Рекомендації по УЗД легенів в медицині внутрішніх хвороб. Частина друга

Автори: Natalia Buda, Wojciech Kosiak, Marcin Wełnicki, Agnieszka Skoczylas, Robert Olszewski, Jakub Piotrkowski, Szymon Skoczyński, Elżbieta Radzikowska, Ewa Jassem, Elżbieta Magdalena Grabczak, Piotr Kwaśniewicz, Gebhard Mathis, Tudor P. Toma

▣ Інтерстеціальні захворювання легенів, пов’язані з фіброзом легенів

Сонографічні ознаки інтерстиціальних захворювань легенів, що включають фіброз легенів, такі: ознака ковзання легень, наявність ≥3 артефактів B-лінії в одному міжребер’ї (поздовжня площина сканування по відношенню до осі тіла) і аномалії плевральної лінії.
Використання ультразвуку легень може бути кращою діагностичної стратегією, ніж рентген грудної клітки, для діагностики даної патології.
Використання ультразвуку для моніторингу інтерстиціальних захворювань легень, що супроводжуються фіброзом легень, несе вагому інформацію про стан пацієнта.

Аномалії плевральної лінії, виявлені у пацієнтів з фіброзом легень, описуються як нерегулярні, грубі на вигляд, фрагментовані або розмиті.
Використання ультразвуку легень в діагностиці інтерстиціальних хвороб легень в активній фазі засновано на звітах про випадки захворювання і відноситься до легеневого васкуліту, саркоїдозу, гіперчутливого пневмоніту, дифузному альвеолярному крововиливу, вторинному по відношенню до системних захворювань сполучної тканини, альвеолярному протеїнозу легень і інтерстиціальної пневмонії. вторинної по відношенню до системних захворювань сполучної тканини.

Легеневі патології, пов’язані з ущільненнями тканини легень

Сонографічні ознаки ущільнень наступні: субплевральна гіпоехогенна область з печінковою структурою.
Використання ультразвуку легень може бути кращою діагностичною стратегією, ніж рентген грудної клітки, для підтвердження наявності субплевральних ущільнень.
Субплевральні консолідації можуть мати різні основні причини, найчастіше пневмонію, ателектаз (пов’язаний із здавленням або резорбцією), тромбоемболію легеневої артерії, субплевральні неопластичні ураження (первинні або метастатичні) та забій легені.

Фахівці підкреслюють співіснування безлічі захворювань дихальної системи. Співіснування більш ніж одного захворювання дихальної системи, виявлене в клінічній практиці, призводить до накладання декількох аномалій при ультразвуковому скануванні легень. Слід також пам’ятати, що комп’ютерна томографія, яка виконується відповідно до протоколу, відповідним для початкового діагнозу, є еталонним обстеженням при оцінці ураження легень.

▣ Пневмонія

Сонографічні ознаки пневмонії наступні: консолідація, нерегулярний крайовий контур, повітряна бронхограма, ознака повітряної пастки, артефакти у вигляді хвоста комети (B-лінії), нормальний судинний малюнок в варіантах CD і PD (кольоровий доплер і енергетичний доплер) та наявність плеврального випоту.
Використання ультразвуку легень може бути кращою діагностичною стратегією, ніж рентген грудної клітки, для підтвердження наявності пневмонії.
При клінічній підозрі на пневмонію виявлення типових запальних ущільнень при УЗД легенів не вимагає подальшого підтвердження за допомогою рентгенографії грудної клітини.
Ультразвук легень більш чутливий і більш специфічний при діагностиці пневмонії, ніж рентген грудної клітки, і майже рівний по ефективності з комп’ютерною томографією.
УЗД легенів – це точний і швидкий діагностичний інструмент для диференціації причин гострої задишки (включаючи пневмонію, гостру серцеву недостатність і загострення хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) / астми).

