Автори: Hye Shin Ahn, Sun Mi Kim, Mijung Jang, Bo La Yun, Eunyoung Kang, Eun-Kyu Kim, So Yeon Park, Bohyoung Kim

Зміст:

• Вступ
• Матеріали та методи
• Отримані результати

Вступ

Метастази у пахвові лімфатичні вузли (ЛВ) є важливим прогностичним показником загальної виживаності у пацієнток з раком грудей, а кількість метастатичних лімфатичних вузлів є важливим фактором, який допомагає онкологам приймати рішення про призначення хіміотерапії.

Дослідження Z0011 Американської колегії хірургів онкологічної групи (ACOSOG) показало, що пацієнтки з менш ніж трьома позитивними сигнальними ЛВ і клінічною пухлиною T1-2, що перенесли лампектомію і променеву терапію молочної залози з подальшою системною терапією, не отримували користі від диссекції пахвових лімфатичних вузлів (ALND).

Пахвова ультрасонографія (УЗД) та тонкоголкова аспіраційна біопсія під УЗ-контролем (FNAB) є стандартними діагностичними інструментами для дослідження ЛВ у пацієнток із раком грудей. Після того, як були опубліковані результати дослідження ACOSOG Z0011, необхідно було переглянути корисність пахвового УЗД та FNAB під УЗД у пацієнток із ранньою стадією раку молочної залози. Крім того, жодні звіти не обговорювали кореляцію між результатами УЗД та результатами FNAB для виявлення пацієнток з раком грудей на ранній стадії з важким вузловим навантаженням.

Таким чином, однією з цілей цього дослідження було вивчити точність пахвового УЗД та FNAB під УЗД при діагностиці пахвових метастазів та прогнозуванні важкого вузлового навантаження у пацієнток з ранньою стадією раку молочної залози. Іншою метою було виявлення клініко-патологічних факторів та результатів УЗД, що впливають на прогноз важкого вузлового навантаження.

У цьому ретроспективному дослідженні ми вивчили медичні картки пацієнток із раком грудей із нашої установи з січня 2006 року до грудня 2015 року. Наглядова рада установи схвалила це дослідження у лікарні Бунданг Сеульського національного університету в Кореї (B-1504-296-106) та відмовилася від вимоги поінформованої згоди пацієнта.

Спочатку ми включили 565 патологічних пухлин молочної залози на стадії T1 або T2, включаючи один двосторонній рак, у 564 жінок, яким протягом періоду дослідження була проведена передопераційна FNAB під контролем УЗД з приводу пахвових лімфатичних вузлів та операції на грудях.

Тим не менш, 161 рак у 161 пацієнтки був виключений через нерозкриту інформацію про SLNB або ALND (n = 89) та призначення передопераційної системної терапії (n = 72). Ми включили літніх пацієнток (старше 65 років) і пацієнток з раком типу А або іншими супутніми злоякісними новоутвореннями, які не піддавалися передопераційній системній терапії, хоча у них були позитивні результати ЛВ при пахвовій FNAB. Нарешті, до цього дослідження було включено 404 ракових захворювання у 403 жінок.

Матеріали та методи

Пацієнткам із вперше виявленим раком грудей у ​​нашій установі в плановому порядку проводилося пахвине УЗД. Ультрасонографічна оцінка пахвових лімфатичних вузлів проводилася в реальному часі одним із трьох лікарів (з 20, 14 та 7 роками досвіду у візуалізації молочних залоз відповідно) з використанням ультразвукового обладнання високої роздільної здатності із сфокусованими лінійними датчиками 12-5 МГц. (HDI 5000 або IU 22, Philips Ultrasound, Ботел, Вашингтон, США).

FNAB (аспіраційна біопсія) під контролем УЗД проводився тим самим лікарем, який проводив УЗД. FNAB під контролем УЗ розглядалася, коли ЛВ показували потовщення кіркового шару на 2,5 мм або більше або аномальну морфологію.

Якщо кілька ЛВ показували підозрілі функції, вибирався найбільший з них. FNAB під контролем УЗД виконували за допомогою голки 21 калібру, прикріпленої до шприца об’ємом 10 мл з помірним (1-3 мл) негативним тиском. Численні різноспрямовані підходи були зроблені через потовщену кору, щоб збільшити можливість успішного відбору проб. Зразки змащували на двох предметних стеклах і фіксували 95% етанолом. Використовуючи поздовжній доступ від руки, всім пацієнткам FNAB виконували двічі або тричі.

