Автори: Lorenzo E. Derchi, Michele Bertolotto, Massimo Valentino, Alchiede Simonato
КЛЮЧОВІ СЛОВА
синдром гострої калитки, зображення, перекрут яєчка, орхіт, епідидиміт
ОСНОВНІ ПУНКТИ
- Клінічна історія і фізикальне обстеження не завжди дозволяють точно провести диференціальну діагностику між різними можливими причинами синдрому гострої калитки, тому для точної діагностики необхідна візуалізація патологічного процесу.
- Диференціальна діагностика перекрута від інфекційного процесу є клінічно невідкладним заходом.
- Запальні захворювання калитки є найбільш частими причинами гострого болю калитки у дорослих пацієнтів.
- До розвитку синдрому гострої калитки також приводять кілька менш поширених причин.
Синдром гострої калитки, який визначається як гострий болісний набряк калитки, є найбільш частою причиною надходження пацієнтів у відділення невідкладної допомоги. При діагностиці необхідно враховувати велику різноманітність патологічних станів: перекрут, інфекцію, травму, защемлену пахову грижу, сегментарний інфаркт, крововилив, васкуліт і ускладнення після операції з приводу грижі. Перекрут і інфекція є найбільш частими причинами синдрому гострої калитки; інфекція частіше зустрічається у дорослих, тоді як перекрут (або яєчка, або гідатиди яєчка) частіше зустрічається у дітей.
Клінічна історія і фізикальне обстеження не завжди дозволяють точно провести диференційну діагностику між різними можливими причинами синдрому гострої калитки, при цьому необхідно візуальне підтвердження патології для встановлення діагнозу. Ультразвукове дослідження (УЗД) з високою роздільною здатністю є найкращим методом оцінки синдрому гострої калитки. Воно дозволяє визначати анатомічні деталі яєчка і, за допомогою доплерографічних методів, надає інформацію про зміни перфузії калитки. При цьому в більшості випадків можна поставити правильний діагноз і призначити необхідне лікування. В окремих випадках, для проведення більш чіткої диференційної діагностики між гіповаскулярними і аваскулярними вогнищевими ураженнями яєчка, ефективною методикою є УЗД з контрастним підсиленням.
У цій статті викладаються результати ультрасонографічних і доплерівських досліджень пацієнтів з синдромом гострої калитки нетравматичного походження.
ПЕРЕКРУТ ЯЄЧКА
Диференційна діагностика перекруту яєчка від інфекції є клінічно невідкладним заходом. Залежно від ступеня перекруту, може розвиватися інфаркт яєчка протягом короткого часу, що вимагає швидкого втручання. Клінічного анамнезу та огляду калитки мало для виявлення класичних ознак перекруту, тому необхідна візуальна діагностика для проведення диференційної діагностики між перекрутом і інфекцією, або іншими причинами синдрому гострої калитки. Ступінь збереження життєздатності яєчок залежить від 2 факторів: тривалості ішемії і ступеня перекруту. З ймовірністю практично в 100% яєчко зберігає життєздатність, якщо пройшло не більше 6 годин з моменту появи симптомів, 70% – якщо тривалість захворювання складає від 6 до 12 годин і 20% – якщо патологічний процес триває протягом 12-24 годин. Ступінь перекруту може варіювати від 180 град до 720 град або більше. При незначному перекруті сім’яного канатика інфаркт яєчка розвивається досить повільно, при цьому причиною його розвитку є механізм венозної і лімфатичної обструкції, за яким слідує артеріальна оклюзія. Виражений перекрут сім’яного канатика безпосередньо викликає артеріальну оклюзію, і призводить до інфаркту яєчка вже через кілька годин.
Існує 2 типи перекруту сім’яного канатика: екстравагінальний і інтравагінальний.
ЕКСТРАВАГІНАЛЬНИЙ ПЕРЕКРУТ
Екстравагінальний перекрут сім’яного канатика розвивається за межами вагінальної оболонки, де яєчка і губернакулум не фіксовані, і при цьому можуть вільно обертатися. Цей стан зустрічається майже виключно внутрішньоутробно або у новонароджених. У таких немовлят присутні набряк калитки, почервоніння шкіри, ущільнення на ураженій стороні, і такий стан вимагає невідкладної хірургічної допомоги. У дослідженнях кількох груп пацієнтів, яким проводилося оперативне хірургічне лікування, повідомляється про частоту збереження життєздатності яєчок до 40%. При ультразвуковому дослідженні яєчко було розширено і неоднорідне, з тонким периферичним гіперехогенним краєм і відсутністю внутрішнього кровотоку при доплерівському дослідженні. Доплерівське обстеження вимагає правильної техніки (збільшення коефіцієнта посилення, зменшення значення частотного фільтра, зменшення частоти повторення імпульсів (шкала) і використання високочастотного датчика), оскільки параметри повинні бути оптимізовані для виявлення сигналів повільного потоку в яєчку новонародженого. Контралатеральне яєчко може використовуватися для порівняння (зазвичай спільно з аксіальним скануванням, при якому частини кожного яєчка видно на одному зображенні), але слід пам’ятати, що перекрут може бути двостороннім в 2% випадків.