Запальні ураження поділяються на паренхіматозні (ущільнення з нерегулярним крайовим контуром, динамічна повітряна бронхограма, видима всередині ущільнення, і / або ознака захоплення повітря), судинні (нормальний характер кровотоку при варіантах CD і PD) і плевральні (плевральний випіт). Цей опис уражень не відноситься до бронхопневмонії.
Консолідація означає безповітряну ділянку легені.
Повітряна бронхограма – це повітря, видиме в бронхіальному дереві всередині ущільнення.
Динамічна повітряна бронхограма видима на вдиху і зникає на видиху.
Нормальний судинний малюнок відповідає анатомічному стандарту – його видно при використанні опцій CD і / або PD.
Фахівці підкреслюють, що запальні ураження, викликані туберкульозом, системним мікозом, пневмоцистозом, вірусною інфекцією і пневмонією атипової етіології, можуть мати сономорфологію, відмінну від описаної вище. Також слід пам’ятати, що типові запальні ураження можуть частково збігатися з ураженнями, викликаними менш поширеними патогенами.
Діагностична чутливість УЗД легенів для діагностики пневмонії становить 87-95%, специфічність – 80-96%. При інтерпретації результатів обстеження необхідно враховувати клінічні дані. Значення результатів УЗД легенів для діагностичних і терапевтичних процедур може бути особливо важливим для наступних груп пацієнтів: геріатричні пацієнти, хронічно нерухомі і прикуті до ліжка пацієнти і пацієнти з деформаціями грудної клітини.

▣ Ателектаз

Сонографічні ознаки компресійного ателектазу наступні: плевральний випіт, консолідація однорідної ехогенності і ехоструктури, статична повітряна бронхограма, ознака повітряної пастки і нормальний судинний малюнок в варіантах CD і PD.
Сонографічні ознаки резорбційного ателектазу наступні: консолідація однорідної ехогенності і ехоструктури, рідка бронхограма, статична повітряна бронхограма, нормальний судинний малюнок в варіантах CD і PD і можлива візуалізація патологічного утворення на вершині консолідації.
Використання ультразвуку легень може бути кращою діагностичної стратегією, ніж рентген грудної клітки, для підтвердження компресійного ателектазу.
Використання ультразвуку легень може бути кращою діагностичної стратегією в порівнянні з рентгенологічним дослідженням грудної клітини для підтвердження резорбціоного ателектазу.

Кровотік при варіантах CD і PD нормальний тільки в області компресійного ателектазу або в області консолідації, що складає ателектаз розробції і не є патологічним новоутворенням, пов’язаним з раком.
Статична повітряна бронхограма показує присутність повітря в бронхіальному дереві і видима під час усіх фаз дихання.

▣ Легенева емболія

Сонографічні ознаки тромбоемболії легеневої артерії можуть бути наступними: консолідація, в основному клиноподібна або овальна / округла, центрально розташоване ехо, ампутація потоку в варіанті CD (так званий судинна ознака), локальна рідина безпосередньо над субплевральним ураженням і місцеві інтерстиціальні ураження.
При підозрі на легеневу емболію ультразвукове дослідження легень може бути хорошою діагностичної стратегією для підтвердження діагнозу.
При підозрі на легеневу емболію (відповідно до шкали Уеллса) комбінація УЗД легенів, трансторакальной ехокардіографії (ECHO) і компресійного ультразвукового дослідження (CUS) венозної візуалізації значно збільшує чутливість і специфічність діагностики легеневої емболії і, отже, дозволяє обмежити кількість виконаних ангіо- КТ.
Легенева емболія діагностується, якщо при УЗД легенів виявлено ≥ 2 типових відхилень.
Діагноз тромбоемболії легеневої артерії є ймовірним, якщо при УЗД легенів виявляється одна аномалія, типова для тромбоемболії легеневої артерії.
Відсутність патологій, характерних для тромбоемболії легеневої артерії, не виключає її діагнозу.

