Автори:  Robin Smithuis, Ruud Pijnappel

Зміст:

• Анатомія
• Діагностичний підхід
• Доброякісні кальцифікації
• Підозрілі кальцифікації
• Висока ймовірність злоякісного новоутворення
• Артефакти

Анатомія

Основною функціональною одиницею в грудях є часточка, яка також називається термінальною протоковою часточкою (TDLU).

TDLU складається з 10-100 осередків, які стікають у загальну протоку. Загальна протока впадає в протоки більшого розміру і, нарешті, в головну протоку частки (або сегмента), яка впадає в сосок. У грудях 15-18 часток, кожна по 20-40 часток.

Зображення 1.

Термінальна дольчаста одиниця протоки є важливою структурою, тому що більшість інвазивних видів раку виникає з TDLU. Це також місце походження протокової карциноми in situ (DCIS), лобулярної карциноми in situ, фіброаденоми та фіброзно-кістозної хвороби, такої як кісти, апоцинова метаплазія, аденоз та епітеліоз. Більшість кальцифікатів у грудях формуються або в термінальних протоках (внутрішньопротокові кальцифікації), або в ацинусах (дольчасті кальцифікації).

Зображення 2.

Дольчасті кальцифікації заповнюють ацинуси, які часто розширені. Це призводить до утворення однорідних, різко окреслених кальцифікатів, часто точкових чи круглих. Коли ацинуси стають дуже великими, як за кістозної гіперплазії, «кальцієве молоко» може заповнити ці порожнини. Однак при більш вираженому фіброзі, наприклад при аденозі склерозу, кальцифікати зазвичай менші та менш однорідні. У цих випадках важко відрізнити їх від внутрішньопротокових кальцифікатів. Дольчасті кальцифікати зазвичай мають дифузне або розсіяне поширення, оскільки більша частина грудей залучена до процесу, який формує кальцифікати. Дольчасті кальцифікації майже завжди доброякісні.

Внутрішньопротокові кальцифікації являють собою кальциновані клітинні залишки або секрети внутрішньопротокового просвіту. Нерівномірний кальциноз клітинного сміття пояснює фрагментацію та неправильні контури кальцифікатів. Ці кальцифікати надзвичайно різняться за розміром, щільністю та формою. Іноді вони утворюють повний зліпок просвіту протоки. Це пояснює, чому вони часто мають чітку лінійну або розгалужену форму і розподіл. Внутрішньопротокові кальцифікації підозрілі на злоякісні новоутворення та класифікуються як BI-RADS 4 або 5.

Діагностичний підхід

Діагностичний підхід до кальцифікатів молочної залози полягає в аналізі морфології, розподілу та іноді змін з часом. Форма чи морфологія кальцифікатів є найважливішим чинником під час ухвалення рішення у тому, є кальцифікати доброякісними чи ні.

В іншому випадку вони або підозрілі (проміжна проблема), або мають високу ймовірність злоякісного новоутворення. Зазвичай у випадках потрібна біопсія визначення етіології кальцифікатів.

У посібнику BI-RADS наведено такі описи поширення кальцифікатів:

• Дифузний або розсіяний: дифузні кальцифікати можуть бути розосередженими кальцифікаціями або множинними схожими скупченнями кальцифікатів на всю залозу.
• Регіонарний: розкидані у більшому обсязі (> 2 см3) тканини молочної залози, а не в очікуваному протоковому розподілі.
• Згруповані: не менше 5 кальцифікатів займають невеликий об’єм тканини (Лінійний: кальцифікати вибудовані в лінію, що передбачає відкладення у протоці).
• Сегментарний: відкладення кальцію в протоках та гілках сегмента або частки.

Дифузне чи розсіяне поширення зазвичай спостерігається у доброякісних утворень. Навіть коли скупчення кальцифікатів розкидані по всіх грудях, це характерно доброякісному утворенню.

Регіональний розподіл відповідно до BI-RADS буде характерним не для протокового розподілу (тобто доброякісності), у той час як сегментарний розподіл буде характерний для протокового розподілу (тобто злоякісного новоутворення). Іноді таку різницю можна провести, але в багатьох випадках різницю між «регіональним» і «сегментарним» проблематично, оскільки на мамограмі чи МРТ неясно, де саме знаходяться межі сегмента (або частки).

