ТРАНСПЕРИНЕАЛЬНАЯ АНАЛЬНАЯ CОНОГРАФИЯ СФИНКТЕРА В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ ХРОНИЧЕСКИХ АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН

Эндоанальная сонография является современным эталоном для диагностики нарушений анатомии анального сфинктера и выявления скрытых повреждений анального сфинктера. Было показано, что чувствительность и специфичность метода составляет 100% для диагностики повреждения наружного анального сфинктера и чувствительность 100%, а специфичность 95,5% для диагностики повреждения внутреннего анального сфинктера.

АВТОРЫ: lsaid M. Bedair, MD, Hany M. El Hennawy, MD, Ahmed Abdu Moustafa, MD, Gad Youssef Meki, MD, Bosat Elwany Bosat, MD

Цель этого исследования – оценить роль трансперинеальной сонографии  в оценке патологических изменений в анально-сфинктерном комплексе у больных с хроническими анальными трещинами.

Методы. Мы провели проспективное случай-контроль исследование 100 пациентов разного  возраста и обоих полов с хроническими анальными трещинами, которые обращались в клинику колоректальной хирургии в период с января 2012 года по август 2013 (группа А) и 50 здоровых добровольцев (группа В).

Результаты. Наиболее распространенными образцами сонографических изменений анального сфинктера, связанными с хронической анальной трещиной, являются: циркулярное утолщение анально-сфинктерного комплекса у 5 пациентов (5%), циркулярное утолщение внутреннего анального сфинктера у 3-х пациентов (3%), преимущественное утолщение внутреннего анального сфинктера на 6 часах условного циферблата у 80 пациентов (80%), на 12 часах условного циферблата у 7 пациентов (7%), преимущественное утолщение внутреннего и наружного анальных сфинктеров у 3 пациентов (3%), истончение внутреннего анального сфинктера у 2 больных (2%).

Выводы. Хронические анальные трещины вызывают дифференцированное утолщение внутреннего и наружного анальных сфинктеров, с тенденцией к увеличению толщины в направлении трещины. Рутинная предоперационная трансперинеальная сонография пациентов с хронической анальной трещиной – рекомендованная процедура, и она является обязательной в группе пациентов высокого риска.

Эндоанальная сонография является современным эталоном для диагностики нарушений анатомии анального сфинктера и выявления скрытых повреждений анального сфинктера (1-4). Было показано, что чувствительность и специфичность метода составляет 100% для диагностики повреждения наружного анального сфинктера и чувствительность 100%, а специфичность 95,5% для диагностики повреждения внутреннего анального сфинктера (5, 6). Тем не менее, недостатки эндоанальной сонографии включают необходимость специализированного оборудования, а также относительную инвазивность метода (7). Трансперинеальная сонография использовалась для определения типа несформированного ануса и оценке разрыва анального сфинктера в акушерстве (8-10). Трехмерная (3D) эндоанальная сонография повышает точность диагностики в выявлении повреждений анально-сфинктерного комплекса (11).

Трехмерная трансперинеальная сонография дает преимущество возможности хранения записи объемного изображения, что сокращает время обследования и нахождения пациента в кабинете, позволяет провести последующую консультацию, если это необходимо, а также делает само исследование относительно независимым от оператора (12). Используя 3D трансперинеальную сонографию, Valsky and Yagel (13) обнаружили, что 7,9% пациентов имели скрытые повреждения анального сфинктера (рис. 1 и 2). Целью данного исследования было изучение роли трансперинеальной сонографии для оценки анатомии анального сфинктера и патологических изменений, связанных с хроническими анальными трещинами, которые не были найдены при предыдущем аналогичном обследовании.