ІНТРАВАГІНАЛЬНИЙ ПЕРЕКРУТ
Інтравагінальний перекрут сім’яного канатика відбувається всередині вагінальної оболонки і є найбільш поширеним типом перекруту. Він частіше зустрічається в підлітковому віці, але може розвиватися і в будь-якій віковій групі. Підвищений ризик скручування спостерігається у пацієнтів з так званою аномалією по типу «язичок дзвоника». У цих випадках вагінальна оболонка не прикріплюється до задньолатеральної поверхні яєчка, а повністю оточує придаток, дистальний відділ сім’яного канатика і саме яєчко. Це, тим самим, створює передумову для скручування яєчка навколо своєї верхньої точки прикріплення. Поширеність аномалії 12%, а у 89% хворих вона є двосторонньою. Даний патологічний стан можна розпізнати за допомогою УЗД у разі, коли невелика кількість рідини оточує дистальну частину сім’яного канатика (рис. 1).
Рис. 1. Ультрасонограма в сагітальній проекції лівої половини калитки у 5-річного хлопчика з гідроцеле і аномалією по типу «язичок дзвоника». Невелика кількість рідини (стрілки) оточує дистальну частину сім’яного канатика. E – придаток яєчка, SC – сім’яний канатик, T – яєчко.
Під час обстеження при підозрі на перекрут яєчка уражену сторону слід порівнювати з контралатеральною, оскільки асиметричність даних на сонограмі допомагає встановити діагноз. Проте, завжди слід проявляти уважність, оскільки інтравагінальний перекрут також може бути двостороннім.
Ультрасонографічні дані в сірій шкалі при огляді яєчка залежать від тривалості періоду від появи симптомів до проведення обстеження. Відразу після появи болю, уражене яєчко може мати нормальну клінічну картину, але при прогресуючому розвитку набряку, воно стає більш гіпоехогенним. Протягом періоду 4-6 годин яєчка зазвичай набряклі і гіпоехогенні, тоді як через 24 години вони мають гетерогенну структуру, що пов’язано з судинною обструкцією, крововиливами і некрозом (Рис. 2А).
На рівні зовнішнього пахвинного кільця перекрут сім’яного канатика визначається досить чітко. Ця ситуація була описана як «ознака воронки» і, коли цей симптом визначається, він є дуже специфічною ознакою перекрута.
Рис. 2. (A) Ультрасонограма калитки у 27-річного чоловіка зі скаргами на гострий біль у правому яєчку, який тривав 24 години. (A) На аксіальній сонограмі праве яєчко набрякле, з гетерогенною ехотекстурою. (B) Доплерівський сигнал в середині яєчка відсутній, при цьому визначається тільки кілька судин всередині калитки. Перекрут яєчка був підтверджений при хірургічному втручанні.
Оскільки зображення в сірій шкалі часто бувають нормальними на ранніх стадіях перекруту, доплерівські методи необхідні для оцінки змін перфузії яєчка. Незважаючи на те, що рівень ургентності стану у дорослих менше, ніж у пацієнтів педіатрії, увага до технічних деталей важлива як у дорослих, так і у дітей, а параметри доплерографії повинні бути ретельно скореговані для оптимізації виявлення дрібних внутрішньопаренхіматозних судин. Судинні зміни в ураженому яєчку пов’язані зі ступенем перекруту. При значному перекруті, визначається повна відсутність сигналів кровотоку в яєчку, а при кольоровій доплерографії візуалізується тільки перитестикулярна судинна мережа (див. рис. 2B). При незначному перекруті (при якому спочатку виникає тільки обструкція вен яєчка), артеріальні сигнали можуть визначатися, хоча вони зазвичай менш виражені, ніж в середині контралатерального не ураженого яєчка (Рис. 3).
Рис. 3. Кольорова доплерографія в сагітальній проекції правого (RT) і лівого (LT) яєчок у 16-річного хлопчика з болем правобічної локалізації тривалістю 4 години. (A) При надходженні у відділення праве яєчко злегка набрякле, з нормальною ехогенністю, в ньому визначається кілька потокових сигналів, але васкуляризація помітно зменшена, в порівнянні з лівою половиною. (B) У правому яєчку через 2 дні після хірургічного втручання при повторній оцінці визначається внутрішньопаренхіматозний кровотік, при цьому він злегка збільшений в порівнянні з лівим яєчком. Також визначалося потовщення стінки калитки.
Кольорова доплерографія має чутливість від 86% до 94% і специфічність від 96% до 100% при діагностиці перекруту яєчка. Щоб зменшити кількість хибно-негативних результатів, дослідження повинно бути завершено спектральним аналізом: характер хвилі резидуального артеріального кровотоку у випадках незначного перекруту матиме підвищений індекс резистентності і зменшений, або навіть зворотній діастолічний кровотік, вторинний по відношенню до обструкції венозного відтоку з яєчка. Знову ж, асиметрія знахідок між ураженим і контралатеральним яєчком може допомогти в діагностиці.
