Автори: ,,,,,,
Зміст:
- Вступ
- Методи
- Трансперінеальні ультразвукові вимірювання положення голівки плода
- Основні показники результатів
- Оцінка розміру вибірки
- Отримані результати
- Висновки
Вступ
Пролапс пуповини – це непередбачувана невідкладна акушерська ситуація, частота якої коливається від 1 до 6 на 1000 вагітностей. Тим не менш, він залишається важливою причиною перинатальної смертності, із зареєстрованим рівнем від 6% до 10% у розвинених країнах.
Недоношеність та асфіксія при народженні внаслідок компресії пуповини або вазоспазм є причиною більшості несприятливих перинатальних наслідків у випадках пролапсу пуповини. Отже, негайне зняття компресії пуповини з наступними швидкими пологами є основою лікування, щоб знизити ризик гіпоксичного ушкодження мозку та подальшого церебрального паралічу та смертності.
Пролапс пуповини зазвичай здавлюється між передлежачою частиною плода і шийкою матки, тому були запропоновані різні маневри для підняття або від’єднання передлежної частини плода. Ці маневри включають трансвагінальне пальцеве підняття, підйом сідниць матері шляхом розміщення товстої подушки або клину під сідницями жінки, положення Тренделенбурга і положення коліна-груди.
Крім того, наповнений сечовий міхур матері може також підняти передлежачу частину плода. Хоча в деяких звітах про випадки та невеликі серії випадків було висловлено припущення про позитивний вплив цих маневрів, не проводилося досліджень для об’єктивної оцінки цих маневрів у надзвичайній ситуації, що практично неможливо. Нині невідомо, який маневр найефективніший, і чи може початкове становище голови плода вплинути з їхньої впливом геть піднесення плода.
В останні роки були введені трансперінеальні ультразвукові вимірювання кута прогресування (КП), парасагітального КП (псКП), відстані голова-промежина (ВГП) та відстані голова-симфіз (ВГС), щоб відобразити положення голови плоду як частину оцінки прогресування пологів. Наша група показала, що ці трансперинеальні ультразвукові параметри є незалежними предикторами способу розродження під час першого та другого періодів пологів.
Метою цього дослідження було використання трансперінеальних ультразвукових вимірювань для об’єктивної оцінки ступеня підйому голівки плода, що досягається за допомогою різних прийомів, які зазвичай використовуються для зняття компресії пуповини під час пролапсу пуповини.
Методи
У цьому проспективному обсерваційному дослідженні вагітні жінки, які мали намір пройти плановий кесарів розтин у нашому пологовому відділенні в період з березня по червень 2020 року, були запрошені для участі у дослідженні. Критерії включення:
- нескладна доношена вагітність
- головне передлежання
- малорухливі пологи
- здатність спілкуватися китайською мовою.
Виключалися жінки віком до 18 років, жінки без головного передлежання, особи з нездатністю дати згоду і ті, хто відмовився від участі. Після отримання поінформованої згоди в день планового кесаревого розтину було проведено ультразвукове трансперінеальне дослідження плода.
Спочатку учасників помістили у положення лежачи на спині на плоский операційний стіл в операційній перед проведенням анестезії. Трансперінеальні ультразвукові вимірювання показників були виконані до будь-яких маневрів підйому голівки плода. Ці початкові виміри вважалися базовими вимірами положення голівки плода.
Потім були виконані різні маневри з підйому голівки плода наступної послідовності:
- жінка в положенні лежачи на спині з твердим трикутним клином (довжина 58 см, ширина 34 см, кут підйому 45°) під її сідницями (операційний стіл залишився в горизонтальному положенні)
- жінка в положенні коліна-груди (операційний стіл залишався в горизонтальному положенні з видаленим клином), була показана фотографія, що демонструє положення коліна-груди, в якому жінка перевертається, щоб спертися на коліна та передпліччя, і були дані усні інструкції, щоб направити жінку в правильне положення
- жінка в позі Тренделенбурга, нахиливши операційний стіл головою на 15°, кут нахилу перевірявся автоматичним інклінометром.
Під час кожного маневру повторювалися трансперинеальні ультразвукові виміри. Щоб ефект попереднього маневру зменшився, між кожним маневром учасниці поверталися у положення лежачи на спині не менше ніж на 5 хвилин, що було визначено у пілотній фазі нашого дослідження як адекватний період для мимовільного обертання плода.
