Вступление

Пролапс пуповины – это непредсказуемая неотложная акушерская ситуация, частота которой колеблется от 1 до 6 на 1000 беременностей. Тем не менее, он остается важной причиной перинатальной смертности, с зарегистрированным уровнем от 6% до 10% в развитых странах.

Недоношенность и асфиксия при рождении в результате компрессии пуповины или вазоспазм являются причиной большинства неблагоприятных перинатальных исходов в случаях пролапса пуповины. Следовательно, немедленное снятие компрессии пуповины с последующими быстрыми родами является основой лечения, чтобы снизить риск гипоксического повреждения мозга и последующего церебральный паралич и смертность.

Пролапс пуповины обычно сдавливается между предлежащей частью плода и шейкой матки, поэтому были предложены различные маневры для поднятия или отсоединения предлежащей части плода. Эти маневры включают трансвагинальное пальцевое поднятие, подъем ягодиц матери путем размещения толстой подушки или клина под ягодицами женщины, положение Тренделенбурга и положение колени-грудь.

Кроме того, наполненный мочевой пузырь матери может также приподнять предлежащую часть плода. Хотя в некоторых отчетах о случаях и небольших сериях случаев было высказано предположение о положительном влиянии этих маневров, не проводилось исследований для объективной оценки этих маневров в чрезвычайной ситуации, что практически невозможно. В настоящее время неизвестно, какой маневр наиболее эффективен, и может ли первоначальное положение головы плода повлиять на их влияние на подъем плода.

В последние годы были введены трансперинеальные ультразвуковые измерения угла прогрессирования (УП), парасагиттального УП (псУП), расстояния голова-промежность (РГП) и расстояния голова-симфиз (РГС), чтобы отразить положение головы плода как часть оценки прогрессирования родов. Наша группа показала, что эти трансперинеальные ультразвуковые параметры являются независимыми предикторами способа родоразрешения во время первого и второго периодов родов.

Целью этого исследования было использование трансперинеальных ультразвуковых измерений для объективной оценки степени подъема головки плода, достигаемой с помощью различных приемов, обычно используемых для снятия компрессии пуповины во время пролапса пуповины.

Методы

В этом проспективном обсервационном исследовании беременные женщины, которые собирались пройти плановое кесарево сечение в нашем родильном отделении в период с марта по июнь 2020 года, были приглашены для участия в исследовании. Критерии включения:

несложная доношенная беременность
головное предлежание
малоподвижные роды
способность общаться на китайском языке.

Исключались женщины моложе 18 лет, женщины без головного предлежания, лица с неспособностью дать согласие и те, кто отказался от участия. После получения информированного согласия в день планового кесарева сечения было проведено трансперинеальное ультразвуковое исследование плода.

Сначала участников поместили в положение лежа на спине на плоский операционный стол в операционной перед проведением анестезии. Трансперинеальные ультразвуковые измерения показателей были выполнены до любых маневров по подъему головки плода. Эти первоначальные измерения считались базовыми измерениями положения головы плода.

Затем были выполнены различные маневры по подъему головки плода в следующей последовательности:

женщина в положении лежа на спине с твердым треугольным клином (длина 58 см, ширина 34 см, угол подъема 45°) под ее ягодицами (операционный стол остался в горизонтальном положении)
женщина в положении колени-грудь (операционный стол оставался в горизонтальном положении с удаленным клином), была показана фотография, демонстрирующая положение колено-грудь, в котором женщина переворачивается, чтобы опереться на колени и предплечья, и были даны устные инструкции, чтобы направить женщину в правильное положение
женщина в позе Тренделенбурга, наклонив операционный стол вниз головой на 15°, угол наклона проверялся автоматическим инклинометром.

