Автори: M. K. Aas-Eng,M. Lieng, B. Dauser,L. M. Diep, M. Leonardi,G. Condous, G. Hudelist
Зміст:
- Ціль
- Вступ
- Методи
- Трансвагінальна сонографія
- Хірургічна процедура та післяопераційні вимірювання
- Результати
- Висновок
Ціль
Вивчити відповідність вимірювань трьох діаметрів уражень глибокого ректосигмоїдного ендометріозу (РСЕ) між передопераційною оцінкою за допомогою трансвагінальної сонографії (ТУЗД) та вимірюванням післяопераційних зразків (ІПО).
Вступ
Коли вибирається хірургічне лікування для жінок з ректосигмоподібним глибоким ендометріозом, часто потрібен мультидисциплінарний підхід за участю гінекологів та хірургів загальної практики. В результаті ректосигмоїдної хірургії можуть виникнути серйозні ускладнення, включаючи неспроможність анастомозу та розвиток ректовагінальної нориці.
В останні роки, схоже, відбулося зрушення від більш великих операцій, включаючи сегментарну резекцію (СР), до ширших можливостей обмежених підходів, включаючи дископодібну резекцію (ДР)
Трансвагінальна сонографія (ТУЗД) – це інструмент візуалізації першої лінії, що добре зарекомендував себе, для діагностики та картування ендометріозу, з високою чутливістю і специфічністю.
Група міжнародного глибокого аналізу ендометріозу (IDEA) розробила систематичний підхід до опису результатів ТУЗД у жінок з ректосигмоподібним ендометріозом з метою покращення клінічної практики та досліджень. Крім того, нещодавно була опублікована оновлена версія енціанської класифікації (#Enzian) для ендометріозу, що дозволяє клініцистам використовувати універсальну систему класифікації для опису ректосигмоїдного глибокого ендометріозу (ГЕ). Детальне знання ступеня ГЕ може також запобігти проблемам, пов’язаним із залишковим захворюванням та повторною операцією у жінок з хронічним болем та ГЕ.
Методи
Жінки, яким запланована планова операція у зв’язку із симптоматичним ректосигмоїдним ГЕ, були набрані послідовно з квітня 2017 року до грудня 2019 року з трьох спеціалізованих центрів лікування ендометріозу, а саме з лікарні Святого Іоанна Богослова у Відні, Відень, Австрія; Університетська лікарня Осло, Осло, Норвегія; та лікарня Nepean, Сідней, Австралія. У всіх трьох центрах хірурги-гінекологи проводять передопераційну ТУЗД під час планування операції та консультування жінок. Критеріями виключення були попередня операція на кишечнику, вік <18 років, незайманість та менопауза.
Перед початком дослідження ми вирішили, що довжина ураження ректосигмоїдного ГЕ є найважливішим діаметром для хірургічного планування. Усі жінки, включені у дослідження, пройшли ТУЗД з подальшою операцією. Вимірювання, отримані за допомогою ТУЗД, порівнювалися з вимірюваннями, отриманими на хірургічному зразку. Дослідження схвалено місцевим етичним комітетом лікарні Святого Іоанна Богослова у Відні, Австрія; Регіональним комітетом з етики медичних досліджень у Норвегії; та Комітетом з етики досліджень людини місцевого медичного округу Непеан Блакитні гори в Австралії.
Трансвагінальна сонографія
ТУЗД проводилися систематично при ГЕ переднього та заднього відділів тазу. Ректосигмоїдні ураження ГЕ з’являються на ТУЗД як гіпоехогенні потовщення або вузлики, зазвичай вражають м’язовий шар стінки кишечника. Вимірювання довжини, товщини та поперечного діаметра ураження були записані, як описано групою IDEA.
Довжину та переднезадню товщину ураження отримували в нерухомій серединно-сагітальній площині (зобр. 1a, b). Вимірювання поперечного діаметра було записано на нерухомому зображенні після повороту датчика в поперечній площині на рівні максимальної товщини ураження в серединно-сагітальної площини (зобр. 1c, d). У разі прикріплених один до одного мультифокальних уражень вимірювали загальну довжину ураженої ділянки кишківника. Товщина і поперечний діаметр мультифокальних уражень були виміряні в товстій частині ураження. Передопераційна підготовка кишечника не застосовувалась, оскільки це не є стандартною практикою в жодному з трьох дослідницьких центрів. Усі чотири лікарі – хірурги-гінекологи, які зазвичай проводять ТУЗД у спеціалізованих центрах. Ультразвуковий апарат Voluson E8 / Voluson E10 з трансвагінальним датчиком 5-7 МГц (GE Healthcare, Zipf, Австрія) або ультразвуковий апарат Samsung WS80A з трансвагінальним датчиком 5-9 МГц (Samsung Healthcare, Сеул, Республіка Корея).
Зображення 1
Хірургічна процедура та післяопераційні вимірювання
Хірургічне втручання проводилося у кожному закладі багатопрофільною командою, що складається з гінекологів, хірургів загального профілю та урологів. Остаточне рішення щодо кращої хірургічної техніки було прийнято під час операції у співпраці з гінекологом та загальним хірургом. Однак, як правило, у випадках з ректосигмоїдним ГЕ-вузлом довжиною <30 мм при передопераційному ТУЗД перевагу віддали повношароій дископодібній резекції. Навпаки, у жінок з ректосигмоїдним вузлом ГЕ довжиною > 30 мм на передопераційному ТУЗД перевагу віддали повній сегментарній резекції.
