Рекомендации по УЗИ легких в медицине внутренних болезней. Часть вторая

Авторы: Natalia Buda, Wojciech Kosiak, Marcin Wełnicki, Agnieszka Skoczylas, Robert Olszewski, Jakub Piotrkowski, Szymon Skoczyński, Elżbieta Radzikowska, Ewa Jassem, Elżbieta Magdalena Grabczak, Piotr Kwaśniewicz, Gebhard Mathis, Tudor P. Toma

▣ Интерстициальные заболевания легких, связанные с фиброзом легких

Сонографические признаки интерстициальных заболеваний легких, включающих фиброз легких, следующие: признак скольжения легких, наличие ≥3 артефактов B-линии в одном межреберье (продольная плоскость сканирования по отношению к оси тела) и аномалии плевральной линии.
Использование ультразвука легких может быть лучшей диагностической стратегией, чем рентген грудной клетки, для диагностики данной патологии.
Использование ультразвука легких для мониторинга интерстициальных заболеваний легких, сопровождающихся фиброзом легких, несет весомую информацию о состоянии пациента.

Аномалии плевральной линии, обнаруженные у пациентов с фиброзом легких, описываются как нерегулярные, грубые по внешнему виду, фрагментированные или размытые.
Использование ультразвука легких в диагностике интерстициальных болезней легких в активной фазе основано на отчетах о случаях заболевания и относится к легочному васкулиту, саркоидозу, гиперчувствительному пневмониту, диффузному альвеолярному кровоизлиянию, вторичному по отношению к системным заболеваниям соединительной ткани, альвеолярному протеинозу легких и интерстициальной пневмонии. вторичной по отношению к системным заболеваниям соединительной ткани.

Легочные патологии, связанные с уплотнениями ткани легкого

Сонографические признаки уплотнений следующие: субплевральная гипоэхогенная область с печеночной структурой.
Использование ультразвука легких может быть лучшей диагностической стратегией, чем рентген грудной клетки, для подтверждения наличия субплевральных уплотнений.
Субплевральные консолидации могут иметь различные основные причины, чаще всего пневмонию, ателектаз (связанный со сдавлением или резорбцией), тромбоэмболию легочной артерии, субплевральные неопластические поражения (первичные или метастатические) и ушиб легкого.

Специалисты подчеркивают сосуществование множества заболеваний дыхательной системы. Сосуществование более чем одного заболевания дыхательной системы, обнаруженное в клинической практике, приводит к наложению нескольких аномалий при ультразвуковом сканировании легких. Следует также помнить, что компьютерная томография, выполняемая в соответствии с протоколом, подходящим для первоначального диагноза, является эталонным обследованием при оценке поражения легких.

▣ Пневмония

Сонографические признаки пневмонии следующие: консолидация, нерегулярный краевой контур, воздушная бронхограмма, признак воздушной ловушки, артефакты в виде хвоста кометы (B-линии), нормальный сосудистый рисунок в вариантах CD и PD (цветной допплер и энергетический допплер) и наличие плеврального выпота.
Использование ультразвука легких может быть лучшей диагностической стратегией, чем рентген грудной клетки, для подтверждения наличия пневмонии.
При клиническом подозрении на пневмонию обнаружение типичных воспалительных уплотнений при УЗИ легких не требует дальнейшего подтверждения с помощью рентгенографии грудной клетки.
Ультразвук легких более чувствителен и более специфичен при диагностике внебольничной пневмонии, чем рентген грудной клетки, и сравним по эффективности с компьютерной томографией.
УЗИ легких – это точный и быстрый диагностический инструмент для дифференциации причин острой одышки (включая пневмонию, острую сердечную недостаточность и обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) / астмы).
Воспалительные поражения подразделяются на паренхиматозные (уплотнение с нерегулярным краевым контуром, динамическая воздушная бронхограмма, видимая внутри уплотнения, и / или признак захвата воздуха), сосудистые (нормальный характер кровотока при вариантах CD и PD) и плевральные (плевральный выпот). Это описание поражений не относится к бронхопневмонии.

Консолидация означает безвоздушный участок легкого.
Воздушная бронхограмма – это воздух, видимый в бронхиальном дереве внутри уплотнения.
Динамическая воздушная бронхограмма видна на вдохе и исчезает на выдохе.
Нормальный сосудистый рисунок соответствует анатомическому стандарту – он виден при использовании опций CD и / или PD.
Специалисты подчеркивают, что воспалительные поражения, вызванные туберкулезом, системным микозом, пневмоцистозом, вирусной инфекцией и пневмонией атипичной этиологии, могут иметь сономорфологию, отличную от описанной выше. Также следует помнить, что типичные воспалительные поражения могут частично совпадать с поражениями, вызванными менее распространенными патогенами.
Диагностическая чувствительность УЗИ легких для диагностики пневмонии составляет 87–95%, специфичность – 80–96%. При интерпретации результатов обследования необходимо учитывать клинические данные. Значение результатов УЗИ легких для диагностических и терапевтических процедур может быть особенно важным для следующих групп пациентов: гериатрические пациенты, хронически неподвижные и прикованные к постели пациенты и пациенты с деформациями грудной клетки.

