Автори: Andrea Smargiassi, Gino Soldati, Alberto Borghetti, Giancarlo Scoppettuolo, Enrica Tamburrini, Antonia Carla Testa, Francesca Moro, Luigi Natale, Anna Rita Larici, Danilo Buonsenso, Piero Valentini, Gaetano Draisci, Bruno Antonio Zanfini, Maurizio Pompili, Giovanni Scambia, Antonio Lanzone, Francesco Franceschi, Gian Ludovico Rapaccini, Antonio Gasbarrini, Paolo Giorgini, Luca Richeldi, Libertario Demi, and Riccardo Inchingolo
Вступ
Недавня пандемія, викликана Sars-Cov-2, що поширилась з Уханю, Китай, в грудні 2019 року, являє собою серйозну проблему для суспільної охорони здоров’я і структур охорони здоров’я в усьому світі. Глобальна надзвичайна ситуація вимагає єдиного підходу до більш раннього ведення пацієнтів, коли в контексті пандемії очікується велика кількість звернень до відділень невідкладної допомоги з симптоматикою, яка характеризується кашлем, задишкою і лихоманкою.
Нове коронавірусне захворювання (COVID-19) має дуже неоднорідну клінічну поведінку, починаючи від безсимптомних випадків, різного ступеня грипоподібної симптоматики до випадків пневмонії з можливим розвитком важкої дихальної недостатності.
Ультрасонографія легень (УЗД) вважається потенційно корисним інструментом в контексті цієї пандемії, в якій звичайним і небезпечним ускладненням симптоматики COVID-19 є вірусна пневмонія.
Вірусна пневмонія, викликана Sars-Cov-2, характеризується ексудацією і пошкодженням альвеол, потовщенням інтерстиціальної тканини з плямистим розподілом з відцентровим поширенням і ураженням субплеври. У пізніх фазах також спостерігаються ущільнення та гістологічна картина ГРДС. Порушення коагуляції і емболічні / ішемічні ушкодження легень можуть пояснити, принаймні частково, походження деяких субплевральних ущільнень і важке прогресування дихальної недостатності.
Зазвичай геометрія периферійного повітряного простору легень перешкоджає падаючим ультразвуковим хвилям, таким чином визначаючи повне зворотне відображення. У цьому дослідженні здорової людини УЗД характеризуються горизонтальними артефактами за межами плевральної площини.
Коли геометрія периферичного повітряного простору (ППП) легень порушується з якоїсь причини (співвідношення тканинау / повітря знижується), падаючі ультразвукові хвилі, в залежності від їх довжини можуть проникати в акустичні канали та затримуватися в акустичних мікроотворах на плевральній площині. Вертикальні артефакти видно на ультразвукових зображеннях, що призводить до так званого сонографічно інтерстиціального синдрому (СІС), який вказує на гіперщільний попередньо консолідований стан легень.
Більш того, було описано, як деякі характеристики СІС можуть вказувати на пневмогенну первинну патологію або вторинне ураження, наприклад, в разі кардіогенного набряку легень.
Стандартизований ультразвуковий підхід
З нашого досвіду виконання УЗДЛ у пацієнтів з підозрою на COVID-19, портативні пристрої можуть бути краще використані, ніж стандартні ультразвукові апарати, якщо вони призначені виключно для пацієнтів з COVID-19, щоб зменшити інфекцію лікаря / пацієнтів. У будь-якому випадку при дотриманні останніх рекомендацій необхідна максимальна обережність при стерилізації.
УЗДЛ може виконуватися з використанням стандартизованого протоколу збору даних зі стандартизованими умовами налаштувань: використання низького MI, уникнення гармонійних зображень і косметичних фільтрів, збереження однієї точки фокусу на плевральній лінії, запобігання явища насичення плевральної лінії і використання максимально можливої частоти кадрів.
Для пацієнтів, здатних зберігати сидяче положення, була запропонована стандартна послідовність з 14 оцінок (три задніх, два бічних і два передніх) в специфічних анатомічних орієнтирах з використанням прогресивної нумерації, починаючи з правих задніх базальних областей. Було запропоновано модифікований протокол збору даних для пацієнтів, які не можуть зберігати сидяче положення, наприклад, в умовах інтенсивної терапії.
