Автори: Kristina M. Nowitzki, Matthew L. Hoimes, Byron Chen, Larry Z. Zheng, and Young H. Kim
Вступ
Вперше описана в 1909 році доктором Річардом Ріхтером, внутрішньоматкова спіраль (ВМС) є найбільш популярною оборотною формою контрацепції на сьогоднішній день, її використовують понад 168 мільйонів жінок у всьому світі. Проте, як і раніше існують значні регіональні розходження у використанні ВМС.
Більшість ВМС вводяться без УЗ-контролю. Але УЗД грає важливу роль в оцінці положення ВМС і оцінці ускладнень.
Типи і розміщення ВМС
Як мідні, так і гормон-вивільняючі ВМС в даний час вільно доступні жінкам. Мідна TCu-380A виготовлена з Т-образного поліетиленового каркасу з додаванням сульфату барію для рентгеноконтрастності (зобр. 1А).
Відкрита мідна частина вивільняє іони міді, які одночасно посилюють запальну реакцію чужорідного тіла і перешкоджають рухливості і життєздатності сперматозоїдів, перешкоджаючи запліднення. TCu-380A схвалена для використання на термін до 10 років.
Зображення 1: А Т-подібна мідна ВМС TCu-380A ВМС B.Левоноргестрел, також має Т-подібну форму. C. Подвійна S-образна петля Ліппі, що широко використовувалася в 1960-1980-х роках. D. Кільце з нержавіючої сталі, яке використовувалося в основному в Китаї до 1993 року.
Доступною гормон-вивільняючою ВМС також є внутрішньоматкова левоноргестрел-рилізинг-система. Це також рентгеноконтрастне Т-образне пристосування (зобр. 1В). Вивільнення вбудованого левоноргестрела, синтетичного прогестерону, призводить до потовщення слизової оболонки шийки матки і пригнічення ендометрія, а також до інгібіції овуляції у деяких жінок. Вона схвалена на термін до 5 років використання, але, як було показано, зберігає ефективність протягом не менше 7 років.
Розміщення ВМС виконується в амбулаторних умовах з використанням доступних наборів і стерильною техніки. Правильно розташована ВМС знаходиться в порожнині матки поблизу її дна. Ніжка повинна сягати до шийки матки, і два плеча повинні бути повністю розгорнуті під час введення, досягаючи латерального боку маткової труби.
Візуалізація ВМС
Візуалізація грає вирішальну роль у веденні пацієнтів з ВМС. УЗД є найбільш поширеним первинним методом оцінки через його економічну ефективність, відсутність іонізуючого випромінювання і більшу деталізацію анатомії таза. Ніжка зазвичай легко ідентифікується за допомогою стандартної двовимірної (2D) трансвагінальної ультрасонографії як лінійна ехогенна структура (зобр. 2). Плечі мідної ВМС також повністю ехогенні, плечі вивільняючої левоноргестрел ВМС є тільки ехогенними на проксимальному і дистальному кінцях, з характерним центральним заднім акустичним затіненням на поперечних зображеннях (зобр. 2). Тривимірні (3D) реконструкції все частіше використовуються, особливо в корональній проекції, що дозволяє більш ретельно оцінити стан плечей.
Зображення 2: A, B.2D сагітальна (A) і поперечна (B) сонограми показують гіперехогенну ВМС, що вивільняє левоноргестрел, в порожнині ендометрія. C, D. 2D сагітальна (C) і поперечна (D) сонограми показують яскравий ехо-сигнал мідної ВМС з вираженим заднім затінюванням. E. Тривимірна сонограма демонструє правильно розташовану мідну ВМС в порожнині ендометрію (стрілки).
Інші способи візуалізації можуть бути додатковими в деяких випадках. Коли ВМС не можна побачити при УЗД органів малого тазу, можна використовувати рентген. Положення на рентгенограмі варіюється в залежності від нормального положення матки, але ВМС повинна розташовуватися поблизу середньої лінії нижньої частини тазу і орієнтуватися так, щоб плечі були вище ніжки (зобр 3A,B). У випадках, коли підозрюються такі ускладнення, як перфорація або абсцес, комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) можуть бути корисними додатковими методами.
Зображення 3: Рентгенографічний і комп’ютерно-томографічний зовнішній вигляд Т-образної ВМС.
Неправильне положення ВМС
Випадання
Випадання ВМС частково або повністю відбувається через зовнішній відділ шийки. Ризик випадання є найбільшим в перший рік використання.
Коли випавший пристрій було ідентифіковано або помічено на фізичному огляді, випаданням можна управляти без візуалізації. Проте, в разі відсутності витягаючих ниток без видимого випадання, для оцінки стану ВМС необхідно виконати УЗД органів малого тазу. Якщо ВМС не визначена за допомогою УЗД, рекомендується зробити рентгенографію черевної порожнини, щоб виключити перфорацію і внутрішньочеревну міграцію.
