Зв’язок між результатами 3D-ендовагінального і 2D-перінеального УЗД тазового дна і симптомами у жінок з ускладненнями середнього уретрального слінгу

Автори: A. Taithongchai, I. Pandeva, A. H. Sultan, R. Thakar

Зміст:

• Вступ
• Методи
• Статистичний аналіз
• Результати

Вступ

Суперечки навколо використання слінгу для лікування дисфункції тазового дна тривають, і все більше пацієнтів звертаються з ускладненнями, пов’язаними з ним.

Супутні симптоми включають видавлювання слінгу, інфекцію, хронічний біль і сексуальну дисфункцію, а також триваючу непрацездатність після видалення. Оскільки УЗД тазового дна все частіше використовується в урогінекології, його корисність для дослідження ускладнень, пов’язаних з слінгом, поступово визнається. Однак в нашому розумінні його повної клінічної застосовності все ще існують великі прогалини. 

Незважаючи на те, що клінічне обстеження виявилося краще, ніж ультразвукове дослідження в діагностиці екструзії вагінального слінгу, оцінка інших характеристик сітчастого імплантату, таких як його точне розташування і положення по відношенню до сусідніх структур, може надати цінну інформацію для хірургічного планування або дослідження складних симптомів.

Ультразвук – єдиний метод візуалізації, який може чітко візуалізувати сітку в області тазового дна через її ехогенності. На сьогоднішній день в дослідженнях в основному використовуються тривимірні і чотиривимірні (3D / 4D) трансперінеальні або транслабіальні методи. Ультразвук промежини тазового дна (УПТД) дозволяє динамічно оцінювати серединно-уретральні слінги (СУС) і виконується за допомогою криволінійних датчиків, які широко доступні в більшості гінекологічних відділень.

Хоча для 3D ендовагінального УЗД (ЕВУЗД) потрібне спеціальне обладнання, воно забезпечує надійну візуалізацію всього тазового дна з високою роздільною здатністю. Він корисний при діагностиці захворювань заднього відділу і пролапсу тазових органів, оцінці розташування і розподілу уретральних утворень, оцінці наявності і розташування сітки при пролапсі і пов’язаних з ним ускладненнях, а також діагностиці уретровагінальних свищів і вагінальних свищів і кіст.

Аналіз 3D зображення дозволяє оцінити морфологію сітки і анатомію малого таза, надаючи пацієнтам і лікарям можливість візуалізувати весь хід слінгу тазового дна.

Ми припускаємо, що розташування СУС може сприяти появі симптомів у пацієнта і, отже, що ультразвук є корисним додатковим дослідженням при оцінці жінок з ускладненнями після операції з приводу нетримання сечі з використанням слінгу.

Методи

Це було перехресне дослідження всіх жінок, які зверталися в третинну урогінекологічну клініку УЗД тазового дна з приводу ускладнень СУС з жовтня 2016 року по жовтень 2018 року. Для всіх пацієнток був зібраний докладний анамнез щодо їх симптомів і часу початку, включаючи суб’єктивну наявність болю, симптоми при сечовипусканні, симптоми з боку кишечника і пролапсу, а також відомості з попереднього хірургічного анамнезу.

Невагінальним болем вважався будь-який біль в спині, паху, животі або ногах. Критеріями виключення з аналізу зв’язку між результатами УЗД і симптомами пацієнтки були наявність більше одного СУС, іншої тазової сітки або уретрального наповнювача, попереднє часткове або повне видалення СУС або відсутність симптомів.

2D ТПУЗД і 3D ЕВУЗД, обидва перевірених методу візуалізації, були виконані відповідно до стандартизованих методів з використанням ультразвукової системи Flex Focus 500 (BK Medical, Херлі, Данія). Сітка була ідентифікована по її характерному шестигранному вигляді (зобр. 1).

Зображення 1: Шестигранний вид сітки (позначеної «Tape») на тривимірному ендовагінальному ультразвуковому дослідженні (a, b) і двовимірному трансперінеальному ультразвуковому дослідженні тазового дна (c).

Для 2D ТПУЗД конвексний датчик (4,3-6 МГц) містився над статевими губами пацієнтки. Серединно-сагітальння зображення було отримано з датчиком у вертикальному положенні, щоб оцінити відстань між сітчастим імплантатом і лобковим зчленуванням, а також форму сітки в стані спокою і при максимальному маневрі Вальсальви.

Середня точка СУС була прийнята за точку відліку для вимірювань. Датчик повертали на 90° в горизонтальне положення для оцінки скручування або складання. Суб’єктивно це було діагностовано як очевидне неплоска або нелінійна поява сітчастого імплантату. Відстань від СУС до лобкового симфізу вимірювалося (в мм) від центру СУС до кінчика лобкового симфізу, видимого на серединно-сагітальній проекції (зобр. 2).

Форму СУС оцінювали в серединно-сагітальному вигляді, в стані спокою і при максимальному маневрі Вальсальви. Форми СУС були класифіковані як:

• Тип 1 (плоска форма як в стані спокою, так і при маневрі Вальсальви)
• Тип 2 (плоска форма в стані спокою і С-подібна форма при маневрі Вальсальви)
• Тип 3 (С-подібна форма як в стані спокою, так і при маневрі Вальсальви) (зобр. 2).

