Авторы: Tudorache S, Florea M, Dragusin R, Patru LC, Dragoescu A, Iliescu DG and Cara ML (Отделение акушерства и гинекологии, дородовая диагностика, Университет скорой помощи, Медицинский и фармацевтический университет, Крайова, Долж, Румыния; Департамент интенсивной терапии и фармации г. Крайова, Университет скорой помощи, Университет медицины и фармации г. Крайова, Крайова, Долж, Румыния; Кафедра общественного здравоохранения, Университет медицины и фармации г. Крайова, Крайова, Долж, Румыния).
Оглавление:
- Вступление
- Методы исследования мюллеровых аномалий:
• Гистеросальпингография
• Комбинация лапароскопии и ГСГ
• Только гистероскопия
• 3D УЗИ - Классификация методов диагностики
- Системы классификации врожденных аномалий матки
Вступление
Врожденные аномалии женских половых путей – это часто встречающиеся отклонения от нормальной анатомии. Уже очень долго врожденные аномалии матки ассоциируются с бесплодием, периодическими прерываниями беременности, недоношенностью и другими акушерскими осложнениями, которые увеличивают перинатальную заболеваемость и смертность.
Методы исследования мюллеровых аномалий
Гистеросальпингография
Самым старым исследованием, использованным для оценки формы матки, является гистеросальпингография (ГСГ). В течение десятилетий он считался золотым стандартом, являясь основой плана лечения бесплодных пациентов. Шли годы, многие недостатки ГСГ стали очевидными, и в настоящее время этот метод считается почти полностью устаревшим:
Имеет низкую точность, оценивая только эндолюминальный контур, а не внешний контур. Таким образом, нет возможности различать перегородчатую и двурогую матку, две сущности с радикально отличающимся прогнозом и лечением. (Рис. 1).
Рисунок 1: Два изображения изображают частично перегородчатую матку с использованием 3D УЗИ – в a, и ГСГ – в b.
Подвергая пациентов воздействию ионизирующего излучения, яичники, получают небольшую дозу радиации. Хотя Каранде указывает, что уровень радиационного облучения находится в пределах установленных границ безопасности, риск для неоплодотворенной яйцеклетки неизвестен.
Боль, связанная с процедурой, возникает у 72% пациентов, перенесших ГСГ для исследования бесплодия. Процедура может быть осложнена воспалительными заболеваниями органов малого таза, особенно если при проведении теста имеются признаки заболевания маточных труб.
Носит высокий риск аллергии (вызванной использованием контрастных веществ).
Из-за спазма маточных труб он не всегда точно оценивает трубы. Основным преимуществом ГСГ является возможность одновременной оценки проходимости маточных труб.
Комбинация лапароскопии и ГСГ
До 2000 года комбинированное использование лапароскопии и ГСГ считалось золотым стандартом для диагностики аномалий протоков мюллера, благодаря способности оценивать внешний и внутренний контур соответственно (Рис. 2). Тем не менее, во многих случаях эти два исследования выполняются отдельно разными операторами, и, таким образом, точность диагноза может страдать.
Рисунок 2: Пример однорогой матки с не сообщающимся остаточным рогом.
а – 3D УЗИ реконструкция венечной плоскости рудиментарного левого рога. Красной стрелкой выделено – дистальный край небольшой полости, который резко обрывается.
В б – типичное изображение однорогой матки, в данном случае правой части.
На с – интраоперационные снимки, которые подтвердили в 3D УЗИ подозреваемую аномалию.
Только гистероскопия
В последнее время точность ГС была подвергнута серьезному сомнению. Хотя некоторые исследователи используют ее в качестве золотого стандарта для исследования цервикального канала и внутренних аспектов полости матки, ГС не предоставляет никакой информации ни о слое миометрия, ни о ширине / длине перегородки матки. Кроме того, иногда трудно оценить форму матки, особенно в отсутствие устройства, которое предлагает панорамные виды (Рис. 3).
