Авторы: Lorenzo E. Derchi, Michele Bertolotto, Massimo Valentino, Alchiede Simonato
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
синдром острой мошонки, изображения, перекрут яичка, орхит, эпидидимит
ОСНОВНЫЕ ПУНКТЫ
- Клиническая история и физикальное обследование не всегда позволяют точно провести дифференциальную диагностику между различными возможными причинами синдрома острой мошонки, поэтому для точной диагностики необходима визуализация патологического процесса.
- Дифференциальная диагностика перекрута от инфекционного процесса является клинически неотложным мероприятием.
- Воспалительные заболевания мошонки являются наиболее частыми причинами острой боли мошонки у взрослых пациентов.
- К развитию синдрома острой мошонки также приводят несколько менее распространенных причин.
Синдром острой мошонки, который определяется как острый болезненный отек мошонки, является наиболее частой причиной поступления пациентов в отделение неотложной помощи. При диагностике необходимо учитывать большое разнообразие патологических состояний: перекрут, инфекцию, травму, ущемленную паховую грыжу, сегментарный инфаркт, кровоизлияние, васкулит и осложнения после операции по поводу грыжи. Перекрут и инфекция являются наиболее частыми причинами синдрома острой мошонки; инфекция чаще встречается у взрослых, тогда как перекрут (либо яичка, либо гидатиды яичка) чаще встречается у детей.
Клиническая история и физикальное обследование не всегда позволяют точно провести дифференциальную диагностику между различными возможными причинами синдрома острой мошонки, при этом необходимо визуальное подтверждение патологии для постановки диагноза. Ультразвуковое исследование (УЗИ) с высоким разрешением является предпочтительным методом оценки синдрома острой мошонки. Оно позволяет определять анатомические детали яичка и, с помощью доплерографических методов, предоставляет информацию о изменениях перфузии мошонки. При этом в большинстве случаев можно поставить правильный диагноз и назначить необходимое лечение. В отдельных случаях, для проведения более четкой дифференциальной диагностики между гиповаскулярными и аваскулярными очаговыми поражениями яичка, эффективной методикой является УЗИ с контрастным усилением.
В этой статье излагаются результаты ультрасонографических и доплеровских исследований пациентов с синдромом острой мошонки нетравматического происхождения.
ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА
Дифференциальная диагностика перекрута яичка от инфекции является клинически неотложным мероприятием. В зависимости от степени перекрута, может развиваться инфаркт яичка в течение короткого времени, что требует быстрого вмешательства. Клинического анамнеза и осмотра мошонки не достаточно для выявления классических признаков перекрута, поэтому необходима визуальная диагностика для проведения дифференциальной диагностики между перекрутом и инфекцией, или другими причинами синдрома острой мошонки. Степень сохранения жизнеспособности яичек зависит от 2 факторов: продолжительности ишемии и степени перекрута. С вероятностью практически в 100% яичко сохраняет жизнеспособность, если прошло не больше 6 часов с момента появления симптомов, 70% – если длительность заболевания составляет от 6 до 12 часов и 20% – если патологический процесс длится в течение 12-24 часов. Степень перекрута может варьировать от 180 град до 720 град или больше. При незначительном перекруте семенного канатика инфаркт яичка развивается достаточно медленно, при этом причиной его развития является механизм венозной и лимфатической обструкции, за которым следует артериальная окклюзия. Выраженный перекрут семенного канатика непосредственно вызывает артериальную окклюзию, и приводит к инфаркту яичка уже через несколько часов.
Существует 2 типа перекрута семенного канатика: экстравагинальный и интравагинальный.
ЭКСТРАВАГИНАЛЬНЫЙ ПЕРЕКРУТ
Экстравагинальный перекрут семенного канатика развивается за пределами влагалищной оболочки, где яички и губернакулум не фиксированы, и при этом могут свободно вращаться. Это состояние встречается почти исключительно внутриутробно или у новорожденных. У таких младенцев присутствуют отек мошонки, покраснение кожи, уплотнение на пораженной стороне, и такое состояние требует неотложной хирургической помощи. В исследованиях нескольких групп пациентов, которым проводилось оперативное хирургическое лечение, сообщается о частоте сохранения жизнеспособности яичек до 40%. При ультразвуковом исследовании яичко было расширено и неоднородно, с тонким периферическим гиперэхогенным краем и отсутствием внутреннего кровотока при доплеровском исследовании. Доплеровское обследование требует правильной техники (увеличение коэффициента усиления, уменьшение значения частотного фильтра, уменьшение частоты повторения импульсов (шкала) и использование высокочастотного датчика), поскольку параметры должны быть оптимизированы для обнаружения сигналов медленного потока в яичке новорожденного. Контралатеральное яичко может использоваться для сравнения (обычно совместно с аксиальным сканированием, при котором части каждого яичка видны на одном изображении), но следует помнить, что перекрут может быть двусторонним в 2% случаев.