Перекрут може бути минущим і рецидивуючим процесом. Пацієнти зі спонтанним усуненням перекруту сім’яного канатика з анамнезом гострого болю в яєчку, що супроводжується швидким зникненням симптомів, часто повідомляють про повторювані подібні епізоди, які чергуються з безсимптомними періодами. Якщо ультразвукове дослідження проводиться незабаром після епізоду болю, можна спостерігати післяішемічну гіперемію яєчка, а зміни в сірій шкалі, які розвивалися протягом ішемічного періоду, все ще можуть виявлятися у вигляді збільшення яєчка і гіпоехогенної структури. Клінічна кореляція допомагає уникнути неправильної інтерпретації цих даних як запалення. Належне розпізнавання синдрому перекруту/спонтанного усунення перекруту є показанням для хірургічного лікування і фіксації яєчок, для попередження рецидивів. Крім того, під час ішемічних епізодів у цих пацієнтів можуть розвиватися області осередкового інфаркту, які зазвичай представляють собою гіпоехогенні, аваскулярні або гіповаскулярні ураження, часто клиноподібної форми. Якщо є які-небудь сумніви щодо діагнозу, достовірна диференційна діагностика між гіповаскулярними і аваскулярними ураженнями може бути проведена за допомогою ультрасонографії з контрастним підсиленням.
ПЕРЕКРУТ ГІДАТИДИ ЯЄЧКА
Гідатиди яєчка і придатка яєчка є залишками дегенеративних мезонефральної і парамезонефральної проток. Вони зустрічаються, відповідно, на верхньому полюсі яєчка і голівці придатка яєчка. Обидві локалізації можуть бути візуалізовані при УЗД, особливо при наявності невеликої кількості рідини. Гідатиди яєчка визначаються як овоїдні структури до 5 мм в борозні між яєчком і придатком яєчка. Вони ізоехогенні по відношенню до яєчок і іноді можуть мати кістозну структуру. Гідатиди придатка яєчка мають приблизно схожий розмір, але частіше за все вони мають ніжку. Ці гідатиди можуть піддаватися скручуванню, тому у дітей і молодих хлопчиків з синдромом гострої калитки цей стан є важливим при диференціальній діагностиці. Чітке підтвердження перекруту гідатиди, по суті, допускає консервативне лікування пацієнта. Як правило, при фізикальному обстеженні відчувається невеликий, щільний вузлик на верхньому полюсі яєчка, який має синювате забарвлення при просвічуванні через покриви шкіри – так званий знак синьої точки. При ультразвуковому дослідженні, яєчко має нормальну ехогенність, а перекрут гідатиди проявляється у вигляді вузлика зі змінною ехогенністю, який прилягає до яєчка. Також може визначатися реактивне гідроцеле, збільшення головки придатка яєчка і потовщення шкіри. Наявність нормального яєчка є ключовою відмітною ознакою при визначенні перекруту гідатиди. На кольоровому доплерівському зображенні перекрут гідатиди не має внутрішнього сигналу кровотоку, в той час як навколо нього може спостерігатися підвищена васкуляризація (рис. 4).
Рис. 4. Аксіальна доплерографія правого яєчка у 3-річної дитини з болем в калитці, яка триває 5 годин. Яєчка мають нормальну форму, структуру і васкуляризацію. Перекрут гідатиди придатка яєчка (стрілки) проявляється як невеликий гіпоехогенний аваскулярний вузлик, який оточений підвищеною зоною васкуляризації. T – яєчко
Спостерігається очевидна кореляція між ехогенністю при перекруті гідатиди і часом від початку появи симптомів. Park і колеги виявили, що всі гідатиди при перекруті були гіпоехогенними протягом перших 24 годин з моменту виникнення болю, тоді як ізоехогенна або гіперехогенна картина часто спостерігалася у пацієнтів, які обстежувалися через 24 години. Ці дані, можливо, пояснюються розвитком некротичних і геморагічних змін у гідатидах при перекруті з плином часу. Крім того, ручна допомога при усуненні перекрута має більш високий рівень успіху в гіпоехогенних гідатидах, ніж в ізоехогенних та гіперехогенних.
ЕПІДИДИМІТ ТА ОРХІТ
Запальні захворювання калитки є найбільш частими причинами гострого болю калитки у дорослого населення. Інфекція зазвичай виникає в результаті ретроградного поширення патогенних мікроорганізмів через еякуляторні протоки і сім’явиносну протоку. Спочатку до процесу залучається хвіст придатка яєчка, а потім інфекція поширюється на тіло і головку. Орхіт розвивається в 20-40% випадків шляхом прямого поширення інфекції. Патогенні організми, що передаються статевим шляхом, такі як Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorrhea, зустрічаються у чоловіків молодше 35 років. У хлопчиків в препубертатному періоді і чоловіків старше 35 років захворювання найчастіше викликається Escherichia coli і Proteus mirabilis. При візуалізації в сірій шкалі уражена частина придатка яєчка збільшується і стає гіпоехогенною. Можна також побачити гіперехогенні області, які можуть бути пов’язані з геморагічними змінами. Зазвичай процес протікає разом з потовщенням тканин калитки і реактивним гідроцеле. При кольоровій доплерографії визначається збільшення кровотоку в збільшеному придатку яєчка (рис. 5).
