Продовжуючи використовувати сайт, Ви приймаєте нашу політику використання cookies, детальніше

OK
  1. Головна
  2. Статті
  3. ВАРИКОЦЕЛЕ: УЛЬТРАСОНОГРАФІЧНА ОЦІНКА В ПОВСЯКДЕННІЙ КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ

ВАРИКОЦЕЛЕ: УЛЬТРАСОНОГРАФІЧНА ОЦІНКА В ПОВСЯКДЕННІЙ КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ

11.06.2014 "Статті"


 Варикоцеле – це патологічна дилятація лозоподібного сплетення сім’яного канатика. Залежно від причини виділяють первинне і вторинне варикоцеле. Клінічна класифікація заснована на його розширенні, присутності або відсутності спонтанної чи індукованої реверсії потоку крові. Ультрасонографія є найкращим методом діагностики для встановлення правильного діагнозу.

Вступ. Варикоцеле – це патологічна дилятація лозоподібного сплетення сім’яного канатика. Залежно від причини виділяють первинне і вторинне варикоцеле. Клінічна класифікація заснована на його розширенні, присутності або відсутності спонтанної чи індукованої реверсії потоку крові.

Матеріали та методи. Ми оглянули 95 пацієнтів (віковий діапазон від 3 до 77 років) використовуючи кольорове доплерівське картування, з налаштуваннями, оптимізованими для дослідження повільних потоків. Всім пацієнтам, у яких виявили варикоцеле, за допомогою ультрасонографії оцінили стан нирок та заочеревинного простору. Отримані дані класифікували за допомогою спрощеної версії системи Sarteschi.

Результати. У 41 пацієнта (43,1%) було виявлено варикоцеле, з них: перша ступінь у 11 випадках, другий ступінь у 13 випадках, третій ступінь у 10 випадках, четвертий ступінь у 7 випадках (за спрощеною класифікацією Sarteschi).

Обговорення. Наші результати збігаються з роботами, описаними в літературі. Вони підтверджують той факт, що варикоцеле зустрічається часто, і що на сьогоднішній день, ультрасонографія є найкращим методом діагностики для встановлення правильного діагнозу та післяопераційного спостереження.

ВСТУП

Варикоцеле – це патологічна дилятація лозоподібного сплетення сім’яного канатика. Воно зустрічається з частотою: у 15 % молодих чоловіків та у 10-15 % дорослих чоловіків. На основі етіопатогенезу можна виділити два типи варикоцеле: первинне та вторинне. Первинне варикоцеле розвивається внаслідок венозного рефлюксу в лозоподібному сплетенні внутрішньої сім’яної вени (v. spermatica interna), в результаті недостатності венозних клапанів, і зазвичай знаходиться з лівого боку (у 85 % випадків). Це пояснюється тим, що ліва внутрішня сім’яна вена впадає в гомолатеральну ниркову вену під кутом 90 градусів. В результаті цієї анатомічної особливості, тиск в нирковій вені перешкоджає відтоку крові з внутрішньої сім’яної вени. З правого боку, внутрішня сім’яна вена впадає в нижню порожнисту вену під гострим кутом, таким чином, негативний тиск нижньої порожнистої вени сприяє відтоку крові. Вторинне варикоцеле розвивається внаслідок підвищеного тиску в яєчковій вені, при таких захворюваннях, як гідронефроз, цироз печінки асоційований з портальною гіпертензією із спленоренальними шунтами, абдомінальні і ретроперитонеальні новоутворення, синдром Лускунчика (компресія лівої ниркової вени між верхньою брижовою артерією і аортою).

Клінічно, варикоцеле проявляється, як м’яке утворення калитки. У рідких випадках викликає помірний біль, а також може бути причиною безпліддя. Насправді, зв’язок між варикоцеле, змінами сперми і чоловічим безпліддям, які зустрічаються у 30 – 45 % пацієнтів із варикоцеле, загальновідомий. Ризик безпліддя є провідним показом до лікування пацієнтів.

