ТРАНСПЕРІНЕАЛЬНА АНАЛЬНА CОНОГРАФІЯ СФІНКТЕРА В КОМПЛЕКСНІЙ ОЦІНЦІ ХРОНІЧНИХ АНАЛЬНИХ ТРІЩИН

Ендоанальна сонографія є сучасним еталоном для діагностики порушень анатомії анального сфінктера і виявлення прихованих ушкоджень анального сфінктера. Було показано, що чутливість і специфічність методу складає 100% для діагностики пошкодження зовнішнього анального сфінктера і чутливість 100%, а специфічність 95,5% для діагностики пошкодження внутрішнього анального сфінктер.

АВТОРИ:   Elsaid M. Bedair, MD, Hany M. El Hennawy, MD, Ahmed Abdu Moustafa, MD, Gad Youssef Meki, MD, Bosat Elwany Bosat, MD

Мета цього дослідження – оцінити роль трансперінеальної сонографії в оцінці патологічних змін в анально-сфінктерному комплексі у хворих з хронічними анальними тріщинами.

Методи. Ми провели проспективне випадок-контроль дослідження 100 пацієнтів різного віку і обох статей з хронічними анальними тріщинами, які зверталися в клініку колоректальної хірургії в період з січня 2012 року по серпень 2013 (група А) і 50 здорових добровольців (група В).Результати. Найбільш поширеними зразками сонографічних змін анального сфінктера, пов’язаними з хронічною анальною тріщиною, є: циркулярне потовщення анально-сфінктерного комплексу у 5 пацієнтів (5%), циркулярне потовщення внутрішнього анального сфінктера у 3 пацієнтів (3%), переважне потовщення внутрішнього анального сфінктера на 6 годинах умовного циферблата у 80 пацієнтів (80%), на 12-годинах умовного циферблата у 7 пацієнтів (7%), переважне потовщення внутрішнього і зовнішнього анальних сфінктерів у 3 пацієнтів (3%), витончення внутрішнього анального сфінктера у 2 хворих (2 %).

Результати. Ендоанальна сонографія є сучасним еталоном для діагностики порушень анатомії анального сфінктера і виявлення прихованих ушкоджень анального сфінктера (1-4). Було показано, що чутливість і специфічність методу складає 100% для діагностики пошкодження зовнішнього анального сфінктера і чутливість 100%, а специфічність 95,5% для діагностики пошкодження внутрішнього анального сфінктера (5, 6). Проте, недоліки ендоанальної сонографії включають необхідність використання спеціалізованого обладнання, а також відносну інвазивність методу (7). Трансперінеальна сонографія використовувалася для визначення типу несформованого ануса і оцінки розриву анального сфінктера в акушерстві (8-10). Тривимірна (3D) ендоанальна сонографія підвищує точність діагностики у виявленні пошкоджень анально-сфінктерного комплексу (11).

Висновки.Тривимірна трансперінеальна сонографія дає перевагу можливості зберігання записів об’ємного зображення, що дозволяє скоротити час обстеження  і перебування пацієнта в кабінеті, дозволяє провести подальшу консультацію, якщо це необхідно, а також робить саме дослідження відносно незалежним від оператора (12). Використовуючи 3D трансперінеальну сонографію, Valsky and Yagel (13) виявили, що 7,9% пацієнтів мали приховані пошкодження анального сфінктера (рис. 1 і 2). Метою даного дослідження було вивчення ролі трансперінеальної сонографії для оцінки анатомії анального сфінктера і патологічних змін, пов’язаних з хронічними анальними тріщинами, які не були знайдені при попередньому аналогічному обстеженні.

Матеріали і методи

У дослідження було включено 100 пацієнтів різного віку і обох статей з хронічними анальними тріщинами, які зверталися в колоректальну клініку в період з січня 2012 року по серпень 2013 року, які не реагували на лікування і піддалися трансперінеальній сонографії (група А). Ми виключили пацієнтів з післяопераційними рецидивуючими хронічними анальними тріщинами, гострими анальними тріщинами на верхівці хронічної анальної тріщини, а також хворих з анамнезом аноректальної хірургії. Ми також виконали трансперінеальну сонографію 50 здоровим добровольцям без хронічних анальних тріщин або яких-небудь інших доброякісних захворювань аноректальної зони, в якості групи контролю (група В). Процедура була виконана відповідно до етичних стандартів Комітету з експериментів над людьми нашої установи. Письмову інформовану згоду було отримано від усіх учасників дослідження.

