Втручання на молочній залозі під ультразвуковим контролем (Частина II)

Автори:  Jennifer A. Harvey, Alecia W. Sizemore

Продовження статті. Щоб прочитати початок, натисніть сюди

CORE-БІОПСІЯ (ТРЕПАНОБІОПСІЯ)

• Для встановлення взаєморозуміння з пацієнтом може бути корисно:
  • Продемонструвати потенційно лякаючі звуки для пацієнта, такі як: звук автоматичного «вистрілювання» голки.
  • Розгляньте можливість використання термінів «пристрій для біопсії» і «зразок», замість «пістолет» і «стріляти», відповідно, що може допомогти зменшити тривожність пацієнтів.
  • Датчик утримується в одній руці, а пристрій для біопсії – в інший (див. рис. 5). Використання домінуючої руки для будь-якої дії – корисна навичка для відпрацювання.
• Зіставте довгу вісь датчика з вогнищем ураження і дерматотомією, щоб визначити плановану траєкторію голки для біопсії (див. рис. 4 і 5D).
  • Необхідно підтримувати постійну візуалізацію вогнища ураження з моменту введення місцевої анестезії до розміщення матеріалу біопсії маркера.
  • Невеликі або кістозні ураження часто важко візуалізуються після ін’єкції місцевого анестетика, або після отримання першого зразка тканини (рис. 6).

Рис. 6. 41-річна жінка з утворенням на вихідній мамограмі (не показана). (А) Відповідне складне утворення з переважно кістозним компонентом показане на сонограмі (стрілка). Біопсійний маркер розташований позаду складного утворення перед проведенням біопсії (порожниста стрілка). (B) Післяпроцедурне зображення після першого проведення демонструє голку, яка проходить через вогнище ураження (стрілка), в області перемичок. (C) Попереднє зображення для другого проведення демонструє частковий поділ утворення. Гістологічне дослідження показало кісту з гострим запаленням.

• Тому датчик повинен бути фіксований в стійкому і стабільному положенні.
• Утримуйте довгу вісь основи датчика між великим і вказівним пальцями. Стабілізуйте положення датчика, випрямивши четвертий і п’ятий пальці вздовж молочної залози (див. рис. 5C).
• Місцева анестезія проводиться шляхом ін’єкції лідокаїну (2%) в шкіру, уздовж передбачуваного шляху голки і за межами віддаленої частини ураження. Траєкторія голки може проходити через тверді ураження; проте рекомендується уникати проколювання кістозних уражень при проведенні знеболювання.
  • Буферизація лідокаїну, кислотного з’єднання, може зменшити біль, пов’язану з ін’єкцією. Буферизацію може бути досягнуто додаванням бікарбонату натрію (8,4%) в об’ємному співвідношенні 10: 1 (5 мл лідокаїну з 0,5 мл бікарбонату).
  • Лідокаїн з адреналіном (1: 100 000) може використовуватися для зменшення кровотечі під час процедури.
    • Ін’єкція лідокаїну з адреналіном в шкіру або зону термінального капілярного русла може привести до осередкового некрозу.
    • Уникайте використання лідокаїну з адреналіном у жінок, які можуть мати ураження судинного русла (наприклад, діабет), відоме судинне захворювання, передню променеву терапію молочної залози або якщо ураження розташоване близько до шкіри.
• Виконуйте дерматотомію одним рухом скальпеля 11-го номера.
• Вставте голку для біопсії на невелику відстань в тканину молочної залози настільки глибоко, щоб тільки ідентифікувати передній край голки.
  • При проведенні вирівнювання та суміщення осі датчика вздовж траєкторії, яка визначається точкою дерматотомії і вогнищем ураження, незначні переміщення голки поступово розміщують голку в площині датчика, що призводить до візуалізації осі голки (рис. 7).
  • Мінімізація компресії тканини, особливо з боку датчика, де розташований великий палець, також сприяє більш ранній візуалізації голки.
  • Як тільки буде ідентифікована голка, зробіть коригування глибини або кута, перш ніж просувати її далі до вогнища ураження.
  • Складність ідентифікації голки під час процедури зазвичай пов’язана з відсутністю відповідності площини голки і датчика. Зверніть увагу на взаємозв’язок між точкою дерматотомії, голкою і датчиком, яка полегшує проведення корекції. Візуалізацію голки можна поліпшити або шляхом регулювання положення голки, або шляхом обертання датчика (див. рис. 7).