Кластерні кальцифікації спостерігаються як при доброякісних, так і при злоякісних захворюваннях та викликають проміжне занепокоєння. Коли скупчення розкидані по грудях, це характерно доброякісній сутності. Одинокий кластер кальцифікації повинен наводити на думку про злоякісне утворення.

Зображення 3.

Форма кальцифікатів є найважливішим фактором при розрізненні доброякісних та злоякісних утворень. Якщо кальцифікати не можуть бути легко ідентифіковані як доброякісні або як «висока ймовірність злоякісного утворення», вони називаються «проміжними або підозрілими».

Якщо неможливо вказати конкретну етіологію, опис кальцифікацій повинен включати їх морфологію та поширення з використанням описів, наведених у BI-RADS.

Зображення 4.

Існують суперечливі дані щодо цінності відсутності змін у часі. Стверджується, що відсутність інтервальних змін мікрокальцифікатів, які, ймовірно, доброякісні на підставі морфологічних критеріїв, є обнадійливою ознакою і показанням для продовження мамографічного спостереження. З іншого боку, у ретроспективному дослідженні, що включало невизначені та підозрілі групи мікрокальцифікатів, з підтвердженою біопсією злоякісного новоутворення у 25% пацієнтів, спостерігалися стабільні мікрокальцифікації протягом 8-63 місяців.

Доброякісні кальцифікації

Кальцифікації шкіри – ознака Тату

Багато кальцифікатів можна класифікувати як доброякісні і не потребуючі подальшого спостереження (наприклад, BI-RADS 1 або 2). Багато хто з них є кальцифікаціями шкіри. Зазвичай це відкладення із прозорим центром.

Атипові форми можуть бути підтверджені в дотичній проекції на шкірі. Зазвичай вони розташовуються вздовж інфрамаммарної складки парастернально, а також у пахвовій западині та ареолі.

Кальцифікати шкіри можуть імітувати кальцифікати паренхіми грудей та можуть виглядати як кальцифікати злоякісного типу.

Зображення 5.

Кластерні кальцифікати на зобр. 6 були спрямовані на біопсію. Під час процедури вакуумної біопсії було неможливо провести біопсію цих кальцифікатів, тому що вони були поза допустимим діапазоном. Коли ви дивитеся на косу проекцію і краніокаудальну проекцію, зверніть увагу, що кальцифікати виглядають так само по конфігурації. Це називається ознакою тату. Точкові знімки згодом підтвердили, що це були кальцифікати шкіри.

Зображення 6.

На зобр. 7 та 8 ще один приклад тату-ознаки. Спочатку зверніть увагу деякі кальцифікати, явно розташовані всередині шкіри (стрілки). Кластерні кальцифікації мають точну конфігурацію як кластери на краніокаудальній проекції.

На краніокаудальній проекції конфігурація мікрокальцифікатів така сама. Якби ці кальцифікати розташовувалися в центрі грудей, вони мали б мати іншу конфігурацію, тому що виступи різняться. Тільки коли кальцифікати знаходяться всередині шкіри, їхня конфігурація залишається незмінною.

Зображення 7.

Зображення 8.

Судинні кальцифікації

Це лінійні чи паралельні доріжки, які зазвичай чітко пов’язані з кровоносними судинами (зобр. 9). Якщо кальцинована лише одна сторона судини (стрілка), кальциноз може імітувати внутрішньопротоковий кальциноз, але зазвичай діагноз очевидний.

Зображення 9.

Грубі чи схожі на попкорн кальцифікати

Класичні великі кальцифікати, подібні до попкорну, виробляються інволютивними фіброаденомами. Ці кальцифікати зазвичай не викликають діагностичних проблем. Коли кальцифікати у фіброаденомі невеликі та численні, вони можуть нагадувати кальцифікати злоякісного типу та потребують біопсії (зобр. 10).

Зображення 10.