У цих випадках може бути складно оцінити задні області, які в даний час вважаються «гарячою зоною» для пневмонії COVID-19. Лікарям слід спробувати отримати частковий огляд задніх базальних областей, переміщаючи пацієнтів з обох бічних сторін, а потім продовжити ехографічні оцінку з правої базальної області по середній пахвовій лінії нижче лінії міжхребцевих суглобів в положенні лежачи на спині.
Була запропонована система оцінки результатів УЗДЛ у пацієнтів з COVID-19 в діапазоні від 0 до 3. Ця система оцінок заснована на характеристиках плевральної лінії і вертикальних артефактів.
- 0 балів: плевральна смуга правильна. Присутні горизонтальні ревербераційні артефакти і дзеркальні ефекти.
- 1 бал: лінія плеври має незначні зміни зі спорадичними вертикальними артефактами через зміну геометрії ППП.
- 2 бали: відповідні зміни плевральної лінії. Розвиток спотворення геометрії ППП викликає переважання вертикальних артефактів. Можуть бути присутніми невеликі субплевральні ущільнення.
- 3 бали: плевральна лінія нерівна, бруківка. Може бути присутнім біла легеня з більшими ущільненнями або без них.
Освітні програми
Щоб використовувати УЗДЛ як корисний інструмент для боротьби з вірусною пневмонією COVID 19, лікарням необхідно, щоб більшість лікарів, які беруть участь в управлінні COVID 19, могли розпізнавати підозрілі моменти при УЗД.
Особливості, які необхідно ідентифікувати, включають:
- Характеристики плевральної лінії: в нормі плевральна лінія правильна і гладка. Те ж саме при кардіогенному набряку легень, особливо в ранній інтерстиціальній фазі. Пневмогенні патологічні знахідки представляють собою нерівності і грубий вигляд.
- Горизонтальні артефакти за межами плевральної лінії: зазвичай звані А-лінією, що представляють реверберуючі артефакти плевральної лінії. Між ревербераціями плевральних ліній можуть бути присутніми дзеркальні ефекти акустичних інтерфейсів структур грудної стінки. Дзеркальні ефекти і відображені артефакти плевральної лінії пов’язані з нормальним розташуванням геометрії периферичного повітряного простору в роздутих легенях.
- Вертикальні артефакти за межами плевральної площині: зазвичай звані B-лініями, що представляють отвори акустичних каналів (стислі і складчасті альвеоли, вода, тканини, рідини) в плевральній площині через зміни геометрії периферичного повітряного простору в результаті патологічних станів.
- Біла легеня: повністю біле артефактне поле за межами плевральної площини без горизонтальних явищ. Серйозні зміни геометрії периферійного повітряного простору з випадковим розподілом невеликих повітряних просторів.
- Сонографічний інтерстиціальний синдром (СІС): наявність вертикальних артефактів і / або білої легені на ехографічних знімках. Це свідчить про гіперщільний преконсолідованний стан легені на його паренхіматозній периферії.
- Легеневі ущільнення: множинні гіпоехогенні ділянки, що виходять на плевральну площину.
- Плевральний випіт: скупчення внутрішньогрудної рідини.
Наявність змін плевральної лінії і СІС з плямистим двостороннім розподілом в симптоматичному контексті, що відповідає стандартам COVID-19, є підозрілим патерном для УЗД; аналогічно, біла легеня з двостороннім плямистим розподілом, пов’язаним або не пов’язаним з невеликими субплевральними консолідаціями, в тому ж симптоматичному контексті з великою ймовірністю вказує на пневмонію COVID-19, але не однозначно специфічно (зобр. 1).
Зображення 1: Особливості УЗДЛ, які можуть бути виявлені у пацієнтів з симптоматикою, сумісною з COVID-19, і можуть вказувати на залучення легень в пандемічний контекст. a, b Плевральна лінія гладка і правильна, з горизонтальним відображенням артефактів і дзеркальним феноменом: збережена область. b – f Нерівність плевральної лінії (переривчасті, грубі і брущаті) c – e Вертикальні артефакти: розкриття акустичних каналів через зміни геометрії периферичного повітряного простору в результаті патологічних станів. b Плямиста біла легеня (f) біла легеня з невеликими субплевральними ущільненнями.
Сонографічний інтерстиціальний синдром з однорідним двостороннім розподілом без сприятливих ділянок, лінія плеври гладка і правильна, яскраві вертикальні артефакти з гравітаційним розподілом, що свідчить про вторинне ураження легень в кардіогенному набряку легень.
Більш того, великі односторонні ущільнення зазвичай несумісні з великими плевральними випотами.