Рис. 5. (A) Сагітальна проекція розширеного поля зору лівої половини калитки у 37-річного чоловіка з болем і ущільненням. Візуалізується збільшений і гіпоехогенний хвіст придатка яєчка (стрілки). (B) При кольоровій доплерографії визначається гіперваскуляризація (стрілки). T – яєчко. (В) Візуалізується виразна гіперваскуляризація.
Оскільки наявність сигналів кровотоку всередині придатка яєчка є звичайним явищем, необхідно проводити порівняння з контралатеральною безсимптомною стороною. Коли інфекція поширюється на яєчка, то визначається орхіт – у вигляді збільшення яєчок з гетерогенною гіпоехогенною ехоструктурою і гіперемією при кольоровій доплерографії. При правильній техніці сканування можна побачити нормальний прямолінійний напрямок внутрішньояєчкових судин, а при спектральному аналізі визначається форма хвилі з низьким опором, нижче, ніж в нормальних яєчках. Крім того, можуть бути легко виявлені сигнали внутрішньояєчкового венозного кровотоку (рис. 6).
Рис. 6. Ультразвукова доплерографія у 70-річного чоловіка з орхіепідидимітом. Скарги на біль і припухлість правої половини калитки. (A) І яєчка, і придатки злегка збільшені і гіперваскулярні. Присутня невелика кількість рідини з тонкими внутрішніми перегородками. (В). Внутрішньояєчкові сигнали від венозних судин легко візуалізуються.
При відповідній клінічній картині, ця комбінація результатів вказує на запальне захворювання. Однак слід підкреслити, що вогнищеві внутрішньояєчкові ураження з вузловою формою можуть зустрічатися при орхіті, або через вогнищеві запальні зміни, або, частіше, через гетерогенні прояви дифузного захворювання. Хоча кольорова доплерограма показує, що більшість пухлин має внутрішні судини неправильної конфігурації, які відрізняються від тих, які спостерігаються при орхіті, це не завжди вірно. Локальні ураження яєчок завжди слід спостерігати до повного виліковування і підтверджувати дані документально за допомогою ультразвуку, для виключення неопластичного процесу. Коли має місце важка інфекція, яка не піддається лікуванню, орхоепідидиміт може супроводжуватися такими ускладненнями, як: піоцеле, формування абсцесу і інфаркт яєчка. Піоцеле визначається як наявність гнійної рідини в межах вагінальної оболонки і розвивається в разі пошкодження мезотеліальної оболонки з попаданням інфекції в порожнину. При ультразвуковому дослідженні диференційна діагностика від гідроцеле проводиться шляхом виявлення тонких перегородок, а також дрібних ехогенних частинок в рідині. Внутрішньоепідидимальні абсцеси легко розпізнаються як гіпоехогенні області, які зазвичай містять ехогенну рідину, розташовану всередині ураженої частини придатка яєчка, і оточені посиленими судинними сигналами. Вони частіше зустрічаються в зоні хвоста придатка яєчка (рис.7).
Рис. 7. Сагітальна проекція хвоста придатка яєчка у 52-річного чоловіка з епідидимітом і абсцесом придатка яєчка. (A) Абсцес (стрілки) визначається як невелике скупчення гіпоехогенної рідини. (B) При кольоровому доплерівському дослідженні абсцес (стрілки) оточений вираженою зоною гіперваскуляризації.
Внутрішньояєчкові абсцеси можуть бути більш складними для діагностики, оскільки їх зовнішній прояв є більш змінним. Вони зазвичай проявляються у вигляді складних кістозних уражень зі стінками неправильної форми, внутрішнім низькорівневим ехосигналом і гіперваскулярними полями при кольоровій доплерографії. Однак вони також можуть мати щільну структуру зі змішаною внутрішньої ехогенністю і злегка гіперехогенними межами. Хоча ці ураження, як правило, характеризуються відсутністю внутрішнього кровотоку на кольоровій доплерограмі, підтвердження відсутності судинної системи з використанням ультрасонографії з контрастним посиленням підвищує діагностичну точність, і дозволяє диференціювати їх з високою вірогідністю від слабо васкуляризованих пухлин (рис. 8).
Рис. 8. Абсцес яєчка у 47-річного чоловіка з болем у правому яєчку і лихоманкою. (A) Ультрасонограма показує виражену гетерогенність в області верхнього полюса яєчка; в ньому видно гіпоехогенна зона у формі півмісяця (стрілки). (B) При кольоровому доплерівському дослідженні визначається 2 нечітко диференційовані гіповаскулярні області, які оточені зоною підвищеної васкуляризації. (C) Ультразвукове дослідження з контрастним посиленням дозволяє точно визначити аваскулярну зону некрозу, яка має неправильну форму і за розміром менша, ніж при кольоровій доплерографії.
