца плода, хотя могут использоваться линейные и секторные датчики. Частотный диапазон датчика должен составлять 2-7 МГц для сканирования в конце второго и третьего триместра, в то время как для сканирования в конце первого и в начале второго триместра может быть полезным датчик с частотным диапазоном 5-12 МГц. Технологические возможности должны включать двумерный (2D; В-режим), М-режим, цветной поток и импульсно-волновой (PW) допплеровский ультразвук как минимальные требования. Непрерывно-волновой (CW) допплеровский ультразвук может быть использован для характеристики высоких скоростей потока, если он доступен. Такие параметры, как частота, гармоники, ширина сектора и глубина, должны регулироваться для максимизации частоты кадров и поперечного разрешения на требуемой глубине.
Хранение. Ниже приведена адаптированная версия практических параметров АИУМ по документированию ультразвукового исследования28 и стандартов и рекомендаций Межобщественной аккредитационной комиссии по аккредитации детской эхокардиографии (published June 1, 2017, revised April 27,2018; https://intersocietal.org/wp-content/uploads/2021/10/IAC PediatricEchocardiographyStandards2017.pdf).
Эхокардиографические исследования плода должны включать как неподвижные, так и подвижные изображения, сопровождаемые структурированным отчетом. Необходимые видеозаписи включают, но не ограничиваются следующим:
- Осевая развертка от желудка до верхнего средостения, включая срез четырех камер, артериальных путей оттока, а также срез магистральных сосудов и дуги.
- Четырехкамерный срез: 2D и цветное допплеровское ультразвуковое исследование
- Вид выходного тракта левого желудочка (ЛЖ): 2D и цветное допплеровское ультразвуковое исследование
- Вид выводного тракта правого желудочка (ПЖ): 2D и цветное допплеровское ультразвуковое исследование
- 3СС и 3СТ срезы: 2D и цветное допплеровское ультразвуковое исследование
- Сагиттальный срез дуг аорты и протока: 2D и цветное допплеровское ультразвуковое исследование
Изображения следует хранить в защищенном цифровом архиве, чтобы их можно было найти и просмотреть при необходимости. Рекомендации по содержанию сохраненных изображений были предоставлены АИУМ.28 Важным является соблюдение местных законодательных требований по продолжительности хранения. Приведенная ниже минимальная информация должна содержаться в метаданных и быть доступной для чтения/отображения при просмотре сохраненных изображений (для аналоговых записей идентификаторы должны присутствовать на изображении):
- Имя пациента и другая идентификационная информация
- Идентификационная информация учреждения
- Дата и время проведения ультразвукового исследования
- Стандарт отображения результатов (тепловой индекс [TИ] и механический индекс [MИ])
- Обозначение анатомической локализации и латеральности, при необходимости
- Ориентация изображения, при необходимости
B. Безопасность
Инфекционный контроль. Фетальные эхокардиографы должны придерживаться всех действующих институциональных и национальных рекомендаций по инфекционному контролю, касающихся оборудования, беременных и медицинских работников. Конкретные рекомендации могут быть адаптированы в соответствии с обстоятельствами, такими как пандемия коронавирусной болезни 2019 года.29
Акустические биоэффекты. На сегодняшний день не было подтверждено никаких вредных последствий, связанных с ультразвуковым исследованием сердца плода.30 Однако при эхокардиографическом исследовании плода используются различные ультразвуковые методы, включая 2D-визуализацию, PW и CW допплер, цветную допплерографию и тканевый цветной допплер (ТЦД), которые излучают энергию. Следовательно, фетальные эхокардиографы должны осознавать, что существуют теоретические соображения по безопасности применения ультразвука к развивающемуся плоду. Эффекты диагностического ультразвука можно разделить на тепловые (связанные с повышением температуры в области инсоляции) и механические (например, кавитация от расширения и сжатия или коллапс пузырьков из-за акустического давления ультразвукового луча). Ввиду этих потенциальных биоэффектов, ультразвуковые системы имеют стандарты отображения выходных данных – ТИ и МИ – для того, чтобы обеспечить руководство для врачей, которые сканируют плоды. Лица, проводящие эхокардиографию плода, должны знать о ТИ и МИ и должны ограничить выходную мощность и время экспозиции до уровня, необходимого для завершения исследования. Все эхокардиографические исследования плода должны руководствоваться принципом “настолько низкого уровня, насколько это возможно”, который влияет на способы ультразвукового исследования и продолжительность исследования.31 Различные ультразвуковые системы, даже от одного производителя, могут отличаться по выявлению МИ и ТИ.32
C. Техника обследования
Во время подготовки к исследованию пациента обычно кладут в положение лежа на спине с мягкой подушкой под головой и с небольшим наклоном верхней части туловища для повышения комфорта. Ультразвуковая система должна быть расположена таким образом, чтобы минимизировать напряжение и повторяющиеся нагрузки на руку сканирующего оператора и верхнюю часть туловища. Если габитус тела матери, а также положение и движения плода ограничивают проведение исследования, пациентке можно предложить повторное обследование в другое время, о чем следует четко указать в отчете. После установления положения плода и его правой/левой и передней/задней ориентации, проводится первичный осмотр плода для определения приблизительного срока беременности, а также для установления положения органов брюшной полости и сердечного предлежания. Следует обратить внимание на наличие или отсутствие жидкости в перикардиальном, плевральном и перитонеальном пространствах. Массу плода можно оценить во время эхокардиографии плода, на усмотрение клинической бригады.