Пульмонологи, інфекціоністи, терапевти, лікарі відділення невідкладної допомоги, радіологи, акушери / гінекологи і педіатри можуть бути потенційними цілями цих освітніх програм. Деякі з цих фахівців зазвичай вже є сонологами з багаторічним досвідом.
У нашій лікарні 60 лікарів раніше згаданих медичних спеціальностей пройшли двогодинне навчання з урахуванням протоколу збору даних і ехографічних зображень.
УЗДЛ і клінічне ведення пацієнтів з підозрюваними симптомами
УЗДЛ може грати ключову роль в ранньому веденні пацієнтів, що надійшли у відділення невідкладної допомоги зі специфічними респіраторними симптомами, але з підозрою на COVID-19 в умовах пандемії (лихоманка, сухий кашель і задишка). Пацієнти повинні пройти УЗДЛ, щоб краще визначити подальші шляхи лікування.
Фактично, у цих пацієнтів, якими б не були результати рентгенографії грудної клітини, результати УЗДЛ, що характеризуються неоднорідним двостороннім СІС / білою легенею з невеликими двосторонніми плямистими субплевральними консолідаціями або без них, можуть бути сумісні з COVID-19 пневмонією, хоча і неоднозначно специфічно.
Пацієнти повинні бути ізольовані і повинні швидко пройти як мікробіологічні тести, так і сканування комп’ютерної томографії високої роздільної здатності грудної клітини з або без введення йодованого контрасту, в залежності від кожного клінічного випадку і відповідно до місцевих протоколів.
Пацієнтів слід госпіталізувати ізольовано, якщо:
- По крайній мірі, один мікробіологічний тест позитивний
- КТ грудної клітини дозволяє припустити вірусну пневмонію
Пацієнти можуть бути госпіталізовані в загальну палату відповідно до місцевих процедур, де буде проведено другий мазок, якщо:
- Мікробіологічні тести негативні
- КТ грудної клітини вказує на альтернативний діагноз
При цьому, якщо УЗДЛ негативне або показує результати, які не вказують на дифузний пневмогенний СІС, пацієнтів слід тримати в ізоляції через наявність підозрюваних симптомів, чекаючи результатів мікробіологічних тестів.
По крайній мірі, один позитивний результат цих тестів вказує на ізольовану госпіталізацію. КТ повинна бути показана, щоб виключити ураження легень, пропущені УЗДЛ, особливо в разі зміни внутрішньолегеневого газообміну (paO2 / FiO2 <350 або зміна звичайного, для пацієнтів з хронічними респіраторними захворюваннями).
Замість цього, якщо обидва мікробіологічних тести негативні, результати УЗДЛ, можуть сприяти альтернативному діагнозу:
- Патерн УЗДЛ, який вказує на кардіогенний СІС: пацієнти повинні пройти ехокардіографію для підтвердження діагнозу
- Картина УЗДЛ і картина рентгенологічного дослідження дозволяють припустити альтернативний діагноз (наприклад, вогнищева пневмонія, плевральний випіт, патологія середостіння, центральні ущільнення легень і т. д.) зі збереженим внутрішньолегеневим газообміном.
У цих випадках пацієнти можуть бути госпіталізовані в загальну палату відповідно до місцевих процедур, де буде проведено другий мазок.
Однак, що стосується пункту 2, зміна внутрішньолегеневого газообміну (paO2 / FiO2 <350 або зміна звичайного, для пацієнтів з хронічними респіраторними захворюваннями) має вказувати на КТ, щоб краще пояснити причини.
Знову ж таки, якщо комп’ютерна томографія підозрює вірусну пневмонію, пацієнтів слід госпіталізувати ізольовано, чекаючи підтвердження від інших мікробіологічних тестів (другий мазок і серологія на антитіла IgG, IgA / M).
УЗДЛ і клінічне ведення вагітних
Вагітні жінки, які надійшли у відділення невідкладної допомоги з симптоматикою, сумісною з COVID-19, проходять лікування по виділеному каналу COVID-19, госпіталізуються ізольовано і повинні негайно отримати УЗДЛ для визначення подальших шляхів лікування.
У вагітних жінок повинна бути нормальна картина УЗДЛ, за винятком кількох рідкісних окремих випадків. Іноді на пізніх термінах вагітності можна виявити помірну задню двосторонню базальну гомогенну СІС для зменшення об’єму нижніх часток легені.