ИНТРАВАГИНАЛЬНЫЙ ПЕРЕКРУТ
Интравагинальный перекрут семенного канатика происходит внутри влагалищной оболочки и является наиболее распространенным типом перекрута. Он чаще встречается в подростковом возрасте, но может развиваться и в любой возрастной группе. Повышенный риск скручивания наблюдается у пациентов с так называемой аномалией по типу «язык колокола». В этих случаях влагалищная оболочка не прикрепляется к заднелатеральной поверхности яичка, а полностью окружает придаток, дистальный отдел семенного канатика и само яичко. Это, тем самым, создает предпосылку к скручиванию яичка вокруг своей верхней точки прикрепления. Распространенность аномалии 12%, а у 89% больных она является двусторонней. Данное патологическое состояние можно распознать с помощью УЗИ в случае, когда небольшое количество жидкости окружает дистальную часть семенного канатика (рис. 1).
Рис. 1. Ультрасонограмма в сагиттальной проекции левой половины мошонки у 5-летнего мальчика с гидроцеле и аномалией по типу «язык колокола». Небольшое количество жидкости (стрелки) окружает дистальную часть семенного канатика. E – придаток яичка, SC – семенной канатик, T – яичко.
Во время обследования при подозрении на перекрут яичка пораженную сторону следует сравнивать с контралатеральной, поскольку асимметричность данных на сонограмме помогает установить диагноз. Тем не менее, всегда следует проявлять внимательность, поскольку интравагинальный перекрут также может быть двусторонним.
Ультрасонографические данные в серой шкале при осмотре яичка зависят от длительности периода от появления симптомов до проведения обследования. Сразу после появления боли, пораженное яичко может иметь нормальную клиническую картину, но при прогрессирующем развитии отека, оно становится более гипоэхогенным. В течение периода 4-6 часов яички обычно отечные и гипоэхогенные, тогда как через 24 часа они имеют гетерогенную структуру, что связано с сосудистой обструкцией, кровоизлияниями и некрозом (Рис. 2А).
На уровне наружного пахового кольца перекрут семенного канатика определяется достаточно четко. Эта ситуация была описана как «признак воронки» и, когда этот симптом определяется, он является очень специфическим признаком перекрута.
Рис. 2. (A) Ультрасонограмма мошонки у 27-летнего мужчины, с жалобами на острую боль в правом яичке, которая продолжалась 24 часа. (A) На аксиальной сонограмме правое яичко отечно, с гетерогенной эхо-текстурой. (B) Доплеровский сигнал внутри яичка отсутствует, при этом определяется только несколько сосудов внутри мошонки. Перекрут яичка был подтвержден при хирургическом вмешательстве.
Поскольку изображения в серой шкале часто бывают нормальными на ранних стадиях перекрута, доплеровские методы необходимы для оценки изменений перфузии яичка. Несмотря на то, что уровень ургентности состояния у взрослых меньше, чем у пациентов педиатрии, внимание к техническим деталям важно как у взрослых, так и у детей, а параметры доплерографии должны быть тщательно скорректированы для оптимизации обнаружения мелких внутрипаренхиматозных сосудов. Сосудистые изменения в пораженном яичке связаны со степенью перекрута. При значительном перекруте, определяется полное отсутствие сигналов кровотоке в яичке, а при цветной доплерографии визуализируется только перитестикулярная сосудистая сеть (см. Рис. 2B). При незначительном перекруте (при котором первоначально возникает только обструкция вен яичка), артериальные сигналы могут быть видны, хотя они обычно менее выражены, чем внутри контралатерального непораженного яичка (Рис. 3).
Рис. 3. Цветная доплерография в сагиттальной проекции правого (RT) и левого (LT) яичек у 16-летнего мальчика с болью правосторонней локализации продолжительностью 4 часа. (A) При поступлении правое яичко слегка отечное, с нормальной эхогенностью, в нем определяется несколько потоковых сигналов, но васкуляризация заметно уменьшена, по сравнению с левой половиной. (B) В правом яичке через 2 дня после хирургического вмешательства при повторной оценке определяется внутрипаренхиматозный кровоток, при этом он слегка увеличен по сравнению с левым яичком. Также определялось утолщение стенки мошонки.
Цветная доплерография имеет чувствительность от 86 % до 94% и специфичность от 96% до 100% при диагностике перекрута яичка. Чтобы уменьшить количество ложно-негативных результатов, исследование должно быть завершено спектральным анализом: характер волны резидуального артериального кровотока в случаях незначительного перекрута будет иметь повышенный индекс резистентности и уменьшенный, или даже обратный диастолический кровоток, вторичный по отношению к обструкции венозного оттока из яичка. Опять же, асимметрия находок между пораженным и контралатеральным яичком может помочь в диагностике.