D. Оптимизация изображения
Для оптимизации качества изображения и визуализации анатомии сердца плода во время исследования можно использовать несколько методов. Применение адекватного давления датчика и изменение положения матери – это методы, которые могут улучшить позиционирование плода и качество изображения, особенно у пациенток с ожирением и чрезмерным брюшным паникулусом. У таких пациенток может быть полезным сканирование ниже уровня паникулуса или через пупок. Настройки системы должны быть отрегулированы для поддержания высокой частоты кадров (например, сужение сектора или поля зрения, использование соответствующей глубины визуализации и сужение интересующей области цветного допплера). Поскольку частота сердечных сокращений плода обычно колеблется от 120 до 160 уд/мин, для оптимизации временного и пространственного разрешения рекомендуется поддерживать частоту кадров сканирования >30-40 Гц. Кроме того, для просмотра важных событий, происходящих при ЧСС >140 уд/мин, или для получения функциональной информации о сердце с помощью спекл-трекинга, может потребоваться еще более высокая частота кадров от 80 до 100 Гц (то есть около 40 кадров на один сердечный цикл).33 Увеличение изображения следует установить таким образом, чтобы сердце занимало примерно треть экрана, а фокусная зона изображения должна быть должным образом установлена на уровне желаемой интересующей области для достижения наилучшего возможного бокового разрешения. Сердечные перегородки следует визуализировать в ортогональных проекциях, при этом плоскости перегородок должны быть перпендикулярны к плоскости визуализации. Цветное и спектральное допплеровское исследование внутрисердечных шунтов, а также клапанной и сосудистой гемодинамики необходимо проводить под углами, коаксиальными к кровотоку, для оптимизации точности. Ультразвуковая допплерография может быть особенно полезной для получения более детальной картины кровотока, связанного с мелкими сосудистыми структурами и дефектами межпредсердной перегородки сердца. Если, несмотря на оптимизацию, визуализация остается недиагностической, пациенту может быть предложено повторное обследование в другое время, а ограничения должны быть четко указаны в отчете.
E. Стандартные срезы и плоскости визуализации
Для адекватной визуализации сердца плода необходимо использовать несколько позиций сканирования и разверток. Современные общественные рекомендации рекомендуют сочетать комплексную оценку в аксиальной плоскости с сагиттальной и парасагиттальной визуализацией целевых структур.4 На Рисунках 2 и 3 показано анатомические корреляты с плоскостями томографического изображения, которые следует использовать для оценки анатомии и функции сердца. Подробный перечень структурных элементов для полного эхокардиографического исследования плода представлен в Таблице 3, а иллюстративные примеры приведены на Рисунках 4-9.
Рисунок 2 Аксиальные плоскости, предложенные для скрининга сердца плода во время акушерского анатомического исследования и как начальная серия, полученная во время эхокардиографии плода. Обратите внимание, что на изображениях показано плод в головном предлежании; тазовое предлежание приведет к зеркальному изменению изображения, чем показано здесь. Ао – аорта; DA – артериальный проток; LV – левый желудочек; LVOT – выходной тракт левого желудочка; PA – легочная артерия; RV – правый желудочек; RVOT – выходной тракт правого желудочка; T – трахея. Перерисовано и адаптировано с разрешения Yagel и соавт. 34
Рисунок 3 Сагиттальная и парасагиттальная плоскости для эхокардиографической оценки плода. Ао – аорта; DA – артериальный проток; DAo – нисходящая аорта; LA – левое предсердие; LV – левый желудочек; MPA – главная легочная артерия; RA – правое предсердие; RV – правый желудочек; RVOT – выходной тракт правого желудочка.
