🤖 Краткий пересказ от ИИ
Внутриматочная спираль (ВМС) является популярным методом контрацепции, а ультразвуковая (УЗ) визуализация играет ключевую роль в оценке ее положения и выявлении осложнений. Статья рассматривает типы ВМС, их правильное размещение и различные методы визуализации, включая УЗИ, рентгенографию, КТ и МРТ.
Анализируются такие осложнения, как выпадение, смещение, врастание и перфорация, а также необычные случаи, такие как фрагментация и кальцификации. УЗИ, особенно 3D-реконструкции, является основным методом диагностики, но другие методы также важны для комплексной оценки. Полное понимание особенностей визуализации необходимо для правильного ведения пациентов с ВМС. Вот ссылка на УЗИ аппараты.
✅ Ключевые тезисы из статьи:
- Диагностика: Ультразвуковая визуализация является основным методом оценки положения ВМС и выявлением осложнений, таких как смещение, врастание и перфорация.
- Лечение: При обнаружении неправильного положения ВМС или осложнений может потребоваться ее удаление или коррекция.
- Преимущества: УЗИ экономически эффективно, безопасно (без ионизирующего излучения) и обеспечивает детальную визуализацию.
- Ограничения: Для полной оценки некоторых осложнений, таких как внутрибрюшная миграция, могут потребоваться рентгенография, КТ или МРТ.
Последнее обновление: 22 июля 2025 р.
Экспертная проверка: Материал проверен и отредактирован экспертами RH.ua
Примечание об ИИ: Этот блок создан с помощью генеративного ИИ для быстрого ознакомления с основными идеями статьи. Для полного понимания темы рекомендуем прочесть полный текст.
⚠️ Не заменяет медицинскую консультацию
Авторы: Kristina M. Nowitzki, Matthew L. Hoimes, Byron Chen, Larry Z. Zheng, and Young H. Kim
Вступление
Впервые описанная в 1909 году доктором Ричардом Рихтером, внутриматочная спираль (ВМС) является наиболее популярной обратимой формой контрацепции на сегодняшний день, ее используют более 168 миллионов женщин во всем мире. Тем не менее, по-прежнему существуют значительные региональные различия в использовании ВМС.
Большинство ВМС вводятся без УЗ-контроля. Но УЗИ играет важную роль в оценке положения ВМС и оценке осложнений.
Типы и размещение ВМС
Как медные, так и гормон-высвобождающие ВМС в настоящее время свободно доступны женщинам. Медная TCu-380A изготовлена из Т-образного полиэтиленового каркаса с добавлением сульфата бария для рентгеноконтрастности (рис. 1А).
Открытая медная часть высвобождает ионы меди, которые одновременно усиливают воспалительную реакцию инородного тела и препятствуют подвижности и жизнеспособности сперматозоидов, препятствуя оплодотворению. TCu-380A одобрена для использования на срок до 10 лет.
Рисунок 1: А Т-образная медная ВМС TCu-380A ВМС B.Левоноргестрел, также имеет Т-образную форму. C. Двойная S-образная петля Липпа, что широко использовалась в 1960–1980-х годах. D. Кольцо из нержавеющей стали, которое использовалось в основном в Китае до 1993 года.
Доступной гормон-высвобождающей ВМС также является внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система. Это также рентгеноконтрастное Т-образное приспособление (рис. 1В). Высвобождение встроенного левоноргестрела, синтетического прогестерона, приводит к утолщению слизистой оболочки шейки матки и подавлению эндометрия, а также к ингибированию овуляции у некоторых женщин. Она одобрена на срок до 5 лет использования, но, как было показано, сохраняет эффективность в течение не менее 7 лет.
Размещение ВМС выполняется в амбулаторных условиях с использованием доступных наборов и стерильной техники. Правильно расположенная ВМС расположена в полости матки вблизи ее дна. Ножка должна простираться к шейке матки, и два плеча должны быть полностью развернуты во время введения, достигая латеральной стороны маточной трубы.
Визуализация ВМС
Визуализация играет решающую роль в ведении пациентов с ВМС. УЗИ является наиболее распространенным первоначальным методом оценки из-за его экономической эффективности, отсутствия ионизирующего излучения и большей детализации анатомии таза. Ножка обычно легко идентифицируется с помощью стандартной двумерной (2D) трансвагинальной ультрасонографии как линейная эхогенная структура (рис. 2). Плечи медной ВМС также полностью эхогенные, плечи высвобождающей левоноргестрел ВМС являются только эхогенными на проксимальном и дистальном концах, с характерным центральным задним акустическим затенением на поперечных изображениях (рис. 2). Трехмерные (3D) реконструкции все чаще используются, особенно в корональной проекции, что позволяет более тщательно оценить положение плечей.