Рисунок 3: ГС (a и b), лапароскопия (c и d), 2D УЗИ (e) и 3D УЗИ (f). После ГС и лапароскопии (выполняемых одним и тем же наблюдателем) диагноз был «однорогая матка» из-за обстоятельств, что была видна только одна из трубных остий, и из-за конкретной видимой внешней формы. При ГС виден очаговый аденомиоз (белые стрелки). УЗИ (2D и 3D) подтвердило глубокую аномальную форму тела (наиболее вероятно, врожденно нормальную форму), подчеркнув тяжелую форму аденомиоза. В этом случае тяжелая асимметрия и искажение внешнего и внутреннего контура приобретаются вторично по отношению к процессу аденомиоза.
3D УЗИ
Первые публикации о возможностях 3D подтверждения внутренней структуры матки с помощью гистеросальпингографии (ГСГ) относятся к 1995 году.
С техникой 3D всегда можно получить изображение матки, которая обычно лежит перпендикулярно ультразвуковому лучу. Анализ морфологии матки должен проводиться в этой стандартизированной плоскости с использованием интерстициальных участков маточных труб в качестве контрольных точек. Еще более всесторонняя оценка морфологии матки стала возможной с помощью трансвагинального ультразвука.
С 3D УЗИ, внешние контуры и внутренняя морфология матки могут отображаться на коронарной плоскости, а присутствие и тип маточной аномалии могут быть точно обнаружены (Рисунки 4-5).
Рисунок 4: Примеры нормальной формы матки. Внешний контур (красные стрелки) и межосевая линия (синяя линия) выделены – на изображении а. Улучшенное изображение (с помощью VCI) – в б.
Рисунок 5: Различные формы частичной перегородчатой матки (в a – длинная и более тонкая перегородка, в b – более короткая и толстая).
3D УЗИ преодолевает все ограничения, предоставляя обзор матки, который редко можно увидеть так четко, даже при использовании МРТ (из-за относительно небольшого размера нормальной матки). Корональный обзор позволяет клиницисту исследовать как эндометриальную полость, так и дно матки, обеспечивая тем самым всю информацию, необходимую для полной оценки морфологии матки. Измерения перегородки матки и других особенностей аномалий позволяют сравнивать степень искажения матки и репродуктивные результаты.
Рага и др. предприняли одну из первых попыток соотнести аномалии мюллера с их репродуктивным шансом в ретроспективном исследовании. В исследовании почти 3200 пациентов, которые были исследованы с помощью ГСГ и лапароскопией аномалии мюллера имели общую частоту 4% у фертильных женщин, 6,3% у бесплодных. Он также обнаружил, что наиболее частым типом различных аномалий является перегородчатая и дугообразная матка. Исходя из шансов родить живого ребенка, он пришел к выводу, что дугообразная матка является легкой формой аномалии и не имеет или очень мало влияет на репродуктивный результат.
Более поздние исследования подтвердили, что заболеваемость составляет 3-4%, причем менее чем у половины случаев наблюдаются клинические симптомы (Рис. 6). Во многих последующих исследованиях по классификации морфологии матки также сообщалось о высоком уровне точности 3D УЗИ (Рис. 7).
Рисунок 6: Иногда большая (длинная и толстая) продольная перегородка может быть бессимптомной, как в этом случае, когда тяжелая врожденная аномалия была пропущена в течение периода до зачатия и в течение всей беременности и представляла собой интраоперационный сюрприз (а) (экстренное кесарево сечение). В б – последующие изображения (после второго кесарева сечения).
Рисунок 7: Пример случая повторного выкидыша (третий пропущенный аборт). Случай был известен при наличии полной перегородчатой матки. Все беременности были расположены в правой части.
На наш взгляд, скрининг с помощью 3D УЗИ на наличие аномалий матки должен быть частью рутинных клинических исследований женщин, посещающих гинекологические консультации, независимо от истории всего упомянутого выше.
Обычные методы следует ограничивать исследованиями второго ряда, поскольку все эти методы являются инвазивными и неточными, что предполагает субъективное впечатление оператора, выполняющего тест.
