Авторы: Robin Smithuis, Ruud Pijnappel

Содержание:

• Анатомия
• Диагностический подход
• Доброкачественные кальцификации
• Подозрительные кальцификации
• Высокая вероятность злокачественного новообразования
• Артефакты

Анатомия

Основной функциональной единицей в груди является долька, также называемая терминальной протоковой долькой (TDLU).

TDLU состоит из 10-100 ячеек, которые стекают в общий проток. Общий проток впадает в протоки большего размера и, наконец, в главный проток доли (или сегмента), который впадает в сосок. В груди 15-18 долей, каждая по 20-40 долек.

Рисунок 1.

Терминальная дольчатая единица протока является важной структурой, потому что большинство инвазивных видов рака возникает из TDLU. Это также место происхождения протоковой карциномы in situ (DCIS), лобулярной карциномы in situ, фиброаденомы и фиброзно-кистозной болезни, такой как кисты, апоциновая метаплазия, аденоз и эпителиоз. Большинство кальцификатов в груди формируются либо в терминальных протоках (внутрипротоковые кальцификации), либо в ацинусах (дольчатые кальцификации).

Рисунок 2.

Дольчатые кальцификации заполняют ацинусы, которые часто расширены. Это приводит к образованию однородных, резко очерченных кальцификатов, часто точечных или круглых. Когда ацинусы становятся очень большими, как при кистозной гиперплазии, «кальциевое молоко» может заполнить эти полости. Однако при более выраженном фиброзе, например при склерозирующем аденозе, кальцификаты обычно меньше и менее однородны. В этих случаях бывает трудно отличить их от внутрипротоковых кальцификатов. Дольчатые кальцификаты обычно имеют диффузное или рассеянное распространение, поскольку большая часть груди вовлечена в процесс, который формирует кальцификаты. Дольчатые кальцификации почти всегда доброкачественные.

Внутрипротоковые кальцификации представляют собой кальцинированные клеточные остатки или секреты внутрипротокового просвета. Неравномерный кальциноз клеточного мусора объясняет фрагментацию и неправильные контуры кальцификатов. Эти кальцификаты чрезвычайно различаются по размеру, плотности и форме. Иногда они образуют полный слепок просвета протока. Это объясняет, почему они часто имеют четкую линейную или ветвящуюся форму и распределение. Внутрипротоковые кальцификации подозрительные на злокачественные новообразования и классифицируются как BI-RADS 4 или 5.

Диагностический подход

Диагностический подход к кальцификатам молочной железы заключается в анализе морфологии, распределения и иногда изменений со временем. Форма или морфология кальцификатов является наиболее важным фактором при принятии решения о том, являются ли кальцификаты доброкачественными или нет.

В противном случае они либо подозрительны (промежуточная проблема), либо имеют высокую вероятность злокачественного новообразования. Обычно в этих случаях требуется биопсия для определения этиологии кальцификатов.

В руководстве BI-RADS даны следующие описания распространения кальцификатов:

• Диффузный или рассеянный: диффузные кальцификаты могут быть рассредоточенными кальцификациями или множественными похожими скоплениями кальцификатов по всей груди.
• Регионарный: разбросаны в большем объеме (> 2 см3) ткани молочной железы, а не в ожидаемом протоковом распределении.
• Сгруппированные: не менее 5 кальцификатов занимают небольшой объем ткани (Линейный: кальцификаты выстроены в линию, что предполагает отложения в протоке).
• Сегментарный: отложения кальция в протоках и ветвях сегмента или доли.

Диффузное или рассеянное распространение обычно наблюдается у доброкачественных образований. Даже когда скопления кальцификатов разбросаны по всей груди, это характерно доброкачественному образованию.

Региональное распределение согласно BI-RADS будет характерно не протоковому распределению (т.е. доброкачественности), в то время как сегментарное распределение будет характерно протоковому распределению (т. е. злокачественному новообразованию). Иногда такое различие можно провести, но во многих случаях различие между «региональным» и «сегментарным» проблематично, поскольку на маммограмме или МРТ неясно, где именно находятся границы сегмента (или доли).