Рисунок 2: A, B.2D сагиттальные (A) и поперечные (B) сонограммы показывают гиперэхогенную ВМС, высвобождающую левоноргестрел, в полости эндометрия. C, D. 2D сагиттальная (C) и поперечная (D) сонограммы показывают яркий эхо-сигнал медной ВМС с выраженным задним затенением. E. Трехмерная сонограмма демонстрирует правильно расположенную медную ВМС в полости эндометрия (стрелки).
Другие способы визуализации могут быть дополнительными в некоторых случаях. Когда ВМС нельзя увидеть при УЗИ органов малого таза, можно использовать рентген. Положение на рентгенограмме варьируется в зависимости от нормального положения матки, но ВМС должна располагаться вблизи средней линии нижней части таза и ориентироваться так, чтобы плечи были выше ножки (рис 3A, B). В случаях, когда подозреваются такие осложнения, как перфорация или абсцесс, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть полезными дополнительными методами.
Рисунок 3: Рентгенографический и компьютерно-томографический внешний вид Т-образной ВМС.
Неправильное положение ВМС
Выпадение
Выпадение ВМС частично или полностью происходит через наружный отдел шейки. Риск выпадения является наибольшим в первый год использования.
Когда выпавшее устройство было идентифицировано или замечено на физическом осмотре, выпадением можно управлять без визуализации. Тем не менее, в случае отсутствия извлекающих нитей без видимого выпадения, для оценки положения ВМС необходимо выполнить УЗИ органов малого таза. Если ВМС не выявлена с помощью УЗИ, рекомендуется сделать рентгенографию брюшной полости, чтобы исключить перфорацию и внутрибрюшинную миграцию.
Смещение
Смещение относится к любому нарушению положения, которое выходит из нормального поперечного положения или находится вдали от дна матки и в пределах нижнего сегмента матки или шейки матки (рис. 4). В исследованиях смещение определялось как расстояние более 3 мм между ВМС и дном матки, что, как первоначально предполагалось, связано с высоким риском выпадения.
Рисунок 4: Случайно обнаруженное смещение ВМС у 38-летней женщины.
Недавнее ретроспективное исследование сообщило о двукратном увеличении частоты беременности у пациенток с неправильным расположением ВМС, но все они произошли в результате удаления ВМС.
Из-за этого риска и различий в эффективности некоторые исследователи выступают за удаление смещенных ВМС из меди, но не гормон-высвобождающих устройств у бессимптомных пациентов.
Хотя формального анализа в нашем учреждении не проводилось, мы наблюдали как единичные случаи ранней внутриутробной беременности (рис. 5, 6), так и разрыв внематочной беременности (рис. 7) со смещенными ВМС шейки матки.
Рисунок 5: Смещенная ВМС у 23-летней женщины с положительным тестом на беременность, несмотря на ВМС.
Рисунок 6: Смещенная и вросшая ВМС с ранней беременностью у 24-летней женщины с острой болью в животе и положительным тестом на беременность.
Рисунок 7: Смещенная ВМС с разрывом внематочной беременности у 33-летней женщины с острой тазовой болью.
Врастание
Под врастанием понимается проникновение плечей или ножки ВМС в миометрий без повреждения серозы. При проникновении ножки, это легко можно обнаружить при стандартном 2D УЗИ, но в случаях более тонкого врастания плечей трехмерные изображения обеспечивают более лучшее обнаружение (Рис. 8,9).
С добавленной чувствительностью 3D-методов, было установлено, что частота врастаний достигает 16,8%. Врастание в миометрий, как полагают, происходит во время введения. Когда эти обнаружения связаны с симптомами боли или ненормального кровотечения, рекомендуется удаление ВМС.
Рисунок 8: Вросшая ВМС у 24-летней женщины с меноррагией и безуспешными попытками удаления ВМС.
Рисунок 9: Трехмерная корональной сонограмма более четко демонстрирует ВМС косо наклоненную и вросшую в миометрий левой стороны матки (стрелка).
Перфорация
Перфорированная ВМС может проникать через серозу либо частично (рис. 10), либо полностью с миграцией во внутрибрюшинную полость (рис. 11). Как и при врастании, перфорация возникает во время введения. Перфорация через серозу встречается в одном-двух случаях на 1000 и чаще наблюдается у неопытных врачей, с ранним послеродовым размещением, а также у женщин с несколькими предшествующими беременностями или множественными выкидышами.
Рисунок 10: Частичная перфорация ВМС у 43-летней женщины с укороченными нитями.
Рисунок 11: Полная перфорация ВМС с внутрибрюшинной миграцией у 30-летней женщины с отсутствующими нитями и болью в правом верхнем квадранте живота.
Спайки, которые образуются в результате реакции на инородное тело могут вовлекать фаллопиевы трубы и приводить к снижению фертильности. Случаи полной перфорации также редко могут быть связаны с повреждением соседних структур, чаще всего кишечника.