Діагностичні методи відіграють ключову роль у постановці діагнозу та у визначенні ступеня варикоцеле. До них відносять, ультрасонографію, кольорове доплерівське картування (КДК) та флебографію. КДК – метод золотого стандарту для діагностики варикоцеле. Цей метод високоточний, зі специфічністю і чутливістю близько 100 %. Він успішно застосовується для визначення стадії захворювання. На практиці використовують кілька класифікацій. Найпоширеніші – класифікація Sarteschi (огляд пацієнта в положенні лежачи і стоячи, включає 5 ступенів) (Таблиця 1) і класифікація L. Dubin (огляд пацієнта в положенні лежачи на спині, включає 3 ступені) (Таблиця 2).

На сьогоднішній день, іншого методу для діагностики варикоцеле не існує, а роль флебографії, по суті, терапевтична.


МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Проведено УЗД органів калитки у 95 пацієнтів із січня по грудень 2010 р. Клінічні покази до сонографічного дослідження були різними.

Вік пацієнтів становив від 3 до 77 років. У всіх випадках використовували КДК для виявлення можливої ​​наявності варикоцеле.

Сонографічні дослідження проводили за допомогою сканерів Philips IU22 або GE LOGIQ  E9, лінійними високочастотними датчиками.

Пацієнтів оглядали тільки в положенні лежачи на спині. Калитку фіксували і розтягували шляхом фіксація статевого члена рукою до передньої черевної стінки (в напрямку до пупка), останнє здійснювалося пацієнтом. Оцінку КДК проводили в стані спокою і під час проби Вальсальви.

Параметри кольорового доплера оптимізували для повільних потоків (PRF/ЧПІ 0,7мГц, фільтр стінки (wallfilter) на мінімальних рівнях, підсилення (gain) на максимальному рівні до появи артефактів, фокус на досліджуваних ділянках) і стандартизували.

Таблиця 1. Класифікація варикоцеле за кольоровим доплерівським картуванням (КДК)

Ступінь

Характеристика

1

Рефлюкс в судинах пахового каналу визначається тільки при пробі Вальсальви, в той час, як варикозне розширення вен калитки не визначається при стандартному ультразвуковому дослідженні.

2

Маленькі варикозно змінені вени задньої поверхні яєчка, які простягаються до його верхнього кінця (extremitas superior). Їх діаметр збільшується, а венозний рефлюкс у супратестикулярній ділянці спостерігається тільки при пробі Вальсальви.

3

Розширення судин у нижньому полюсі яєчка в положенні стоячи; розширення не визначається в положенні пацієнта лежачи на спині. Рефлюкс спостерігається тільки при пробі Вальсальви.

4

Судини розширені в положенні лежачи на спині; значна дилятація в положенні стоячи при пробі Вальсальви. Часто спостерігається гіпотрофія яєчка.

5

Венозні ектазії видно в положенні лежачи на животі, і на спині. Рефлюкс спостерігається у спокої, і не збільшується при пробі Вальсальви.

Таблиця 2. Класифікація L. Dubin

Ступінь

Характеристика

0

Помірний, транзиторний венозний рефлюкс при пробі Вальсальви (фізіологічний стан).

1

Стійкий венозний рефлюкс, який зникає до того, як проба Вальсальви завершена.

2

Стійкий венозний рефлюкс під час проведення проби Вальсальви.

3

Венозний рефлюкс спостерігається в спокої і не змінюється при пробі Вальсальви

Всім пацієнтам, у яких виявили варикоцеле, за допомогою ультрасонографії оцінили стан нирок та заочеревинного простору.

Ми використовували спрощену версію класифікації Sarteschi (Таблиця 3), яка заснована на ступені вираженості варикоцеле, і на величині рефлюксу (найважливіші фактори ризику для розвитку безпліддя). Але, обидва параметри оцінювалися тільки в положенні лежачи, так як технічно важко визначити рефлюкс в положенні стоячи.

Статистичний аналіз для кореляції даних не проводився, оскільки зробити аналіз сперми всім пацієнтам із варикоцеле було неможливо. 

Таблиця 3. Спрощена КДК класифікація варикоцелє

Ступінь

Характеристика

1

Рефлюкс в судинах пахового каналу, який спостерігається тільки під час проби Вальсальви; при стандартному ультрасонографічному дослідженні відсутні варикозні зміни вен.

2

Маленькі варикозно змінені вени з рефлюксом тільки під час проби Вальсальви.

3

Розширені судини, їх калібр збільшується під час проби Вальсальви.

4

Виражене розширення судин з рефлюксом, який спостерігається в спокої і не збільшується під час проби Вальсальви.

