Авторы: ,, ,, ,,
Содержание:
- Цель
- Введение
- Методы
- Трансвагинальная сонография
- Хирургическая процедура и послеоперационные измерения
- Результаты
- Вывод
Цель
Изучить соответствие измерений трех диаметров поражений глубокого ректосигмоидного эндометриоза (РСЭ) между предоперационной оценкой с помощью трансвагинальной сонографии (ТУЗИ) и измерением послеоперационных образцов (ИПО).
Введение
Когда выбирается хирургическое лечение для женщин с ректосигмовидным глубоким эндометриозом, часто требуется мультидисциплинарный подход с участием гинекологов и хирургов общей практики. В результате ректосигмоидной хирургии могут возникнуть серьезные осложнения, включая несостоятельность анастомоза и развитие ректовагинального свища.
В последние годы, похоже, произошел сдвиг от более обширных операций, включая сегментарную резекцию (СР), к более широким возможностям ограниченных подходов, включая дисковидную резекцию (ДР)
Трансвагинальная сонография (ТУЗИ) – это хорошо зарекомендовавший себя инструмент визуализации первой линии для диагностики и картирования эндометриоза, с высокой чувствительностью и специфичностью.
Группа международного глубокого анализа эндометриоза (IDEA) разработала систематический подход к описанию результатов ТУЗИ у женщин с ректосигмовидным эндометриозом с целью улучшения клинической практики и исследований. Кроме того, недавно была опубликована обновленная версия энцианской классификации (#Enzian) для эндометриоза, что позволяет клиницистам использовать универсальную систему классификации для описания ректосигмоидного глубокого эндометриоза (ГЭ). Детальное знание степени ГЭ может также предотвратить проблемы, связанные с остаточным заболеванием и повторной операцией у женщин с хронической болью и ГЭ.
Методы
Женщины, которым запланирована плановая операция в связи с симптоматическим ректосигмоидным ГЕ, были набраны последовательно с апреля 2017 года по декабрь 2019 года из трех специализированных центров по лечению эндометриоза, а именно из больницы Святого Иоанна Богослова в Вене, Вена, Австрия; Университетская больница Осло, Осло, Норвегия; и больница Nepean, Сидней, Австралия. Во всех трех центрах хирурги-гинекологи проводят предоперационное ТУЗИ при планировании операции и консультировании женщин. Критериями исключения были предыдущая операция на кишечнике, возраст <18 лет, девственность и менопауза.
Перед началом исследования мы решили, что длина поражения ректосигмоидного ГЭ является наиболее важным диаметром для хирургического планирования. Все женщины, включенные в исследование, прошли ТУЗИ с последующей операцией. Измерения, полученные с помощью ТУЗИ, сравнивались с измерениями, полученными на хирургическом образце. Исследование было одобрено местным этическим комитетом больницы Святого Иоанна Богослова в Вене, Австрия; Региональным комитетом по этике медицинских исследований в Норвегии; и Комитетом по этике исследований человека местного медицинского округа Непеан Голубые горы в Австралии.
Трансвагинальная сонография
ТУЗИ проводились систематически при ГЭ переднего и заднего отделов таза. Ректосигмоидные поражения ГЭ появляются на ТУЗИ как гипоэхогенные утолщения или узелки, обычно поражающие мышечный слой стенки кишечника. Измерения длины, толщины и поперечного диаметра поражения были записаны, как описано группой IDEA.
Длину и переднезаднюю толщину поражения получали в неподвижной срединно-сагиттальной плоскости (рис. 1a, b). Измерение поперечного диаметра было записано на неподвижном изображении после поворота датчика в поперечной плоскости на уровне максимальной толщины поражения в срединно-сагиттальной плоскости (рис. 1c, d). В случае прикрепленных друг к другу мультифокальных поражений измеряли общую длину пораженного участка кишечника. Толщина и поперечный диаметр мультифокальных поражений были измерены в самой толстой части поражения. Предоперационная подготовка кишечника не применялась, поскольку это не является стандартной практикой ни в одном из трех исследовательских центров. Все четыре врача – хирурги-гинекологи, которые обычно проводят ТУЗИ в специализированных центрах. Ультразвуковой аппарат Voluson E8 / Voluson E10 с трансвагинальным датчиком 5–7 МГц (GE Healthcare, Zipf, Австрия) или ультразвуковой аппарат Samsung WS80A с трансвагинальным датчиком 5–9 МГц (Samsung Healthcare, Сеул, Республика Корея).
Рисунок 1.
Хирургическая процедура и послеоперационные измерения
Хирургическое вмешательство проводилось в каждом учреждении многопрофильной командой, состоящей из гинекологов, хирургов общего профиля и урологов. Окончательное решение относительно предпочтительной хирургической техники было принято во время операции в сотрудничестве с гинекологом и общим хирургом. Однако, как правило, в случаях с ректосигмоидным ГЭ-узлом длиной <30 мм при предоперационном ТУЗИ предпочтение было отдано полнослойной дисковидной резекции. Напротив, у женщин с ректосигмоидным узлом ГЭ длиной> 30 мм на предоперационном ТУЗИ предпочтение было отдано полной сегментарной резекции.