Рис. 7. Візуалізація голки. (A) Якщо датчик відповідає осередку ураження і точці дерматотомії, невелике переміщення голки призводить голку в площину датчика. (B) Якщо голка не візуалізується з використанням цієї техніки, то вогнище ураження визначається наново на основі орієнтира точки дерматотомії шляхом обертання датчика. SN – дерматотомія (надріз шкіри); N – голка; L – вогнище ураження.

• Коли положення голки знаходиться в бажаній площині щодо точки дерматотомії і вогнища ураження, просуньте голку до проксимального краю ураження. Важливе значення має безперервне спостереження за голкою.
• Перед отриманням зразка тканини переконайтеся, щоб ≥ 2,2 см траєкторія голки при біопсії не привела до пошкодження стінки грудної клітки.
• Після отримання зразка тканини і перед видаленням голки проведіть сканування і збережіть зображення, щоб підтвердити факт проходження голки через вогнище ураження (див. рис. 4D).
• П’ять зразків тканини зазвичай отримують при використанні голки 14-го калібру.
• Відбір додаткових зразків тканини може бути корисний:
  • Якщо зразки виглядають фрагментованими чи не тонуть, коли поміщаються в фіксуючу рідину.
  • У випадках великих утворень через неоднорідність пухлини.
  • У випадках, коли статус рецептора може використовуватися для проведення неоад’ювантної терапії.

РОЗМІЩЕННЯ РЕНТГЕНКОНТРАСТНОГО МАРКЕРА

• Необхідність розміщення рентгенконтрастного маркера (Ultraclip; Inrad, Kentwood, MI, USA) після відбору зразків тканини важлива з цілого ряду причин (див. рис. 5E):
  • Післяпроцедурна мамограма з біопсійним маркером на місці може підтвердити відповідність між сонографічними і мамографічними результатами (див. рис. 2, рис. 8D).
  • Рентгенконтрастний маркер може бути найбільш очевидним або єдиним свідченням візуалізації, яке позначало б колишнє місце розташування навіть великого ракового ураження з повною відповіддю на неоад’ювантну хіміотерапію.
  • Маркер, який розміщений безпосередньо позаду невеликого або кістозного утворення, до проведення відбору проб, може допомогти в подальшій локалізації ураження.
  • Використання маркерів різної форми, допомагає відрізняти області різних уражень в одній і тій же молочній залозі, в якій проводиться відбір тканин для гістологічного дослідження.

Рис. 8. Трепан біопсія (core-біопсія) під ультразвуковим контролем підозрілого утворення, що пальпується, у 42-річної жінки з сольовими грудними імплантатами. (A) Краніокаудальна проекція правої молочної залози демонструє утворення, що пальпується, в передній частині молочної залози (краще видно при зміщенні імплантату (коло)). Визначається сольовий субмускулярний імплантат (порожниста стрілка). (В) Ультрасонографія демонструє відповідне гіпоехогенне утворення неправильної форми з нерівними краями і тонким ехогенним ореолом (стрілка), який знаходиться безпосередньо перед імплантатом (порожниста стрілка). (C) Core-біопсія під ультразвуковим контролем проводилася з використанням траєкторії голки (відкрита стрілка), паралельно імплантату. Голка проходить через вогнище ураження (стрілка). Гістологічне дослідження показало інвазивну протокову карциному. (D) Післяпроцедурна мамограма документує невеликий післябіопсійний крововилив і кліпсу в зоні утворення (коло).

• Існують лише незначні недоліки в розміщенні рентгенконтрастного маркера. При цьому пацієнтам необхідно повідомляти наступне:
  • Титанові маркери мають мінімальну взаємодію з МРТ молочної залози.
  • Маркери не будуть посилати сигнали тривоги при проходженні огляду в аеропорту (або іншої зони безпеки).