Великі паличкоподібні кальцифікати, плазмово-клітинний мастит

Вони утворюються всередині ектатичних проток. Ці доброякісні кальцифікати утворюють безперервні стрижні, які можуть розгалужуватися. Вони відрізняються від кальцифікатів з дрібними розгалуженнями злоякісного типу тим, що зазвичай мають діаметр >1 мм (зобр. 11).

Вони можуть мати центри просвітлення, якщо кальцій перебуває у стінці протоки.

Ці кальцифікати поширюються протоками, розходяться у напрямку до соску і зазвичай двосторонні. Ці секреторні кальцифікації найчастіше спостерігаються у жінок віком понад 60 років.

Зображення 11.

Круглі та точкові кальцифікати

Круглі кальцифікати мають розмір 0,5-1 мм і часто утворюються в ацинусах часточкової одиниці термінального протоки. Якщо менше 0,5 мм, використовується термін “точковий” (зобр. 12).

Круглі та точкові кальцифікати можуть спостерігатися при фіброзно-кістозних змінах або аденозі, кальцифікації шкіри та рідко при DCIS.

Круглі та точкові кальцифікати класифікуються як:

• Bi-RADS 2: під час розсипу круглих кальцинатів.
• Bi-RADS 3 або 4: в ізольованому кластері або якщо вони нові або іпсилатеральні щодо раку.

Зображення 12.

Яскраво-центровані кальцифікати

Це круглі або овальні кальцифікати розміром від 1 мм до сантиметра. Вони є результатом некрозу жиру, кальцинованого сміття у протоках та випадкових фіброаденом.

Кальцифікації яєчної шкаралупи або обідка

Це дуже тонкі доброякісні кальцифікати, які з’являються коли кальцій відкладається на поверхні сфери. Ці відкладення зазвичай мають товщину менше ніж 1 мм, якщо дивитися на них по краю. Хоча некроз жиру може призвести до утворення цих тонких відкладень, кальцифікати в стінці кісти є найпоширенішими кальцифікаціями “обідка”.

На зобр. 13 різко окреслене вогнище. Низька щільність свідчить про наявність жиру. Це типова жирова кіста. На контрольній маммограмі стінка кальцинувалася, що призвело до кальцифікації у формі обідка.

Зображення 13.

“Кальциноване молоко”

Це доброякісні обложені кальцифікати в макро- чи мікрокістах. На краніокаудадних проекціях вони здаються нечіткими, круглими чи аморфними. Розгляньте можливість точкового збільшення плівки з горизонтальним променем, коли ви думаєте про можливість кальцинованого молока, тому що на 90 градусах, при виді збоку, вони можуть виглядати у формі півмісяця (зобр 14).

Зображення 14.

Однак багато кальцифікатів, що являють собою кальциноване молоко всередині мікроцист, не відбиваються на рентгенограмах з горизонтальним променем. Найбільш важливою особливістю цих кальцифікатів є очевидна зміна форми кальцифікованих частинок на різних мамографічних проекціях.

Зображення показують іншу форму на похилому зображенні, порівняно з медіолатеральним виглядом. На медіолатеральному зображенні спостерігається нашарування кальцію.

Зображення 15.

На краніокаудальному зображенні (зобр. 16) кальцифікати округлі, нечіткі та погано окреслені. На медіалатеральному – кальцифікати виглядають як чайні чашки у формі півмісяця.

Зображення 16.

Кальцифікації швів

Вони є відкладеннями кальцію на шовному матеріалі. Як правило, вони мають лінійний або трубчастий вигляд, інколи ж видно сучки.

Дистрофічні кальцифікати

Це грубі кальцифікати неправильної форми, що нагадують лаву. Ці кальцифікати мають розмір більше ніж 0,5 мм і часто мають просвіт у центрі. Вони спостерігаються в опромінених грудях або після травми. Вони розвиваються через 3-5 років після лікування приблизно 30% жінок. Ці кальцифікати також називають некрозом жиру (зобр. 17 та 18). Важливо відрізнити їхню відмінність від рецидивуючого злоякісного новоутворення.

Зображення 17.

Зображення 18.

Джерело