Трансперінеальна сонографічна техніка

Трансперінеальна сонографія проводилася одним старшим консультантом радіологом, з використанням ультразвукових систем Acuson Antares (Siemens AG, Erlangen, Німеччина) і LOGIQ 9 (GE Healthcare, Milwaukee, WI). Після того, як пацієнт приймав дорзальне літотомічне положення, радіолог використовував 7.5-10МГц внутрішньопорожнинний датчик або 3-5МГц конвексний датчик (при морбідному ожирінні) навпроти тіла промежини в поперечній орієнтації, для візуаліації осьових анальних структур, в тому числі слизової і підслизової анального каналу, внутрішнього і зовнішнього анального сфінктерів – для отримання зображень, які можна було б порівняти з результатами, отриманими за допомогою внутрішньопорожнистого датчика. Візуалізовані шари сфінктерів мають ті ж самі ехогенні характеристики, що й отримані при ендоанальній сонографії, з відносно поганим розмежуванням тіла промежини. Обертання датчика на 180° визначає сагітальний вид анального каналу та аноректального з’єднання, відображаючи гіпоехогенний внутрішній анальний сфінктер, навколишню ехогенну нерівномірну слизову оболонку, а також цілісність зовнішнього гіперехогенного кільця, що відображає зовнішній анальний сфінктер і пуборектальний м’яз (14). Весь анальний канал може бути досліджений за допомогою зміни нахилу датчика.

Дефект визначався, як будь-яке порушення безперервності в нормальній картині ультразвукової текстури внутрішнього або зовнішнього анального сфінктерів. Зображення були орієнтовані так, щоб передня стінка була в положенні на 12-й годині умовного циферблата. Товщину сфінктера оцінювали в положеннях від 3-ї до 6-ї та від 9-ї до 12-ї години умовного циферблата на 3-х рівнях (нижній, середній і верхній рівні анального каналу), (15). В цьому дослідженні ми слідували пороговим значенням, що запропоновані Pascual та ін. (16), які встановили, що внутрішній анальний сфінктер вважається потовщеним, якщо він був більше ніж 2,5 мм у пацієнтів, молодших 50-ти років і більше, ніж 3 мм у пацієнтів 50-ти років і старших. Справжній дефект сфінктера буде видно у всіх площинах, тоді як артефакт – ні.

Статистичний аналіз

Категоріальні і безперервні значення відображалися, як частота (у відсотках), середнє значення ± стандартне відхилення і діапазон. Описова статистика використовувалася для сумації всіх демографічних та інших характеристик учасників. Кількісні середні змінні вимірювалися в різний час і порівнювалися за допомогою повторного аналізу дисперсій. В парний t тест або ранговий тест Уілкоксона використовувалися для порівняння середніх кількісних змінних в 2-х різних часових точках. Кількісні середні змінні між 2-ма і більш, ніж 2-ма незалежними групами, були проаналізовані за допомогою t тесту і 1-ходового аналізу дисперсій. В групі, де були встановлені статистично значущі відмінності, використані парні порівняння за допомогою відповідного постфактум тесту. Зв’язки між 2-ма або більше якісними змінними були оцінені за допомогою χ2 тесту. Для дрібноклітинних частот тест χ2 був використаний з поправочним коефіцієнтом безперервності. У разі припущення, що параметричний тест не може бути виконаним, використовувався  відповідний непараметричний тест. Графічні презентації ключових висновків були зроблені у вигляді відповідних статистичних графіків. Всі тести були 2-сторонні і P <0,05 вважалося статистично значущим. Всі статистичні аналізи були зроблені з використанням статистичного пакета SPSS 19.0 (IBM Corporation, Армонк, штат Нью-Йорк).

Рис. 1. Схематичний поперечний вид жіночого таза. Пунктирна лінія являє собою схематичне розташування внутрішньотазової фасції і її взаємовідношення з передньою стінкою піхви. Порівняйте з відповідною сонограмою. PVM – пубовісцеральні м’язи.