Таблица 3 Рекомендуемые основные и факультативные компоненты эхокардиографической 2D визуализации плода с использованием 2D и цветного допплера
| Компонент | 2D | Цветной допплер | Другое |
| Размер сердца | Обязательно | Нету | Обязательно: измерение соотношения сердечно-грудной площади (норма <0.34) |
| Сердечная ось (верхушка слева, справа, впереди) | Обязательно | Может быть полезным в случае сложного изображения | Необязательно: измерение оси (норма 35-65) |
| Положение сердца в грудной клетке (справа, слева) | Обязательно | Нету | |
| Определение внутренних и атриальных ситусов | Обязательно | Необязательно | |
| Анатомия/соединение системных вен | Обязательно | Обязательно | |
| Анатомия/соединение легочных вен | Обязательно | Обязательно | По крайней мере, с обеих сторон |
| Качественный размер предсердий и морфология межпредсердной перегородки | Обязательно | Обязательно | |
| АВ-соединение | Обязательно | Обязательно | |
| Морфология и размеры трикуспидального и митрального клапанов (сравнение правого и левого) | Обязательно | Может быть полезным в случае сложного изображения | Обязательно: измерение анулусов трикуспидального и митрального клапанов |
| Морфология желудочков, определение петель, размеры (сравнение правого и левого) | Обязательно | Нету | Необязательно: измерение максимальной длины и ширины |
| Морфология межжелудочковой перегородки с исключением/локализацией дефекта, если присутствует | Обязательно | Обязательно | Необязательно: измерение толщины стенки |
| Желудочково-артериальные соединения | Обязательно | Обязательно | |
| Морфология и размеры легочного и аортального клапанов (сравнение правого и левого) | Обязательно | Обязательно | Обязательно: измерение размеров аортального и легочного клапанов |
| Взаимосвязь и размер магистральной артерии (со сравнением правой и левой) | Обязательно | Может быть полезным в случае сложного изображения | Необязательно: измерение восходящей аорты и главной легочной артерии |
| Морфология и размеры аорты и дуги протока (со сравнением правой и левой стороны) | Обязательно | Обязательно | Необязательно: измерение протока и аортального перешейка |
| Соотношение аорты/дуги аорты относительно трахеи | Обязательно | Обязательно | Необязательно: цветовая допплерография для аберрантной подключичной артерии |
| Проксимальные ветви правой и левой легочных артерий (разветвления) | Обязательно | Обязательно | Необязательно: измерение диаметров ветвей |
| Оценка перикардиальных или плевральных выпотов | Обязательно | Нету |
Рисунок 4 Четырехмерные аксиальные срезы в ортогональных плоскостях. Сердце плода следует исследовать как минимум из двух ортогональных плоскостей, в зависимости от размера, толщины и ориентации структуры к инсонирующему лучу. На (А) хорошо видно крест сердца (круг), трехстворчатый и митральный клапаны, но предсердно-желудочковые перегородки лучше всего видны на (В), где более четко видно створку овального отверстия (овал). Обратите внимание, что кроме “четырех камер” видны и другие структуры, в частности легочные вены (стрелки), нисходящая аорта (Ао) и срединная полоса. LA, левое предсердие; LV, левый желудочек; RA, правое предсердие; RV, правый желудочек.
Рисунок 5 Детальная визуализация выходного тракта левого (left) и правого (right) желудочков. Желудочковая перегородка интактна на участке от левого желудочка (LV) до восходящей аорты (Ao) в выходном тракте левого желудочка, или “продольном” срезе, и отток ПЖ, легочный клапан и бифуркация ветви легочной артерии дистальнее главной легочной артерии детально визуализируются на этом срезе. Аортальный и легочный клапаны видны в закрытом положении как тонкие, недиспластические структуры.
Рисунок 6 Трехсосудистый срез и 3СТ. Очень незначительное движение датчика при визуализации верхнего средостения в аксиальной плоскости может создать эти срезы. (А) – (С) являются приемлемыми вариантами 3СС, причем (А) демонстрирует большую часть выходного тракта ПЖ (ВТПЖ) и легочного клапана, (В) демонстрирует главную легочную артерию и ветви легочных артерий, а (С) визуализирует дугу протока и уже не в плоскости, которая показывает ветви легочных артерий. (D) и (E) – немного более краниальные и немного косые, чтобы показать дуги протока и аорты и их нормальное отношение к трахее. Когда условия визуализации менее оптимальны или на ранних сроках беременности, добавление цветного или энергетического допплера может облегчить визуализацию 3СТ среза (E). AA – дуга аорты; Ao – аорта; DA – дуга протока; PA – легочная артерия; Tr – трахея.