Во время каждого маневра повторялись трансперинеальные ультразвуковые измерения. Чтобы эффект предыдущего маневра уменьшился, между каждым маневром участники возвращались в положение лежа на спине не менее чем на 5 минут, что было определено в пилотной фазе нашего исследования как адекватный период времени для самопроизвольного вращения плода.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Загрузите руководство по уходу прямо сейчас

После того, как процедуры исследования были выполнены, операционный стол был возвращен в горизонтальное положение, а женщина была подвергнута спинальной или эпидуральной анестезии анестезиологом, как это обычно делается при плановом кесаревом сечении. После успешной регионарной анестезии женщина вернулась в положение лежа на спине, и катетер Фолея был вставлен для опорожнения мочевого пузыря в соответствии с асептическими методами в качестве стандартной процедуры кесарева сечения. Затем в мочевой пузырь матери поэтапно инстиллировали теплый физиологический раствор до совокупного количества 100 мл, 300 мл и 500 мл, используя шприц для мочевого пузыря на 50 мл. Трансперинеальные ультразвуковые измерения положения головки плода повторяли в каждом интервале объема. Регистрировали время, необходимое для перехода женщины из положения лежа на спине в положение «колено-грудь», и время, необходимое для наполнения мочевого пузыря 100 мл физиологического раствора. В конце процедуры исследования мочевой пузырь был полностью опорожнен и было выполнено кесарево сечение.

Трансперинеальные ультразвуковые измерения положения головки плода

Обученный врач или специализированный акушер выполнил двумерные трансперинеальные ультразвуковые измерения для оценки положения головки плода с помощью ультразвукового аппарата Samsung HS40 (Samsung; Сеул, Южная Корея). Во время каждого маневра были получены три оптимальных ультразвуковых изображения вышеуказанных параметров. Электронные копии хранились для последующего измерения врачами, которые не знали личности субъектов на изображениях, чтобы избежать предвзятости наблюдателя.

Чтобы получить изображения для измерения псУП, РГП и РГС, закрытый конвексный датчик (CA2-8AD; Samsung) был помещен между большими половыми губами, ниже лобкового симфиза, и было получено изображение, включающее лобковый симфиз и головку плода. Сначала мы получили срединно-сагиттальную плоскость, показывающую ведущую часть черепа плода и лонный симфиз. С легким боковым движением датчика выровняли ультразвуковой луч в парасагиттальной ориентации, чтобы охватить всю длину парасагиттальной лобковой кости и черепа плода, псУП измеряли между продольной осью лобковой кости и самой низкой выпуклостью черепа плода. В той же плоскости РГС измеряли вручную с помощью стандартных штангенциркулей как кратчайшее расстояние между нижним краем парасагиттальной лобковой кости и ближайшей точкой черепа плода по линии, проходящей перпендикулярно длинной оси лобковой кости.

Мы выбрали измерение псУП и РГС в парасагиттальной плоскости, а не в срединно-сагиттальной плоскости из-за более четкого лобкового ориентира и, следовательно, более высокой воспроизводимости.

Датчик перемещали и наклоняли до тех пор, пока не было визуализировано кратчайшее расстояние до головки плода. Мягкие ткани были сжаты с сильным давлением, не создавая дискомфорта для женщины. Для каждого параметра во время каждого маневра были получены три ультразвуковых изображения, на основании которых было рассчитано среднее значение.

Основные показатели результатов

Первичным результатом была степень поднятия головки плода, достигаемая с помощью различных маневров, оцениваемая по изменениям при трансперинеальных ультразвуковых измерениях псУП, РГП и РГС по сравнению с результатами, полученными на исходном уровне (т. е. в положении лежа на спине). Вторичным результатом была корреляция между степенью подъема, достигаемой при каждом маневре (с точки зрения разницы в псУП по сравнению с исходным уровнем) и исходным положением головы плода (представленным исходным псУП).

Оценка размера выборки

Согласно предыдущему отчету, разница в средних значениях ± стандартное отклонение псУП между каждым положением головы плода составляла приблизительно 7 ± 6°. Для обнаружения разницы в 4° в псУП между исходным положением матери и другими положениями при мощности 80% и уровне значимости 5% (двусторонний) требовался размер выборки 20.

Полученные результаты

В период с марта по июнь 2020 года 20 беременных женщин, которым запланировано плановое кесарево сечение в срок, дали согласие на участие в исследовании. Средний возраст, рост, вес и гестационный возраст матери составляли 33,5 года (диапазон 25–39 лет), 160,5 см (диапазон 149–170 см), 67,2 кг (диапазон 53,0–83,8 кг) и 38,3 недели (диапазон 37–41 неделя) соответственно. Было 16 женщин с паритетом 1 и три с паритетом 2, которые выбрали повторное кесарево сечение. Единственной нерожавшей женщине потребовалось кесарево сечение из-за макросомии плода (расчетная масса плода ≥ 4 кг). Средний вес при рождении составлял 3,06 кг (диапазон 2,55–4,00 кг). Среднее время перехода участников из положения лежа на спине в положение колено-грудь составляло 32 с (диапазон от 13 до 56 с), а среднее время наполнения мочевого пузыря 100 мл физиологического раствора составляло 48 с (диапазон от 32 до 61 с).