ТОНКОГОЛКОВА АСПІРАЦІЙНА БІОПСІЯ (FNAB)

При FNAB використовується найкоротша траєкторія до вогнища ураження.

• Лідокаїн (2%) без адреналіну вводиться локально для анестезії.
• Спинальна голка вводиться в шкіру на краю датчика і наближається до ураження під кутом від 30° до 45° (див. рис. 3).
• Голка просувається в осередок ураження, внутрішній стилет видаляється, при цьому голка швидко переміщається назад і вперед в межах ураження. Клітини видаляються з осередку ураження на основі капілярного дії.
• Зазвичай виконують 2 або 3 проходу голки.
• Матеріал може бути негайно нанесено на предметні скельця для фахівця-цитопатолога. Як варіант голки можуть бути опущені в консервуючий розчин (Cytolyte, Cytyc Corp., Marlborough, MA, USA) і предметні скельця створюються пізніше.

СКЛАДНІ ВИПАДКИ

Щільна тканина молочної залози

• Щільна тканина молочної залози може ускладнювати просування голки.
• Коаксиальна система з установкою троакара 12-го калібру (TruGuide, Bard, Covington, GA, USA) забезпечує шлях до ураження, який може бути злегка змінений для відбору проб з різних областей ураження, без необхідності проходити щільну тканину для кожного зразка кілька разів.

Імплантати

• Стереотаксичне наведення може бути більш легким, ніж ультразвукове наведення, способом доступу до вогнища ураження, яке ідентифіковано мамографічно, оскільки імплантат при цьому може бути зміщений до грудної стінки компресійної пластиною.
• Проте, більшість уражень все ще можуть піддаватися біопсії за допомогою ультразвукового дослідження (див. рис. 8). Наявність імплантату збільшує необхідність ретельного планування доступу до ураження.
• Більш нахилений шлях голки уздовж краю молочної залози зазвичай дозволяє голці зберігати траєкторію паралельно імплантату.

Маленькі ураження

• Візуалізація ураження може погіршитися після першого або другого проходження голки, або після ін’єкції лідокаїну.
• Збереження в полі зору невеликого ураження в ході всієї процедури, від ін’єкції лідокаїну до розміщення маркера, є ключовим моментом.
• Розміщення пристрою DVAB, безпосередньо позаду невеликого ураження і пряма його візуалізація під час відбору проб, допомагає забезпечити адекватний відбір зразка тканини.

Потенційно кістозні ураження

• Дуже маленьке або дуже гіпоехогенне ураження може бути важко охарактеризувати як кістозне або тверде (див. рис. 6).
• Кліпса може бути розміщена ззаду від ураження до CNB, що сприятиме подальшій локалізації ураження під час відбору проб і в разі необхідності хірургічної біопсії на підставі результатів патогістології.

Вогнища кальцифікації

Підозрілі осередки кальцифікації найкраще досліджувати за допомогою стереотаксичного наведення.

• Хоча осередки кальцифікації часто можна ідентифікувати при ультрасонографії, майте на увазі, що навіть невелика кількість введеного повітря може затінювати кальцифікацію.
• У тих випадках, коли біопсія під стереотаксичним контролем є неможливою, зразки вогнищ кальцифікації можна відбирати за допомогою ультразвукового дослідження (див. рис. 1).
• DVAB допомагає оптимізувати отримання зразків тканини з вогнищами кальцифікації.
• Якщо ураження в основному представлено у вигляді вогнищ кальцифікації, необхідно виконати рентгенограму молочної залози для підтвердження адекватності відбору проб тканини.
• Розміщення рентгеноконтрастного маркера і післяпроцедурна мамографія також допомагають підтвердити адекватність проведення біопсії.

Ураження молочної залози великого розміру

Доступ через бічну зону молочної залози є оптимальним, однак:

• Такий доступ при біопсії глибоких уражень у великій молочній залозі призводить до необхідності подолання великих відстаней.
• Альтернативно, можна вибрати більш коротку точку входу на передній стінці грудей.
• Щоб встановити траєкторію голки, паралельну грудній стінці, голку можна використовувати для підняття вогнища ураження до переду, на відстані від грудної стінки (рис. 9).