Рисунок 7 Короткоосевые срезы сердца плода. (А) показывает высокую короткую ось у основания, показывая аортальный клапан (AoV) и легочный клапан (PV), ориентированные ортогонально друг к другу, TV в нормальном положении, IVC, входящий в правое предсердие, и левое предсердие, расположенное более позади. (B) и (C) получены путем небольшого смещения к верхушке сердца. На изображении (В) четко видно митральный клапан (MV) с двумя правильно расположенными папиллярными мышцами и нормальной передней створкой. На (С) хорошо видны тела обоих желудочков и можно измерить стенки желудочков и межжелудочковую перегородку. Визуализация на этом уровне позволяет оценить функцию и рассчитать фракционное укорочение LV.
Рисунок 8 Сагиттальное (А, С) и парасагиттальное (В) изображение бокового среза, а также дуги аорты и протока легочной артерии. Обратите внимание на уплощенную дугу, характерную для артериального протока (С), и высшую дугу аорты (В) с видимыми сосудами головы и верхних конечностей. DAo – нисходящая аорта; RA – правое предсердие; RVOT – выходной тракт правого желудочка.
Рисунок 9 Сагиттальный кавальный срез в 2D и с цветной допплерографией показывает движение предсердного потока справа налево (синий) через овальное отверстие (стрелки). LA – левое предсердие; RA – правое предсердие.
- Абдоминальное положение: При определении абдоминального положения плода необходимо обратить особое внимание на положение плода и ориентацию датчика (выемка слева или выемка справа), а также ориентацию дисплея. Поперечный вид верхней части живота плода (Рисунок 2, внизу справа), на котором видно желудок, печень, нисходящую аорту и системные венозные структуры, оценивают для определения положения плода (как правило, с меткой). На этом изображении обычно видно левый желудок и правую долю печени и желчный пузырь. Когда плоскость сканирования перемещается головой к грудной клетке и создается четырехкамерный срез, можно визуализировать печеночные вены и их соединения.
- Четырехкамерный срез: Плоскость инсоляции, находящаяся непосредственно возле диафрагмы плода, позволяет увидеть “четырехкамерный” срез сердца, включая предсердия и желудочки (Рисунок 2, справа посередине, и Рисунок 4). Кроме положения сердца и размеров предсердий и желудочков, можно различить анатомию предсердно-желудочковой перегородки, морфологию атриовентрикулярного (АВ) клапана и легочные венозные связки. Цветной допплер следует использовать для оценки регургитации АВ-клапана, направления потока в овальном отверстии, целостности межжелудочковой перегородки и легочных венозных соединений.
iii. Выходной тракт ЛЖ: этот вид выполняется путем перемещения плоскости инсоляции слегка краниально от четырехкамерного среза (Рисунок 2, справа вверху, и Рисунок 5). В нормальном сердце можно визуализировать субаортальную область, аортальный клапан, надклапанную область и восходящую аорту. Для оценки наличия регургитации аортального клапана или обструкции оттока следует использовать цветную допплерографию.
- Выходной тракт ПЖ: Когда развертка продолжается краниально от выходного тракта ЛЖ, в поле зрения попадает выходной тракт ПЖ. В нормальном сердце этот вид демонстрирует субпульмональную область, легочный клапан и проксимальную главную легочную артерию, а также может включать бифуркацию легочной артерии (Рисунки 2 и 6А). С помощью цветной и PW допплерографии можно выявить стеноз легочного клапана или регургитацию.
- 3СС: Отходя от выходного тракта ПЖ, получают 3CC (Рисунок 2, слева внизу и посередине, и Рисунок 6А-С). В этой плоскости в нормальном сердце слева направо видно главную легочную артерию, восходящую аорту в поперечном сечении и верхнюю полую вену (ВПВ) в поперечном сечении. Одна или обе легочные артерии также могут быть включены. Следует обратить внимание на аномалии количества, размера, выравнивания и расположения сосудов.
- 3СТ: На основе 3СС получают 3СТ. В нормальном сердце дуги аорты и протока можно увидеть в виде длинной оси поперечных сегментов, которые расположены слева от трахеи и сходятся, образуя проксимальный нисходящий отдел грудной аорты (Рисунок 2, верхняя левая панель, и Рисунок 6, нижняя панель). Для демонстрации проходимости и направления потока в обеих дугах следует использовать цветную допплерографию.
vii. Бикавальный вид: Бикавальное изображение получают при сагиттальной визуализации грудной клетки и живота плода (Рисунок 3, панель 1, и Рисунок 8А). Этот вид позволяет подтвердить, что нижняя полая вена (НПВ) интактна, а не прервана, и находится ли ВПВ на той же стороне, что и НПВ. Этот вид также используется для оценки анатомии межпредсердной перегородки, проходимости и направления потока через овальное отверстие с помощью цветной допплерографии (Рисунок 9).
viii. Продольный срез дуги аорты: Парасагиттальная визуализация грудной клетки плода (Рисунок 3, панель 3 и Рисунок 8B) необходима для полной визуализации дуги аорты. Дугу следует оценивать для определения непрерывности между восходящей и нисходящей аортой и гипоплазии отдельных сегментов (восходящего, поперечного, перешейка). Для оценки кровотока следует использовать цветную допплерографию. Нормальный поток должен быть антеградным, по направлению к нисходящей аорте, с минимальным прямым потоком во время диастолы.