У разі пацієнтів з гострою дихальною недостатністю і високим ризиком смерті рекомендується дотримуватися протоколу BLUE і критеріям діагностики тромбоемболії легеневої артерії, розробленим в ньому як потенційної причини гострого стану пацієнта.
Ультразвук легень може бути альтернативним методом діагностики тромбоемболії легеневої артерії, коли ангіо- КТ не може бути проведена або протипоказана, наприклад, у вагітних жінок, пацієнтів з гострою нирковою недостатністю та пацієнтів з алергією на контрастні речовини.
Використання ультразвуку легень в діагностиці тромбоемболії легеневої артерії може підвищити чутливість і специфічність зазвичай застосовуваних оцінок клінічного ризику емболії (наприклад, шкали Уеллса); однак це не відноситься до оцінки прогнозу пацієнта.
Дві третини інфарктів легенів розташовуються дорсально в нижніх частках легень. Тому дуже важливо обстежувати пацієнтів зі спини в правому і лівому положенні.
Приблизно в 50% випадків спостерігаються невеликі плевральні випоти, локально розташовані вище осередків ураження в плевральній порожнині.

▣ Субплевральні злоякісні ураження

Сонографічні особливості субплевральних злоякісних уражень наступні: інфільтрація сусідніх структур, різноманітна сономорфологія консолідації, хаотичний судинний малюнок при варіантах CD і PD і супутній резорбційний ателектаз і / або рідина.
Використання ультразвуку легень є хорошою діагностичною стратегією під час інвазивних процедур (трансторакальна біопсія) при діагностиці субплевральних уражень з підозрою на злоякісні новоутворення.
Ультразвук легень – це хороший метод візуалізації, який дозволяє локалізувати периферичні легеневі пухлини, прилеглі до грудної стінки, або пухлини в області консолідації під рідиною в плевральній порожнині.

Злоякісні субплевральні ураження можуть супроводжуватися додатковою васкуляризацією, що виходить із міжреберних судин, що може бути візуалізовано в варіантах CD і PD.
Використання ультразвукового контролю під час біопсії може бути застосовано як для субплевральних уражень так і для біопсії через акустичне вікно, утворене рідиною або ателектазом.

▣ Діафрагма

Ультразвукова оцінка функції діафрагми у пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ) може виявитися корисною при прогнозуванні терапевтичної ефективності (наприклад, неінвазивної вентиляції (НІВ)).

Ультрасонографія дозволяє оцінити характеристики руху діафрагми, такі як амплітуда, сила і швидкість скорочення, особливі моделі руху і зміни товщини діафрагми під час вдиху.

▣ Інші стани

Використання ультразвуку легень може бути хорошою діагностичною стратегією для визначення причин задишки.
Використання ультразвуку легень може бути хорошою діагностичною стратегією для диференціальної діагностики плевритичного болю в грудях.
Використання УЗД легенів може бути хорошою стратегією скринінгу для диференціальної діагностики гострого кашлю.
Ультразвукове дослідження легень, проведене кваліфікованим лікарем, можна порівняти з рівнем ультразвукового дослідження легень, виконуваного радіологом.

Публікації ясно вказують на те, що приліжкове ультразвукове дослідження легень, що проводиться навченими клініцистами, є кращим рішенням, ніж транспортування пацієнта в відділення радіології для проведення там ультразвукового дослідження легень. У клініциста є дані з історії хвороби пацієнта і його фізикального обстеження, а також відомості про поточний стан пацієнта, які впливають на точність остаточного діагнозу.

Методика проведення ультразвукового дослідження легенів у пацієнтів з внутрішніми хворобами представлена на зображенні 1.

Зображення 1: Техніка УЗД легенів у пацієнтів: Ультразвукове дослідження легень проводиться за допомогою конвексного і лінійного датчика в положенні лежачи на спині і / або сидячи: (а) сканування передньої грудної стінки в положенні лежачи на спині; (b) сканування передньої грудної стінки в сидячому положенні; (с) оцінка виступів через надключичную ямку; (d) оцінка задньої грудної стінки в положенні сидячи; (e) оцінка задньобокової стінки грудної клітини в положенні сидячи.

