Авторы: Andrea Smargiassi, Gino Soldati, Alberto Borghetti, Giancarlo Scoppettuolo, Enrica Tamburrini, Antonia Carla Testa, Francesca Moro, Luigi Natale, Anna Rita Larici, Danilo Buonsenso, Piero Valentini, Gaetano Draisci, Bruno Antonio Zanfini, Maurizio Pompili, Giovanni Scambia, Antonio Lanzone, Francesco Franceschi, Gian Ludovico Rapaccini, Antonio Gasbarrini, Paolo Giorgini, Luca Richeldi, Libertario Demi, and Riccardo Inchingolo
Введение
Недавняя пандемия, вызванная Sars-Cov-2, распространившаяся из Уханя, Китай, в декабре 2019 года, представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения и структур здравоохранения во всем мире. Глобальная чрезвычайная ситуация требует единого подхода к более раннему ведению пациентов, когда в контексте пандемии ожидается большое количество обращений в отделения неотложной помощи с симптоматикой, характеризующейся кашлем, одышкой и лихорадкой.
Новое коронавирусное заболевание (COVID-19) имеет очень неоднородное клиническое поведение, начиная от бессимптомных случаев, различной степени гриппоподобной симптоматики до случаев пневмонии с возможным развитием тяжелой дыхательной недостаточности.
Ультрасонография легких (УЗИЛ) считается потенциально полезным инструментом в контексте этой пандемии, в которой обычным и опасным осложнением симптоматики COVID-19 является вирусная пневмония.
Вирусная пневмония, вызванная Sars-Cov-2, характеризуется экссудацией и повреждением альвеол, утолщением интерстициальной ткани с пятнистым распределением с центробежным распространением и поражением субплевры. В поздних фазах также наблюдаются уплотнения и гистологическая картина ОРДС. Нарушения коагуляции и эмболические / ишемические повреждения легких могут объяснить, по крайней мере частично, происхождение некоторых субплевральных уплотнений и тяжелое прогрессирование дыхательной недостаточности.
Обычно геометрия периферийного воздушного пространства легких препятствует падающим ультразвуковым волнам, таким образом определяя полное обратное отражение. В этом исследовании здорового человека УЗИ характеризуются горизонтальными артефактами за пределами плевральной плоскости.
Когда геометрия периферического воздушного пространства (ПВП) легких нарушается по какой-либо причине (соотношение ткань/воздух снижается), падающие ультразвуковые волны, в зависимости от их длины волны, могут проникать в акустические каналы и задерживаться в акустических микроотверстиях на плевральной плоскости. Вертикальные артефакты видны на ультразвуковых изображениях, что приводит к так называемому сонографическому интерстициальному синдрому (СИС), указывающему на гиперплотное предварительно консолидированное состояние легких.
Более того, было описано, как некоторые характеристики СИС могут указывать на пневмогенную первичную патологию или вторичное поражение, например, в случае кардиогенного отека легких.
Стандартизированный ультразвуковой подход
По нашему опыту выполнения УЗИЛ у пациентов с подозрением на COVID-19, портативные устройства могут быть лучше использованы, чем стандартные ультразвуковые аппараты, если они предназначены исключительно для пациентов с COVID-19, чтобы уменьшить инфекцию врача / пациентов. В любом случае при соблюдении последних рекомендаций необходима максимальная осторожность при стерилизации.
УЗИЛ может выполняться с использованием стандартизованного протокола сбора данных со стандартизированными условиями настройки: использование низкого MI, избегание гармонических изображений и косметических фильтров, сохранение одной точки фокуса на плевральной линии, предотвращение явления насыщения плевральной линии и использование максимально возможной частоты кадров.
Для пациентов, способных сохранять сидячее положение, была предложена стандартная последовательность из 14 оценок (три задних, два боковых и два передних) в специфических анатомических ориентирах с использованием прогрессивной нумерации, начиная с правых задних базальных областей. Был предложен модифицированный протокол сбора данных для пациентов, которые не могут сохранять сидячее положение, например, в условиях интенсивной терапии.