- Продольный срез дуги протока: Дугу протока обычно получают при прямом сагиттальном срезе грудной клетки плода, перемещая плоскость инсоляции немного левее средней линии (Рисунок 3, панель 2, и Рисунок 8C). Следует оценить артериальный проток на предмет его сужения как в аорте, так и в главной легочной артерии, определяя скорость кровотока в систолу и диастолу с помощью цветной и/или спектральной допплерографии. Также следует отметить направление потока.
- Короткоосевые срезы: Изображение плоскости сердца по короткой оси полезно для оценки межжелудочковой перегородки, сердечной функции, анатомии АВ-клапанов и желудочково-артериальных взаимоотношений. Высокий короткоосный срез в основании сердца (Рисунок 3, панель 4 и Рисунок 7A) демонстрирует аортальный клапан, окруженный выходным трактом ПЖ и легочной артерией, огибающей его спереди. Обычно хорошо видно бифуркацию легочной артерии и трехстворчатый клапан (ТК), а также перепончатую и выходную желудочковую перегородки. Регургитация ТК и целостность межжелудочковой перегородки также можно оценить с помощью цветной допплерографии.
Низкий короткоосевой срез по направлению к верхушке желудочка (Рисунок 3, панели 5 и 6, а также Рисунок 7B и C) используется для оценки функции желудочков и выявления мышечных дефектов межжелудочковой перегородки (ДМЖП) с применением цветного допплера. При небольшом наклоне плана сканирования к основанию сердца можно оценить морфологию АВ-клапанов (Рисунок 7B).
F. Биометрия сердца и данные измерений
Сердечные структуры, которые следует измерять при всех исследованиях плода, включают кольца аортального и легочного клапанов в систолу, а также митральное и ТК кольца в диастолу (Таблица 4). Частота и ритм сердечных сокращений плода должны быть задокументированы для всех исследований. Дополнительные измерения сердца и сосудов следует проводить при специфических структурных пороках (Таблица 4).
Как правило, индексация измерений предполагает преобразование в Z-оценку, или количество СО от среднего значения, которое представляет наблюдаемое значение.35 Опубликовано несколько уравнений Z-оценки для измерений с поправкой на гестационный возраст, хотя существуют альтернативные формулы, использующие бипариетальный диаметр и длину бедренной кости 36(Таблица 5).
G. Допплерография
Допплеровское исследование является неотъемлемым компонентом полного эхокардиографического обследования плода. Детальная оценка сердечных структур, которая позволит выявить основную сердечную патологию, должна быть первоочередной задачей этого исследования. Дополнительное использование допплерографии предоставляет дополнительную информацию о нормальном и аномальном кровотоке, а также сердечной функции, ритма и проводимости, которая не может быть получена только с помощью изображения в оттенках серого.
Цветная и энергетическая допплерография. Ценность цветной допплерографии в оценке нормальной и аномальной анатомии сердца плода и кровотока признается уже более трех десятилетий.42 Использование этого метода визуализации начинается с определения границы Найквиста для демонстрации скорости кровотока, представляющего интерес, и исключения стеноза клапанов и аномального кровотока. Во время исследования необходимо также отрегулировать усиление и устойчивость цвета, чтобы цвет заполнял камеру или кровеносный сосуд, не заслоняя морфологию тканей в градациях серого. Модальность энергетического допплера анализирует амплитуду допплеровских сигналов вместо частотных сдвигов 43; другие модальности, такие как направленный энергетический допплер, сочетают амплитуду и частотные сдвиги, что позволяет двунаправленную визуализацию потока.44 Использование энергетического допплера как дополнение к цветному допплеру может дополнительно очертить и определить меньшие сосудистые структуры и низкие скорости кровотока, например, в легочных и системных венах.