Додаткові пропозиції експертів

Приліжковий огляд рекомендується клінічно нестабільним пацієнтам із задишкою.
Методика ультразвукового сканування легень залежить від клінічного стану пацієнта і повинна охоплювати якомога більшу площу легень.
УЗД легенів, проведене кваліфікованим лікарем пацієнту з дихальною недостатністю, є хорошим і безпечним діагностичним компонентом диференціальної діагностики захворювань легенів.
Базова підготовка з теоретичних аспектів і практичного використання УЗД легенів рекомендується для лікарів під час їх програм професійної підготовки, включаючи внутрішню медицину, кардіологію, пульмонологію і нефрологію.
Рекомендований базовий курс для клініцистів в рамках програм спеціальної підготовки повинен охоплювати діагностику плеврального випоту, пневмотораксу, кардіогенного і некардіогенного набряку легень, інтерстиціального захворювання легень, включаючи фіброз, пневмонію, ателектаз, тромбоемболію легеневої артерії, субплевральні злоякісні ураження, а також переломи ребер, як допомога при інвазивних діагностичних процедурах і терапії.
Рекомендується включити базову підготовку по УЗД легенів в навчальні програми студентів медичних факультетів медичних університетів.

Конвексний (або, можливо, мікроконвексний, або секторний) і лінійні датчики рекомендуються при обстеженні пацієнта в стабільному клінічному стані. Пацієнта можна обстежити в положенні сидячи або лежачи (за винятком пацієнтів в вимушеному положенні або з ортопное, у яких обстеження проводиться в сидячому або напівсидячому положенні).

Практичні аспекти ультразвукового дослідження легень

У літературі є багато пропонованих протоколів УЗД легенів. Деякі з них призначені для швидкої оцінки стану пацієнта з гострою задишкою (наприклад, протокол BLUE), в той час як інші використовуються для напівкількісної оцінки легеневої недостатності у пацієнтів з серцевою недостатністю (сканування протоколу 28, також використовується у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, або його модифікації). Автори даного документа пропонують дотримуватися наступних загальних принципів експертизи:

При обстеженні пацієнта слід кожен раз вибирати протокол, відповідний клінічній ситуації;
Якщо стан пацієнта дозволяє, оцініть передню, бічну і задню поверхні грудної клітини в вертикальному положенні і положенні пацієнта на спині, використовуючи конвексний датчик, а потім лінійний датчик (зображення 2);

ЧИ ПРАВИЛЬНО ВИ ДОГЛЯДАЄТЕ ЗА УЗ-АПАРАТОМ?

Завантажте посібник по догляду прямо зараз

При аналізі отриманого ультразвукового зображення в першу чергу дайте відповідь на наступні питання:

чи була видима плевральна лінія на всіх полях легенів під час обстеження?
чи присутнє ковзання легень?
плевральна лінія правильна?
чи є патологічні артефакти?
при виявленні патологічних артефактів слід визначити їх місцезнаходження (згідно анатомічної топографії грудної клітини)
при виявленні субплевральних ущільнень вкажіть їх розташування, розміри, форму, ехогенність і ступінь відділення від навколишнього середовища. Якщо це технічно можливо, також рекомендується оцінка васкуляризації (доплерографія).
чи вільні плевральні порожнини від рідини?
при виявленні рідини в плевральній порожнині слід визначити її ехогенність і оцінити її об’єм.
у повсякденній клінічній практиці результати ультразвукового дослідження легень слід інтерпретувати аналогічно результатам інших додаткових досліджень, тобто відносно загальної клінічної картини.

Зразкові ультразвукові зображення разом з коротким описом показані на зображеннях 2-6.

Зображення 2: Нормальна плевральна лінія (червона стрілка) і артефакти А-лінії (білі стрілки).

Зображення 3: Артефакти B-лінії (білі стрілки).

Зображення 4: Так зване «біле легке», значна кількість B-ліній, які не можна візуалізувати окремо (область між білими стрілками).

Зображення 5: Плевральний випіт: (а) невелика кількість безехової рідини (біла стрілка); (b) велика кількість безехової рідини (біла стрілка) і ателектаз (червона стрілка); (c) велика кількість рідини (біла стрілка) і гіперехогенні включення (червона стрілка), що свідчать про емпієму плеври.