Материалы и методы

В исследование было включено 100 пациентов всех возрастов и обоих полов с хроническими анальными трещинами, которые поступили в колоректальную клинику в период с января 2012 года по август 2013, которые не реагировали на лечение и подверглись трансперинеальной сонографии (группа А). Мы исключили пациентов с послеоперационными рецидивирующими хроническими анальными трещинами, острыми анальными трещинами на верхушке хронической анальной трещины, а также больных с анамнезом аноректальной хирургии. Мы также выполнили трансперинеальную сонографию 50 здоровым добровольцам без хронических анальных трещин или каких-либо других доброкачественных заболеваний аноректальной зоны, в качестве группы контроля (группа В). Процедура была выполнена в соответствии с этическими стандартами Комитета по экспериментам над людьми нашего учреждения. Письменное информированное согласие было получено от всех участников исследования.

Трансперинеальная сонографическая техника

Трансперинеальная сонография выполнялась одним старшим консультантом радиологом, с использованием ультразвуковых систем Acuson Antares (Siemens AG, Erlangen, Германия) и LOGIQ 9 (GE Healthcare, Milwaukee, WI). После того, как пациент располагался в дорзальном литотомическом положении, радиолог использовал 7.5-10МГц внутриполостной датчик УЗИ аппаратов или 3-5МГц конвексный датчик (при морбидном ожирении) напротив тела промежности в поперечной ориентации, для  визуалиации осевых анальных структур, в том числе слизистой и подслизистой анального канала, внутреннего и наружного анального сфинктеров, для получения изображения, которые были бы сравнимы с результатами, полученными с помощью внутрипросветного датчика. Визуализированные слои сфинктеров имеют те же эхогенные характеристики, что и полученные при эндоанальной сонографии, с относительно плохим разграничением тела промежности. Вращение датчика на 180° определяет сагиттальный вид анального канала и аноректального соединения, отражая гипоэхогенный внутренний анальный сфинктер, окружающий эхогенную неравномерную слизистую оболочку, а также целостность внешнего гиперэхогенного кольца, отражающего наружный анальный сфинктер и пуборектальную мышцу (14). Весь анальный канал может быть исследован с помощью изменения наклона датчика.

Дефект определялся, как любое нарушение непрерывности в нормальной картине ультразвуковой текстуры внутреннего или наружного анального сфинктера. Изображения были ориентированы так, чтобы передняя стенка была в положении на 12  часах условного циферблата. Толщину сфинктера оценивали в положении от 3 до 6 и от 9 до 12 часов условного циферблата на 3-х уровнях (нижний, средний и верхний уровни анального канала), (15). В этом исследовании мы следовали пороговым значениям, предложенными Pascual и др (16), которые установили, что внутренний анальный сфинктер считается утолщенным, если он был больше чем 2,5 мм у пациентов моложе 50 лет и больше, чем 3 мм у пациентов 50 лет и старше. Истинный дефект сфинктера будет виден во всех плоскостях, в то время как артефакт – нет.

Рис. 1. Схематический поперечный вид женского таза. Пунктирная линия представляет собой схематическое представление положения внутреннетазовой фасции и ее взаимоотношение с передней стенкой влагалища. Сравните с соответствующей сонограммой. PVM – пубовисцеральная мыщца.

Рис. 2. Принципиальная схема анально-сфинктерного комплекса. DL указывает на зубчатую линию; ES – наружный сфинктер; IS – внутренний сфинктер; LAM – мышца, поднимающая анус; 1, 2, и 3 – подкожные, поверхностные и глубокие порции внешнего сфинктера, соответственно.

Статистический  анализ

Категориальные и непрерывные значения отражались, как частота (в процентах), среднее значение ± стандартное отклонение и диапазон. Описательная статистика использовалась для суммации всех демографических и других характеристик участников. Количественные средние переменные  измерялись в разное время и сравнивались с помощью повторного анализа дисперсий. В парный t тест или ранговый тест Уилкоксона использовались для сравнения средних количественных переменных в 2-х различных временных точках. Количественные средние переменные  между 2 и  более чем 2 независимыми группами, были проанализированы с помощью t теста и 1-ходового анализа дисперсий. В  группе, где были установлены статистически значимые различия, использованы парные сравнения с помощью соответствующего постфактум теста. Связи между 2 или более качественными переменными были оценены с помощью χ2теста. Для мелкоклеточных частот, тест χ2 был использован с поправочным коэффициентом непрерывности. В случае предположения, что параметрический тест не выполним, был использован соответствующий непараметрический тест. Графические презентации ключевых выводов были сделаны в виде соответствующих статистических графиков. Все тесты были 2-сторонние, и P <0,05 считалось статистически значимым. Все статистические анализы были сделаны с использованием статистического пакета SPSS 19.0 (IBM Corporation, Армонк, штат Нью-Йорк).