Інфаркт яєчка, хоча і досить рідко, також може розвиватися як ускладнення важкого орхіту. У пацієнтів з важким набряком, по суті, може виникати здавлення вен яєчка жорсткою білковою оболонкою, що призводить до венозного інфаркту яєчка. Ураження можуть бути як дифузними, так і вогнищевими, що проявляється змінами потоку при доплерівському дослідженні у вигляді повної відсутності кровотоку в яєчку, або наявністю областей із зниженою васкуляризацією. У цих випадках при аналізі сигналів визначаються внутрішньояєчкові судини зі зниженим, або навіть зворотнім діастолічним потоком (рис. 9). Ультразвукове дослідження з контрастним посиленням також може бути ефективним у таких пацієнтів для підтвердження відсутності васкуляризації в уражених зонах.
Рис. 9. (A) Комбіноване аксіальне зображення калитки 58-річного чоловіка з важким орхоепідидимітом. Праве яєчко набрякле, гіпоехогенне і оточене рідиною з багатьма тонкими внутрішніми перегородками. (B) У яєчку видно тільки одну судину з реверсивним діастолічним потоком. (C) Гістологічне дослідження тканини яєчка демонструє набряк, некроз і судинний стаз (гематоксилін-еозин, зб. 10).
МЕНШ ПОШИРЕНІ ПРИЧИНИ СИНДРОМУ ГОСТРОЇ КАЛИТКИ
ОРХІТ ПРИ ЕПІДЕМІЧНОМУ ПАРОТИТІ
Орхіт – добре відоме ускладнення епідемічного паротиту. Воно зустрічається приблизно у 18% таких пацієнтів та зазвичай розвивається протягом першого тижня після появи запальних ознак привушної залози. Однак орхіт може розвиватися і без залучення привушної залози. Клінічно, ураження яєчок найчастіше одностороннє (70% випадків) і протікає з локальними запальними симптомами, такими як біль, ущільнення і почервоніння калитки. При ультразвуковому дослідженні уражене яєчко запалене: воно збільшене, із зменшеною ехогенністю і збільшеною васкуляризацією при кольоровій доплерографії. Епідемічний паротит повинен бути взятий до уваги, якщо перераховані вище ознаки не пов’язані з симптомами епідидиміту. Найбільш поширеним патологічним типом орхіту на тлі епідемічного паротиту є інтерстиціальний тип, який характеризується інтерстиціальним набряком і мононуклеарною інфільтрацією. Збільшення тиску всередині яєчка може привести до його атрофії в 40%-70% випадків з імовірним розвитком стерильності в 37%-87%.
ІНФЕКЦІЯ СТІНКИ КАЛИТКИ
Запалення пухкої клітковини калитки є поширеним захворюванням у пацієнтів з ожирінням, діабетом або імунодефіцитом. Ультрасонографія показує потовщену стінку калитки, зі збільшеним кровотоком, який спостерігається при кольоровій доплерографії. Можуть також розвиватися абсцеси, які представляють собою гіпоехогенні ділянки зі стінками неправильної форми і внутрішніми низькорівневими ехосигналами. Залучення калитки може також спостерігатися у пацієнтів з важким орхоепідидимітом, при поширенні інфекції від яєчка до порожнини вагінальних оболонок і стінки калитки (рис. 10).
Рис. 10. (A) Аксіальне зображення яєчка у 65-річного чоловіка з набряклою калиткою, болем і ущільненням. Яєчко (T) візуалізується гетерогенним, з рідинним утворенням – абсцесом (зірка). При цьому воно оточене ехогенною рідиною, а в шарах калитки визначається порушення їх цілісності (порожниста стрілка), з поширенням інфекції до формування підшкірного абсцесу (стрілки). (B) Гістологічний зразок тканин яєчка демонструє область некрозу (гематоксилін-еозин, зб. 20).
ГАНГРЕНА ФУРНЬЄ
Гангрена Фурньє є потенційно фатальним полімікробним некротизуючим фасциїтом промежини, періанальної області і калитки, при якій інфекція викликає облітеруючий ендартеріїт, що призводить до шкірного і підшкірного судинного некрозу. Цукровий діабет і зловживання алкоголем є добре відомими сприятливими факторами. Діагноз гангрена Фурньє зазвичай ставиться клінічно і грунтується на набряку калитки, болю, гіперемії, свербежу, лихоманці і крепітації при пальпації. Для підтвердження діагнозу візуальна діагностика потрібна тільки в клінічно неоднозначних або сумнівних випадках. При ультразвуковому дослідженні, стінки калитки і промежини стовщуються, містять гіперехогенні вогнища, які формують задню «брудну» тінь від артефактів реверберації, що виникає через газ в м’яких тканинах (рис. 11).
Рис. 11. (A) Аксіальне ультразвукове зображення з розширеним полем зору 72-річного чоловіка з діабетом з набряклою і болючою калиткою. Обидва яєчка (T) є нормальними, але при цьому присутнє дифузне потовщення шарів калитки, а позаду яєчка визначається зона гіперехогенності і артефакти реверберації через газ (стрілки). (B) Зображення комп’ютерної томографії без контрастного посилення підтвердило потовщення стінок калитки і наявність газу в її м’яких тканинах.