▣ Ателектаз

Сонографические признаки компрессионного ателектаза следующие: плевральный выпот, консолидация однородной эхогенности и эхоструктуры, статическая воздушная бронхограмма, признак воздушной ловушки и нормальный сосудистый рисунок в вариантах CD и PD.
Сонографические признаки резорбционного ателектаза следующие: консолидация однородной эхогенности и эхоструктуры, жидкая бронхограмма, статическая воздушная бронхограмма, нормальный сосудистый рисунок в вариантах CD и PD и возможная визуализация патологического образования на вершине консолидации.
Использование ультразвука легких может быть лучшей диагностической стратегией, чем рентген грудной клетки, для подтверждения компрессионного ателектаза.
Использование ультразвука легких может быть лучшей диагностической стратегией по сравнению с рентгенологическим исследованием грудной клетки для подтверждения резорбционного ателектаза.

Кровоток при вариантах CD и PD нормальный только в области компрессионного ателектаза или в области консолидации, составляющей ателектаз резорбции и не являющейся патологическим новообразованием, связанным с раком.
Статическая воздушная бронхограмма показывает присутствие воздуха в бронхиальном дереве и видна во время всех фаз дыхания.

▣ Легочная эмболия

Сонографические признаки тромбоэмболии легочной артерии могут быть следующими: консолидация, в основном клиновидная или овальная / округлая, центрально расположенное эхо, ампутация потока в варианте CD (так называемый сосудистый признак), локальная жидкость непосредственно над субплевральным поражением и местные интерстициальные поражения.
При подозрении на легочную эмболию ультразвуковое исследование легких может быть хорошей диагностической стратегией для подтверждения диагноза.
При подозрении на легочную эмболию (согласно шкале Уэллса) комбинация УЗИ легких, трансторакальной эхокардиографии (ECHO) и компрессионного ультразвукового исследования (CUS) венозной визуализации значительно увеличивает чувствительность и специфичность диагностики легочной эмболии и, следовательно, позволяет ограничить количество выполненных ангио-КТ.
Легочная эмболия диагностируется, если при УЗИ легких обнаружено ≥ 2 типичных отклонений.
Диагноз тромбоэмболии легочной артерии является вероятным, если при УЗИ легких обнаруживается одна аномалия, типичная для тромбоэмболии легочной артерии.
Отсутствие патологий, характерных для тромбоэмболии легочной артерии, не исключает ее диагноза.

В случае пациентов с острой дыхательной недостаточностью и высоким риском смерти рекомендуется следовать протоколу BLUE и критериям диагностики тромбоэмболии легочной артерии, разработанным в нем как потенциальной причине острого состояния пациента.
Ультразвук легких может быть альтернативным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии, когда ангио-КТ не может быть проведена или противопоказана, например, у беременных женщин, пациентов с острой почечной недостаточностью и пациентов с аллергией на контрастные вещества.
Использование ультразвука легких в диагностике тромбоэмболии легочной артерии может повысить чувствительность и специфичность обычно применяемых оценок клинического риска эмболии (например, шкалы Уэллса); однако это не относится к оценке прогноза пациента.
Две трети инфарктов легких располагаются дорсально в нижних долях легких. Поэтому очень важно обследовать пациентов со спины в правом и левом положении.
Примерно в 50% случаев наблюдаются небольшие плевральные выпоты, локально расположенные выше очагов поражения в плевральной полости.

▣ Субплевральные злокачественные поражения

Сонографические особенности субплевральных злокачественных поражений следующие: инфильтрация соседних структур, разнообразная сономорфология консолидации, хаотический сосудистый рисунок при вариантах CD и PD и сопутствующий резорбционный ателектаз и / или жидкость.
Использование ультразвука легких является хорошей диагностической стратегией во время инвазивных процедур (трансторакальная биопсия) при диагностике субплевральных поражений с подозрением на злокачественные новообразования.
Ультразвук легких – это хороший метод визуализации, который позволяет локализовать периферические легочные опухоли, прилегающие к грудной стенке, или опухоли в области консолидации под жидкостью в плевральной полости.

Злокачественные субплевральные поражения могут сопровождаться дополнительной васкуляризацией, исходящей из межреберных сосудов, что может быть визуализировано в вариантах CD и PD.
Использование ультразвукового контроля во время биопсии применимо как для субплевральных поражений, так и для биопсии через акустическое окно, образованное жидкостью или ателектазом.

▣ Диафрагма

Ультразвуковая оценка функции диафрагмы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) может оказаться полезной при прогнозировании терапевтической эффективности (например, неинвазивной вентиляции (НИВ)).

Ультрасонография позволяет оценить характеристики движения диафрагмы, такие как амплитуда, сила и скорость сокращения, особые модели движения и изменения толщины диафрагмы во время вдоха.

▣ Другие состояния

Использование ультразвука легких может быть хорошей диагностической стратегией для определения причин одышки.
Использование ультразвука легких может быть хорошей диагностической стратегией для дифференциальной диагностики плевритической боли в груди.
Использование УЗИ легких может быть хорошей стратегией скрининга для дифференциальной диагностики острого кашля.
Ультразвуковое исследование легких, проводимое квалифицированным врачом, сопоставимо с уровнем ультразвукового исследования легких, выполняемого радиологом.