Аналіз УЗ-зображень

2 лікарі (з 20-річним та 5-річним досвідом інтерпретації УЗД грудей відповідно) ретроспективно проаналізували зображення УЗД та досягли консенсусу у всіх випадках. Рецензенти оцінили кількість підозрілих ЛВ та товщину кіркового шару (мм) та повідомили про наступні підозрілі характеристики:

• форма жирової тканини (стиск або втрата)
• форма (овальна або кругла)
• край (обмежений чи необмежений)
• екстранодальне розширення (відсутнє чи присутнє).

Здавлення або втрата форми, округла форма, не обмежений край та наявність екстранодального розширення були розцінені як відхилення від норми.

Гістопатологічна оцінка

Тканина ЛВ, отримана за допомогою ALND і SLNB, була розрізана. Після підготовки п’яти слайдів та фарбування їх гематоксиліном та еозином їх досліджував патолог із 15-річним досвідом роботи з патологією грудей. Ми описали пухлину та вузлову стадію відповідно до системи стадування TNM із сьомого видання керівництва Американського об’єднаного комітету зі стадування раку.

Вузлова стадія N0(i+) вважалася негативною кінцевою патологією. У пацієнтки з двостороннім раком хірургічне втручання та гістопатологічний огляд виконувались окремо для кожної сторони. Молекулярні підтипи пухлин були розділені на підтипи, позитивні за рецепторами естрогену (ER) / рецепторами прогестерону (PR), позитивні за рецептором 2 епідермального фактора росту людини (HER2) або потрійні негативні підтипи, як описано в результатах та таблицях.

Отримані результати

Середній вік пацієнток становив 508 років (від 20 до 89 років). У дослідження були включені 369 інвазивних карцином проток, дві карциноми проток in situ з мікроінвазією та 33 інших злоякісних новоутворення, включаючи інвазивні дольчасті (n = 9), метапластичні (n = 7), папілярні (n = 7), муцин ), змішані протокові та дольчасті (n = 3) та тубулярні карциноми (n = 2).

Серед них у 25 пацієнток при фізикальному обстеженні були виявлені пахвові ЛВ, що пальпуються, у тому числі одна пацієнтка з клінічною стадією N2a. Стадія пахвових вузлів визначалася за допомогою SLNB (n = 226, 55,9%) та ALND (n = 178, 44,1%), і середня кількість видалених ЛВ становила 4,7 для SLNB (діапазон від 1 до 15) та 27 2 для ALND (діапазон 7-66).

Серед 404 випадків раку УЗД пахвових западин показало, що 29,2% ЛВ були позитивними, а 70,8% – негативними. Серед позитивних ЛВ, визначених на УЗД, остаточна патологія виявила метастази у 67,8%, а серед негативних ЛВ, визначених на УЗД, остаточна патологія виявила метастази у 36,0% (P<0,001).

Остаточна патологія позитивних ЛВ, визначених за допомогою УЗД, виявила три або більше метастазів у ЛВ у 43,2% випадків, у той час як патологія негативних ЛВ, визначених на УЗД, виявила три або більше метастазів у ЛВ у 10,5% випадків ( P<0,001). Чутливість, специфічність, PPV та NPV УЗД становили 63,0%, 79,3%, 43,2% та 89,5% відповідно.

Остаточна патологія позитивних ЛВ, визначених FNAB, виявила три або більше метастазів ЛВ у 56,6% випадків, а патологія негативних ЛВ, визначених FNAB, показала три або більше метастазів ЛВ у 5,8% випадків (P<0,001).

Таблиця: Результати одновимірного аналізу: клініко-патологічні характеристики та дані УЗД

Багатофакторний аналіз значущих результатів показав, що наявність двох або більше підозрілих ЛВ (P<0,001) та позитивні результати FNAB (P<0,001) достовірно корелювали з важким вузловим навантаженням (Таблиця).

Співвідношення шансів для двох підозрілих ЛВ склало 4,20 (95% довірчий інтервал від 1,90 до 9,39), а для трьох або більше підозрілих ЛВ – 9,40 (95% довірчий інтервал від 2,99 до 29,54) . Відношення шансів для позитивних результатів FNAB становило 14,22 (95% довірчий інтервал від 6,78 до 29,82).

ЧИ ПРАВИЛЬНО ВИ ДОГЛЯДАЄТЕ ЗА УЗ-АПАРАТОМ?