Результаты

Группа А включала 100 пациентов в возрасте от 17 до 63 лет (средний возраст ± SD, 34 ± 10,5 лет; 62 мужчин и 38 женщин), у которых были хронические анальные трещины, не отвечающие на лечение и прошедшие трансперинеальную сонографию. В группу B  включено 50 здоровых добровольцев в возрасте от 24 до 51 лет (средний возраст, 31 ± 11,5 года; 28 мужчин и 22 женщины). Демографические и основные клинические характеристики обеих групп подробно изложены в таблице 1. Средняя продолжительность трансперинеальной сонографии была 13,5 ± 1,5 минут.

Измерения сфинктера у здоровых добровольцев

Трансперинеальные сонографические измерения сфинктера в группе B включали среднюю толщину внутреннего анального сфинктера в нижней части анального канала –  2,63, 2,69, 2,65, и 2,69 мм в положениях 3, 6, 9 и 12 часов условного циферблата соответственно, а средняя длина была 2,49 см. Средняя толщина наружного анального сфинктера была 4,27, 4,28, 4,28, и 4,30 мм в положениях 3, 6, 9 и 12 часов условного циферблата, а средняя длина была 2,31 см. Детальные измерения для обеих групп представлены в таблице 2.

Таблица 1.

Клинические и демографические характеристики больных с хроническими анальными трещинами (группа А) и контрольная группа (группа B)

*Значения в скобках представляют собой проценты.

Таблица 2.

Измерения  сфинктерного комплекса у пациентов с хронической анальной трещиной (группа А) и группы контроля (группа B)

Данные представлены в виде среднего значения ± SD

Сонографические находки у больных с хронической анальной трещиной

Трансперинеальные эхографические находки в группе А (Рис. 3) включали 6 дефектов наружного анального сфинктера, 3 свища наружного анального сфинктера, 4 полипа, 7 скоплений жидкости/абсцессов, 3 гранулематозных поражения, 5 перианальных фистул и 9 –  третья – четвертая стадии геморроя.

Рис. 3. Трансперинеальные эхографические находки у больных с хроническими анальными трещинами (группа А). А – дефект наружного анального сфинктера. B – свищ в области наружного анального сфинктера. C – скопление жидкости/абсцесс (стрелка). D – геморрой (узлы).

Дефекты  наружного анального сфинктера были обнаружены у 6 больных; 4 дефекта были в положении 12 часов, 1 – в положении 3 часов, а 1 – в положении 6 часов. Размеры дефектов колебались в диапазоне от 3 до 5 мм. Один дефект был связан со скоплением жидкости и 1 – с передней анальной трещиной. Пять дефектов было расположено в нижней трети наружного анального сфинктера. Последний дефект распространялся на среднюю треть. Из 7 скоплений жидкости/абсцессов, 4 были в пределах наружного анального сфинктера с подлежащим дефектом и перисфинктерным расширением; 1 был эктрасфинктерный; у 1 наружный анальный сфинктер не мог быть идентифицирован, а один примыкал к внутреннему анальному сфинктеру, вовлекая в процесс наружный анальный сфинктер.