Результати

Група А включала 100 пацієнтів у віці від 17 до 63 років (середній вік ± SD, 34 ± 10,5 років; 62 чоловіків і 38 жінок), у яких були хронічні анальні тріщини, що не реагують на лікування і пройшли трансперінеальну сонографію. В групу B включено 50 здорових добровольців у віці від 24 до 51 років (середній вік, 31 ± 11,5 років; 28 чоловіків і 22 жінки). Демографічні та основні клінічні характеристики обох груп детально викладені в таблиці 1. Середня тривалість трансперінеальної сонографії була 13,5 ± 1,5 хвилин.

Рис. 2. Принципова схема анально-сфінктерного комплексу. DL вказує на зубчасту лінію; ES – зовнішній сфінктер; IS – внутрішній сфінктер; LAM – м’яз, що піднімає анус; 1, 2, і 3 – підшкірні, поверхневі і глибокі порції зовнішнього сфінктера, відповідно.

Вимірювання сфінктера у здорових добровольців

Трансперінеальні сонографічні вимірювання сфінктера в групі B включали середню товщину внутрішнього анального сфінктера в нижній частині анального каналу – 2,63, 2,69, 2,65, і 2,69 мм в положеннях 3-ї, 6-ї, 9-ї та 12-ї години умовного циферблата відповідно, а середня довжина була 2,49 см. Середня товщина зовнішнього анального сфінктера була 4,27, 4,28, 4,28, і 4,30 мм в положеннях 3-ї, 6-ї, 9-ї та 12-ї години умовного циферблата, а середня довжина була 2,31 см. Детальні вимірювання для обох груп представлені в таблиці 2.

Сонографічні знахідки у хворих з хронічною анальною тріщиною

Трансперінеальні ехографічні знахідки в групі А (Рис. 3) включали 6 дефектів зовнішнього анального сфінктера, 3 нориці зовнішнього анального сфінктера, 4 поліпи, 7 скупчення рідини/абсцесів, 3 гранулематозних ураження, 5 періанальних фістул і 9 – третю – четверту стадії геморою.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               Таблиця 1

                                                                                                                                                               Клінічні та демографічні характеристики хворих з хронічними анальними тріщинами (група А) і контрольна група (група B)

*Значення в дужках являють собою відсотки.

Дефекти зовнішнього анального сфінктера були виявлені у 6 хворих; 4 дефекти були в положенні 12-ї години, 1 – в положенні 3-ї години, а 1 – в положенні 6-ї години. Розміри дефектів коливалися в діапазоні від 3 до 5 мм. Один дефект був пов’язаний зі скупченням рідини і 1 – з передньою анальною тріщиною. П’ять дефектів були розташовані в нижній третині зовнішнього анального сфінктера. Останній дефект поширювався на середню третину. З 7 скупчень рідини/абсцесів, 4 були в межах зовнішнього анального сфінктера з прилеглим дефектом і перісфінктерним розширенням; 1 був ектрасфінктерний; у 1 зовнішній анальний сфінктер не міг бути ідентифікований, а один примикав до внутрішнього анального сфінктера, залучаючи до процесу зовнішній анальний сфінктер.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              Таблиця 2

                                                                                                                                                                Вимірювання сфінктерного комплексу у пацієнтів з хронічною анальною тріщиною (група А) і групи контролю (група B)

Дані представлені у вигляді середнього значення ± SD.

Рис. 3. Трансперінеальні ехографічні знахідки у хворих з хронічними анальними тріщинами (група А). А – дефект зовнішнього анального сфінктера. B – нориця в області зовнішнього анального сфінктера. C – скупчення рідини/абсцес (стрілка). D – геморой (вузли).

Найбільш поширені моделі радіологічних змін анального сфінктера при хронічних анальних тріщинах (Рис. 4) включали наступні параметри: (1) циркулярне потовщення як внутрішнього, так і зовнішнього анального сфінктерів у 5 хворих (5%); (2) циркулярне потовщення внутрішнього анального сфінктера у 3 пацієнтів (3%); (3) переважне потовщення внутрішнього анального сфінктера в положенні на 6-й годині у 80 пацієнтів (80%); (4) переважне потовщення внутрішнього анального сфінктера на 12-й годині у 7 пацієнтів (7%); (5) переважне потовщення внутрішнього і зовнішнього анального сфінктера у 3 хворих (3%); (6) витончення внутрішнього анального сфінктера у 2 пацієнтів (2%).