Перекрут может быть временным и рецидивирующим процессом. Пациенты со спонтанным устранением перекрута семенного канатика с анамнезом острой боли в яичке, что сопровождается быстрым исчезновением симптомов, часто сообщают о повторяющихся подобных эпизодах, которые чередуются с бессимптомными периодами. Если ультразвуковое исследование проводится вскоре после эпизода боли, можно наблюдать постишемическую гиперемию яичка, а изменения в серой шкале, которые развивались в течение ишемического периода, все еще могут выявляться в виде увеличения яичка и гипоэхогенной структуры. Клиническая корреляция помогает избежать неправильной интерпретации этих данных как воспаления. Надлежащее распознавание синдрома перекрута/спонтанного устранения перекрута является показанием для хирургического лечения и фиксации яичек, для предотвращения рецидивов. Кроме того, во время ишемических эпизодов у этих пациентов могут развиваться области очагового инфаркта, которые обычно представляют собой гипоэхогенные, аваскулярные или гиповаскулярные поражения, зачастую клиновидной формы. Если имеются какие-либо сомнения относительно диагноза, достоверная дифференциальная диагностика между гиповаскулярными и аваскулярными поражениями может быть проведена с помощью ультрасонографии с контрастным усилением.
ПЕРЕКРУТ ГИДАТИДЫ ЯИЧКА
Гидатиды яичка и придатка яичка являются остатками дегенеративных мезонефральных и парамезонефральных протоков. Они встречаются, соответственно, на верхнем полюсе яичка и головке придатка яичка. Обе локализации могут быть видны при УЗИ, особенно при наличии небольшого количества жидкости. Гидатиды яичка определяются как овоидные структуры до 5 мм в борозде между яичком и придатком яичка. Они изоэхогенные по отношению к яичкам и иногда могут иметь кистозную структуру. Гидатиды придатка яичка имеют приблизительно схожий размер, но чаще всего они имеют ножку. Эти гидатиды могут подвергаться скручиванию, поэтому у детей и юных мальчиков с синдромом острой мошонки это состояние является важным при дифференциальной диагностике. Четкое подтверждение перекрута гидатиды, по сути, допускает консервативное лечение пациента. Как правило, при физикальном обследовании ощущается небольшой, плотный узелок на верхнем полюсе яичка, который имеет синеватую окраску при просвечивании через покрывающую кожу – так называемый знак синей точки. При ультразвуковом исследовании, яичко имеет нормальную эхогенность, а перекрут гидатиды проявляется в виде узелка с переменной эхогенностью, который прилегающей к яичку. Также может определяться реактивное гидроцеле, увеличение головки придатка яичка и утолщение кожи. Наличие нормального яичка является ключевым отличительным признаком при определении перекрута гидатиды. На цветном доплеровском изображении перекрут гидатиды не имеет внутреннего сигнала кровотока, в то время как вокруг него может наблюдаться увеличенная васкуляризация (рис. 4).
Рис. 4. Аксиальная доплерография правого яичка у 3-летнего ребенка с болью в мошонке, которая продолжается 5 часов. Яички имеют нормальную форму, структуру и васкуляризацию. Перекрут гидатиды придатка яичка (стрелки) проявляется как небольшой гипоэхогенный аваскулярный узелок, который окружен повышенной зоной васкуляризации. T – яичко
Определяется очевидная корреляция между эхогенностью при перекруте гидатиды и временем от начала появления симптомов. Park и коллеги обнаружили, что все гидатиды при перекруте были гипоэхогенными в течение первых 24 часов с момента возникновения боли, тогда как изоэхогенная или гиперэхогенная картина часто наблюдалась у пациентов, которые обследовались через 24 часа. Эти данные, возможно, объясняются развитием некротических и геморрагических изменений в гидатиде при перекруте с течением времени. Кроме того, ручное пособие при устранении перекрута имеет более высокий уровень успеха в гипоэхогенных гидатидах, чем в изоэхогенных и гиперэхогенных.
ЭПИДИДИМИТ И ОРХИТЫ
Воспалительные заболевания мошонки являются наиболее частыми причинами острой боли мошонки у взрослого населения. Инфекция обычно возникает в результате ретроградного распространения патогенных микроорганизмов через эякуляторные протоки и семявыносящий проток. Вначале в процесс вовлекается хвост придатка яичка, а затем инфекция распространяется на тело и головку. Орхит развивается в 20-40% случаев путем прямого распространения инфекции. Патогенные организмы, передающиеся половым путем, такие как Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhea, встречаются у мужчин моложе 35 лет. У мальчиков в препубертатном периоде и мужчин старше 35 лет заболевание чаще всего вызывается Escherichia coli и Proteus mirabilis. При визуализации в серой шкале пораженная часть придатка яичка увеличивается и становится гипоэхогенной. Можно также увидеть гиперэхогенные области, которые могут быть связаны с геморрагическими изменениями. Обычно процесс протекает вместе с утолщением тканей мошонки и реактивным гидроцеле. При цветной доплерографии определяется увеличение кровотока в увеличенном придатке яичка (рис. 5).