РЕЗУЛЬТАТИ

Серед 95 оглянутих пацієнтів, виявлено 41 випадок варикоцеле (43,1%). У 38 випадках з 41 (92,7%) пацієнтам вперше встановили діагноз варикоцеле. Решта 3 випадки (7,3%) пов’язані з рецидивом прооперованого варикоцеле; у всіх випадках ступінь ураження судин була нижчою [за класифікацією], ніж до операції.

Клінічно варикоцеле виявили у 21 випадку.

За допомогою класифікації Sarteschi ми виявили 11 пацієнтів із 1 ступенем варикоцеле (Рис. 1), 13 із 2 ступенем (Рис. 2), 10 із 3 ступенем (Рис. 3), та 7 із 4 ступенем (Рис. 4)

Рис. 1. Варикоцеле (А), рефлюкс в судинах пахового каналу, визначається тільки при пробі Вальсальви і (B) відсутність варикоцеле при стандартному УЗ дослідженні (A) (1 ступінь).

Рис. 2. Варикоцеле з маленькими варикозно зміненими судинами (А), рефлюкс спостерігається тільки під час проби Вальсальви (B, C) ​​(2 ступінь).

Рис. 3. Варикоцеле з розширеними венами (A), їх калібр збільшується під час проби Вальсальви (B) (3 ступінь).

Рис. 4. Варикоцеле з розширеними венами (A), їх калібр не змінюється під час проби Вальсальви (B) (4 ступінь).

У жодного оглянутого пацієнта ми не виявили вторинного варикоцеле.

ОБГОВОРЕННЯ

Більшість варикоцеле були асимптоматичними. Вони зазвичай проявлялись, як безболісна припухлість калитки: скарги на біль менш поширені. При фізикальному огляді в положенні лежачи на спині, стоячи, в спокої, і під час проби Вальсальви, з’являлося утворення тістоподібної консистенції над, під або навколо яєчка.

Dubin і Amelar розрізняють 3 клінічні ступені варикоцеле. Варикоцеле першого ступеня маленькі, їх можна виявити за допомогою пальпації тільки під час проби Вальсальви. Варикоцеле другого ступеня можна пропальпувати у спокої, а третій ступінь включає варикоцеле великих розмірів, яке видно неозброєним оком. Субклінічні варикоцеле часто не проявляються симптоматично, але їх наявність може бути доведена за допомогою КДК.

Кольорове доплерівське картування є методом візуалізації, який найчастіше використовується для діагностики варикоцеле. Кровоносні судини лозоподібного сплетення зазвичай не більші, ніж 1,5 мм у діаметрі.

При огляді пацієнта з варикоцеле у спокої, можна виявити безліч подовжених, звивистих, анехогенних структур над, навколо, або під яєчком (Таблиця 4). Стандартні (порогові) значення калібру судини, в матеріалах авторів при визначенні варикоцеле, варіює від 2 до 3 мм. За звичайних умов кровотік може бути занадто повільним для діагностики за допомогою КДК, але при проведенні проби Вальсальви варикоцеле збільшується, і реверсія потоку крові стає очевидною. Деякі автори вважають, що варикоцеле варто оцінювати в положенні пацієнта стоячи.

Таблиця 4. Діагностичні методи дослідження для встановлення діагнозу варикоцеле.

Метод

Діагностичні критерії

УЗД, В-режим

Звивисті, тубулярні, анехогенні структури поруч з яєчками, які відповідають розширеним венам лозоподібного сплетення з калібром 2-3 мм під час проби Вальсальви.

УЗД, КДК

Рефлюкс в сім’яну вену, який збільшується під час проби Вальсальви; поділяється на статичний (1 ступінь), переривчастий (2 ступінь), або безперервний (3 ступінь).

Флебографія

Збільшення калібру внутрішньої сім’яної вени з рефлюксом в абдомінальну, пахову, калиткову або тазову частини сім’яної вени, і наявність колатерального кровообігу.

Магнітно-резонансне дослідження

Дилатація судин лозоподібного сплетення з інтенсивністю сигналу, що варіює, залежно від швидкості потоку і посилення після ін’єкції контрастної речовини

Сцинтіграфія 

Внутрішньокалиткове накопичення технецій-99-мічених еритроцитів з рефлюксом, видно при проведенні динамічних проб.