Яєчка і придатки при цьому мають не змінену структуру і нормальну васкуляризацію при кольоровій доплерографії, тому що кровопостачання стінки калитки відрізняється від кровопостачання яєчок. Хоча ультрасонографія здатна діагностувати наявність гангрени Фурньє, комп’ютерна томографія є найкращим методом візуалізації у цих пацієнтів, оскільки вона здатна оцінювати в повній мірі ступінь підшкірної емфіземи, показувати наявність скупчень рідини і абсцесів, а також визначати поширеність процесу захворювання до рівня таза і заочеревинного простору. Це допомагає хірургу визначати об’єм необхідної хірургічної обробки інфікованих тканин.
СЕГМЕНТАРНИЙ ІНФАРКТ ЯЄЧКА
Сегментарний інфаркт яєчка є рідкісним захворюванням, яке представляє собою гострий біль в калитці і клінічно не відрізняється від інших причин синдрому гострої калитки. До широкого поширення використання візуальної діагностики при гострій патології яєчок воно зазвичай діагностувалося тільки після орхідектомії. Проте, якщо на підставі результатів візуальної діагностики і негативних результатів маркера пухлини був виставлений діагноз сегментарного інфаркту яєчка, то в даний час застосовується тактика динамічного спостереження, що дозволяє уникнути хірургічного лікування. Розглядаються різні патологічні стани, як можливі основні причини сегментарного інфаркту яєчка, серед них патологія гіперкоагуляції, васкуліт, перекрут, травма, інфекція і ятрогенне судинне пошкодження, проте у багатьох пацієнтів причина не була виявлена, в такому випадку стан називається ідіопатичним. Ураження частіше зустрічаються на верхньому полюсі яєчка, можливо, через наявність судинних аномалій на цій ділянці. Крім того, деякі автори виявили, що ця патологія частіше розвивається в лівому яєчку, але статистичні дані суперечливі. При ультрасонографії типовий сегментарний інфаркт яєчка описується як щільна і гіпоехогенна область в яєчку, овальної або клиноподібної форми, з часточковою картиною. У деяких випадках можна побачити кілька ішемічних часточок, які зазвичай розділені ехогенною структурою, частіше з видимими судинами (рис. 12).
Рис. 12. (A) Аксіальне зображення при кольоровій доплерографії у 33-річного чоловіка з гострим болем у лівому яєчку. Визначається кілька областей з гіпоехогенною структурою і часточковою формою, які розділені ехогенними перегородками, всередині яких видно судини. (B) Ультразвукова оцінка з контрастним посиленням підтверджує аваскулярність часточок; вони виглядають більшими, ніж при кольоровій доплерографії. (C) Подальше обстеження через 6 місяців показує зони рубцювання в яєчках, які тепер васкуляризуються гомогенно.
Області інфаркту можуть бути майже ізоехогенні до навколишньої паренхіми (найчастіше з’являються на ранній стадії ураження), гіпоехогенними або змішаними, при кольоровій доплерографії відсутня або помітно знижена васкуляризація (рис. 13).
Рис. 13. (A) Сагітальна проекція правого яєчка у 47-річного чоловіка з гострим болем. Визначається незначно гіперехогенна ділянка трикутної форми без ознак васкуляризації. (B) Ультразвукова оцінка з контрастним посиленням підтверджує аваскулярність в ураженій області (стрілки). Значно зменшена васкуляризація визначається на нижньому полюсі яєчка.
Диференційна діагностика від гіповаскулярної пухлини може бути утруднена, якщо інфаркт має округлу форму, або коли васкуляризація відсутня в повному обсязі. У цих випадках можна використовувати контрастну ультрасонографію, оскільки вона дозволяє краще окреслювати морфологічні особливості цього стану, які відрізняються від ознак гіповаскулярних пухлин і свідчать про ішемічну природу процесу. Коли дрібні судини все ще визначаються всередині осередку ураження, ультразвукове дослідження з контрастним посиленням може легко показати, що вони є нормальними доцентровими артеріями яєчка, які відходять від судин капсули яєчка, і при цьому не утворені в результаті неоваскуляризації пухлини. Відсутність внутрішньояєчкового потоку і наявність перифокальної зони посилення при магнітно-резонансній томографії з контрастним посиленням описуються як типові ознаки даної патології. Послідовна оцінка при контрастній ультрасонографії показала, що остання з цих ознак зустрічається рідко при дослідженнях на ранніх стадіях процесу – в 8% випадків, і в 86% випадків при наступних динамічних дослідженнях (від 2 до 17 днів). Кореляція з гістологічним дослідженням при підгострих інфарктах свідчить про те, що посилення периферичного обідка може бути викликано грануляційною тканиною і неоваскуляризацією, яка оточує часточки з інфарктом. Зменшення розміру часточок з інфарктом і повторна поява внутрішніх судинних сигналів зазвичай виявляється в довгостроковому контрольному дослідженні, що призводить до майже повного зникнення уражених зон або пізньої картини гіпоехогенного рубця трикутної форми. Автори вважають, що в клінічній практиці, коли підозрюється сегментарний інфаркт яєчка на підставі ультразвукового дослідження і кольорової доплерографії, для виключення гіповаскулярної пухлини необхідно провести контрастне дослідження (наприклад, магнітно-резонансну томографію або УЗД); в подальшому можна використовувати серійну кольорову доплерографію для документування процесу лікування патології.