Кластерные кальцификации наблюдаются как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях и вызывают промежуточную озабоченность. Когда скопления разбросаны по груди, это характерно доброкачественной сущности. Единичный кластер кальцификации  должен наводить на мысль о злокачественном образовании.

Рисунок 3.

Форма кальцификатов является наиболее важным фактором при различении доброкачественных и злокачественных образований. Если кальцификаты не могут быть легко идентифицированы как обычно доброкачественные или как «высокая вероятность злокачественного образования», они называются «промежуточными или подозрительными».

Если невозможно указать конкретную этиологию, описание кальцификаций должно включать их морфологию и распространение с использованием описаний, приведенных в BI-RADS.

Рисунок 4.

Существуют противоречивые данные относительно ценности отсутствия изменений во времени. Утверждается, что отсутствие интервальных изменений микрокальцификатов, которые, вероятно, являются доброкачественными на основании морфологических критериев, является обнадеживающим признаком и показанием для продолжения маммографического наблюдения. С другой стороны, в ретроспективном исследовании, включавшем неопределенные и подозрительные группы микрокальцификатов, с подтвержденной биопсией злокачественного новообразования у 25% пациентов, наблюдались стабильные микрокальцификации в течение 8-63 месяцев.

Доброкачественные кальцификации

Кальцификации кожи – признак Тату

Многие кальцификаты можно классифицировать как доброкачественные и не нуждающиеся в последующем наблюдении (например, BI-RADS 1 или 2). Многие из них являются кальцификациями кожи. Обычно это отложения с прозрачным центром.

Атипичные формы могут быть подтверждены касательными проекциями на коже. Обычно они располагаются вдоль инфрамаммарной складки парастернально, а также в подмышечной впадине и ареоле. 

Кальцификаты кожи могут имитировать кальцификаты паренхимы груди и могут выглядеть как кальцификаты злокачественного типа.

Рисунок 5.

Кластерные кальцификаты на рис. 6 были направлены на биопсию. Во время процедуры вакуумной биопсии было невозможно провести биопсию этих кальцификатов, потому что они были вне допустимого диапазона. Когда вы смотрите на косую проекцию и краниокаудальную проекцию, обратите внимание, что кальцификаты выглядят точно так же по конфигурации. Это называется признаком тату. Точечные снимки впоследствии подтвердили, что это были кальцификаты кожи.

Рисунок 6.

На рис. 7 и 8 еще один пример тату-признака. Сначала обратите внимание на некоторые кальцификаты, явно расположенные внутри кожи (стрелки). Кластерные кальцификации имеют точную конфигурацию, как кластеры на краниокаудальной проекции.

На краниокаудальной проекции конфигурация микрокальцификатов точно такая же. Если бы эти кальцификаты располагались в центре груди, они должны были бы иметь другую конфигурацию, потому что выступы различаются. Только когда кальцификаты находятся внутри кожи, их конфигурация остается прежней.

Рисунок 7.

Рисунок 8.

Сосудистые кальцификации

Это линейные или параллельные дорожки, которые обычно четко связаны с кровеносными сосудами (рис. 9). Если кальцинирована только одна сторона сосуда (стрелка), кальциноз может имитировать внутрипротоковый кальциноз, но обычно диагноз очевиден.

Рисунок 9.

Грубые или похожие на попкорн кальцификаты

Классические большие кальцификаты, похожие на попкорн, производятся инволютивными фиброаденомами. Эти кальцификаты обычно не вызывают диагностических проблем. Когда кальцификаты в фиброаденоме небольшие и многочисленные, они могут напоминать кальцификаты злокачественного типа и требуют биопсии (рис. 10).

Рисунок 10.