В этих случаях может быть сложно оценить задние области, которые в настоящее время считаются «горячей зоной» для пневмонии COVID-19. Врачам следует попытаться получить частичный обзор задних базальных областей, перемещая пациентов с обеих боковых сторон, а затем продолжить эхографическую оценку с правой базальной области по средней подмышечной линии ниже линии межпозвонковых суставов в положении лежа на спине.
Была предложена система оценки результатов УЗИЛ у пациентов с COVID-19 в диапазоне от 0 до 3. Эта система оценок основана на характеристиках плевральной линии и вертикальных артефактов.
- 0 баллов: плевральная полоса правильная. Присутствуют горизонтальные реверберационные артефакты и зеркальные эффекты.
- 1 балл: линия плевры имеет незначительные изменения со спорадическими вертикальными артефактами из-за изменения геометрии ПВП.
- 2 балла: соответствующие изменения плевральной линии. Развитие искажения геометрии ПВП вызывает преобладание вертикальных артефактов. Могут присутствовать небольшие субплевральные уплотнения.
- 3 балла: плевральная линия неровная, брусчатка. Может присутствовать белое легкое с более крупными уплотнениями или без них.
Образовательные программы
Чтобы использовать УЗИЛ как полезный инструмент для борьбы с вирусной пневмонией COVID 19, больницам необходимо, чтобы большинство врачей, участвующих в управлении COVID 19, могли распознавать подозрительные моменты при УЗИ.
Особенности, которые необходимо идентифицировать, включают:
- Характеристики плевральной линии: в норме плевральная линия правильная и гладкая. То же самое при кардиогенном отеке легких, особенно в ранней интерстициальной фазе. Пневмогенные патологические находки представляют собой неровности и грубый вид.
- Горизонтальные артефакты за пределами плевральной линии: обычно называемые А-линией, представляющие реверберирующие артефакты плевральной линии. Между реверберациями плевральных линий могут присутствовать зеркальные эффекты акустических интерфейсов структур грудной стенки. Зеркальные эффекты и отраженные артефакты плевральной линии связаны с нормальным расположением геометрии периферического воздушного пространства в раздутых легких.
- Вертикальные артефакты за пределами плевральной плоскости: обычно называемые B-линиями, представляющие отверстия акустических каналов (сжатые и складчатые альвеолы, вода, ткань, жидкости) в плевральной плоскости из-за изменений геометрии периферического воздушного пространства в результате патологических состояний.
- Белое легкое: полностью белое артефактное поле за пределами плевральной плоскости без горизонтальных явлений. Серьезные изменения геометрии периферийного воздушного пространства с случайным распределением небольших воздушных пространств.
- Сонографический интерстициальный синдром (СИС): наличие вертикальных артефактов и / или белого легкого на эхографических снимках. Это свидетельствует о гиперплотном преконсолидированном состоянии легкого на его паренхиматозной периферии.
- Легочные уплотнения: множественные гипоэхогенные участки, выходящие на плевральную плоскость.
- Плевральный выпот: скопление внутригрудной жидкости.
Наличие изменений плевральной линии и СИС с пятнистым двусторонним распределением в симптоматическом контексте, совместимом с COVID-19, является подозрительным паттерном для УЗИ; аналогично, белое легкое с двусторонним пятнистым распределением, связанным или не связанным с небольшими субплевральными консолидациями, в том же симптоматическом контексте с большой вероятностью указывает на пневмонию COVID-19, но не однозначно специфично (рис. 1).
Рисунок 1: Особенности УЗИЛ, которые могут быть обнаружены у пациентов с симптоматикой, совместимой с COVID-19, и могут указывать на вовлечение легких в пандемический контекст. a, b Плевральная линия гладкая и правильная, с горизонтальными отражающими артефактами и зеркальным феноменом: сохраненная область. b – f Неровности плевральной линии (прерывистые, грубые и брусчатые) c – e Вертикальные артефакты: раскрытие акустических каналов из-за изменений геометрии периферического воздушного пространства в результате патологических состояний. b Пятнистое белое легкое (f) белое легкое с небольшими субплевральными уплотнениями.
Сонографический интерстициальный синдром с однородным двусторонним распределением без щадящих участков, линия плевры гладкая и правильная, яркие вертикальные артефакты с гравитационным распределением, что свидетельствует о вторичном поражении легких в кардиогенном отеке легких.