Отже, якщо результати УЗДЛ свідчать про плямистий двосторонній СІС з невеликими двосторонніми плямистими субплевральними консолідаціями або без них в симптоматичному контексті, що відповідає стандартам COVID-19, пацієнти повинні продовжувати ізоляцію в очікуванні результатів мікробіологічних тестів.
Пацієнти повинні перебувати під суворим наглядом на предмет погіршення симптомів і зміни газообміну, що вказує на надходження у ВІТ, і чекати підтвердження від інших мікробіологічних тестів в разі негативного результату перших мікробіологічних тестів.
Замість цього, якщо УЗДЛ не наводить на думку про підозрілі патерни, важливо зосередити увагу на внутрішньолегеневому газообміні, виявленому за допомогою аналізу газів артеріальної крові. Якщо співвідношення paO2 / FiO2 змінюється у цих молодих жінок (<400), пацієнти повинні перебувати в ізоляції через наявність симптомів, чекаючи мікробіологічних тестів:
- По крайній мірі, один позитивний результат цих тестів вказує на госпіталізацію в ізоляції. Дуже важливо зосередити увагу на погіршення симптомів, виникнення відповідної зміни внутрішньолегеневого газообміну (paO2 / FiO2 <250). У цих випадках слід розглянути можливість відділення інтенсивної терапії. У цьому контексті дані газообміну повинні розглядатися з кінцевою метою досягнення більш високого рівня кисню у матері (цільовий артеріальний тиск кисню paO2> 70 мм рт. ст).
- У разі обох негативних результатів мікробіологічних тестів: УЗДЛ може вказувати на альтернативний діагноз, а панорамний рентген грудної клітини може додати інформацію, корисну для кращої стратифікації пацієнтів для альтернативного діагнозу, не виявленого УЗДЛ, в очікуванні результатів другого мазка на Sars-Cov-2 і госпіталізації в акушерське відділення.
У разі УЗДЛ без ознак підозри на пневмонію COVID-19 і нормального внутрішьолегеневого газообміну (paO2 / FiO2> 400) вагітні жінки проходять моніторинг матері і плоду до отримання результатів мікробіологічного аналізу.
По крайній мірі, один позитивний результат вимагає, щоб пацієнт утримувався в умовах госпіталізації ізольовано.
Якщо обидва мікробіологічні тести негативні і paO2 / FiO2> 400, пацієнта можна ізолювати в будинку і підтримувати контакт або в разі погіршення симптомів для госпіталізації, або в разі легких і стабільних симптомів для продовження домашньої ізоляції в очікуванні результатів другого дослідження.
УЗДЛ і клінічне ведення пацієнтів дитячого віку
Роль УЗДЛ для педіатричних пацієнтів вже широко висвітлювалася в літературі. У разі госпіталізації педіатричних пацієнтів у відділення невідкладної допомоги з підозрою на симптоматику COVID-19, УЗДЛ слід проводити якомога раніше.
Пацієнти повинні бути госпіталізовані ізольовано і під суворим наглядом в очікуванні результатів мікробіологічних тестів.
Замість цього, якщо УЗДЛ не вказує на підозрілі патерни, важливо зосередитися на насиченні периферичного гемоглобіну киснем (SpO2). При наявності SpO2 ≤ 95% або необхідності в терапії O2 пацієнтів слід тримати в ізоляції в очікуванні результатів мікробіологічних тестів:
- По крайній мірі, один позитивний результат цих тестів вказує на госпіталізацію в ізоляторах. У разі погіршення симптомів або газообміну з SpO2 <90% (друге УЗДЛ може показати появу передбачуваного малюнка), слід розглянути питання про госпіталізацію в педіатричне відділення інтенсивної терапії відповідно до місцевих протоколів.
- У разі обох негативних результатів мікробіологічних тестів: УЗДЛ може вказувати на альтернативний діагноз, а панорамний рентген грудної клітини може додати інформацію, корисну для кращої стратифікації пацієнтів для альтернативного діагнозу, чи не виявленого УЗДЛ, в очікуванні другого Sars-Cov-2 мазка і госпіталізації в педіатричне відділення.
Останній клінічний сценарій – це той, в якому перший патерн УЗДЛ несумісний з пневмонією COVID-19 і є нормальні значення SpO2. Згідно з місцевими протоколам, пацієнти повинні пройти мікробіологічні тести і можуть бути ізольовані вдома або госпіталізовані в очікуванні результатів.