Публикации ясно указывают на то, что прикроватное ультразвуковое исследование легких, проводимое обученными клиницистами, является лучшим решением, чем транспортировка пациента в отделение радиологии для проведения там ультразвукового исследования легких. У клинициста есть данные из истории болезни пациента и его физикального обследования, а также сведения о текущем состоянии пациента, которые влияют на точность окончательного диагноза.

Методика проведения ультразвукового исследования легких у пациентов с внутренними болезнями представлена на рисунке 1.

Рисунок 1: Техника УЗИ легких у пациентов: Ультразвуковое исследование легких проводится с помощью конвексного и линейного датчика в положении лежа на спине и / или сидя: (а) сканирование передней грудной стенки в положении лежа на спине; (b) сканирование передней грудной стенки в сидячем положении; (c) оценка выступов через надключичную ямку; (d) оценка задней грудной стенки в положении сидя; (e) оценка заднебоковой стенки грудной клетки в положении сидя.

Дополнительные предложения экспертов

Прикроватный осмотр рекомендуется клинически нестабильным пациентам с одышкой.
Методика ультразвукового сканирования легких зависит от клинического состояния пациента и должна охватывать как можно большую площадь легких.
УЗИ легких, проводимое квалифицированным врачом пациенту с дыхательной недостаточностью, является хорошим и безопасным диагностическим компонентом дифференциальной диагностики заболеваний легких.
Базовая подготовка по теоретическим аспектам и практическому использованию УЗИ легких рекомендуется для врачей во время их программ профессиональной подготовки, включая внутреннюю медицину, кардиологию, пульмонологию и нефрологию.
Рекомендуемый базовый курс для клиницистов в рамках программ специальной подготовки должен охватывать диагностику плеврального выпота, пневмоторакса, кардиогенного и некардиогенного отека легких, интерстициального заболевания легких, включая фиброз, пневмонию, ателектаз, тромбоэмболию легочной артерии, субплевральные злокачественные поражения, а также переломы ребер, как помощь при инвазивных диагностических процедурах и терапии.
Рекомендуется включить базовую подготовку по УЗИ легких в учебные программы студентов медицинских факультетов медицинских университетов.

Конвексные (или, возможно, микроконвексные, или секторные) и линейные датчики рекомендуются при обследовании пациента в стабильном клиническом состоянии. Пациента можно обследовать в положении сидя или лежа (за исключением пациентов в вынужденном положении или с ортопноэ, у которых обследование проводится в сидячем или полусидячем положении).

Практические аспекты ультразвукового исследования легких

В литературе есть много предлагаемых протоколов УЗИ легких. Некоторые из них предназначены для быстрой оценки состояния пациента с острой одышкой (например, протокол BLUE), в то время как другие используются для полуколичественной оценки легочной недостаточности у пациентов с сердечной недостаточностью (сканирование протокола 28, также используется у пациентов, находящихся на гемодиализе, или его модификации). Авторы данного документа предлагают придерживаться следующих общих принципов экспертизы:

При обследовании пациента следует каждый раз выбирать протокол, соответствующий клинической ситуации;
Если состояние пациента позволяет, оцените переднюю, боковую и заднюю поверхности грудной клетки в вертикальном положении и положении пациента на спине, используя конвексный датчик, а затем линейный датчик (Рисунок 2);

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Загрузите руководство по уходу прямо сейчас

При анализе полученного ультразвукового изображения в первую очередь ответьте на следующие вопросы:

была ли видна плевральная линия на всех полях легких во время обследования?
присутствует скольжение легких?
плевральная линия правильная?
есть ли патологические артефакты?
при обнаружении патологических артефактов следует определить их местонахождение (согласно анатомической топографии грудной клетки)
при обнаружении субплевральных уплотнений укажите их расположение, размеры, форму, эхогенность и степень отделения от окружающей среды. Если это технически возможно, также рекомендуется оценка васкуляризации (допплерография).
свободны ли плевральные полости от жидкости?
при обнаружении жидкости в плевральной полости следует определить ее эхогенность и оценить ее объем.
в повседневной клинической практике результаты ультразвукового исследования легких следует интерпретировать аналогично результатам других дополнительных исследований, то есть в отношении общей клинической картины.

Примерные ультразвуковые изображения вместе с кратким описанием показаны на рисунках 2-6.

Рисунок 2: Нормальная плевральная линия (красная стрелка) и артефакты А-линии (белые стрелки).

Рисунок 3: Артефакты B-линии (белые стрелки).

Рисунок 4: Так называемое «белое легкое», значительное количество B-линий, которые нельзя визуализировать отдельно (область между белыми стрелками).

Рисунок 5: Плевральный выпот: (а) небольшое количество безэховой жидкости (белая стрелка); (b) большое количество безэховой жидкости (белая стрелка) и ателектаз (красная стрелка); (c) большое количество жидкости (белая стрелка) и гиперэхогенные включения (красная стрелка), свидетельствующие об эмпиеме плевры.