Рис. 9. Core-біопсія глибокого ураження в молочній залозі великого розміру. Місце для входу голки можна вибрати на передній стінці молочної залози. Ураження може бути піднято голкою до переду від грудної стінки, для отримання траєкторії, паралельної грудній стінці.

Лімфатичні вузли

Паралельний доступ недоцільний для проведення сore-біопсії пахвових лімфатичних вузлів.

• Медіальна границя пахвової западини визначається грудними м’язами і бічним краєм найширшого м’яза спини, які створюють поглиблення, в якому лімфатичні вузли часто займають найглибшу зону.
• Тому слід використовувати доступ під гострим кутом, аналогічний використанню FNAB.
• Лімфатичні вузли часто знаходяться безпосередньо перед пахвовою артерією і веною, що ускладнює використання довгих голок.
• Пахвові лімфатичні вузли можна відбирати, використовуючи або FNAB, або голку для біопсії з ручним керуванням, таку як «Temno» або «Achieve» (Cardinal Health, McGraw Park, IL, USA) (рис. 10).

Рис. 10. Core-біопсія під ультразвуковим контролем пахвових лімфатичних вузлів. (A) Ультрасонографія пахвового лімфатичного вузла зліва (наконечники стріл) у 41-річної жінки, з нещодавно діагностованим інвазивним раком молочної залози, демонструє вогнищеве кортикальне потовщення, підозріле для метастатичного процесу (хрестики). (B) Core-біопсія під ультразвуковим контролем підозрілої зони з використанням неавтоматичної голки. Голка знаходиться у відкритому положенні з виїмкою, в центрі кори лімфатичного вузла (стрілки). Кінчик голки знаходиться всередині лімфатичного вузла і більше не просувається після отримання зразка тканини. Гістологічне дослідження показало метастатичну інвазивну протокову карциному.

• Виконання FNA лімфатичного вузла, як правило, достатньо в умовах відомого або підозрюваного злоякісного новоутворення.
• Core-біопсія краща в разі, якщо наявність злоякісного процесу невідома або підозрюється, оскільки в цьому випадку необхідно вивчити всю будову лімфатичного вузла для того, щоб поставити більш точний діагноз.
• Один або два зразки тканини можуть бути відправлені для дослідження методом проточної цитометрії для оцінки ймовірності наявності лімфоми, яку важко діагностувати, ґрунтуючись тільки на гістології основного зразка біопсії.

ПІСЛЯПРОЦЕДУРНА ОЦІНКА

Коли процедура завершена:

• Здійснюється ручна компресія над всією траєкторією голки, включаючи точку дерматотомії і зону ураження, протягом 5-10 хвилин.
• Дерматотомія може бути закрита або Steri-Strip (3M, St. Paul, MN, USA), або клеєм для шкіри (Dermabond; Ethicon, Inc, Somerville, NJ, USA).
• Післяпроцедурна мамографія може підтвердити, що відбір проб уражень відповідає даним на мамограмі (див. рис. 2 і 8).
• Якщо біопсійний маркер, поміщений після біопсії під ультразвуковим наведенням, відсутній в осередку ураження на мамограмі, може знадобитися стереотаксична біопсія згідно з даними мамографії (див. рис. 2).

УСКЛАДНЕННЯ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

Ускладнення біопсії під ультразвуковим контролем нечисленні.

• Ризик розвитку гематоми для пацієнтів, яким проводиться CNB під ультразвуковим контролем за допомогою голки 14-го калібру, становить приблизно 2%.
• У пацієнтів, які приймають антикоагулянти ризик вище.
• Інфекційні ускладнення зустрічаються досить рідко (у менш ніж 1% пацієнтів, відповідно до практики авторів).
  • Коли розвивається інфекція після біопсії, зазвичай призначається лікування цефалоспорином другого покоління (наприклад, цефалексином).
• У жінки, що годує груддю, після CNB може розвиватися молочна нориця. Нориця зазвичай не закривається до завершення грудного годування.