Рис. 5. (A) Сагиттальная проекция расширенного поля зрения левой половины мошонки у 37-летнего мужчины с болью и уплотнением. Визуализируется увеличенный и гипоэхогенный хвост придатка яичка (стрелки). (B) При цветной доплерографии определяется гиперваскуляризация (стрелки). T – яички. (В) Визуализируется выраженная гиперваскуляризация.
Поскольку наличие сигналов кровотока внутри придатка яичка является обычным явлением, необходимо проводить сравнение с контралатеральной бессимптомной стороной. Когда инфекция распространяется на яички, то определяется орхит – в виде увеличения яичек с гетерогенной гипоэхогенной эхоструктурой и гиперемией при цветной доплерографии. При правильной технике сканирования можно увидеть нормальное прямолинейное направление внутрияичковых сосудов, а при спектральном анализе определяется форма волны с низким сопротивлением, ниже, чем в нормальных яичках. Кроме того, могут быть легко обнаружен сигнал внутрияичкового венозного кровотока (рис. 6).
Рис. 6. Ультразвуковая доплерография у 70-летнего мужчины с орхиэпидидимитом. Жалобы на боль и припухлость правой половины мошонки. (A) И яички, и придатки слегка увеличены и гиперваскулярны. Присутствует небольшое количество жидкости с тонкими внутренними перегородками. (В). Внутрияичковые сигналы от венозных сосудов легко визуализируются.
При соответствующей клинической картине, эта комбинация результатов указывает на воспалительное заболевание. Однако следует подчеркнуть, что очаговые внутрияичковые поражения с узловой формой могут встречаться при орхите, либо из-за очаговых воспалительных изменений, либо, чаще, из-за гетерогенного проявления диффузного заболевания. Хотя цветная доплерограмма показывает, что большинство опухолей имеют внутренние сосуды неправильной конфигурации, которые отличаются от тех, которые наблюдаются при орхите, это не всегда верно. Локальные поражения яичек всегда следует наблюдать до полного излечения и подтверждать данные документально с помощью ультразвука, для исключения неопластического процесса. Когда имеет место тяжелая инфекция, которая не поддается лечению, орхоэпидидимит может сопровождаться такими осложнениями, как: пиоцеле, формирование абсцесса и инфаркт яичка. Пиоцеле определяется как наличие гнойной жидкости в пределах влагалищной оболочки и развивается в случае повреждения мезотелиальной оболочки с попаданием инфекции в полость. При ультразвуковом исследовании дифференциальная диагностика от гидроцеле проводится путем обнаружения тонких перегородок, а также мелких эхогенных частиц в жидкости. Внутриэпидидимальные абсцессы легко распознаются как гипоэхогенные области, которые обычно содержат эхогенную жидкость, расположенную внутри пораженной части придатка яичка, и окружены усиленными сосудистыми сигналами. Они чаще встречаются в зоне хвоста придатка яичка (рис.7).
Рис. 7. Сагиттальная проекция хвоста придатка яичка у 52-летнего мужчины с эпидидимитом и абсцессом придатка яичка. (A) Абсцесс (стрелки) определяется как небольшое скопление гипоэхогенной жидкости. (B) При цветном доплеровском исследовании абсцесс (стрелки) окружен отчетливой зоной гиперваскуляризации.
Внутрияичковые абсцессы могут быть более сложными для диагностики, поскольку их внешнее проявление является более переменным. Они обычно проявляются в виде сложных кистозных поражений со стенками неправильной формы, внутренним низкоуровневым эхосигналом и гиперваскулярными полями при цветной доплерографии. Однако они также могут иметь плотную структуру со смешанной внутренней эхогенностью и слегка гиперэхогенными границами. Хотя эти поражения, как правило, характеризуются отсутствием внутреннего кровотока на цветной доплерограмме, подтверждение отсутствия сосудистой системы с использованием ультрасонографии с контрастным усилением повышает диагностическую точность, и позволяет дифференцировать их с высокой достоверностью от слабо васкуляризированных опухолей (рис. 8).
Рис. 8. Абсцесс яичка у 47-летнего мужчины с болью в правом яичке и лихорадкой. (A) Ультрасонограмма показывает выраженную гетерогенность в области верхнего полюса яичка; в нем видна гипоэхогенная зона в форме полумесяца (стрелки). (B) При цветном доплеровском исследовании определяется 2 не четко дифференцированные гиповаскулярные области, которые окружены зоной повышенной васкуляризации. (C) Ультразвуковое исследование с контрастным усилением позволяет точно определить аваскулярную зону некроза, которая имеет неправильную форму и по размеру меньше, чем при цветной доплерографии.