Вимірювання щойно вилучених зразків проводили з допомогою лінійки (зобр. 2). Спочатку зразок розрізали в серединно-сагітальній площині для визначення довжини та товщини ураження, а потім у поперечній площині для вимірювання поперечного діаметра. Було записано три діаметри. Було отримано гістопатологічне підтвердження, яке визначалося як ендометріальні залози та строма у віддаленому зразку кишечника. Тяжкість ГЕ класифікувалася під час операції відповідно до переглянутої шкали Енціана.
Зображення 2
Результати
З квітня 2017 року по грудень 2019 року 207 жінок поспіль мали право на включення (лікарня Святого Іоанна Богослова, Відень, Відень, Австрія; n = 112; університетська лікарня Осло, Осло, Норвегія; n = 75; лікарня Nepean, Сідней, Австралія; n = 20). З дослідження було виключено 41 жінку, залишивши для аналізу 166 жінок. Демографічні дані та хірургічні процедури представлені в таблиці 1. Усього було виконано 123 сегментарні та 46 дископодібних резекцій. У 3 жінок було виконано обидві процедури. 14 жінкам було виконано планову тимчасову ілеостомію. 3 жінкам була виконана тимчасова післяопераційна ілеостомія через неспроможність анастомозу.
| Вік (років) | 35.7 ± 6.2 |
| ІМТ (кг / м2) | 24.7 ± 4.3 |
| Розміри ректосигмоїдного ураження | |
| Трансвагінальний сонографічний вимір | |
| Довжина (мм) | 29,6 ± 13,6 |
| Товщина (мм) | 11,4 ± 4,2 |
| Поперечний діаметр (мм) | 14.7 ± 5.6 |
| Післяопераційний вимір свіжого зразка | |
| Довжина (мм) | 33.9 ± 18.5 |
| Товщина (мм) | 11.0 ± 4.1 |
| Поперечний діаметр (мм) | 17.9 ± 7.0 |
| Симптоми | |
| Дисменорея | 163 (98,2) |
| Дисхезія | 141 (84.9) |
| Диспареунія | 114/164 (69,5) |
| Діарея | 70 (42,2) |
| Запор | 63 (38,0) |
| Дизурія | 22 (13,3) |
| Ректальна кровотеча | 21 (12,7) |
| Попередня операція щодо ендометріозу | |
| Ні | 83 (50,0) |
| 1 | 60 (36,1) |
| Більше 1 | 23 (13,9) |
| Тип хірургічної процедури | |
| Дискоїдна резекція | 46 (27,7) |
| Сегментарна резекція | 123 (74,1) |
| Етап rASRM | |
| I | 0 (0) |
| II | 33 (19,9) |
| III | 39 (23,5) |
| IV | 94 (56,6) |
| Енціанська класифікація ректосигмоїдного ГЕ | |
| C1 (ректосигмоїдні ураження <1 см) | 0 (0,0) |
| C2 (ректосигмоїдні ураження 1–3 см) | 60 (36,1) |
| C3 (ректосигмоїдні ураження > 3 см) | 106 (63,9) |
Висновок
Дане дослідження є першим багатоцентровим дослідженням, проведеним в умовах направлення до фахівців третинного рівня, в якому було проведено докладний аналіз до- та післяопераційних вимірювань ректосигмоїдних уражень ГЕ, заснований на затвердженні консенсусу IDEA. Ми виявили, що ТУЗД має хорошу надійність для вимірювання довжини ректосигмоїдних уражень ГЕ, надійність від помірної до хорошої для вимірювання товщини ураження і надійність від поганої до середньої для вимірювання поперечного діаметра. Результати наголошують на важливості використання ТУЗД для вимірювання довжини ураження та систематичного обстеження жінок з ректосигмоїдним ГЕ до операції.
Однак це дослідження має деякі обмеження. По-перше, варіація у способі розрізання кишечника може пояснити надійність виміру товщини ураження від середньої до хорошої та надійність виміру поперечного діаметра від поганої до середньої. Будь-які помилки у вимірі довжини та товщини ураження матимуть додатковий ефект на вимірювання поперечного діаметра. Складність визначення глибини інфільтрації на ТУЗД могла сприяти збільшенню варіабельності вимірювань товщини ураження та поперечного діаметра. Ми припустили, що справжні виміри трьох розмірів ураження було отримано за допомогою післяхірургічних вимірів. Вони виконувалися з допомогою ручної лінійки, що є обмеженням. Гістологічний контроль був неможливий, оскільки зразок вже був розрізаний, а фіксація формальдегідом призводить до усадки зразка, що може спотворити зразок кишечника. Всі виміри та дослідження виконувались тим самим лікарем, проте, спостерігалася варіабельність відмінностей у вимірах між методами для всіх трьох розмірів ураження, що свідчить про наявність систематичної помилки через відсутність сліпого дослідження.
На закінчення, наші результати показують, що ТУЗД є надійним інструментом для вимірювання довжини ураження ректосигмоїдного ГЕ. Систематичне передопераційне картування ТУЗД, включаючи вимірювання довжини ураження, має життєво важливе значення перед тим, як розпочати розширене хірургічне лікування, і, ймовірно, покращить процес консультування жінок та оптимізує хірургічне планування.