Таблица 4 Рекомендуемые сердечные биометрические показатели
| Измерения | Потенциальные применения (не все охвачено) | Пример |
| Сердечный ритм и частота | Обязательная часть полного эхокардиографического исследования |  |
| Кольцо АВ-клапана (трикуспидального и митрального) в ранней диастоле | Обязательная часть полного эхокардиографического исследования |  |
| Длина ПЖ и ЛЖ в диастолу (из четырехкамерного среза) | Обструкция правого или левого желудочка |  |
| Поперечные размеры предсердий | Регургитация АВ-клапанов |  |
| Соотношение сердечно-грудной площади | Обязательная часть полного эхокардиографического исследования. Прогностические в ФФТС, анемии, ККТ, ПЛДП и СВОДП |  |
| Полулунный клапан (аортальное и легочное кольцо) измеряется в конце диастолы/в начале систолы открытым или закрытым | Обязательная часть полного эхокардиографического исследования |  |
 |
||
| Диаметр главной легочной артерии проксимальнее бифуркации в систолу.
Диаметр(ы) легочной(ых) ветви(ок) в систолу |
Обструкция правых или левых отделов сердца.
Патология легких, включая диафрагмальную грыжу, гипоплазию легких |
 |
| Восходящая аорта в систолу.
Поперечная дуга аорты (от длинной оси дуги аорты и/или 3СТ), со сравнением с дугой протока в систолу |
Гипоплазия левых отделов сердца, двустворчатый аортальный клапан.
Коарктация, гипоплазия дуги |
 |
| Перешеек аорты (от длинной оси дуги аорты и/или 3СТ) со сравнением перешейка аорты с дистальным отделом артериального протока в систолу | Коарктация, гипоплазия дуги |  |
| Толщина свободных стенок желудочков и межжелудочковой перегородки в диастоле (от низкой короткой оси желудочков) | ФФТС, материнский прегестационный диабет |  |
| Размер ПЖ и ЛЖ в диастолу (от низкой короткой оси желудочков), с дополнительными измерениями в систолу, если это касается функции | Правосторонняя или левосторонняя сердечная обструкция; позволяет рассчитать фракцию укорочения |  |
| Объемы ПЖ и ЛЖ | Оценка функции ЛЖ, расчет фракции выброса по методу шара (также известной как длина площади 5/6) или другой метод |  |
| Рассчитанный комбинированный сердечный выброс, индексированный на предполагаемый вес плода | Повреждения с высоким объемом, физиологическая тампонада (например, объемные образования в грудной клетке, гидроторакс) | Выход = площадь поперечного сечения [p(диаметр/2)2 ] ИСП ЧСС легочная + аортальная = комбинированная |
СВОДП, синдром врожденной обструкции верхних дыхательных путей; ПЛДП, врожденный порок легочных дыхательных путей; ЧСС, частота сердечных сокращений; ККТ, крестцово-копчиковая тератома; ФФТС, фето-фетальный трансфузионный синдром; ИСП, интеграл линейной скорости потока. Измерения для всех исследований плода, для сравнения с опубликованными или внутренними нормальными значениями, включают частоту и ритм сердечных сокращений, аортальный и легочный клапаны в систолу, а также митральное и ТК кольца в диастолу. Дополнительные измерения, особенно если отмечаются отклонения от нормы, включают, но не ограничиваются теми, что перечислены в таблице.
Таблица 5 Опубликованные уравнения Z-оценки
| Автор | Год | Диапазон ГВ | n | Тип | Модели | Независимая переменная | Преимущества | Недостатки |
| Schneider и соавт. | 2005 | 15-39 | 130 | Z-оценка | Линейная регрессия | Длина бедра, бипариетальный диаметр, месячный возраст | Исследовано 17 показателей | Небольшой объем выборки |
| Lee и соавт. | 2010 | 20-40 | 2,735 | Z-оценка | Линейная регрессия | Длина бедра, бипариетальный диаметр, месячный возраст | Опубликована формула СО, большой объем выборки | Исследованы только аортальный и легочный клапаны, размеры короткой оси желудочков и окружность сердца |
| Colan | 2016 | 16-40 | 104 | Z-оценка | Линейная регрессия | ГВ | Во многих системах ультразвука исследовано 17 показателей | Методы не опубликованы, небольшой объем выборки |
| Krishnan и соавт. | 2016 | 12-39 | 296-414 | Z-оценка | Полиномиальная регрессия | Длина бедра, бипариетальный диаметр, ГВ | Исследовано 13 показателей | Не эффективно при экстремальных значениях ГВ и измерениях |
| Gu и соавт. | 2018 | 17-39 | 6,343 | q оценка | Квантильная регрессия | ГВ | Лучше учитывают нелинейные изменения со временем, большой объем выборки | Клиникам меньше известно, трудно быстро рассчитать |
| Vigneswaran и соавт. | 2018 | 13-36 | 7,945 | Z-оценка | Полиномиальная регрессия | ГВ | Большой размер выборки | Сообщалось только об аортальном и легочном клапанах, артериальном протоке, дистальной поперечной дуге |
ГВ, гестационный возраст на основе даты первого триместра.