3D УЗИ позволяет визуализировать коронарную плоскость матки, критически важную для диагностики врожденных аномалий, которую невозможно достичь при 2D УЗИ (Рисунки 8 и 9).
Рисунок 8: Пиктограмма (на a и b – одно и то же изображение) подчеркивает способность 3D УЗИ одновременно демонстрировать внутренний (желтая линия) и внешний контур (красная линия) совершенно нормальной матки.
Рисунок 9: Пример однорогой матки.
УЗИ:
- является точным и надежным
- обеспечивает исключительно четкое изображение матки и ее анатомических деталей с высоким разрешением, включая детали на стенках матки, оценку взаимосвязи между эндометрием и миометрием дна матки
- не инвазивен (таким образом, чрезвычайно хорошо переносится), не имеет побочных эффектов
- экономичен
- обеспечивает быстрые результаты (фактически мгновенные результаты)
- является объективным (предлагает измеримое и воспроизводимое измерение различных характеристик).
- не предполагает ионизирующего излучения
- имеет более широкую доступность по всему миру.
- позволяет хранить объемные данные (полезно для ретроспективного анализа)
- обладает характеристиками многоплоскостности. (Рис. 10).
Рисунок 10: Пример полной перегородочной матки с дублированием цервикального канала (двойная матка, двойная шейка матки). 3D УЗИ может продемонстрировать оба канала шейки матки.
Разумное увеличение объема информации с помощью соногистерографии (СГГ) предоставляет дополнительную информацию, особенно в случаях с ассоциированными очаговыми поражениями эндометрия (Рис. 11). Гистеросальпинго-контрастная сонография (ГСКС) является безопасной и надежной альтернативой традиционному ГСГ, без использования радиационного или йодированного контрастного материала.
Рисунок 11: Пример нормальной матки. Внутренний контур лучше очерчен, если использовать технику ГСКС.
Классификация методов диагностики
Основываясь на своей диагностической точности, методы диагностики были классифицированы на четыре категории:
- Класс Ia – те, которые способны идентифицировать аномалии и классифицировать их на соответствующие подтипы с точностью> 90%: 3D УЗИ; ГС + лапароскопия; СГГ.
- Класс Ib – те, которые способны идентифицировать пороки с точностью> 90%, не имея возможности классифицировать их по соответствующим подтипам: только ГС.
- Класс II – те, которые способны идентифицировать пороки с точностью <90%: ГСГ; 2D УЗИ.
- Класс III – включает исследования, диагностическая точность которых при выявлении пороков до сих пор точно неизвестна: МРТ.
Тем не менее, эта классификация используемых методов, вероятно, претерпит изменения в обозримом будущем, причем каждый метод находится в процессе быстрой эволюции.
Системы классификации врожденных аномалий матки
В последние годы область врожденных мюллеровых аномалий стала «полем битвы», исследователи, вовлеченные в эту область, были в равной степени страстны и защищали многие предложенные системы классификации.
Американское общество фертильности классифицировало аномалии женского репродуктивного тракта на группы в соответствии со степенью недостаточности нормального развития с аналогичными клиническими проявлениями, лечением, и возможными прогнозами их репродуктивной функции:
- Неспособность одного или нескольких мюллеровых протоков развиваться (агенез, однорогая матка без рудиментарного рога);
- Неспособность протоков для канализации (однорогая матка с рудиментарным рогом без надлежащих полостей);
- Неспособность срастись или ненормальное слияние протоков (матка didelphys, двустворчатая матка);
- Нарушение резорбции срединной перегородки матки (перегородочная матка, дугообразная матка (Рис. 12)).
Рисунок 12: Типичное изображение дугообразной матки.
Самая важная проблема исследования точности заключается в том, что не существует настоящего «золотого стандарта». Поскольку такой тест будет оценивать саму матку, все остальные имеют много ограничений. Сам факт получения образца невозможен, и, когда это возможно, матка обычно сильно искажена внутренними заболеваниями и / или самим хирургическим вмешательством (особенно в настоящее время, с достижениями минимальных хирургических методов).
