ВАРИКОЦЕЛЕ: УЛЬТРАСОНОГРАФІЧНА ОЦІНКА В ПОВСЯКДЕННІЙ КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ

 Варикоцеле – це патологічна дилятація лозоподібного сплетення сім’яного канатика. Залежно від причини виділяють первинне і вторинне варикоцеле. Клінічна класифікація заснована на його розширенні, присутності або відсутності спонтанної чи індукованої реверсії потоку крові. Ультрасонографія є найкращим методом діагностики для встановлення правильного діагнозу.

Вступ. Варикоцеле – це патологічна дилятація лозоподібного сплетення сім’яного канатика. Залежно від причини виділяють первинне і вторинне варикоцеле. Клінічна класифікація заснована на його розширенні, присутності або відсутності спонтанної чи індукованої реверсії потоку крові.

Матеріали та методи. Ми оглянули 95 пацієнтів (віковий діапазон від 3 до 77 років) використовуючи кольорове доплерівське картування, з налаштуваннями, оптимізованими для дослідження повільних потоків. Всім пацієнтам, у яких виявили варикоцеле, за допомогою ультрасонографії оцінили стан нирок та заочеревинного простору. Отримані дані класифікували за допомогою спрощеної версії системи Sarteschi.

Результати. У 41 пацієнта (43,1%) було виявлено варикоцеле, з них: перша ступінь у 11 випадках, другий ступінь у 13 випадках, третій ступінь у 10 випадках, четвертий ступінь у 7 випадках (за спрощеною класифікацією Sarteschi).

Обговорення. Наші результати збігаються з роботами, описаними в літературі. Вони підтверджують той факт, що варикоцеле зустрічається часто, і що на сьогоднішній день, ультрасонографія є найкращим методом діагностики для встановлення правильного діагнозу та післяопераційного спостереження.

ВСТУП

Варикоцеле – це патологічна дилятація лозоподібного сплетення сім’яного канатика. Воно зустрічається з частотою: у 15 % молодих чоловіків та у 10-15 % дорослих чоловіків. На основі етіопатогенезу можна виділити два типи варикоцеле: первинне та вторинне. Первинне варикоцеле розвивається внаслідок венозного рефлюксу в лозоподібному сплетенні внутрішньої сім’яної вени (v. spermatica interna), в результаті недостатності венозних клапанів, і зазвичай знаходиться з лівого боку (у 85 % випадків). Це пояснюється тим, що ліва внутрішня сім’яна вена впадає в гомолатеральну ниркову вену під кутом 90 градусів. В результаті цієї анатомічної особливості, тиск в нирковій вені перешкоджає відтоку крові з внутрішньої сім’яної вени. З правого боку, внутрішня сім’яна вена впадає в нижню порожнисту вену під гострим кутом, таким чином, негативний тиск нижньої порожнистої вени сприяє відтоку крові. Вторинне варикоцеле розвивається внаслідок підвищеного тиску в яєчковій вені, при таких захворюваннях, як гідронефроз, цироз печінки асоційований з портальною гіпертензією із спленоренальними шунтами, абдомінальні і ретроперитонеальні новоутворення, синдром Лускунчика (компресія лівої ниркової вени між верхньою брижовою артерією і аортою).

Клінічно, варикоцеле проявляється, як м’яке утворення калитки. У рідких випадках викликає помірний біль, а також може бути причиною безпліддя. Насправді, зв’язок між варикоцеле, змінами сперми і чоловічим безпліддям, які зустрічаються у 30 – 45 % пацієнтів із варикоцеле, загальновідомий. Ризик безпліддя є провідним показом до лікування пацієнтів.

Діагностичні методи відіграють ключову роль у постановці діагнозу та у визначенні ступеня варикоцеле. До них відносять, ультрасонографію, кольорове доплерівське картування (КДК) та флебографію. КДК – метод золотого стандарту для діагностики варикоцеле. Цей метод високоточний, зі специфічністю і чутливістю близько 100 %. Він успішно застосовується для визначення стадії захворювання. На практиці використовують кілька класифікацій. Найпоширеніші – класифікація Sarteschi (огляд пацієнта в положенні лежачи і стоячи, включає 5 ступенів) (Таблиця 1) і класифікація L. Dubin (огляд пацієнта в положенні лежачи на спині, включає 3 ступені) (Таблиця 2).

На сьогоднішній день, іншого методу для діагностики варикоцеле не існує, а роль флебографії, по суті, терапевтична.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Проведено УЗД органів калитки у 95 пацієнтів із січня по грудень 2010 р. Клінічні покази до сонографічного дослідження були різними.