PW допплерография. PW допплер предоставляет дополнительные данные о профиле и направлении кровотока. Точная оценка скорости требует, чтобы линия исследования была коаксиальной к потоку (или под углом <20). Минимизация ворот объема образца уменьшает риск нежелательного одновременного исследования нескольких участков сердца плода. Опубликованы нормальные значения для притоков и оттоков желудочков, а также для овального отверстия, легочных вен и потоков НПВ.45-49 PW допплер следует использовать рутинно для оценки, как минимум, структуры потока в притоках, оттоках желудочков, дугах, легочных венах, боталловом протоке и пупочных сосудах (Таблица 6, Рисунок 10). Оценка скорости кровотока в пупочной артерии (свободно плавающей петли пуповины) и средней мозговой артерии, включая измерение пульсации и/или индексов резистентности, может предоставить дополнительную информацию о состоянии плаценты и изменений церебрального сопротивления, что является распространенным явлением при некоторых ВПС.50
CW допплеровское УЗИ. CW допплер не требуется для визуализации нормального сердца плода, но может потребоваться для оценки сердечных и внесердечных патологий, которые способствуют аномальному кровотоку и давлению в желудочках. Как и в случае допплерографии в прямой проекции, выравнивание допплеровского курсора коаксиально к потоку является критически важным для точной оценки скорости и расчета градиента. При оценке стеноза клапана расчет CW допплеровского градиента дает представление о степени тяжести обструкции. Дополнительные данные можно получить, оценив давление в правом или ЛЖ с помощью исследования соответствующей струи регургитанта АВ-клапана.51
H. Полная кардиологическая оценка плода с использованием сегментарного анализа
Сегментарный анализ сердца плода предлагается в Таблице 7, включающей все необходимые ракурсы и допплеровскую информацию. Иногда не все стандартные плоскости визуализации могут быть получены, хотя все сердечно-сосудистые структуры должны быть адекватно визуализированы определенным образом, чтобы исследование считалось завершенным, за исключением случаев, когда структура действительно отсутствует. Порядок получения изображений может быть разным.
Таблица 6 Рекомендуемые компоненты PW допплерографии при полном эхокардиографическом обследовании плода (обязательные и факультативные)
| Компонент | Обязательный/Необязательный |
| Пупочная вена | Обязательно* |
| Венозный проток | Обязательно |
| Вены печени | Необязательно |
| ВПВ и НПВ | Необязательно |
| Легочные вены (по крайней мере по одной правой и левой) | Обязательно |
| ТК и митральный (приливной) клапан | Обязательно |
| Аортальный и легочный (полумесячный, оттоковый) клапаны | Обязательно |
| Большие артерии и дуги (поперечная аорта, перешейок) | Необязательно |
| Артериальный проток (дистальный отдел, у входа в аорту) | Обязательно* |
| Ветви легочных артерий | Необязательно |
| Пупочная артерия | Обязательно* |
| Средняя мозговая артерия | Необязательно |
| Прилив-выток ЛЖ (ВИВР) | Необязательно |
| Тканевая доплерография трикуспидального/митрального латерального кольца | Необязательно |
ВИВР, время изоволюмической релаксации.
*Это консенсусное изменение по сравнению с предыдущими документами.
Рисунок 10 PW допплерография. Этот метод следует использовать рутинно для оценки, как минимум, структуры потока в желудочковых притоках, оттоках, дугах, легочных и системных венах, венозном протоке и пуповинных сосудах. Репрезентативные формы волн включают (A) Венозный проток, (B) НПВ, (C) печеночная вена, (D) приток-отток ЛЖ, (E) артериальный проток, (F) ветвь легочной артерии, (G) легочная вена, (H) легочный клапан и (I) пупочная артерия и вена.