РАДІОЛОГІЧНО-ГІСТОЛОГІЧНА КОРЕЛЯЦІЯ

При отриманні результатів біопсії:

• Всі зображення кожного пацієнта повинні бути переглянуті для проведення кореляції.
• Гістологічне дослідження повинне пояснювати дані ультрасонографії (і мамографії, і МРТ).
• Якщо гістологічне дослідження виявило злоякісний процес, інформація повинна бути безпосередньо надана пацієнту, з посиланням на лікаря.
• Якщо гістологічне дослідження виявило доброякісний процес, який узгоджується з даними візуальної діагностики, тоді через 6 місяців виконується контрольна ультрасонографія для того, щоб переконатися, що ураження стабільне.
  • Мамографія може бути виконана замість ультрасонографії, якщо зображення добре візуалізується мамографічно.
  • Якщо повторне гістологічне дослідження підтверджує специфічний доброякісний процес, який також узгоджується з даними візуальної діагностики (наприклад, фіброаденома), тоді можна виконувати контрольну ультрасонографію через 1 рік.
• Невідповідність гістологічного дослідження даним візуальної діагностики, вимагає повторної CNB або хірургічної біопсії приблизно в 3% випадків.
• Коли характеристики зображення вогнища ураження не пояснюються гістологією, слід рекомендувати додаткове проведення біопсії або шляхом хірургічної біопсії, або повторної CNB.
• Рак виявляється при повторній біопсії у 24-50% пацієнтів. Аналогічним чином, якщо ураження оцінювалося як BI-RADS 5-ї категорії, слід виконувати хірургічну біопсію, якщо діагноз раку не отримано за даними гістології тканини при CNB.
• Певні гістологічні прояви, виявлені на CNB, мають високий ступінь ризику. Такі стани включають: атипову гіперплазію проток (АГП), лобулярну карциному in situ, атипову лобулярну гіперплазію, радіальне склерозуюче ураження і папілярні ураження.
• Література переважно заснована на комбінованій стереотаксичній (великокаліберній) та ультразвуковій (14-го калібру) біопсії, і не є специфічною для біопсії під ультразвуковим контролем. Частота переродження до протокової карциноми in situ або інвазивного раку найкраще документована для АГП, і становить від 18 до 50%.
• Слід рекомендувати хірургічне видалення у випадку, коли під час core-біопсії визначається АГП. Тактика дій при інших ураженнях менш чітка, так як вони менш поширені, і в літературі наводиться широкий спектр результатів.

ЗВ’ЯЗОК З ПАЦІЄНТОМ

Після того, як гістологічне дослідження буде переглянуто і надані рекомендації, результати біопсії можуть бути передані безпосередньо пацієнту або лікуючому лікарю, який може передати результати пацієнтові. Обговорення результатів може проводитися особисто або по телефону. У доповненні до первинних даних біопсії, повинні міститися рекомендації та повідомлення про результати дослідження.

ЯКІСТЬ

Необхідно створити постійну програму забезпечення якості для моніторингу результатів ультразвукової біопсії молочної залози. Програма повинна оцінювати:

• позитивну прогностичну цінність
• неузгодженість результатів доброякісних процесів
• хибно-негативні результати
• ускладнення для всього центру і кожного радіолога
• доступні програми акредитації.

РЕЗЮМЕ

Природна кривина молочної залози використовується як перевага для проведення біопсії молочної залози під ультразвуковим контролем. Техніка вільного наведення (мануального), після її освоєння, як правило, є найшвидшим і точним методом проведення ультразвукових втручань. Введення голки на периферії молочної залози створює траєкторію, паралельну грудній стінці. Ця методика має досить невелику кількість протипоказань і ускладнень. Складні випадки вимагають додаткового планування; проте більшість уражень молочної залози, які визначаються на сонограмі, піддаються біопсії під ультразвуковим наведенням. Ураження, які розходяться з результатами біопсії, повинні піддаватися повторному гістологічному аналізу, або шляхом черезшкірної, або ексцизійної біопсії. Результати біопсії під ультразвуковим наведенням повинні контролюватися для всього медичного центру і кожного радіолога для забезпечення високої якості процедури.

Рекомендуємо ознайомитись з можливостями УЗ сканера експертного класу GE Voluson E8.