Большие палочковидные кальцификаты, плазменно-клеточный мастит

Они образуются внутри эктатических протоков. Эти доброкачественные кальцификаты образуют непрерывные стержни, которые иногда могут разветвляться. Они отличаются от кальцификатов с мелкими разветвлениями злокачественного типа тем, что обычно имеют диаметр> 1 мм (рис. 11).

У них могут быть центры просветления, если кальций находится в стенке протока.

Эти кальцификаты распространяются по протокам, расходятся по направлению к соску и обычно двусторонние. Эти секреторные кальцификации чаще всего наблюдаются у женщин старше 60 лет. 

Рисунок 11.

Круглые и точечные кальцификаты

Круглые кальцификаты имеют размер 0,5-1 мм и часто образуются в ацинусах дольчатой единицы терминального протока. Если меньше 0,5 мм, используется термин «точечный» (рис. 12).

Круглые и точечные кальцификаты могут наблюдаться при фиброзно-кистозных изменениях или аденозе, кальцификации кожи и редко при DCIS. 

Круглые и точечные кальцификаты классифицируются как:

• Bi-RADS 2: при россыпи круглых кальцинатов.
• Bi-RADS 3 или 4: в изолированном кластере или если они новые или ипсилатеральные по отношению к раку.

Рисунок 12.

Ярко-центрированные кальцификаты

Это круглые или овальные кальцификаты размером от 1 мм до более сантиметра. Они являются результатом некроза жира, кальцинированного мусора в протоках и случайных фиброаденом.

Кальцификации яичной скорлупы или ободка

Это очень тонкие доброкачественные кальцификаты, которые появляются, когда кальций откладывается на поверхности сферы. Эти отложения обычно имеют толщину менее 1 мм, если смотреть на них по краю. Хотя некроз жира может привести к образованию этих тонких отложений, кальцификаты в стенке кисты являются наиболее распространенными кальцификациями «ободка».

На рис. 13 резко очерченный очаг. Низкая плотность свидетельствует о наличии жира. Это типичная жировая киста. На контрольной мамограмме стенка кальцинировалась, что привело к кальцификации в форме ободка.

Рисунок 13.

“Кальцинированное молоко”

Это доброкачественные осажденные кальцификаты в макро- или микрокистах. На краниокаудадных проекциях они кажутся нечеткими, круглыми или аморфными. Рассмотрите возможность точечного увеличения пленки с горизонтальным лучом, когда вы думаете о возможности кальцинированного молока, потому что на 90 градусах при виде сбоку они могут выглядеть в форме полумесяца (рис. 14). 

Рисунок 14.

Однако многие кальцификаты, представляющие собой кальцинированное молоко внутри микроцист, не отражаются на рентгенограммах с горизонтальным лучом. Наиболее важной особенностью этих кальцификатов является очевидное изменение формы кальцифицированных частиц на различных маммографических проекциях.

Изображения показывают другую форму на наклонном изображении по сравнению с медиолатеральным видом. На медиолатеральном изображении наблюдается наслоение кальция.

Рисунок 15.

На краниокаудальном изображении (рис. 16) кальцификаты округлые, нечеткие и плохо очерченные. На медиолатеральном – кальцификаты выглядят как полулунные чайные чашки в форме полумесяца.

Рисунок 16.

Кальцификации швов

Они представляют собой отложения кальция на шовном материале. Как правило, они имеют линейный или трубчатый вид, а иногда видны сучки.

Дистрофические кальцификаты

Это грубые кальцификаты неправильной формы, напоминающие лаву. Эти кальцификаты имеют размер более 0,5 мм и часто имеют просвет в центре. Они наблюдаются в облученной груди или после травмы. Они развиваются через 3-5 лет после лечения примерно у 30% женщин. Эти кальцификаты также называют некрозом жира (рис. 17 и 18). Важно отличить их от рецидивирующего злокачественного новообразования.

Рисунок 17.

Рисунок 18.

Источник