Середня товщина внутрішнього анального сфінктера в нижній частині анального каналу в групі А була 3,14, 3,61, 3,19 і 3,19 мм в положеннях на 3-й, 6-й, 9-й та 12-й  годині умовного циферблату, відповідно, і середня довжина була 2,66 см. Середня товщина зовнішнього анального сфінктера була 4,66, 4,88, 4,64, і 4,70 мм в положеннях на 3-й, 6-й, 9-й і 12-й годині умовного циферблату, а середня довжина становила 2,13 см.

Вимірювання змін внутрішнього анального сфінктера при хронічній анальній тріщині

Було виявлено дифузне потовщення всього внутрішнього анального сфінктера на всіх рівнях анального каналу в порівнянні із здоровими добровольцями (Рис. 5).

Верхня частина анального каналу

Дифузне потовщення внутрішнього анального сфінктера спостерігалося в 4-х точках вимірювання. Середня внутрішня товщина анального сфінктера на 6 годині була значно більшою (3,47), у порівнянні з тими ж вимірами на 3-й, 9-й та 12-й годині умовного циферблату (2,99, 3,01, і 3,05, відповідно ). Загальні двокінцеві значення P були <0,001 мм у положеннях на 3-й, 6-й, 9-й та 12-й годині умовного циферблату. Загальні значення P були отримані за допомогою повторного дисперсійного аналізу, а індивідуальні значення P потім були отримані за допомогою постфактум тесту або тесту множинних порівнянь (тест Бонфероні).

Середня частина анального каналу

Загальне потовщення внутрішнього анального сфінктера спостерігалося в 4-х точках вимірювання. Середня товщина внутрішнього анального сфінктера в положенні на 6-й годині була значно більшою (3,61) порівняно з тими ж вимірами в положеннях на 3-й, 9-й та 12-й годині умовного циферблату (3,03, 3,15 і 3, 14, відповідно). Загальні двокінцеві значення P були <0,001 в положеннях на 3-й, 6-й, 9-й та 12-й годині умовного циферблату.

Нижня частина анального каналу

Загальне потовщення внутрішнього анального сфінктера спостерігалося в 4-х точках вимірювання. Середня товщина внутрішнього анального сфінктера в положенні на 6-й годині, була значно більшою (3,61), порівняно з тими ж вимірами в положеннях на 3-й, 9-й та 12-й годині умовного циферблату (3,14, 3,19 і 3, 19, відповідно). Загальні двокінцеві значення P були <0,001 в положеннях на 3-й, 6-й, 9-й та 12-й годині умовного циферблату.

Рис.4. Найбільш загальні закономірності сонографічних змін анального сфінктера у хворих з хронічними анальними тріщинами. А – нормальний вигляд. B – циркулярне потовщення внутрішнього і зовнішнього сфінктерів анального каналу. С – циркулярне потовщення внутрішнього анального сфінктера. D – переважне потовщення внутрішнього анального сфінктера. Е – переважне потовщення внутрішнього і зовнішнього сфінктерів анального каналу. F – витончення внутрішнього анального сфінктера. Сині кола вказують на зовнішній анальний сфінктер, рожеві – на внутрішній анальний сфінктер.

Рис. 5. Середня товщина (мм) внутрішнього анального сфінктера на різних рівнях анального каналу у хворих з хронічною анальною тріщиною.

Рис.6. Середня товщина (мм) зовнішнього анального сфінктера на різних рівнях анального каналу у хворих з хронічною анальною тріщиною.

Вимірювання змін зовнішнього анального сфінктера при хронічній анальній тріщині

Було виявлено дифузне потовщення всього зовнішнього анального сфінктера на всіх рівнях анального каналу в порівнянні із здоровими добровольцями (Рис. 6).

Верхня частина анального каналу

Загальне потовщення зовнішнього анального сфінктера спостерігалося в 4-х точках вимірювання. Середня товщина зовнішнього анального сфінктера в положенні на 6 годині, була значно більшою (4,69) порівняно з тими ж вимірами в положеннях на 3-, 9- і 12 годинах умовного циферблату (4,42, 4,56 і 4, 54, відповідно). Загальні двокінцеві значення P були <0,180 на 3-й годині, <0,0001 на 6-й годині, <0,002 на 9-й годині і <0,012 на 12-й годині умовного циферблату.