Таблица 7 Сегментарный анализ сердца плода с рекомендованными и необязательными компонентами эхокардиографии плода
| Для демонстрации/установки | Рекомендуемый срез | Дополнительные срезы |
| Положение плода в матке и анатомический осмотр
Номер и положение плода в матке Положение живота и абдоминальный ситус Сердечная позиция Пуповина |
Однократное осевое сканирование от живота к голове (или от головы к животу)
Пуповина по короткой оси или мочевой пузырь плода с цветной допплерографией для демонстрации количества пуповинных сосудов PW ПА, ПВ, венозный проток +- печеночная вена, +- НПВ |
Метод Кордеса для определения односторонности |
| Системные венозные соединения | 3СС сагиттальный “бикавальный” срез | Осевая развертка живота от введения пуповины до диафрагмы, 2D и цветная |
| Легочные венозные соединения | Четырехкамерный срез: 2D. Четырехкамерный с цветом (низкий Nyquist), PW допплер (две вены, одна левая и одна правая) | Дополнительные легочные вены из правого и левого легкого |
| Анатомия предсердий и АВ-взаимосвязь
Морфология и функция АВ-клапана Морфология и функция желудочков |
Четырехкамерный срез. 2D, цветная допплерография АВ-клапанов и межпредсердно-желудочковой перегородки, PW трикуспидального и митрального притока, притока-истока ЛЖ, латерального трикуспидального кольца ТЦД. Короткая ось желудочков: 2D, цвет | Ортогональная плоскость, четырехкамерная 2D, цветная межпредсердная и межжелудочковая перегородки, PW поток овального отверстия
Измерение трикуспидального и митрального клапанов в диастолу |
| Желудочково-артериальные взаимоотношения, аортальный и легочный клапаны | Продольная ось ЛЖ, 2D цвет
Развертка краниально к ВТПЖ, 2D и цвет Высокая база короткой оси 2D, цвет, PW главной легочной артерии Апикальная четырехкамерная развертка, PW ВТЛЖ |
Измерьте аортальный и легочный клапаны в систолу |
| Дуга аорты | Сагиттальное изображение дуги, 2D и цветовое, PW.
3СС, начать с бифуркации легочной артерии и развернуть до 3СТ с 2D и цветом |
Измерьте размер протока и перешейка аорты на 2D в сагиттальной проекции или 3СТ |
| Дуга протока | Сагиттальный срез дуги, 2D и цвет, PW 3СC, начните с бифуркации легочной артерии и разверните до 3СТ с 2D и цветом | Короткоосевая основа, поверните, чтобы показать проток, 2D и цвет |
| Ветви легочных артерий | 3СС, показать бифуркационный срез | Короткоосевая база, 2D. Четырехкамерный, угловой краниальный, PW измеряет диаметры ветвей, когда каждая ветвь ЛА входит в легкое (гилум) |
ВТЛЖ, выходной тракт ЛЖ; ЛА, легочная артерия; ВТПЖ, выходной тракт ПЖ; ПА, пупочная артерия; ПВ, пупочная вена.
I. Альтернативные методы УЗИ
Для визуализации сердечно-сосудистой структуры и физиологии плода могут быть использованы другие ультразвуковые технологии. Пространственно-временная корреляция изображений фиксирует статический или динамический трехмерный объемный набор данных с помощью специально разработанного ультразвукового датчика и программного обеспечения для анализа.53 Трехмерная эхокардиографическая визуализация в реальном времени с помощью этого метода может быть использована для улучшения выявления анатомических дефектов и количественной оценки гемодинамики, например, функции желудочков и сердечного выброса,54 хотя пространственно-временная корреляция изображений не была валидирована для клинического применения. ТЦД и визуализация деформации миокарда были широко исследованы в постнатальной популяции и могут обеспечить более тщательную оценку механики миокарда плода.55 Для выявления субклинической сердечной дисфункции может быть использован онлайн или офлайн анализ сердечной функции с 2D деформацией (спекл-трекинг).56 То, как лучше всего применять эти методы во время беременности, требует дальнейшего исследования.
J. Эхокардиография плода на ранних сроках беременности (<15 недель)
Впервые о диагностике ВПС в сроке <15 недель было сообщено в начале 1990-х годов, вскоре после внедрения эндовагинальных датчиков в акушерскую практику.57 Ранняя диагностика имеет много преимуществ, включая больше времени для принятия решения и исключения сопутствующих патологий, возможность более раннего прерывания беременности и понимание развития ВПС с более ранних сроков гестации.58 На сегодняшний день в сроке <15 недель диагностируется широкий спектр структурных и миокардиальных болезней и аритмий. Чувствительность и специфичность ранней эхокардиографии плода составляет 78,6% и 98,9% соответственно,57 а в опытных руках чувствительность 89% и специфичность 100% возможны для базовой кардиологической диагностики.59,60
Таблица 8 содержит обзор подхода к ранней эхокардиографии плода, включая его преимущества и ограничения, а также важные соображения по сравнению с эхокардиографией плода во втором и третьем триместрах.
Таблица 8 Эхокардиография плода на ранних сроках (<15 недель): рекомендации, уникальные элементы, преимущества и ограничения
| Элемент | Рекомендации и задания | Сильные стороны, ограничения, примечания |
| Время |