Після того, як процедури дослідження були виконані, операційний стіл був повернутий у горизонтальне положення, а жінка була піддана анестезії спінальній або епідуральній, як це зазвичай робиться при плановому кесаревому розтині. Після успішної регіонарної анестезії жінка повернулася в положення лежачи на спині, і катетер Фолея був вставлений для випорожнення сечового міхура відповідно до асептичних методів як стандартної процедури кесаревого розтину. Потім в сечовий міхур матері поетапно інстилювали теплий фізіологічний розчин до сукупної кількості 100 мл, 300 мл і 500 мл, використовуючи шприц для сечового міхура на 50 мл. Трансперінеальні ультразвукові вимірювання положення голівки плода повторювали в кожному інтервалі об’єму. Реєстрували час, необхідний для переходу жінки з положення лежачи на спині в положення “коліна-груди”, і час, необхідний для наповнення сечового міхура 100 мл фізіологічного розчину. Наприкінці процедури дослідження сечовий міхур був повністю випорожнений і було виконано кесарів розтин.
Трансперінеальні ультразвукові вимірювання положення голівки плода
Навчений лікар або спеціалізований акушер виконав двовимірні трансперінеальні ультразвукові вимірювання для оцінки положення голівки плода за допомогою ультразвукового апарату Samsung HS40 (Samsung; Сеул, Південна Корея). Під час кожного маневру було отримано три оптимальні ультразвукові зображення вищевказаних параметрів. Електронні копії зберігалися для подальшого вимірювання лікарями, які не знали особи суб’єктів на зображеннях, щоб уникнути упередженості спостерігача.
Щоб отримати зображення для вимірювання псКП, ВГП і ВГС, закритий конвексний датчик (CA2-8AD; Samsung) був поміщений між великими статевими губами, нижче лобкового симфізу, і було отримано зображення, що включає симфіз лобковий і головку плода. Спочатку ми отримали серединно-сагітальну площину, що показує провідну частину черепа плода та лонний симфіз. З легким бічним рухом датчика вирівняли ультразвуковий промінь у парасагітальній орієнтації, щоб охопити всю довжину парасагітальної лобкової кістки та черепа плода, псКП вимірювали між поздовжньою віссю лобкової кістки та найнижчою опуклістю черепа плода. У тій же площині ВГС вимірювали вручну за допомогою стандартних штангенциркулів як найкоротшу відстань між нижнім краєм парасагітальної лобкової кістки та найближчою точкою черепа плода по лінії, що проходить перпендикулярно до довгої осі лобкової кістки.
Ми вибрали вимір псКП і ВГС у парасагітальній площині, а не в серединно-сагітальній площині через чіткіший лобковий орієнтир і, отже, більш високу відтворюваність.
Датчик переміщали та нахиляли доти, доки не було візуалізовано найкоротшу відстань до голівки плода. М’які тканини були стиснуті із сильним тиском, не створюючи дискомфорту для жінки. Для кожного параметра під час кожного маневру було отримано три ультразвукові зображення, на підставі яких було розраховано середнє значення.
Основні показники результатів
Первинним результатом була ступінь підняття голівки плода, що досягається за допомогою різних маневрів, що оцінюється за змінами при трансперінеальних ультразвукових вимірах псКП, ВГП та ВГС порівняно з результатами, отриманими на початковому рівні (тобто в положенні лежачи на спині). Вторинним результатом була кореляція між ступенем підйому, що досягається при кожному маневрі (з точки зору різниці в псКП порівняно з вихідним рівнем) і вихідним положенням голови плода (представленим вихідним псКП).
Оцінка розміру вибірки
Згідно з попереднім звітом, різниця в середніх значеннях ± стандартне відхилення псКП між кожним положенням голови плода становила приблизно 7 ± 6°. Для виявлення різниці в 4° в псКП між вихідним положенням матері та іншими положеннями при потужності 80% та рівні значущості 5% (двосторонній) був потрібний розмір вибірки 20.