Более того, большие односторонние уплотнения обычно несовместимы с большими плевральными выпотами.
Пульмонологи, инфекционисты, терапевты, врачи отделения неотложной помощи, радиологи, акушеры / гинекологи и педиатры могут быть потенциальными целями этих образовательных программ. Некоторые из этих специалистов обычно уже являются сонологами с многолетним опытом.
В нашей больнице 60 врачей ранее упомянутых медицинских специальностей прошли двухчасовое обучение с учетом протокола сбора данных и эхографических изображений.
УЗИЛ и клиническое ведение пациентов с подозреваемыми симптомами
УЗИЛ может играть ключевую роль в раннем ведении пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи со специфическими респираторными симптомами, но с подозрением на COVID-19 в условиях пандемии (лихорадка, сухой кашель и одышка). Пациенты должны пройти УЗИЛ, чтобы лучше определить последующие пути лечения.
Фактически, у этих пациентов, какими бы ни были результаты рентгенографии грудной клетки, результаты УЗИЛ, характеризующиеся неоднородным двусторонним СИС / белым легким с небольшими двусторонними пятнистыми субплевральными консолидациями или без них, могут быть совместимы с COVID-19 пневмонией, хотя и неоднозначно специфически.
Пациенты должны быть изолированы и должны быстро пройти как микробиологические тесты, так и сканирование компьютерной томографии высокого разрешения грудной клетки с или без введения йодированного контраста, в зависимости от каждого клинического случая и в соответствии с местными протоколами.
Пациентов следует госпитализировать изолированно, если:
- По крайней мере, один микробиологический тест положительный
- КТ грудной клетки позволяет предположить вирусную пневмонию
Пациенты могут быть госпитализированы в общую палату в соответствии с местными процедурами, где будет проведен второй мазок, если:
- Микробиологические тесты отрицательные
- КТ грудной клетки указывает на альтернативный диагноз
При этом, если УЗИЛ отрицательное или показывает результаты, не указывающие на диффузный пневмогенный СИС, пациентов следует держать в изоляции из-за наличия подозреваемых симптомов, ожидая результатов микробиологических тестов.
По крайней мере, один положительный результат этих тестов указывает на изолированную госпитализацию. КТ должна быть показана, чтобы исключить поражения легких, пропущенные УЗИЛ, особенно в случае изменения внутрилегочного газообмена (paO2 / FiO2 <350 или изменение обычного, для пациентов с хроническими респираторными заболеваниями).
Вместо этого, если оба микробиологических теста отрицательны, результаты УЗИЛ, могут способствовать альтернативному диагнозу:
- Паттерн УЗИЛ, указывающий на кардиогенный СИС: пациенты должны пройти эхокардиографию для подтверждения диагноза
- Картина УЗИЛ и картина рентгенологического исследования позволяют предположить альтернативный диагноз (например, очаговая пневмония, плевральный выпот, патология средостения, центральные уплотнения легких и т. д.) с сохраненным внутрилегочным газообменом.
В этих случаях пациенты могут быть госпитализированы в общую палату в соответствии с местными процедурами, где будет проведен второй мазок.
Однако, что касается пункта 2, изменение внутрилегочного газообмена (paO2 / FiO2 <350 или изменение обычного для пациентов с хроническими респираторными заболеваниями) должно указывать на КТ, чтобы лучше объяснить причины.
Опять же, если компьютерная томография подозревает вирусную пневмонию, пациентов следует госпитализировать изолированно, ожидая подтверждения от других микробиологических тестов (второй мазок и серология на антитела IgG, IgA / M).
УЗИЛ и клиническое ведение беременных
Беременные женщины, поступившие в отделение неотложной помощи с симптоматикой, совместимой с COVID-19, проходят лечение по выделенному каналу COVID-19, госпитализируются изолированно и должны немедленно получить УЗИЛ для определения последующих путей лечения.
У беременных женщин должна быть нормальная картина УЗИЛ, за исключением нескольких редких частных случаев. Иногда на поздних сроках беременности можно обнаружить умеренный задний двусторонний базальный гомогенный СИС для уменьшения объема нижних долей легкого.