Наиболее распространенные модели радиологических изменений анального сфинктера при хронических анальных трещинах (Рис. 4) включали следующие параметры: (1) циркулярное утолщение как внутреннего, так и наружного анального сфинктеров у 5 больных (5%); (2) циркулярное утолщение внутреннего анального сфинктера у 3 пациентов (3%); (3) преимущественное утолщение внутреннего анального сфинктера в положении на 6 часах у 80 пациентов (80%); (4) преимущественное утолщение внутреннего анального сфинктера на  12 часах у 7 пациентов (7%); (5) преимущественное утолщение внутреннего и наружного анального сфинктера у 3 больных (3%); (6) истончение внутреннего анального сфинктера у  2 пациентов (2%).

Средняя толщина внутреннего анального сфинктера в нижней части анального канала в группе А были 3,14, 3,61, 3,19 и 3,19 мм в положениях на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата, соответственно, и средняя длина была 2,66 см. Средняя толщина наружного анального сфинктера была 4,66, 4,88, 4,64, и 4,70 мм в положениях на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата, а средняя длина составляла 2,13 см.

Измерения изменений внутреннего анального сфинктера при хронической анальной трещине

Было выявлено диффузное утолщение всего внутреннего анального сфинктера на всех уровнях анального канала по сравнению со здоровыми добровольцами (Рис. 5).

Верхняя часть анального канала

Диффузное утолщение внутреннего анального сфинктера наблюдалось в четырех точках измерения. Средняя внутренняя толщина анального сфинктера на 6 часах была значительно больше (3,47), по сравнению с теми же измерениями на 3, 9 и 12 часах условного циферблата (2,99, 3,01, и 3,05, соответственно). Общие двухконечные значения P  были <0,001 мм в положениях на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата. Общие значения P были получены с помощью повторного дисперсионного анализа, а индивидуальные значения P затем были получены с помощью постфактум теста или теста множественных сравнений (тест Бонферрони).

Рис.4. Наиболее общие закономерности рентгенологических изменений анального сфинктера у больных с хроническими анальными трещинами. А – нормальный вид. B – циркулярное утолщение внутреннего и наружного сфинктеров анального канала. С – циркулярное утолщение внутреннего анального сфинктера. D – преимущественное утолщение внутреннего анального сфинктера. Е – преимущественное утолщение внутреннего и наружного сфинктеров анального канала. F – истончение внутреннего анального сфинктера. Синие круги указывают на наружный анальный сфинктер, а розовые круги – на  внутренний анальный сфинктер.

Рис. 5. Средняя толщина (мм) внутреннего анального сфинктера на разных уровнях анального канала у больных с хронической анальной трещиной.

Рис.6. Средняя толщина (мм) наружного анального сфинктера на разных уровнях анального канала у больных с хронической анальной трещиной.

Средняя часть анального канала

Общее утолщение внутреннего анального сфинктера наблюдалось в 4-х точках измерения. Средняя толщина внутреннего анального сфинктера в положении на 6 часах была значительно больше (3,61), по сравнению с теми же измерениями в положениях на 3, 9 и 12 часах условного циферблата (3,03, 3,15 и 3,14, соответственно). Общие двухконечные значения P  были <0,001 в положениях на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата.

Нижняя часть анального канала

Общее утолщение внутреннего анального сфинктера наблюдалось в 4-х точках измерения. Средняя толщина внутреннего анального сфинктера в положении на 6 часах, была значительно больше (3,61) по сравнению с теми же измерениями в положениях на 3, 9 и 12 часах условного циферблата (3,14, 3,19 и 3,19, соответственно). Общие двухконечные значения P  были <0,001 в положениях на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата.

Измерения изменений наружного анального сфинктера при хронической анальной трещине

Было выявлено диффузное утолщение всего наружного анального сфинктера на всех уровнях анального канала по сравнению со здоровыми добровольцами (Рис. 6).

Верхняя часть анального канала

Общее утолщение наружного анального сфинктера наблюдалось в 4-х точках измерения. Средняя толщина наружного анального сфинктера в положении на 6 часах, была значительно больше (4,69) по сравнению с теми же измерениями в положениях на 3, 9 и 12 часах условного циферблата (4,42, 4,56 и 4,54, соответственно). Общие двухконечные значения P  были <0,180 на 3 часах, <0,0001 на 6 часах, <0,002 на 9 часах и <0,012 на 12 часах условного циферблата.