Отримані результати
У період з березня по червень 2020 року 20 вагітних жінок, яким заплановано плановий кесарів розтин у строк, дали згоду на участь у дослідженні. Середній вік, зріст, вага та гестаційний вік матері становили 33,5 роки (діапазон 25–39 років), 160,5 см (діапазон 149–170 см), 67,2 кг (діапазон 53,0–83,8 кг) та 38,3 тижнів (діапазон 37–41 тиждень) відповідно. Було 16 жінок з паритетом 1 і 3 з паритетом 2, які обрали повторний кесарів розтин. Єдиній ненароджувавшій жінці знадобився кесарів розтин через макросомію плода (розрахункова маса плода ≥ 4 кг). Середня вага при народженні складала 3,06 кг (діапазон 2,55–4,00 кг). Середній час переходу учасниць з положення лежачи на спині в положення коліно-груди становив 32 с (діапазон від 13 до 56 с), а середній час наповнення сечового міхура 100 мл фізіологічного розчину становив 48 с (діапазон від 32 до 61 с).
На зображенні 1 показано порівняння між псКП, ВГС і ВГП, виміряними на початковому рівні у жінки в положенні лежачи на спині, і значеннями, виміряними під час різних маневрів матері. Усі маневри призводили до певної міри підняття голівки плода, що свідчить статистично значуще зниження псКП (всі P <0,05). Найбільший вплив на підйом голівки плода було продемонстровано у положенні коліна-груди зі зниженням медіани псКП на 22,9° порівняно з вихідним рівнем (80,7° проти 103,6°).
Заповнення сечового міхура 500 мл фізіологічного розчину дало другий найкращий ефект зі зниженням медіани псКП на 13,7° порівняно з вихідним рівнем (89,9° проти 103,6°). Медіана псКП знизилася на 9,2° при заповненні сечового міхура 300 мл фізіологічного розчину (94,4° проти 103,6°). Заповнення сечового міхура 100 мл фізіологічного розчину (псКП, 96,1°), положення Тренделенбурга (псКП, 96,8°) та підйом сідниць матері (псКП, 98,3°) мали помірний вплив на підйом голівки плода.
Подібні значні зміни були також продемонстровані у ВГС та ВГП. Однак ступінь підйомного ефекту положення коліно-груди означала, що ВГС та ВГП не можна було точно виміряти. Так само не можна було виміряти ВГС для наповнення сечового міхура 500 мл фізіологічного розчину, тому що для його вимірювання була потрібна перпендикулярна лінія від нижнього краю парасагітальної лобкової кістки до найближчої точки черепа плода.
Зображення 1: Графіки у вигляді квадратиків та ліній, що показують парасагітальний кут прогресування (псКП) на початковому рівні (тобто в положенні лежачи на спині) порівняно з показниками під час різних маневрів при доношених вагітностях. Прямокутники – це середній та міжквартильний розмах, а лінії – це діапазон.
Ми також досліджували, чи вплинуло початкове положення голівки плода на ефект підйому різних маневрів. Виявилася значна зворотна кореляція між вихідним рівнем псКП та його зниженням при наповненні сечового міхура на 300 мл та 500 мл фізіологічного розчину.
Тобто чим більше псКП (тобто чим нижче голівка плода) на початковому рівні, тим більший ефект підняття. Однак така кореляція не була очевидною для положення коліна-груди або інших маневрів. Зміна псКП від вихідного рівня до наступного наповнення материнського сечового міхура 500 мл фізіологічного розчину показано на зображенні 2. Зображення 3 ілюструє ультразвукове дослідження.
Зображення 2: Взаємозв’язок між вихідним парасагітальним кутом прогресування (псКП) (тобто в положенні лежачи на спині) та ступенем зниження псКП, коли сечовий міхур матері заповнений 500 мл фізіологічного розчину.
Зображення 3: Ультрасонографічне вимірювання парасагітального кута прогресування (псКП) при доношеній вагітності: (а) на початковому рівні (псКП = 113,6°); (б) у позиції Тренделенбурга (псКП = 103,7°); (c) після заповнення сечового міхура 500 мл фізіологічного розчину (псКП = 86,4°); та (d) у положенні коліна-груди (псКП = 82,2°).
Висновки
З прийомів, що використовуються для невідкладної допомоги при пролапсі пуповини, положення коліна-груди надає найбільший вплив на підйом голівки плода з наступним заповненням сечового міхура матері 500 мл, а потім 300 мл фізіологічного розчину. Чим нижче початкове положення голівки плода, тим більший рівень підйому, викликаного наповненням сечового міхура. Заповнення сечового міхура 100 мл рідини, положення Тренделенбурга під кутом 15° та підйом сідниць матері мали лише помірний вплив на підйом голівки плода.
17.11.2021
Гальченко Наталія