Зміщення
Зміщення відноситься до будь-якого порушення положення, яке виходить з нормального поперечного положення або знаходиться далеко від дна матки і в межах нижнього сегмента матки або шийки матки (зобр. 4). У дослідженнях зміщення визначалося як відстань більше 3 мм між ВМС і дном матки, що, як спочатку передбачалося, пов’язане з високим ризиком випадання.
Зображення 4: Випадково виявлене зміщення ВМС у 38-річної жінки.
Недавнє ретроспективне дослідження повідомило про двократне збільшення частоти вагітності у пацієнток з неправильним розташуванням ВМС, але всі вони сталися в результаті видалення ВМС.
Через цей ризик і відмінності в ефективності деякі дослідники виступають за вилучення зміщених ВМС з міді, але не гормон-вивільняючих пристроїв у безсимптомних пацієнтів.
Хоча формального аналізу в нашому закладі не проводилося, ми спостерігали як поодинокі випадки ранньої внутрішньоутробної вагітності (зобр. 5, 6), так і розрив позаматкової вагітності (рис. 7) зі зміщеними ВМС шийки матки.
Зображення 5: Зміщена ВМС у 23-річної жінки з позитивним тестом на вагітність, незважаючи на ВМС.
Зображення 6: Зміщена та вросла ВМС з ранньою вагітністю у 24-річної жінки з гострим болем у животі і позитивним тестом на вагітність.
Зображення 7: Зміщена ВМС з розривом позаматкової вагітності у 33-річної жінки з гострим тазовим болем.
Вростання
Під вростанням розуміється проникнення плечей або ніжки ВМС в міометрій без пошкодження серози. При проникненні ніжки, це легко можна виявити при стандартному 2D УЗД, але у випадках більш тонкого вростання плечей тривимірні зображення забезпечують більш краще виявлення (зобр. 8,9).
З доданою чутливістю 3D-методів, було встановлено, що частота вростань досягає 16,8%. Вростання в міометрій, як вважають, відбувається під час введення. Коли ці виявлення пов’язані з симптомами болю або ненормальної кровотечі, рекомендується видалення ВМС.
Зображення 8: Вросла ВМС у 24-річної жінки з менорагією і безуспішними спробами видалення ВМС.
Зображення 9: Тривимірна корональнасонограма чіткіше демонструє ВМС косо нахилену і врослу в міометрій лівого боку матки (стрілка).
Перфорація
Перфорована ВМС може проникати через серозу або частково (зобр. 10), або повністю з міграцією у черевну порожнину (зобр. 11). Як і при вростанні, перфорація виникає під час введення. Перфорація через серозу зустрічається в одному-двох випадках на 1000 і частіше спостерігається у недосвідчених лікарів, з раннім післяпологовим розміщенням, а також у жінок з декількома попередніми вагітностями або множинними викиднями.
Зображення 10: Часткова перфорація ВМС у 43-річної жінки з укороченими нитками.
Зображення 11: Повна перфорація ВМС з внутрішньочеревною міграцією у 30-річної жінки з відсутніми нитками і болем в правому верхньому квадранті живота.
Спайки, які утворюються в результаті реакції на сторонній предмет можуть залучати фаллопієві труби і приводити до зниження фертильності. Випадки повної перфорації також рідко можуть бути пов’язані з пошкодженням сусідніх структур, найчастіше кишечника.
Незвичайні ускладнення установки ВМС
Фрагментація
ВМС можуть іноді ламатися під час заміни або видалення (зобр. 12). Є мало даних про довготривалий вплив залишених ниток або частин пристроїв. При видаленні може бути корисна ручна вакуумна аспірація при легких випадках; в іншому випадку може знадобитися операція.
Зображення 12: У 24-річної жінки з спастичним болем в області тазу і анамнезом видалення ВМС залишалася частина ВМС приблизно протягом року.
Кальцифікації
Утворення відкладень карбонату кальцію на або близько ВМС, є добре описаним явищем, яке можна продемонструвати у вигляді нерівномірного ехо-сигналу, що оточує нормальний ехо-сигнал ВМС (зобр. 13). Клінічне значення цих кальцифікацій неясно.
Зображення 13: Кальцифікації, пов’язані з ВМС у 39-річної жінки з болем в області тазу.
Підсумок
У міру того, як ВМС набуває все більшої популярності як протизаплідний пристрій для направляючого гінеколога необхідно бути поінформованим про характерні особливості ультразвукової візуалізації неправильно розташованих ВМС.
Рентгенографія і комп’ютерна томографія допомагають провести оцінку перфорації, внутрішньочеревної міграції та ускладнень, таких як абсцес або пошкодження кишечника. Ультрасонографія також корисна при лікуванні таких ускладнень, як недостатність контрацепції (вагітність) і виявлення фрагментації і кальцифікації.