Инфаркт яичка, хотя и достаточно редко, также может развиваться как осложнение тяжелого орхита. У пациентов с тяжелым отеком, по сути, может возникать сдавление вен яичка жесткой белочной оболочкой, что приводит к венозному инфаркту яичка. Поражения могут быть как диффузными, так и очаговыми, что проявляется изменениями потока при доплеровском исследовании в виде полного отсутствия кровотока в яичке, или наличием областей сниженной васкуляризации. В этих случаях при анализе сигналов определяются внутрияичковые сосуды со сниженным, или даже обратным диастолическим потоком (рис. 9). Ультразвуковое исследование с контрастностным усилением также может быть эффективно у таких пациентов для подтверждения отсутствие васкуляризации в пораженных зонах.
Рис. 9. (A) Комбинированное аксиальное изображение мошонки 58-летнего мужчины с тяжелым орхоэпидидимитом. Правое яичко отечное, гипоэхогенное и окружено жидкостью со многими тонкими внутренними перегородками. (B) В яичке виден только один сосуд с реверсивным диастолическим потоком. (C) Гистологическое исследование ткани яичка демонстрирует отек, некроз и сосудистый стаз (гематоксилин-эозин, ув. 10).
МЕНЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРИЧИНЫ СИНДРОМА ОСТРОЙ МОШОНКИ
ОРХИТ ПРИ ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ПАРОТИТЕ
Орхит – хорошо известное осложнение эпидемического паротита. Оно встречается примерно у 18% таких пациентов и обычно развивается в течение первой недели после появления воспалительных признаков околоушной железы. Однако орхит может развиваться и без вовлечения околоушной железы. Клинически, поражение яичек чаще всего одностороннее (70% случаев) и протекает с локальными воспалительными симптомами, такими как боль, уплотнение и покраснение мошонки. При ультразвуковом исследовании пораженное яичко воспаленное: оно увеличено, уменьшена его эхогенность и увеличена васкуляризация при цветной доплерографии. Эпидемический паротит должен быть принят во внимание, если вышеперечисленные признаки не связаны с симптомами эпидидимита. Наиболее распространенным патологическим типом орхита на фоне эпидемического паротита является интерстициальный тип, который характеризуется интерстициальным отеком и мононуклеарной инфильтрацией. Увеличение давления внутри яичка может привести к его атрофии в 40%-70% случаев с вероятным развитием стерильности в 37%-87%.
ИНФЕКЦИЯ СТЕНКИ МОШОНКИ
Воспаление рыхлой клетчатки мошонки является распространенным заболеванием у пациентов с ожирением, диабетом или иммунодефицитом. Ультрасонография показывает утолщенную стенку мошонки, с увеличенным кровотоком, который наблюдается при цветной доплерографии. Могут также развиваться абсцессы, которые представляют собой гипоэхогенные участки со стенками неправильной формы и внутренними низкоуровневыми эхосигналами. Вовлечение мошонки может также наблюдаться у пациентов с тяжелым орхоэпидидимитом, при распространении инфекции от яичка до полости влагалищных оболочек и стенки мошонкой (рис. 10).
Рис. 10. (A) Аксиальное изображение яичка у 65-летнего мужчины с отечной мошонкой, болью и уплотнением. Яичко (T) визуализируется гетерогенным, с жидкостным образованием – абсцессом (звезда). При этом оно окружено эхогенной жидкостью, а в слоях мошонки определяется нарушение их целостности (полая стрелка), с распространением инфекции до формирования подкожного абсцесса (стрелки). (B) Гистологический образец тканей яичка демонстрирует область некроза (гематоксилин-эозин, ув. 20).
ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ
Гангрена Фурнье является потенциально фатальным полимикробным некротизирующим фасциитом промежности, перианальной области и мошонки, при которой инфекция вызывает облитерирующий эндартериит, что приводит к кожному и подкожному сосудистому некрозу. Сахарный диабет и злоупотребление алкоголем являются хорошо известными предрасполагающими факторами. Диагноз гангрена Фурнье обычно ставится клинически и основывается на отеке мошонки, боли, гиперемии, зуде, лихорадке и крепитации при пальпации. Для подтверждения диагноза визуальная диагностика требуется только в клинически неоднозначных или сомнительных случаях. При ультразвуковом исследовании, стенки мошонки и промежности утолщаются, содержат гиперэхогенные очаги, которые формируют заднюю «грязную» тень от артефактов реверберации, что возникает из-за газа в мягких тканях (рис. 11).
Рис. 11. (A) Аксиальное ультразвуковое изображение с расширенным полем зрения 72-летнего мужчины с диабетом с отечной и болезненной мошонкой. Оба яичка (T) являются нормальными, но при этом присутствует диффузное утолщение слоев мошонки, а позади яичка определяется зона гиперэхогенности и артефакты реверберации из-за газа (стрелки). (B) Изображение компьютерной томографии без контрастного усиления подтвердило утолщение стенок мошонки и наличие газа в ее мягких тканях.