ХВОРОБА ШЕНЛЕЙН-ГЕНОХА
Хвороба Шенлейн-Геноха – системний васкуліт, який зазвичай вражає шкіру, нирки, шлунково-кишковий тракт і суглоби. Патологія частіше зустрічається в дитячій віковій групі і при цьому гострі симптоми патології калитки можуть зустрічатися у 15% хлопчиків з цим захворюванням. Ультрасонографічні дані включають потовщення шкіри калитки, збільшення придатка яєчка і наявність гідроцеле. Яєчка зазвичай не уражені, мають нормальний об’єм, форму і судинну структуру. Диференційна діагностика від епізоду перекрута зазвичай проста і заснована на вищевказаних ознаках.
ГОСТРИЙ ІДІОПАТИЧНИЙ НАБРЯК КАЛИТКИ
Гострий ідіопатичний набряк калитки є частим захворюванням у хлопчиків (це четверта за поширеністю причина синдрому гострої калитки після перекруту яєчка, перекруту гідатиди яєчка і інфекцій), але рідко зустрічається у дорослих. Цей стан не потребує лікування і зазвичай проходить без ускладнень через кілька днів. Клінічно процес являє собою збільшення калитки, еритему і при цьому часто гострий біль. Ультрасонограма демонструє дифузне потовщення і гіперваскуляризацію калитки. Стінка калитки легко стискається за допомогою датчика. Процес, як правило, є двостороннім. І придатки, і саме яєчко, при цьому, нормальні, візуалізується фізіологічна васкуляризація при кольоровій доплерографії. Також може визначатися потовщення підшкірно-жирової клітковини в пахвинній області і промежини. Можуть визначатися збільшені, овальної форми пахові лімфатичні вузли з посиленим кровотоком на їх поверхні.
ПАХВИННО-КАЛИТКОВІ ГРИЖІ
Пахвинно-калиткова грижа являє собою утворення в пахвинній області, яке може бути причиною гострого болю. Діагноз зазвичай ставиться на підставі фізикального огляду, проте УЗД може знадобитися у пацієнтів з неоднозначними даними. Ультрасонографічна картина залежить від вмісту всередині грижового мішка, зазвичай це кишкові петлі (як тонкої, так і товстої кишки, або відразу обидві) з відповідними частинами брижі і великого чепця (рис. 14).
Рис. 14. (A) Ультразвукове зображення розширеного поля зору правої половини калитки у пацієнта з великою пахвинно-калитковою грижею і гострим больовим синдромом. Грижа містить кишкові петлі з повітрям, а яєчко зміщене каудально. T – яєчко. (B) При кольоровій доплерографії яєчко здається дещо здавленим петлею кишки, але при цьому має нормальну васкуляризацію.
На УЗД петлі кишечнику можуть бути спалими, заповненими рідиною або повітрям, тоді як наявність ехогенної тканини вказує на присутність жирової тканини великого чепця. Спостерігаються перистальтичні рухи. Наявність розширених аперистальтичних кишкових петель має викликати підозру, при відповідних клінічних даних, на странгуляцію кишки. Компресія сім’яного канатика вмістом грижового мішку може бути причиною ішемії яєчок, що може бути виявлено при кольоровій доплерографії.
СПОНТАННИЙ ІНТРАТЕСТИКУЛЯРНИЙ КРОВОВИЛИВ
Спонтанний інтратестикулярний крововилив вкрай рідкісна патологія без будь-яких відомих факторів ризику. У доповіді про ультразвукове дослідження 2-х пацієнтів з цим захворюванням було описано наявність гетерогенного інтратестикулярного утворення без внутрішнього судинного сигналу, навіть після ін’єкції ультразвукового контрасту (рис. 15).
Рис. 15. (A) Сагітальна проекція під час кольорової доплерографії у 35-річного чоловіка з гострим болем у правому яєчку. Визначаються області овальної форми з гетерогенною, як гіперехогенною, так і гіпоехогенною структурою (стрілки). (B) Було підтверджено безсудинну природу ураження при використанні ультразвукового дослідження з контрастним посиленням (стрілки). На операції був виявлений тільки крововилив, а гістологічне дослідження яєчка підтвердило крововилив без наявності пухлини.
У обох пацієнтів була виконана орхідектомія, оскільки диференціальна діагностика даного ураження від гіповаскулярної пухлини вважалася неможливою. Однак збільшення досвіду проведення ультрасонографії з контрастним посиленням показало, що цей метод здатний диференціювати гіповаскулярізацію від дійсно аваскулярних уражень. Грунтуючись на цій знахідці, тепер можливий консервативний підхід для всіх пацієнтів з вогнищевими ураженнями яєчка, у яких підтверджено аваскулярний тип ураження після контрастного ультразвукового дослідження. Серії ультразвукових досліджень, які виконуються при короткочасному динамічному спостереженні і вимірюванні пухлинних маркерів, можуть використовуватися для контролю над перебігом хвороби з плином часу і прийняття терапевтичних рішень.