Измерение только что извлеченных образцов проводили с помощью линейки (рис. 2). Первоначально образец разрезали в срединно-сагиттальной плоскости для определения длины и толщины поражения, а затем в поперечной плоскости для измерения поперечного диаметра. Были записаны три диаметра. Было получено гистопатологическое подтверждение, которое определялось как эндометриальные железы и строма в удаленном образце кишечника. Тяжесть ГЭ классифицировалась во время операции в соответствии с пересмотренной шкалой Энциана.
Рисунок 2.
Результаты
С апреля 2017 года по декабрь 2019 года 207 женщин подряд имели право на включение (больница Святого Иоанна Богослова, Вена, Вена, Австрия; n = 112; университетская больница Осло, Осло, Норвегия; n = 75; больница Nepean, Сидней, Австралия; n = 20). Из исследования была исключена 41 женщина, оставив для анализа 166 женщин. Демографические данные и хирургические процедуры представлены в таблице 1. Всего было выполнено 123 сегментарных и 46 дисковидных резекций. У 3 женщин были выполнены обе процедуры. 14 женщинам была выполнена плановая временная илеостомия. 3 женщинам была выполнена временная послеоперационная илеостомия из-за несостоятельности анастомоза.
| Возраст (лет) | 35.7 ± 6.2 |
| ИМТ (кг / м2) | 24.7 ± 4.3 |
| Размеры ректосигмоидного поражения | |
| Трансвагинальное сонографическое измерение | |
| Длина (мм) | 29,6 ± 13,6 |
| Толщина (мм) | 11,4 ± 4,2 |
| Поперечный диаметр (мм) | 14.7 ± 5.6 |
| Послеоперационное измерение свежего образца | |
| Длина (мм) | 33.9 ± 18.5 |
| Толщина (мм) | 11.0 ± 4.1 |
| Поперечный диаметр (мм) | 17.9 ± 7.0 |
| Симптомы | |
| Дисменорея | 163 (98,2) |
| Дисхезия | 141 (84.9) |
| Диспареуния | 114/164 (69,5) |
| Диарея | 70 (42,2) |
| Запор | 63 (38,0) |
| Дизурия | 22 (13,3) |
| Ректальное кровотечение | 21 (12,7) |
| Предыдущая операция по поводу эндометриоза | |
| Нет | 83 (50,0) |
| 1 | 60 (36,1) |
| Более одного | 23 (13,9) |
| Тип хирургической процедуры | |
| Дискоидная резекция | 46 (27,7) |
| Сегментарная резекция | 123 (74,1) |
| Этап rASRM | |
| I | 0 (0) |
| II | 33 (19,9) |
| III | 39 (23,5) |
| IV | 94 (56,6) |
| Энцианская классификация ректосигмоидного ГЭ | |
| C1 (ректосигмоидные поражения <1 см) | 0 (0,0) |
| C2 (ректосигмовидные поражения 1–3 см) | 60 (36,1) |
| C3 (ректосигмовидные поражения> 3 см) | 106 (63,9) |
Вывод
Настоящее исследование является первым многоцентровым исследованием, проведенным в условиях направления к специалистам третичного уровня, в котором был проведен подробный анализ до- и послеоперационных измерений ректосигмоидных поражений ГЭ, основанный на утверждении консенсуса IDEA. Мы обнаружили, что ТУЗИ обладает хорошей надежностью для измерения длины ректосигмоидных поражений ГЭ, надежностью от умеренной до хорошей для измерения толщины поражения и надежностью от плохой до средней для измерения поперечного диаметра. Результаты подчеркивают важность использования ТУЗИ для измерения длины поражения и систематического обследования женщин с ректосигмоидным ГЭ до операции.
Однако у этого исследования есть некоторые ограничения. Во-первых, вариация в способе разрезания кишечника может объяснить надежность измерения толщины поражения от средней до хорошей и надежность измерения поперечного диаметра от плохой до средней. Любые ошибки в измерении длины и толщины поражения будут иметь дополнительный эффект на измерения поперечного диаметра. Сложность определения глубины инфильтрации на ТУЗИ могла способствовать увеличению вариабельности измерений толщины поражения и поперечного диаметра. Мы предположили, что истинные измерения трех размеров поражения были получены с помощью послехирургических измерений. Они выполнялись с помощью ручной линейки, что является ограничением. Гистологический контроль был невозможен, так как образец уже был разрезан, а фиксация формальдегидом приводит к усадке образца, что может исказить образец кишечника. Все измерения и исследования выполнялись одним и тем же врачом, тем не менее, наблюдалась вариабельность различий в измерениях между методами для всех трех размеров поражения, что свидетельствует о наличии систематической ошибки из-за отсутствия слепого исследования.
В заключение, наши результаты показывают, что ТУЗИ является надежным инструментом для измерения длины поражения ректосигмоидного ГЭ. Систематическое предоперационное картирование ТУЗИ, включая измерение длины поражения, имеет жизненно важное значение перед тем, как приступить к расширенному хирургическому лечению, и, вероятно, улучшит процесс консультирования женщин и оптимизирует хирургическое планирование.