Яички и придатки при этом имеют не измененную структуру и нормальную васкуляризацию при цветной доплерографии, потому что кровоснабжение стенки мошонки отличается от кровоснабжения яичек. Хотя ультрасонография способна диагностировать наличие гангрены Фурнье, компьютерная томография является предпочтительным методом визуализации у этих пациентов, поскольку она способна оценивать в полной мере степень подкожной эмфиземы, показывать наличие скоплений жидкости и абсцессов, а также определять распространенность процесса заболевания до уровня таза и забрюшинного пространства. Это помогает хирургу определять объем необходимой хирургической обработки инфицированных тканей.
СЕГМЕНТАРНЫЙ ИНФАРКТ ЯИЧКА
Сегментарный инфаркт яичка является редким заболеванием, которое представляет собой острую боль в мошонке и клинически неотличимо от других причин синдрома острой мошонки. До широкого распространения использования визуальной диагностики при острой патологии яичек оно обычно диагностировалось только после орхидэктомии. Тем не менее, если на основании результатов визуальной диагностики и отрицательных результатов маркера опухоли был выставлен диагноз сегментарного инфаркта яичка, то в настоящее время применяется тактика динамического наблюдения, что позволяет избежать хирургического лечения. Рассматриваются различные патологические состояния, как возможные основные причины сегментарного инфаркта яичка, среди них патология гиперкоагуляции, васкулит, перекрут, травма, инфекция и ятрогенное сосудистое повреждение, однако у многих пациентов причина не была обнаружена, в таком случае состояние называется идиопатическим. Поражения чаще встречаются на верхнем полюсе яичка, возможно, из-за наличия сосудистых аномалий на этом участке. Кроме того, некоторые авторы обнаружили, что эта патология чаще развивается в левом яичке, но статистические данные противоречивы. При ультрасонографии типичный сегментарный инфаркт яичка описывается как плотная и гипоэхогенная область в яичке, овальной или клиновидной формы, с дольчатой картиной. В некоторых случаях можно увидеть несколько ишемических долек, которые обычно разделены эхогенной структурой, зачастую с видимыми сосудами (рис. 12).
Рис. 12. (A) Аксиальное изображение при цветной доплерографии у 33-летнего мужчины с острой болью в левом яичке. Определяется несколько областей с гипоэхогенной структурой и дольчатой формой, которые разделены эхогенными перегородками, внутри которых видны сосуды. (B) Ультразвуковая оценка с контрастным усилением подтверждает аваскулярность долек; они выглядят больше, чем при цветной доплерографии. (C) Последующее обследование через 6 месяцев показывает зоны рубцевания в яичках, которые теперь васкуляризуются гомогенно.
Области инфаркта могут быть почти изоэхогенными к окружающей паренхиме (чаще всего появляются на ранней стадии поражения), гипоэхогенными или смешанными, при цветной доплерографии отсутствует или заметно снижена васкуляризация (рис. 13).
Рис. 13. (A) Сагиттальная проекция правого яичка у 47-летнего мужчины с острой болью. Определяется незначительно гиперэхогенный участок треугольной формы без признаков васкуляризации. (B) Ультразвуковая оценка с контрастным усилением подтверждает аваскулярность в пораженной области (стрелки). Значительно уменьшенная васкуляризация определяется на нижнем полюсе яичка.
Дифференциальная диагностика от гиповаскулярной опухоли может быть затруднена, если инфаркт имеет округлую форму, или когда васкуляризация отсутствует не полностью. В этих случаях можно использовать контрастную ультрасонографию, поскольку она позволяет лучше очерчивать морфологические особенности этого состояния, которые отличаются от признаков гиповаскулярных опухолей и свидетельствуют об ишемической природе процесса. Когда мелкие сосуды все еще определяются внутри очага поражения, ультразвуковое исследование с контрастным усилением может легко показать, что они являются нормальными центростремительными артериями яичка, которые отходят от сосудов капсулы яичка, и при этом не образованы в результате неоваскуляризации опухоли. Отсутствие внутрияичкового потока и наличие перифокальной зоны усиления при магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением описываются как типичные признаки данной патологии. Последовательная оценка при контрастной ультрасонографии показала, что последний из этих признаков встречается редко при исследованиях на ранних стадиях процесса – в 8% случаев, и в 86% случаев при последующих динамических исследованиях (от 2 до 17 дней). Корреляция с гистологическим исследованием при подострых инфарктах свидетельствует о том, что усиление периферического ободка может быть вызвано грануляционной тканью и неоваскуляризацией, которая окружает дольки с инфарктом. Уменьшение размера долек с инфарктом и повторное появление внутренних сосудистых сигналов обычно обнаруживается в долгосрочном контрольном исследовании, что приводит к почти полному исчезновению пораженных зон или поздней картине гипоэхогенного рубца треугольной формы. Авторы считают, что в клинической практике, когда подозревается сегментарный инфаркт яичка на основании ультразвукового исследования и цветной доплерографии, для исключения гиповаскулярной опухоли необходимо провести контрастное исследование (например, магнитно-резонансную томографию или УЗИ); в последующем можно использовать серийную цветную доплерографию для документирования процесса лечения патологии.
БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙН-ГЕНОХА
Болезнь Шенлейн-Геноха – системный васкулит, который обычно поражает кожу, почки, желудочно-кишечный тракт и суставы. Патология чаще встречается в детской возрастной группе и при этом острые симптомы патологии мошонки могут встречаться у 15% мальчиков с этим заболеванием. Ультрасонографические данные включают утолщение кожи мошонки, увеличение придатка яичка и наличие гидроцеле. Яички обычно не поражены, имеют нормальный объем, форму и сосудистую структуру. Дифференциальная диагностика от эпизода перекрута обычно проста и основана на вышеуказанных признаках.
ОСТРЫЙ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ОТЕК МОШОНКИ
Острый идиопатический отек мошонки является частым заболеванием у мальчиков (это четвертая по распространенности причина синдрома острой мошонки после перекрута яичка, перекрута гидатиды яичка и инфекций), но редко встречается у взрослых. Это состояние не требует лечения и обычно разрешается без осложнений через несколько дней. Клинически оно представляет собой увеличение мошонки, эритему и при этом зачастую острую боль. Ультрасонограмма демонстрирует диффузное утолщение и гиперваскуляризацию мошонки. Стенка мошонки легко сжимается с помощью датчика. Процесс, как правило, является двусторонним. И придатки, и само яичко, при этом, нормальные, визуализируется физиологическая васкуляризация при цветной доплерографии. Также может определяться утолщение подкожно-жировой клетчатки в паховой области и промежности. Могут определяться увеличенные, овальной формы паховые лимфатические узлы с усиленным кровотоком на их поверхности.
ПАХОВО-МОШОНОЧНАЯ ГРЫЖА
Пахово-мошоночная грыжа представляет собой образование в паховой области, которое может быть причиной острой боли. Диагноз обычно ставится на основании физикального осмотра, однако УЗИ может потребоваться у пациентов с неоднозначными данными. Ультрасонографическая картина зависит от содержимого внутри грыжевого мешка, обычно это кишечные петли (как тонкой, так и толстой кишки, или сразу обе) с соответствующими частями брыжейки и сальника (рис. 14).
Рис. 14. (A) Ультразвуковое изображение расширенного поля зрения правой половины мошонки у пациента с большой мошоночной грыжей и острым болевым синдромом. Грыжа содержит кишечные петли с воздухом, а яичко смещено каудально. T – яичко. (B) При цветной доплерографии яичко кажется несколько сдавленным петлей кишки, но при этом имеет нормальную васкуляризацию.
На УЗИ петли кишечника могут быть спавшиеся, заполненные жидкостью или воздухом, тогда как наличие эхогенной ткани указывает на присутствие жировой ткани большого сальника. Наблюдаются перистальтические движения. Наличие расширенных аперистальтических кишечных петель должно вызвать подозрение, при соответствующих клинических данных, на странгуляцию кишки. Компрессия семенного канатика содержимым грыжевого мешка может быть причиной ишемии яичек, что может быть обнаружено при цветной доплерографии.
СПОНТАННОЕ ИНТРАТЕСТИКУЛЯРНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
Спонтанное интратестикулярное кровоизлияние крайне редкая патология без каких-либо известных факторов риска. В докладе об ультразвуковых исследованиях 2-х пациентов с этим заболеванием было описано наличие гетерогенного интратестикулярного образования без внутреннего сосудистого сигнала, даже после инъекции ультразвукового контраста (рис. 15).
Рис. 15. (A) Сагиттальная проекция при цветной доплерографии у 35-летнего мужчины с острой болью в правом яичке. Определяются области овальной формы с гетерогенной, как гиперэхогенной, так и гипоэхогенной структурой (стрелки). (B) Было подтверждена бессосудистая природа поражения при использовании ультразвукового исследования с контрастным усилением (стрелки). На операции было выявлено только кровоизлияние, а гистологическое исследование яичка подтвердило кровоизлияние без наличия опухоли.
У обоих пациентов была выполнена орхидэктомия, поскольку дифференциальная диагностика данного поражения от гиповаскулярной опухоли считалась невозможной. Однако увеличение опыта проведения ультрасонографии с контрастным усилением показало, что этот метод способен дифференцировать гиповаскуляризацию от действительно аваскулярных поражений. Основываясь на этой находке, теперь возможен консервативный подход для всех пациентов с очаговыми поражениями яичка, у которых подтвержден аваскулярный тип поражения после контрастного ультразвукового исследования. Серии ультразвуковых исследований, которые выполняются при кратковременном динамическом наблюдении и измерении опухолевых маркеров, могут использоваться для контроля над протеканием болезни с течением времени и принятия терапевтических решений.