ПЕРЕКРУТ ПРИДАТКА ЯЄЧКА
Ізольований перекрут придатка яєчка є рідкісною причиною синдрому гострої калитки. Фактором для цього стану є наявність довгого і звивистого придатка яєчка з довгою брижею яєчка, або епідидимально-тестикулярна дислокація. Цей стан характеризується гострим болем в мошонці, який важко відрізнити від перекруту яєчка або гідатиди тільки на основі клінічних симптомів. Ультрасонографічні дані у одного пацієнта показали нормальну картину яєчка, з правильною васкуляризацією, але при цьому придаток яєчка був довгим і звивистим, прикріплювався до яєчка тільки на рівні головки і скручувався на стику між головкою і тілом. Тіло і хвіст придатка яєчка були збільшені, майже аваскулярні і з гетерогенною ехоструктурою. Головка придатка яєчка була помітно гіперваскулярною, при цьому судини мали концентричну форму в точці скручування.
ПЕРЕКРУТ ГІДРОЦЕЛЕ
Гідроцеле є однією з найбільш поширених причин збільшення калитки. Воно може бути вродженим (через відкритий піхвовий відросток); вторинним по відношенню до травми, інфекції або пухлини, або ідіопатичним, пов’язаним з підвищеною секрецією серозної рідини або недостатньою реабсорбцією рідини вагінальною оболонкою. Велике і напружене гідроцеле може викликати компресію яєчка, що призводить до морфологічних і судинних змін. У пацієнтів з гідроцеле було показано підвищення внутрішньояєчкового судинного опору з подальшим відновленням нормальних значень після видалення гідроцеле. За даними літератури, у пацієнтів з ішемією яєчка через велике гідроцеле, яким проводилася доплерографічна оцінка, визначалося помітне зменшення внутрішньояєчкового діастолічного потоку, або навіть відсутність сигналів кровотоку. Клінічно у них визначався сильний біль, при цьому було встановлено, що комбінацію болю і значно зменшеного кровотоку можна класифікувати як «компартмент синдром» в межах вагінальної оболонки. Здавлення яєчка, в результаті напруженого гідроцеле, може привести до подальшої компрометації життєздатності яєчка. При цьому стані затримка в лікуванні не рекомендується (рис. 16).
Рис. 16. (A) Аксіальна проекція ультразвукового зображення 67-річного чоловіка з болючим лівостороннім гідроцеле. Обидва яєчка виглядають нормально, рідина всередині гідроцеле анехогенна, а поверхня піхвової оболонки гладенька і рівна. (B) Кольорова доплерографія показує зменшену васкуляризацію всередині яєчка, а спектральний аналіз показує зворотній діастолічний потік. (C) Подальше спостереження відразу після аспірації 200 мл серозної рідини показує гіперваскулярну картину в яєчку (післяішемічна реакція), а спектральний аналіз показує як артеріальні, так і венозні сигнали кровотоку.
ПОЗАКАЛИТКОВІ ПРИЧИНИ СИНДРОМУ ГОСТРОЇ КАЛИТКИ
Різні клінічні прояви, які за своєю природою спочатку викликані не патологією калитки, також можуть викликати біль, збільшення або зміну кольору калитки, що може вказувати на синдром гострої калитки. Одна з таких клінічних ситуацій досить поширена і добре відома: у пацієнтів з нирковою колькою присутній біль, який зазвичай іррадіює в яєчко. При таких випадках можуть траплятися пацієнти, у яких больовий синдром в поперековій області недостатньо виражений, або відсутній і, тому, вони направляються на ультразвукове обстеження калитки, тому що клінічна увага приділяється головним чином яєчку. Після звичайного дослідження яєчок і ретельного збору анамнезу, при якому зазвичай можна виявити епізод болю в поперековій області або фланку, пацієнт зазвичай направляється на обстеження нирок.
Крім того, як внутрішньоочеревинні, так і заочеревинні патологічні стани можуть поширюватися в калитку і імітувати її гостру патологію. Це відбувається в разі відкритого (необлітерованого) перітонео-вагінального отвору (особливо у дітей) або при проходженні патологічної рідини уздовж заочеревинного простору до промежинної області з залученням калитки. Наприклад, у пацієнтів з апендицитом, гнійний процес може (або навіть сам запалений апендикс) поширюватися в калитку. У пацієнтів з внутрішньоочеревинними кровотечами, кров може поширюватися каудально і збиратися в межах вагінальних оболонок. Також можливе проходження патологічної рідини уздовж ретроперітонеальної фасції. У літературних джерелах присутні дані про вторинне ураження калитки у новонароджених зі спонтанним крововиливом в наднирники і після гострого панкреатиту.
Виконати максимально точне ультразвукове дослідження Вам допоможе сучасна УЗ система TOSHIBA Aplio 300. Переходьте за посиланням, щоб дізнатись подробиці.