На рисунке 1 показано сравнение между псУП, ВГС и ВГП, измеренными на исходном уровне у женщины в положении лежа на спине, и значениями, измеренными во время различных маневров матери. Все маневры приводили к некоторой степени поднятия головки плода, о чем свидетельствует статистически значимое снижение псУП (все P <0,05). Наибольшее влияние на подъем головки плода было продемонстрировано в положении колена-грудь со снижением медианы псУП на 22,9 ° по сравнению с исходным уровнем (80,7 ° против 103,6 °).

Заполнение мочевого пузыря 500 мл физиологического раствора дало второй лучший эффект со снижением медианы псУП на 13,7 ° по сравнению с исходным уровнем (89,9 ° против 103,6 °). Медиана псУП снизилась на 9,2 ° при заполнении мочевого пузыря 300 мл физиологического раствора (94,4 ° против 103,6 °). Заполнение мочевого пузыря 100 мл физиологического раствора (псУП, 96,1 °), положение Тренделенбурга (псУП, 96,8 °) и подъем ягодиц матери (псУП, 98,3 °) оказали умеренное влияние на подъем головки плода.

Подобные значительные изменения были также продемонстрированы в ВГС и ВГП. Однако степень подъемного эффекта положения колено-грудь означала, что ВГС и ВГП нельзя было точно измерить. Точно так же нельзя было измерить ВГС для наполнения мочевого пузыря 500 мл физиологического раствора, потому что для его измерения требовалась перпендикулярная линия от самого нижнего края парасагиттальной лобковой кости до ближайшей точки черепа плода.

Рисунок 1: Графики в виде квадратиков и линий, показывающие парасагиттальный угол прогрессирования (псУП) на исходном уровне (то есть в положении лежа на спине) по сравнению с показателями во время различных маневров при доношенных беременностях. Прямоугольники – это средний и межквартильный размах, а линии – это диапазон.

Мы также исследовали, повлияло ли первоначальное положение головки плода на эффект подъема различных маневров. Обнаружилась значимая обратная корреляция между исходным уровнем псУП и его снижением при наполнении мочевого пузыря на 300 мл и 500 мл физиологического раствора.

То есть, чем больше псУП (т. е. Чем ниже головка плода) на исходном уровне, тем больше эффект возвышения. Однако такая корреляция не была очевидна для положения колена-грудь или других маневров. Изменение псУП от исходного уровня до следующего наполнения материнского мочевого пузыря 500 мл физиологического раствора показано на рисунке 2. Рисунок 3 иллюстрирует ультразвуковое исследование.

Рисунок 2: Взаимосвязь между исходным парасагиттальным углом прогрессирования (псУП) (т. е. в положении лежа на спине) и степенью снижения псУП, когда мочевой пузырь матери заполнен 500 мл физиологического раствора.

Рисунок 3: Ультрасонографическое измерение парасагиттального угла прогрессирования (псУП) при доношенной беременности: (а) на исходном уровне (псУП = 113,6 °); (б) в позиции Тренделенбурга (псУП = 103,7 °); (c) после заполнения мочевого пузыря 500 мл физиологического раствора (псУП = 86,4 °); и (d) в положении колени-грудь (псУП = 82,2 °).

Выводы

Из приемов, используемых для неотложной помощи при пролапсе пуповины, положение колено-грудь оказывает наибольшее влияние на подъем головки плода с последующим заполнением мочевого пузыря матери 500 мл, а затем 300 мл физиологического раствора. Чем ниже начальное положение головки плода, тем больше степень подъема, вызванного наполнением мочевого пузыря. Заполнение мочевого пузыря 100 мл жидкости, положение Тренделенбурга под углом 15 ° и подъем ягодиц матери оказали лишь умеренное влияние на подъем головки плода.

Источник