ПЕРЕКРУТ ПРИДАТКА ЯИЧКА
Изолированный перекрут придатка яичка является редкой причиной синдрома острой мошонки. Предрасполагающим фактором для этого состояния является наличие длинного и извилистого придатка яичка с длинной брыжейкой яичка, или эпидидимально-тестикулярная дислокация. Это состояние характеризуется острой болью в мошонке, которую трудно отличить от перекрута яичка или гидатиды только на основе клинических симптомов. Ультрасонографические данные у одного пациента показали нормальную картину яичка, с правильной васкуляризацией, но при этом придаток яичка был длинным и извилистым, прикреплялся к яичку только на уровне головки и скручивался на стыке между головкой и телом. Тело и хвост придатка яичка были увеличены, почти аваскулярные и с гетерогенной эхоструктурой. Головка придатка яичка была заметно гиперваскулярной, при этом сосуды имели концентрическую форму в точке скручивания.
ПЕРЕКРУТ ГИДРОЦЕЛЕ
Гидроцеле является одной из наиболее распространенных причин увеличения мошонки. Оно может быть врожденным (из-за открытого влагалищного отростка); вторичным по отношению к травме, инфекции или опухоли, или идиопатическим, связанным с повышенной секрецией серозной жидкости или недостаточной реабсорбцией жидкости влагалищной оболочкой. Большое и напряженное гидроцеле может вызвать компрессию яичка, что приводит к морфологическим и сосудистым изменениям. У пациентов с гидроцеле было показано повышение внутрияичкового сосудистого сопротивления с последующим восстановлением нормальных значений после удаление гидроцеле. По данным литературы, у пациентов с ишемией яичка из-за крупного гидроцеле, которым проводилась доплерографическая оценка, определялось заметное уменьшение внутрияичкового диастолического потока, или даже отсутствие сигналов кровотока. Клинически у них определялась сильная боль, при этом было установлено, что комбинацию боли и значительно уменьшенного кровотока можно классифицировать как «компартмент синдром» в пределах влагалищной оболочки. Сдавление яичка, в результате напряженного гидроцеле, может привести к дальнейшей компрометации жизнеспособности яичка. При этом состоянии задержка в лечении не рекомендуется (рис. 16).
Рис. 16. (A) Аксиальная проекция ультразвукового изображение 67-летнего мужчины с болезненным левосторонним гидроцеле. Оба яичка выглядят нормально, жидкость внутри гидроцеле анэхогенная, а поверхность влагалищной оболочки гладкая и ровная. (B) Цветная доплерография показывает уменьшенную васкуляризацию внутри яичка, а спектральный анализ показывает обратный диастолический поток. (C) Последующее наблюдение сразу после аспирации 200 мл серозной жидкости показывает гиперваскулярную картину в яичке (постишемическая реакция), а спектральный анализ показывает как артериальные, так и венозные сигналы кровотока.
ВНЕМОШОНОЧНЫЕ ПРИЧИНЫ СИНДРОМА ОСТРОЙ МОШОНКИ
Различные клинические проявления, которые по своей природе изначально вызваны не патологией мошонки, также могут вызывать боль, увеличение или изменение цвета мошонки, что может указывать на синдром острой мошонки. Одна из таких клинических ситуаций достаточно распространена и хорошо известна: у пациентов с почечной коликой присутствует боль, которая обычно иррадиирует в яичко. В таких случаях могут попадаться пациенты, у которых болевой синдром в поясничной области недостаточно выраженный, или отсутствует и, поэтому, они направляются на ультразвуковое обследование мошонки, потому что клиническое внимание уделяется главным образом яичкам. После обычного исследования яичек и тщательного сбора анамнеза, при котором обычно можно выявить эпизод боли в поясничной области или фланке, пациент обычно направляется на обследование почек.
Кроме того, как внутрибрюшинные, так и забрюшинное патологические состояния могут распространяться в мошонку и имитировать ее острую патологию. Это происходит в случае открытого (необлитерированного) перитонео-вагинального отверстия (особенно у детей) или при прохождении патологической жидкости вдоль забрюшинного пространства до промежностной области с вовлечением мошонки. Например, у пациентов с аппендицитом, гнойный процесс может (или даже сам воспаленный аппендикс) распространяться в мошонку. У пациентов с внутрибрюшинными кровотечениями, кровь может распространяться каудально и собираться в пределах вагинальных оболочек. Также возможно прохождение патологической жидкости вдоль ретроперитонеальной фасции. В литературных источниках присутствуют данные о вторичном поражении мошонки у новорожденных со спонтанным кровоизлиянием в надпочечники и после острого панкреатита.
Выполнить максимально точное ультразвуковое обследование Вам поможет современная УЗ система TOSHIBA Aplio 300. Переходите по ссылке, чтобы узнать подробности.