Средняя часть  анального канала

Общее утолщение наружного анального сфинктера наблюдалось в 4-х точках измерения. Средняя толщина наружного анального сфинктера в положении на 6 часах, была значительно больше (4,80) по сравнению с теми же измерениями в положениях на 3, 9 и 12 часах условного циферблата (4,59, 4,65, и 4,65, соответственно). Общие двухконечные значения P  были <0,004 на 3-часах и <0,001 в положениях на 6, 9 и 12 часах условного циферблата.

Нижняя часть анального канала

Общее утолщение наружного анального сфинктера наблюдалось в 4-х точках измерения. Средняя толщина наружного анального сфинктера в положении на 6 часах, была значительно больше (4,88) по сравнению с теми же измерениями в положениях на 3, 9 и 12 часах условного циферблата (4,66, 4,64, и 4,70, соответственно). Общие двухконечные значения P  были <0,001 в положениях на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата.

Обсуждение

Результаты этого исследования показывают, что трансперинеальное исследование является ценным инструментом для оценки хронической анальной трещины, предоставляя важные данные о патологических изменениях, связанных с ними. В нашем исследовании анальный комплекс сфинктера полностью визуализировался у всех пациентов из обеих групп. Эти данные сопоставимы с результатами предыдущих аналогичных исследований. И Abdool и др., и Peschers и др. пришли к выводу, что трансперинеальное исследование является полезным для оценки анатомии анального сфинктера, а его измерения сопоставимы с эндоанальной сонографией.

Hall и др. точно так же заявил, что измерения анального сфинктера у неоперированных пациентов женского пола с бессимптомной клиникой, а также с проктологическими симптомами, были сопоставимы с эндоанальной сонографией и данными магнитно-резонансной томографии. Valsky и др. обнаружили, что сканирование было возможно только в 91,4% случаев.

В нашей работе мы использовали многочастотный внутриполостной датчик (7,5-10 МГц) с глубиной сканирования около 12 см, но у пациентов с морбидным ожирением (n = 22) мы обнаружили плохую доступность, или вообще отсутствие визуализации анального сфинктера, особенно на более проксимальных уровнях, у 16 пациентов (72,7%). Этот вывод может быть связан с повышенным расстоянием между подошвой датчика и анальных сфинктеров, в таком случае мы использовали конвексный датчик (3-5 МГц) с глубиной сканирования около 25 см. Степень точности исследования была обратно пропорциональна степени ожирения.

В этом исследовании все пациенты с хронической анальной трещиной имели статистически значимое утолщение внутреннего и наружного анального сфинктеров в позиции на 6 часах (по сравнению с теми же измерениями в положениях на 3, 9 и 12 часах условного циферблата). Эти находки можно было объяснить клинически, так как большинство хронических анальных трещин расположено по задней средней линии (на 6 часах).

В сравнительном исследовании между трансперинеальной и эндоанальной сонографией для оценки толщины анального сфинктера, трансперинеальная сонография показала значительно большую толщину мышечного слоя внутреннего анального сфинктера, но меньшую толщину мышечного слоя наружного анального сфинктера, чем при эндоанальной сонографии. Создается впечатление, что введение эндоанального зонда может спровоцировать биофизические изменения анальных сфинктеров.

В нашем исследовании длина внутреннего анального сфинктера у здоровых добровольцев была 2,49 см, а длина наружного анального сфинктера была 2,31 см. У пациентов с хронической анальной трещиной длина внутреннего анального сфинктера была 2,66 см, а длина наружного анального сфинктера была 2,13 см. Средняя длина внутреннего анального сфинктера ± SD при измерении по задней полуокружности составляла 3,34 ± 0,4 см, что согласуется с опубликованными в  литературе данными. С помощью 3D трансперинеальной сонографии Lee и др. установили, что длина внутреннего анального сфинктера была примерно 3 см. Считается, что общая длина наружного анального сфинктера составляет от 1,7 до 2 см.