Следовательно, если результаты УЗИЛ свидетельствуют о пятнистом двустороннем СИС с небольшими двусторонними пятнистыми субплевральными консолидациями или без них в симптоматическом контексте, совместимом с COVID-19, пациенты должны продолжать изоляцию в ожидании результатов микробиологических тестов.
Пациенты должны находиться под строгим наблюдением на предмет ухудшения симптомов и изменения газообмена, указывающего на поступление в ОИТ, и ждать подтверждения от других микробиологических тестов в случае отрицательного результата первых микробиологических тестов.
Вместо этого, если УЗИЛ не наводит на мысль о подозрительных паттернах, важно сосредоточить внимание на внутрилегочном газообмене, обнаруженном с помощью анализа газов артериальной крови. Если соотношение paO2 / FiO2 изменяется у этих молодых женщин (<400), пациенты должны находиться в изоляции из-за наличия симптомов, ожидая микробиологических тестов:
- По крайней мере, один положительный результат этих тестов указывает на госпитализацию в изоляции. Очень важно сосредоточить внимание на ухудшении симптомов, возникновении соответствующего изменения внутрилегочного газообмена (paO2 / FiO2 <250). В этих случаях следует рассмотреть возможность отделения интенсивной терапии. В этом контексте данные газообмена должны рассматриваться с конечной целью достижения более высокого уровня кислорода у матери (целевое артериальное давление кислорода paO2> 70 мм рт.).
- В случае обоих отрицательных результатов микробиологических тестов: УЗИЛ может указывать на альтернативный диагноз, а панорамный рентген грудной клетки может добавить информацию, полезную для лучшей стратификации пациентов для альтернативного диагноза, не обнаруживаемого УЗИЛ, в ожидании результатов второго мазка на Sars-Cov-2 и госпитализации в акушерское отделение.
В случае УЗИЛ без признаков подозрения на пневмонию COVID-19 и нормального внутрилегочного газообмена (paO2 / FiO2> 400) беременные женщины проходят мониторинг матери и плода до получения результатов микробиологического анализа.
По крайней мере, один положительный результат требует, чтобы пациент содержался в условиях госпитализации изолированно.
Если оба микробиологических теста отрицательны и paO2 / FiO2> 400, пациента можно изолировать дома и поддерживать контакт либо в случае ухудшения симптомов для госпитализации, либо в случае легких и стабильных симптомов для продолжения домашней изоляции в ожидании результатов второго исследования.
УЗИЛ и клиническое ведение пациентов детского возраста
Роль УЗИЛ для педиатрических пациентов уже широко освещалась в литературе. В случае госпитализации педиатрических пациентов в отделение неотложной помощи с подозрением на симптоматику COVID-19, УЗИЛ следует проводить как можно раньше.
Пациенты должны быть госпитализированы изолированно и под строгим наблюдением в ожидании результатов микробиологических тестов.
Вместо этого, если УЗИЛ не указывает на подозрительные паттерны, важно сосредоточиться на насыщении периферического гемоглобина кислородом (SpO2). При наличии SpO2 ≤ 95% или необходимости в терапии O2 пациентов следует держать в изоляции в ожидании результатов микробиологических тестов:
- По крайней мере, один положительный результат этих тестов указывает на госпитализацию в изоляторах. В случае ухудшения симптомов или газообмена с SpO2 <90% (второе УЗИЛ может показать появление предполагаемого рисунка), следует рассмотреть вопрос о госпитализации в педиатрическое отделение интенсивной терапии в соответствии с местными протоколами.
- В случае обоих отрицательных результатов микробиологических тестов: УЗИЛ может указывать на альтернативный диагноз, а панорамный рентген грудной клетки может добавить информацию, полезную для лучшей стратификации пациентов для альтернативного диагноза, не обнаруживаемого УЗИЛ, в ожидании второго Sars-Cov-2 мазка и госпитализации в педиатрическое отделение.
Последний клинический сценарий – это тот, в котором первый паттерн УЗИЛ несовместим с пневмонией COVID-19 и есть нормальные значения SpO2. Согласно местным протоколам, пациенты должны пройти микробиологические тесты и могут быть изолированы дома или госпитализированы в ожидании результатов.
