Скрининг на преэклампсию в первом триместре беременности является относительно новым. Что такое преэклампсия и почему скрининг на это состояние так важен?
Скрининг преэклампсии в первом триместре (СПТ) может в корне изменить оказание акушерской помощи и течение беременности. В то же время, это потребует изменений от медицинских работников, которые сместят фокус помощи с диагностики и лечения преэклампсии (ПЭ) на скрининг и профилактику.
В прошлом веке это изменение парадигмы происходило параллельно с ростом акушерских знаний и исследований – в значительной степени благодаря более глубокому пониманию биомаркеров развития преэклампсии. Однако, поскольку ПЭ расшифровывается и преодолевается, это достижение возможно только при условии универсального доступа к СПТ.
Прослеживая историю преэклампсии
По данным Международной федерации акушерства и гинекологии (МФАГ), каждый год в мире 76 000 беременных женщин и 500 000 младенцев умирают от ПЭ. Если болезнь развивается на ранних сроках беременности, повышенная заболеваемость и смертность от преждевременных родов может стать огромным бременем для семей и медицинской системы.
Первая победа над ПЭ была одержана в 1979 году, когда исследование, опубликованное в журнале The Lancet, показало значительное снижение частоты возникновения ПЭ при приеме низких доз аспирина в течение всей беременности. С тех пор было проведено более 30 исследований, изучавших дозу и продолжительность применения аспирина во время беременности для профилактики ПЭ.
Исследование 2017 года, опубликованное в New England Journal of Medicine, подтвердило, что преждевременная ПЭ снизилась на 60% для одноплодных беременностей высокого риска, когда скрининг в первом триместре сочетался с ежедневным приемом низких доз аспирина (150 мг/сут) с 12 до 36 недель гестации.
Хотя положительное влияние простого аспирина было неоднократно продемонстрировано, использование только материнских факторов риска для определения кандидатов на эту терапию выявило лишь 40% случаев ранней ПЭ и 33% случаев поздней ПЭ. Неизбирательное лечение всех беременностей может привести к риску потенциальных неблагоприятных событий, связанных с применением аспирина. Это повышает потребность в более точном скрининге с низким уровнем ложноотрицательных результатов, который можно адаптировать и использовать даже в регионах с недостаточным уровнем обслуживания – и именно там находит свое применение комбинированный скрининг первого триместра беременности.
Понимание комбинированного скрининга первого триместра
Преэклампсия – это сложный синдром, который может влиять на многие системы органов. Раннюю ПЭ частично связывают с аберрантным ремоделированием спиральных артерий матери во время беременности. Эти конечные ветви маточной артерии кровоснабжают межворсинчатые пространства плаценты и при нормальной беременности претерпевают огромные изменения, или ремоделирование, по мере увеличения кровотока. Другие факторы, связанные с ПЭ, включают задержку роста плода, инфаркт плаценты, иммунологические и хронические воспалительные состояния, которые влияют на функцию плаценты.
Отсутствие единого клинического языка исторически препятствовало диагностике и лечению ПЭ. В 2019 году FIGO опубликовала комплексное руководство по скринингу и профилактике преэклампсии в первом триместре. В руководстве используются диагностические критерии ПЭ, предложенные Международным обществом по изучению гипертензии у беременных, которые включают измерение артериального давления, протеинурию и другие возможные признаки. FIGO рекомендует универсальный СПТ для всех беременных пациенток с использованием комбинированного формата тестирования.
Комбинированный подход к скринингу преэклампсии в первом триместре включает стандартизированную оценку риска по четырем ключевым факторам:
- Факторы риска со стороны матери, такие как курение, диабет или волчанка
- Измерение среднего артериального давления (САД)
- Плацентарный фактор роста (ПФР)
- Пульсационный индекс маточных артерий (ПИМА)
Выявление повышенного ПИМА увеличивает способность клинициста прогнозировать ПЭ. Этот неинвазивный допплерометрический метод измерения сосудистого сопротивления выполняется двусторонне на маточных артериях на уровне внутреннего зева шейки матки. В первом триместре его можно проводить трансабдоминально или трансвагинально.
Если ресурсы для измерения ПФР и ПИМА недоступны, комбинированный скрининг модифицируется и включает комбинацию скрининга факторов риска у матери и САД. Если не хватает сложного оборудования для расчета САД, все, что нужно врачу, – это возможность точно измерить артериальное давление; после этого он может получить САД с помощью простой формулы или онлайн-калькулятора.
Другие допустимые модификации включают замену ассоциированного с беременностью белка плазмы, если ПФР недоступен, особенно при использовании для скрининга на анеуплоидию. Фонд медицины плода предоставляет бесплатный калькулятор риска преэклампсии, который учитывает некоторые из этих факторов.
Как провайдеры могут начать предлагать ПФР?
Полный четырехкомпонентный метод является идеальным – однако, любой отдельный врач может проводить ПФР в пределах своих возможностей.
Для врачей, которые хотят расширить свою работу по профилактике преэклампсии, есть несколько вариантов:
- Просмотр истории болезни пациентки и ее семьи, связанной с ПЭ, и выявление признаков материнского риска во время преконцепции или первого триместра беременности.
- Информирование пациентов о важности знать цифры своего артериального давления.
- Обучение персонала измерению артериального давления и оценке рисков для беременных пациенток.
- Участие в непрерывном медицинском образовании по вопросам профилактики, диагностики и лечения ПЭ.
- Изучение местных ресурсов для лабораторной работы.
- Повышение квалификации врачей-сонографистов для проведения УЗИ в первом триместре беременности с включением ПИМА.
- Выполнение ПИМА на всех УЗИ первого триместра.
- Прохождение бесплатного тренинга Fetal Medicine Foundation по ПФР.
- Информирование пациентов из групп риска о важности соблюдения терапии низкими дозами аспирина.
Сочетание скрининга ПФР с началом терапии низкими дозами аспирина позволяет врачам участвовать в снижении частоты преждевременных родов из-за преэклампсии и способствовать лучшему будущему как для здоровья пациента, так и для здоровья плода.