Середня частина анального каналу

Загальне потовщення зовнішнього анального сфінктера спостерігалося в 4-х точках вимірювання. Середня товщина зовнішнього анального сфінктера в положенні на 6-й годині, була значно більшою (4,80) порівняно з тими ж вимірами в положеннях на 3-й, 9-й та 12-й годині умовного циферблату (4,59, 4,65, і 4,65, відповідно). Загальні двокінцеві значення P були <0,004 на 3-й годині і <0,001 в положеннях на 6-й, 9-й та 12-й годині умовного циферблату.

Нижня частина анального каналу

Загальне потовщення зовнішнього анального сфінктера спостерігалося в 4-х точках вимірювання. Середня товщина зовнішнього анального сфінктера в положенні на 6-й годині, була значно більшою (4,88) порівняно з тими ж вимірами в положеннях на 3-й, 9-й та 12-й годині умовного циферблату (4,66, 4,64, і 4 , 70, відповідно). Загальні двокінцеві значення P були <0,001 в положеннях на 3-й, 6-й, 9-й і 12-й годині умовного циферблату.

Обговорення

Результати цього дослідження показують, що трансперінеальне дослідження є цінним інструментом для оцінки хронічної анальної тріщини, надаючи важливі дані про патологічні зміни, пов’язані з ними. У нашому дослідженні анальний комплекс сфінктера повністю візуалізувався у всіх пацієнтів в обох групах. Ці дані можна порівняти з результатами попередніх аналогічних досліджень. І Abdool та ін., І Peschers та ін. дійшли висновку, що трансперінеальне дослідження є корисним для оцінки анатомії анального сфінктера, а його вимірювання співставні з ендоанальною сонографією.

Hall та ін. так само заявили, що вимірювання анального сфінктера у неоперованих пацієнтів жіночої статі з безсимптомною клінікою, а також з проктологічними симптомами, були порівняні з ендоанальною сонографією і даними магнітно-резонансної томографії. Valsky та ін. виявили, що сканування було можливим тільки в 91,4% випадків.

У нашій роботі ми використовували багаточастотний внутрішньопорожнинний датчик (7,5-10 МГц) з глибиною сканування близько 12 см, але у пацієнтів з морбідним ожирінням (n = 22), ми виявили погану доступність, або взагалі відсутність візуалізації анального сфінктера, особливо на більш проксимальних рівнях – у 16 пацієнтів (72,7%). Цей висновок може бути пов’язаний з підвищеною відстанню між поверхнею датчика і анальними сфінктерами – в такому випадку ми використовували конвексний датчик (3-5 МГц) з глибиною сканування близько 25 см. Ступінь точності дослідження був зворотньо пропорційним ступеню ожиріння.

У цьому дослідженні всі пацієнти з хронічною анальною тріщиною мали статистично значуще потовщення внутрішнього і зовнішнього анального сфінктерів в позиції на 6-й годині (у порівнянні з тими ж вимірами в положеннях на 3-й, 9-й і 12-й годині умовного циферблату). Ці знахідки можна було пояснити клінічно, оскільки більшість хронічних анальних тріщин розташовані по задній середній лінії (на 6-й годині).

У порівняльному дослідженні між трансперінеальною і ендоанальною сонографією для оцінки товщини анального сфінктера, трансперінеальна сонографія показала значно більшу товщину м’язового шару внутрішнього анального сфінктера, але меншу товщину м’язового шару зовнішнього анального сфінктера, ніж при ендоанальній сонографії. Створюється враження, що введення ендоанального датчика може спровокувати біофізичні зміни анальних сфінктерів.

У нашому дослідженні довжина внутрішнього анального сфінктера у здорових добровольців була 2,49 см, а довжина зовнішнього анального сфінктера була 2,31 см. У пацієнтів з хронічною анальною тріщиною довжина внутрішнього анального сфінктера була 2,66 см, а довжина зовнішнього анального сфінктера була 2,13 см. Середня довжина внутрішнього анального сфінктера ± SD при вимірюванні по задньому півколу становила 3,34 ± 0,4 см, що узгоджується з опублікованими в літературі даними. За допомогою 3D трансперінеальної сонографії Lee та ін. встановили, що довжина внутрішнього анального сфінктера була приблизно 3 см. Вважається, що загальна довжина зовнішнього анального сфінктера становить від 1,7 до 2 см.