Вік пацієнтів становив від 3 до 77 років. У всіх випадках використовували КДК для виявлення можливої ​​наявності варикоцеле.

Сонографічні дослідження проводили за допомогою сканерів Philips IU22 або GE LOGIQ  E9, лінійними високочастотними датчиками.

Пацієнтів оглядали тільки в положенні лежачи на спині. Калитку фіксували і розтягували шляхом фіксація статевого члена рукою до передньої черевної стінки (в напрямку до пупка), останнє здійснювалося пацієнтом. Оцінку КДК проводили в стані спокою і під час проби Вальсальви.

Параметри кольорового доплера оптимізували для повільних потоків (PRF/ЧПІ 0,7мГц, фільтр стінки (wallfilter) на мінімальних рівнях, підсилення (gain) на максимальному рівні до появи артефактів, фокус на досліджуваних ділянках) і стандартизували.

Таблиця 1. Класифікація варикоцеле за кольоровим доплерівським картуванням (КДК)

Таблиця 2. Класифікація L. Dubin

Всім пацієнтам, у яких виявили варикоцеле, за допомогою ультрасонографії оцінили стан нирок та заочеревинного простору.

Ми використовували спрощену версію класифікації Sarteschi (Таблиця 3), яка заснована на ступені вираженості варикоцеле, і на величині рефлюксу (найважливіші фактори ризику для розвитку безпліддя). Але, обидва параметри оцінювалися тільки в положенні лежачи, так як технічно важко визначити рефлюкс в положенні стоячи.

Статистичний аналіз для кореляції даних не проводився, оскільки зробити аналіз сперми всім пацієнтам із варикоцеле було неможливо. 

Таблиця 3. Спрощена КДК класифікація варикоцелє

РЕЗУЛЬТАТИ

Серед 95 оглянутих пацієнтів, виявлено 41 випадок варикоцеле (43,1%). У 38 випадках з 41 (92,7%) пацієнтам вперше встановили діагноз варикоцеле. Решта 3 випадки (7,3%) пов’язані з рецидивом прооперованого варикоцеле; у всіх випадках ступінь ураження судин була нижчою [за класифікацією], ніж до операції.

Клінічно варикоцеле виявили у 21 випадку.

За допомогою класифікації Sarteschi ми виявили 11 пацієнтів із 1 ступенем варикоцеле (Рис. 1), 13 із 2 ступенем (Рис. 2), 10 із 3 ступенем (Рис. 3), та 7 із 4 ступенем (Рис. 4)

Рис. 1. Варикоцеле (А), рефлюкс в судинах пахового каналу, визначається тільки при пробі Вальсальви і (B) відсутність варикоцеле при стандартному УЗ дослідженні (A) (1 ступінь).

Рис. 2. Варикоцеле з маленькими варикозно зміненими судинами (А), рефлюкс спостерігається тільки під час проби Вальсальви (B, C) ​​(2 ступінь).

Рис. 3. Варикоцеле з розширеними венами (A), їх калібр збільшується під час проби Вальсальви (B) (3 ступінь).

Рис. 4. Варикоцеле з розширеними венами (A), їх калібр не змінюється під час проби Вальсальви (B) (4 ступінь).

У жодного оглянутого пацієнта ми не виявили вторинного варикоцеле.

ОБГОВОРЕННЯ

Більшість варикоцеле були асимптоматичними. Вони зазвичай проявлялись, як безболісна припухлість калитки: скарги на біль менш поширені. При фізикальному огляді в положенні лежачи на спині, стоячи, в спокої, і під час проби Вальсальви, з’являлося утворення тістоподібної консистенції над, під або навколо яєчка.

Dubin і Amelar розрізняють 3 клінічні ступені варикоцеле. Варикоцеле першого ступеня маленькі, їх можна виявити за допомогою пальпації тільки під час проби Вальсальви. Варикоцеле другого ступеня можна пропальпувати у спокої, а третій ступінь включає варикоцеле великих розмірів, яке видно неозброєним оком. Субклінічні варикоцеле часто не проявляються симптоматично, але їх наявність може бути доведена за допомогою КДК.

Кольорове доплерівське картування є методом візуалізації, який найчастіше використовується для діагностики варикоцеле. Кровоносні судини лозоподібного сплетення зазвичай не більші, ніж 1,5 мм у діаметрі.

При огляді пацієнта з варикоцеле у спокої, можна виявити безліч подовжених, звивистих, анехогенних структур над, навколо, або під яєчком (Таблиця 4). Стандартні (порогові) значення калібру судини, в матеріалах авторів при визначенні варикоцеле, варіює від 2 до 3 мм. За звичайних умов кровотік може бути занадто повільним для діагностики за допомогою КДК, але при проведенні проби Вальсальви варикоцеле збільшується, і реверсія потоку крові стає очевидною. Деякі автори вважають, що варикоцеле варто оцінювати в положенні пацієнта стоячи.