Необычные осложнения установки ВМС
Фрагментация
ВМС могут иногда ломаться во время замены или удаления (рис. 12). Имеется мало данных о долговременном воздействии оставшихся нитей или частей устройств. При удалении может быть полезна ручная вакуумная аспирация при легких случаях; в противном случае может потребоваться операция.
Рисунок 12: У 24-летней женщины с спастической болью в области таза и анамнезом удаления ВМС оставалась часть ВМС примерно в течение года.
Кальцификации
Образование отложений карбоната кальция на или около ВМС, является хорошо описанным явлением, которое можно продемонстрировать в виде неравномерного эхо-сигнала, окружающего нормальный эхо-сигнал ВМС (рис. 13). Клиническое значение этих кальцификаций неясно.
Рисунок 13: Кальцификации, связанные с ВМС у 39-летней женщины с болью в области таза.
Итог
По мере того, как ВМС приобретает все большую популярность в качестве противозачаточного устройства, для направляющего гинеколога необходимо быть информированным о характерных особенностях ультразвуковой визуализации неправильно расположенных ВМС.
Рентгенография и компьютерная томография помогают провести оценку перфорации, внутрибрюшинной миграции и осложнений, таких как абсцесс или повреждение кишечника. Ультрасонография также полезна при лечении таких осложнений, как недостаточность контрацепции (беременность) и выявление фрагментации и кальцификации.
Вопросы и ответы по ультразвуковой визуализации внутриматочных средств контрацепции
Что такое внутриматочная спираль (ВМС) и какова ее популярность?
- Внутриматочная спираль (ВМС) — это обратимая форма контрацепции, впервые описанная в 1909 году. На сегодняшний день это одна из самых популярных форм контрацепции, которой пользуются более 168 миллионов женщин по всему миру.
Какие основные типы ВМС существуют и как они работают?
- Существуют два основных типа ВМС: медные и гормон-высвобождающие.
- Медная ВМС (например, TCu-380A): Т-образный каркас с медными элементами, которые выделяют ионы меди. Ионы меди усиливают воспалительную реакцию и препятствуют подвижности сперматозоидов, предотвращая оплодотворение. Может использоваться до 10 лет.
- Гормон-высвобождающая ВМС (например, внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система): Т-образное устройство, выделяющее левоноргестрел (синтетический прогестерон). Он утолщает слизистую шейки матки, подавляет эндометрий и может ингибировать овуляцию. Одобрена для использования до 5 лет, но может сохранять эффективность до 7 лет.
Какую роль играет ультразвуковая визуализация при использовании ВМС?
- Ультразвуковая (УЗ) визуализация играет важную роль в оценке положения ВМС и выявлении возможных осложнений. Хотя большинство ВМС вводятся без УЗ-контроля, УЗИ является наиболее распространенным методом для проверки правильности их расположения и обнаружения проблем.
Какие методы визуализации используются для оценки ВМС и их положения?
- Ультразвуковое исследование (УЗИ): Самый распространенный метод благодаря экономической эффективности, отсутствию ионизирующего излучения и хорошей визуализации анатомии таза. Стандартное 2D трансвагинальное УЗИ позволяет увидеть ножку ВМС как линейную эхогенную структуру. 3D реконструкции также используются для более детальной оценки положения плечей ВМС.
- Рентгенография: Используется, когда ВМС не видна на УЗИ, для оценки положения и исключения перфорации или миграции в брюшную полость.
- Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ): Применяются в случаях подозрения на осложнения, такие как перфорация или абсцесс, для получения дополнительной информации.
Какие осложнения, связанные с ВМС, могут быть выявлены с помощью визуализации?
- Выпадение: Частичное или полное смещение ВМС из матки. При отсутствии нитей для извлечения и невозможности обнаружить ВМС при УЗИ, проводится рентгенография брюшной полости.
- Смещение: Отклонение ВМС от нормального положения в полости матки, например, опущение в шейку матки. Исследования показывают повышенный риск беременности при неправильном расположении ВМС.
- Врастание: Проникновение частей ВМС в стенку матки (миометрий). 3D УЗИ особенно эффективно для обнаружения более тонких случаев врастания плечей ВМС.
- Перфорация: Проникновение ВМС через стенку матки, частично или полностью, с миграцией во внутрибрюшную полость. Часто связано с неопытностью врача при установке или особенностями организма пациентки.
- Фрагментация: Разлом ВМС во время замены или удаления.
- Кальцификации: Отложения карбоната кальция на ВМС, которые выглядят как неравномерный эхо-сигнал вокруг устройства. Их клиническое значение не всегда ясно.
Как различаются изображения медной и гормон-высвобождающей ВМС на УЗИ?
- Медная ВМС: На УЗИ выглядит как яркий эхо-сигнал с выраженным задним затенением.
- Гормон-высвобождающая ВМС: Также является гиперэхогенной, но плечи могут быть эхогенными только на концах, с характерным центральным задним акустическим затенением на поперечных изображениях.