В этом исследовании предоперационные дефекты наружного анального сфинктера были обнаружены у 6 пациентов. Oom и др. обнаружили, что 3D трансперинеальная сонография отражает внешние и внутренние дефекты сфинктера у 19 (35%) и 16 (29%) пациентов. Это исследование показало хорошую корреляцию между 3D  трансперинеальной сонографией и 2-мерной (2D) эндоанальной сонографией, касательно выявления дефектов анального сфинктера. Основываясь на этих данных, 3D трансперинеальная сонография может считаться ценным альтернативным неинвазивным методом исследования.

Диагностика скрытых  разрывов имеет первостепенное значение: во-первых, потому, что ранняя диагностика и восстановление, как было показано, играет важную роль в предотвращении недержания кала; во-вторых, для эффективного консультирования с целью предотвращения повреждения анального сфинктера во время последующих родов.

Salvans и др. заявили, что наличие дефектов сфинктера не было связано с полом  (P = 0,172), хотя установлена корреляция с более молодым возрастом (р = 0,028).

В этом исследовании эндоанальная сонография не проводилась в качестве стандартного контрольного метода, потому что это технически невыполнимо для пациентов с хронической анальной трещиной. Тем не менее, в 2 исследованиях проведено сравнение  между трансперинеальной и эндоанальной сонографией. В первом использовалась  2D трансперинеальная сонография с 3.5-7.5 МГц конвексным линейным датчиком и эндоанальная сонография с 7 МГц вращающимся датчиком, все пациенты находились в литотомическом положении на спине. Авторы обнаружили, что трансперинеальная сонография выявила все разрывы наружного анального сфинктера и все разрывы  внутреннего анального сфинктера, кроме одного, при котором слизистая анального канала  не была  четко визуализирована отдельно от подслизистой. Другое исследование по сравнению трансперинеальной и эндоанальной сонографии проведено у урогинекологических пациентов с недержанием мочи. Авторы провели 2D трансперинеальную сонографию с 5-МГц линейным датчиком  и эндоанальную сонографию с 7,5-МГц эндоанальным датчиком, все пациенты были в положении лежа на спине. Они обнаружили существенные различия в размерах между внешним и внутренним анальным сфинктером, а чувствительность обнаружения дефектов анального сфинктера при  трансперинеальной сонографии составила 50%. Тем не менее, авторы не считают, что трансперинеальная ультразвуковая техника или уровни длины сфинктеров могут самостоятельно обнаружить повреждения. В обоих исследованиях средняя толщина внутреннего анального сфинктера была больше при трансперинеальной сонографии, чем при  эндоанальной сонографии, а средняя толщина наружного анального сфинктера меньше при трансперинеальной сонографии, чем при эндоанальной.

Ограничения нашего исследования включали в себя отсутствие слепого контроля и отсутствие корреляции между анатомическими и функциональными нарушениями. Мы не проводили прямое сравнение трансперинеальной сонографии с эндоанальной сонографией, рассматриваемой сейчас стандартным методом, потому что больные с хронической анальной трещиной не могут вытерпеть эндоанальную сонографию.

В заключение, трансперинеальное исследование является простым, неинвазивным, экономичным, легко выполнимым и толерантным методом оценки различных морфологических и патологических изменений в анально-сфинктерном комплексе у больных с хроническими анальными трещинами. Хронические анальные трещины вызывают значительное утолщение всех компонентов в анально-сфинктерном комплексе, с тенденцией к увеличению толщины по отношению к месту расположения трещины. Мы рекомендуем использовать трансперинеальную сонографию, в качестве обычного метода предоперационного скрининга, для оценки состояния сфинктера у всех пациентов с хроническими анальными трещинами и обязательным использованием у пациентов высокого риска: женщин (особенно после родов), пожилых пациентов, пациентов, которые ранее перенесли операцию на анальном канале, пациентов с ожирением и тех, кто перенес бариатрическую операцию.