У цьому дослідженні передопераційні дефекти зовнішнього анального сфінктера були виявлені у 6 пацієнтів. Oom та ін. виявили, що 3D трансперінеальна сонографія відображає зовнішні і внутрішні дефекти сфінктера у 19 (35%) і 16 (29%) пацієнтів. Це дослідження показало хорошу кореляцію між 3D трансперінеальною сонографією і 2-мірною (2D) ендоанальною сонографією щодо виявлення дефектів анального сфінктера. Грунтуючись на цих даних, 3D трансперінеальна сонографія може вважатися цінним альтернативним неінвазивним методом дослідження.

Діагностика прихованих розривів має першорядне значення: по-перше, тому, що рання діагностика та відновлення, як було показано, відіграє важливу роль у запобіганні нетримання калу; по-друге, для ефективного консультування з метою запобігання пошкодження анального сфінктера під час наступних пологів.

Salvans та ін. заявили, що наявність дефектів сфінктера не була пов’язана зі статтю (P = 0,172), хоча встановлена кореляція з більш молодим віком (р = 0,028).

У цьому дослідженні ендоанальна сонографія не проводилась в якості стандартного контрольного методу, тому що це технічно нездійсненно для пацієнтів з хронічною анальної тріщиною. Тим не менш, в 2 дослідженнях проведено порівняння між трансперінеальною і ендоанальною сонографією. У першому використовувалася 2D трансперінеальна сонографія з 3.5-7.5 МГц конвексним лінійним датчиком і ендоанальна сонографія з 7 МГц обертовим датчиком, всі пацієнти перебували в літотомічному положенні на спині. Автори виявили, що трансперінеальна сонографія виявила всі розриви зовнішнього анального сфінктера і всі розриви внутрішнього анального сфінктера, крім одного, при якому слизова анального каналу не була чітко візуалізована окремо від підслизової. Інше дослідження в порівнянні трансперінеальної і ендоанальної сонографії проведено у урогінекологічних пацієнтів з нетриманням сечі. Автори провели 2D трансперінеальну сонографію з 5-МГц лінійним датчиком і ендоанальную сонографію з 7,5-МГц ендоанальним датчиком, всі пацієнти були в положенні лежачи на спині. Вони виявили істотні відмінності в розмірах між зовнішнім і внутрішнім анальним сфінктером, а чутливість виявлення дефектів анального сфінктера при трансперінеальній сонографії склала 50%. Тим не менш, автори не думають, що трансперінеальна ультразвукова техніка або рівні довжини сфінктерів можуть самостійно виявити пошкодження. В обох дослідженнях, середня товщина внутрішнього анального сфінктера була більшою при трансперінеальній сонографії, ніж при ендоанальній сонографії, а середня товщина зовнішнього анального сфінктера меншою при трансперінеальній сонографії, ніж при ендоанальній.

Обмеження нашого дослідження включали в себе відсутність сліпого контролю і відсутність кореляції між анатомічними і функціональними порушеннями. Ми не проводили пряме порівняння трансперінеальної сонографії з ендоанальною сонографією, що розглядається зараз, як стандартний метод, тому що хворі з хронічною анальної тріщиною не можуть витерпіти ендоанальну сонографію.

На закінчення, трансперінеальне дослідження є простим, неінвазивним, економічним, легко здійсненним і толерантним методом оцінки різних морфологічних і патологічних змін в анально-сфінктерному комплексі у хворих з хронічними анальними тріщинами. Хронічні анальні тріщини викликають значне потовщення всіх компонентів в анально-сфінктерному комплексі, з тенденцією до збільшення товщини по відношенню до місця розташування тріщини. Ми рекомендуємо використовувати трансперінеальну сонографію, в якості звичайного методу передопераційного скринінгу, для оцінки стану сфінктера у всіх пацієнтів з хронічними анальними тріщинами і обов’язковим використанням у пацієнтів високого ризику: жінок (особливо після пологів), літніх пацієнтів, пацієнтів, які раніше перенесли операцію на анальному каналі, пацієнтів з ожирінням і тих, хто переніс баріатричні операції.