На сьогоднішній день, КДК є золотим стандартом для діагностики варикоцеле, тому що воно дозволяє встановити точний діагноз (з чутливістю та специфічністю близько 100 %), і може застосовуватися для визначення ступеня ураження судин, використовуючи відповідні класифікації.

У літературі описано кілька систем для ультрасонографічної класифікації варикоцеле. Класифікація Sarteschi поділяється на 5 ступенів, і заснована на оцінці ураження в положенні стоячи і лежачи (Таблиця 1), в той час як класифікація L. Dubin поділяється на 3 ступені, а дослідження проводять у положенні лежачи на спині (Таблиця 2).

Не дивлячись на те, що МРТ зазвичай не використовується для діагностики варикоцеле, подібні ураження можуть бути виявлені випадково при застосуванні даного методу з інших причин. Отже, необхідно знати діагностичні критерії (Таблиця 4). На МРТ видно розширені судини – звивисті, тубулярні структури; варикоцеле повільних потоків, які викликають сигнал середньої інтенсивності в Т1-зважених зображеннях і гіперінтенсивні в Т2-зважених зображеннях. У випадках сильного потоку, сигнал у розширених судинах відсутній, але він спостерігається при внутрішньовенному введенні парамагнітної контрастної речовини.

Флебографія показує збільшення калібру внутрішньої сім’яної вени з рефлюксом в абдомінальну, пахову, калиткову або тазову частини сім’яної вени, і наявність колатерального кровообігу (Таблиця 4).

Деякі автори використовували сцинтиграфію технецій-99-мічених еритроцитів у пацієнтів з варикоцеле. Вона показує внутрішньокалиткове накопичення радіоактивного маркера з ознаками рефлюксу, при проведенні динамічних проб (Таблиця 4).

Зв’язок між варикоцеле та змінами сперми або безпліддям (30-45 %), загальновідомий, тому у всіх випадках пацієнти потребують лікування. Варіанти лікування включають стандартні і лапароскопічні операції, а також інтервенційну радіологію [14]. Метою нашого дослідження було поліпшення показників сперми та створення умов для спонтанного запліднення, шляхом облітерації всіх сім’яних вен, зберігаючи всі артерії та лімфатичні протоки, і таким чином, домогтися мінімального ризику розвитку постопераційних ускладнень і рецидивів.

Був проведений мета-аналіз даних, отриманих в роботах пов’язаних з лікуванням варикоцеле, опублікованих з 1980 по 2008 рр. Ці дані показали, що 1748 (39,07 %) з 4473 чоловіків пролікованих різними методами змогли здійснити спонтанне запліднення партнерів після лікування. Найбільша кількість спонтанних вагітностей спостерігалася після мікрохірургічної варицелектомії (41,97 %), операції Паломо (37,69 %), операції Іванисевича (36 %), емболізації радіологічним шляхом (33,2 %) і лапароскопічної варицелектомії (30,07 %). Рецидиви після лікування спостерігалися в 0-35 % випадків, найменше у чоловіків після мікрохірургічної варицелектомії (1,05 %), операції Іванисевича (2,63 %), лапароскопічної варицелектомії (4,3 %), емболізації радіологічним шляхом (12,7 %), та операції Паломо (14,97 %).

КДК є золотим стандартом для діагностики рецидивів після лікування. Огляд проводили через один місяць після лікування, при обстеженні увагу зосереджували на виявленні неповних оклюзій лозоподібного сплетення і/або наявності розширених колатеральних судин. Також, рекомендується повторити спермограму через 3 місяці. 

ВИСНОВКИ

Варикоцеле – часто зустрічається в практиці і його зв’язок із безпліддям добре відомий. На сьогоднішній день, ультрасонографія є методом вибору для діагностики варикоцеле і післяопераційних оглядів, завдяки її широкої доступності, високої повторюваності, низькій вартості і відсутності побічних дій.

Діагностика безпліддя заснована на оцінці спермограми. Безпліддя більш ймовірне у чоловіків із варикоцеле великих розмірів, яке безпосередньо контактує з головкою додатка яєчка, асоційоване із спонтанним рефлюксом.

Кольорова ультразвукова установка експертного класу Toshiba Xario ― кращі пропозиції від компанії RH.

Написати відгук