Зображення 2: Средньосагітальне двомірне трансперінеальне ультразвукове зображення тазового дна, отримане в стані спокою, яке демонструє С-подібний средньоуретральний слінг (СУС) (позначений «Tape»). Вимірювали відстань від центру СУС до лобкового симфізу (пунктирна двостороння стрілка). Коли СУС зберігає свій C-подібний вид при маневрі Вальсальви, вважається, що він має форму C-to-C (Тип 3).

3D ЕВУЗД виконувалося в спокої з використанням датчика 6-12 МГц, обертання на 360°. Тривимірний вид дозволив оцінити тип і стан СУС у сагітальній, коронарній і аксіальній площинах.

Наступні вимірювання були отримані на середньо-сагітальній проекції: довжина уретри (у мм) від шийки сечового міхура до уретрального проходу (зобр. 3) і відстань від СУС до шийки сечового міхура (в мм), виміряний від середньої точки сечового міхура, СУС до рівня шийки сечового міхура паралельно просвіту уретри (зобр. 3).

Положення СУС уздовж уретри потім обчислювалося як відсоток від довжини уретри і повідомлялося відповідно до його розташуванням в проксимальній третині, середній третині та дистальній третині уретри. Потім вимірювали відстань від СУС до просвіту уретри від середини СУС до центру просвіту уретри (у мм) (зобр. 3).

Зображення 3: Средньосагітальне ендовагінальне ультразвукове зображення, що показує вимір: довжини уретри від виступаючої шийки сечового міхура до уретрального проходу (пунктирна лінія); відстань від середньоуретрального слінгу (позначеного «Tape») до шийки сечового міхура (суцільна біла лінія); відстань від середини слінгу до просвіту уретри (пунктирна біла лінія).

Крім того, було оцінено наступне:

• складання сітчастого імплантату оцінювалося шляхом аналізу тривимірного зображення в корональній, сагітальній і аксіальній площинах (зобр. 4);
• близькість сітки до рабдосфінктеру уретри або стінки сечового міхура оцінювалася шляхом маніпулювання тривимірним виглядом в коронарній, сагітальній і аксіальній площинах;

• тип СУС визначався шляхом спостереження за напрямком плечей СУС: діагностували трансобтураторну стрічку, якщо плечі проводилися латерально в затульний отвір, і позадулонний серединно-уретральний слінг, якщо плечі проходили вгору у напрямку до лобкової кістки.

Зображення 4: Тривимірні ендовагінальні ультразвукові зображення (аксіальна площина), що показують складання / скручування серединно-уретрального слінгу (позначеного «Tape» на (а) під уретрою. Слінг виділений (жовтим) в (b).

Статистичний аналіз

Тільки пацієнти з симптомами з одним інтактним СУС були включені в аналіз зв’язку між результатами ультразвукового дослідження і симптомами. Симптоми пацієнтів розглядалися як бінарні змінні, присутні або відсутні.

Логістичний регресійний аналіз був виконаний як без коригувань, так і з повторним дослідженням взаємозв’язків з поправкою на заздалегідь певні фактори пацієнта і лікування (вік, попереднє відновлення пролапсу, історія екструзії СУС, час з моменту введення СУС, наявність пролапсу тазових органів і тип встановленого СУС) .

Ефекти розміру кожної змінної з результатом були підсумовані як відносини шансів (OR). Для категоріальних змінних OR дають шанси симптому щодо шансів в базовій категорії. Для безперервних змінних OR представляють собою відносну зміну шансів появи симптомів для збільшення кожної змінної на одну одиницю (збільшення іншого розміру показано, коли збільшення на одну одиницю було занадто маленьким). Кожен ультразвуковий фактор був досліджений в окремих аналізах, і P <0,05 вважалося показником статистичної значущості.

Результати

За 2 роки дослідження в нашій клініці УЗД тазового дна була оглянута 311 жінка з встановленим в анамнезі СУС.

ЧИ ПРАВИЛЬНО ВИ ДОГЛЯДАЄТЕ ЗА УЗ-АПАРАТОМ?

---

Завантажте посібник по догляду прямо зараз

Завантажити PDF

Показаннями до УЗД тазового дна були локалізація СУС у 243 жінок (78%) і локалізація залишку СУС у 68 (22%). 20 (6%) пацієнткам були вставлені два СУС. Додаткові супутні процедури перераховані в таблиці 1.

Ускладнення, про які повідомлялося під час операції або протягом 24 годин, виникли у 32/311 (10%) пацієнтів і включали:

• гостру затримку у 22 (7%)
• пошкодження сечового міхура у 5 (2%)
• сепсис у 2 (1%)
• кровотеча у 1 (0,3%)
• утворення гематоми у 1 (0,3%)
• ушкодження кишечника у 1 (0,3%).

Про появу симптомів, що починаються протягом 4 тижнів після установки СУС, повідомили 98/311 (32%) пацієнток. Первинним симптомом була хронічний нелокалізований біль у 182/311 (59%) жінок. Подробиці всіх інших присутніх і супутніх симптомів показані в Таблиці 1. У цілому 249/311 (80%) повідомили про будь-який біль (вагінальної та / або не вагінальної) в якості первинної або супутньою скарги.

Таблиця 1:

*SUI – СНС – стресове нетримання сечі

Джерело