Таблиця 4. Діагностичні методи дослідження для встановлення діагнозу варикоцеле.

На сьогоднішній день, КДК є золотим стандартом для діагностики варикоцеле, тому що воно дозволяє встановити точний діагноз (з чутливістю та специфічністю близько 100 %), і може застосовуватися для визначення ступеня ураження судин, використовуючи відповідні класифікації.

У літературі описано кілька систем для ультрасонографічної класифікації варикоцеле. Класифікація Sarteschi поділяється на 5 ступенів, і заснована на оцінці ураження в положенні стоячи і лежачи (Таблиця 1), в той час як класифікація L. Dubin поділяється на 3 ступені, а дослідження проводять у положенні лежачи на спині (Таблиця 2).

Не дивлячись на те, що МРТ зазвичай не використовується для діагностики варикоцеле, подібні ураження можуть бути виявлені випадково при застосуванні даного методу з інших причин. Отже, необхідно знати діагностичні критерії (Таблиця 4). На МРТ видно розширені судини – звивисті, тубулярні структури; варикоцеле повільних потоків, які викликають сигнал середньої інтенсивності в Т1-зважених зображеннях і гіперінтенсивні в Т2-зважених зображеннях. У випадках сильного потоку, сигнал у розширених судинах відсутній, але він спостерігається при внутрішньовенному введенні парамагнітної контрастної речовини.

Флебографія показує збільшення калібру внутрішньої сім’яної вени з рефлюксом в абдомінальну, пахову, калиткову або тазову частини сім’яної вени, і наявність колатерального кровообігу (Таблиця 4).

Деякі автори використовували сцинтиграфію технецій-99-мічених еритроцитів у пацієнтів з варикоцеле. Вона показує внутрішньокалиткове накопичення радіоактивного маркера з ознаками рефлюксу, при проведенні динамічних проб (Таблиця 4).

Зв’язок між варикоцеле та змінами сперми або безпліддям (30-45 %), загальновідомий, тому у всіх випадках пацієнти потребують лікування. Варіанти лікування включають стандартні і лапароскопічні операції, а також інтервенційну радіологію [14]. Метою нашого дослідження було поліпшення показників сперми та створення умов для спонтанного запліднення, шляхом облітерації всіх сім’яних вен, зберігаючи всі артерії та лімфатичні протоки, і таким чином, домогтися мінімального ризику розвитку постопераційних ускладнень і рецидивів.

Був проведений мета-аналіз даних, отриманих в роботах пов’язаних з лікуванням варикоцеле, опублікованих з 1980 по 2008 рр. Ці дані показали, що 1748 (39,07 %) з 4473 чоловіків пролікованих різними методами змогли здійснити спонтанне запліднення партнерів після лікування. Найбільша кількість спонтанних вагітностей спостерігалася після мікрохірургічної варицелектомії (41,97 %), операції Паломо (37,69 %), операції Іванисевича (36 %), емболізації радіологічним шляхом (33,2 %) і лапароскопічної варицелектомії (30,07 %). Рецидиви після лікування спостерігалися в 0-35 % випадків, найменше у чоловіків після мікрохірургічної варицелектомії (1,05 %), операції Іванисевича (2,63 %), лапароскопічної варицелектомії (4,3 %), емболізації радіологічним шляхом (12,7 %), та операції Паломо (14,97 %).

КДК є золотим стандартом для діагностики рецидивів після лікування. Огляд проводили через один місяць після лікування, при обстеженні увагу зосереджували на виявленні неповних оклюзій лозоподібного сплетення і/або наявності розширених колатеральних судин. Також, рекомендується повторити спермограму через 3 місяці. 

ВИСНОВКИ

Варикоцеле – часто зустрічається в практиці і його зв’язок із безпліддям добре відомий. На сьогоднішній день, ультрасонографія є методом вибору для діагностики варикоцеле і післяопераційних оглядів, завдяки її широкої доступності, високої повторюваності, низькій вартості і відсутності побічних дій.

Діагностика безпліддя заснована на оцінці спермограми. Безпліддя більш ймовірне у чоловіків із варикоцеле великих розмірів, яке безпосередньо контактує з головкою додатка яєчка, асоційоване із спонтанним рефлюксом.

Кольорова ультразвукова установка експертного класу Toshiba Xario ― кращі пропозиції від компанії RH.