---

Завантажте посібник по догляду прямо зараз

Завантажити PDF

Для прогнозування важкого вузлового навантаження чутливість поступово знижувалася зі збільшенням числа підозрілих ЛВ на УЗД таким чином:

• один підозрілий ЛВ, 45,7% (37 із 81);
• два підозрілих ЛВ – 29,6% (24 з 81);
• три і більше підозрілих ЛВ – 24,7% (20 з 81).

Однак специфічність і точність були вищими, коли було три або більше підозрілих ЛВ, і спостерігалася тенденція до збільшення числа підозрілих ЛЗ на УЗД у міру збільшення цих діагностичних значень

Підгруповий аналіз FNAB-позитивної групи (n = 64) показав, що наявність двох або більше підозрілих ЛВ значуще корелювало з важким вузловим навантаженням при багатофакторному аналізі. Відношення шансів для двох підозрілих ЛВ склало 4,34 (95% ДІ від 1,39 до 13,53), а для трьох або більше підозрілих ЛВ – 36,15 (95% ДІ від 2,68 до 488,37) (рис. 1-3).

Багатофакторний аналіз для FNAB-негативної групи (n = 17) показав, що клініко-патологічні та ультразвукові дані, за винятком типу краю та екстранодального розширення, достовірно корелювали з важким вузловим навантаженням. Серед цих результатів співставлення шансів для двох підозрілих ЛВ склало 3,77 (95% ДІ, від 3,69 до 3,84), а для трьох або більше підозрілих ЛВ – 2,78 (95% ДІ, від 2,67 до 2 90).

Зображення 1: Інвазивний рак лівих грудей у ​​40-річної жінки.
A. Поперечне ультразвукове дослідження пахвових западин показує лімфатичний вузол з рівною товщиною кортикального шару 3 мм (стрілки). Тонкоголкова аспіраційна біопсія під контролем УЗД підтвердила метастази. B. Поперечне ультразвукове дослідження молочної залози показує нечітке, нерегулярне, гіпоехогенне утворення з внутрішніми мікрокальцифікаціями (стрілки). При патологічному обстеженні після мастектомії та диссекції пахвових лімфатичних вузлів, протокова карцинома, асоційована з інвазивною протоковою карциномою 1,4 см, in situ [ER(+), PR(-), HER2(-) та Ki-67 10%], с двома виходами з 20 метастазів у пахвові лімфатичні вузли (T1c, N1a) були підтверджені. ER, рецептор естрогену; PR, рецептор прогестерону; HER2, фактор росту епідермісу людини 2.

Зображення 2: Інвазивний рак правих грудей у ​​жінки 50 років.
A. Поздовжнє ультразвукове дослідження пахвових западин показує два лімфатичні вузли з нерівномірною товщиною кортикального шару (стрілки). Тонкоголкова аспіраційна біопсія під контролем УЗД підтвердила метастази. B. Поперечне ультразвукове дослідження молочної залози показує нечітке, нерегулярне, гіпоехогенне утворення з внутрішнім мікрокальцинуванням (стрілки). При патологічному обстеженні після лампектомії та диссекції пахвових лімфатичних вузлів була виявлена ​​інвазивна карцинома проток 3,5 см [ER(+), PR(+), HER2(-) та Ki-67 5%] з трьома з 29 метастазів у пахвові лімфатичні вузли (T2, N1). ER, рецептор естрогену; PR, рецептор прогестерону; HER2, фактор росту епідермісу людини 2.

Зображення 3: Інвазивний рак лівих грудей у ​​жінки 75 років.
A, B. Поперечне ультразвукове дослідження пахвових западин показує три круглі або овальні гіпоехогенні лімфатичні вузли з внутрішньокорпусними змінами (медіальний [стрілка] і латеральний [стрілка] / нижній [стрілка]). Аспіраційна біопсія із тонкими голками під ультразвуковим контролем підтвердила наявність метастазів. C. Поперечне УЗД молочної залози показує незграбне, нерегулярне, гіпоехогенне утворення. При патологічному обстеженні після лампектомії та диссекції пахвових лімфатичних вузлів – інвазивна протокова карцинома 1,5 см [ER(-), PR(-), HER2(+) та Ki-67 20%] з 18 з 43 метастазів у пахвові лімфатичні вузли T1, N3). ER, рецептор естрогену; PR, рецептор прогестерону; HER2, фактор росту епідермісу людини 2

Таблиця: Результати багатовимірного аналізу: важливі клініко-патологічні характеристики та дані УЗД

Джерело