Ультразвуковое исследование сердца плода для выявления врожденных пороков сердца является стандартным, но некоторые случаи остаются невыявленными, что подчеркивает необходимость раннего выявления и диагностики.
Мониторинг сердца плода во время беременности открывает окно в здоровье развивающегося плода. Для акушерских сонографистов и врачей, которые проводят скрининг на аномалии развития плода, этот, казалось бы, простой процесс требует практики, навыков и значительных анатомических знаний для получения высококачественных изображений, необходимых для правильной диагностики возможных врожденных пороков сердца (ВПС).
Рассматривая цифры, стоящие за врожденными пороками сердца
По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, врожденные пороки сердца поражают около 1 процента младенцев, которые ежегодно рождаются в США. Заболеваемость некоторыми типами ВПС также растет – примерно 1 из 4 младенцев, рожденных с ВПС, будет иметь критическую форму ВПС.
Самой распространенной ВПС является дефект межжелудочковой перегородки, который встречается у 1 из 240 новорожденных. Хотя это состояние обычно диагностируется после рождения, его тяжесть может варьироваться в широких пределах, а иногда оно исчезает самостоятельно. Другие некритические пороки сердца плода могут потребовать хирургического вмешательства, но могут быть диагностированы во время беременности, в том числе с помощью УЗИ:
- Дефект межпредсердной перегородки (1/1859 рождений). Это состояние иногда не диагностируется до взрослого возраста.
- Дефект атриовентрикулярной перегородки (1/1859). Это состояние часто встречается у детей с синдромом Дауна.
Критические врожденные пороки сердца
Восемь ВПС считаются критическими врожденными пороками сердца и почти всегда требуют хирургического вмешательства. К счастью, ультразвук может помочь выявить большинство из них. К ним относятся:
- Коарктация аорты (1/1800 родов). Это состояние почти всегда диагностируется после рождения
- Тетрада Фалло (1/2518). Это состояние ассоциируется с синдромом Дауна
- Транспозиция магистральных сосудов (1/3413)
- Синдром гипоплазии левых отделов сердца (1/3841)
- Атрезия легочной артерии (1/7100)
- Полный аномальный легочный венозный возврат (1/7809). Это состояние не часто выявляется во время беременности
- Атрезия трехстворчатого клапана (1/9751). Это состояние иногда сопровождается транспозицией магистральных сосудов
- Общий артериальный ствол (<1/10000)
Факторы риска ВПС
Специфические факторы риска ВПС включают материнский диабет, курение и определенные лекарства, сообщает исследование Journal of Diagnostic Medical Sonography. Однако причина остается в значительной степени неизвестной.
Хромосомные или генетические изменения предлагают одного потенциального виновника, но тестов на гены, связанные с пороками сердца плода, не существует. (Исключением является скрининг в первом триместре беременности на синдром Дауна, который связан с определенными типами ВПС).
Понимание последствий пропущенных случаев
Поскольку большинство типов ВПС во время беременности можно диагностировать с помощью ультразвука, есть смысл предположить, что большинство из них диагностируется. Однако исследование, опубликованное в журнале Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, сообщает, что около половины ВПС не обнаруживаются: Уровень обнаружения колеблется от 30 до 60 процентов. Это является весомым фактором детской заболеваемости и смертности, поскольку младенцы с пороками сердца могут нуждаться в очень специализированной помощи уже вскоре после рождения. Наличие диагноза до этого момента позволяет акушерской бригаде организовать роды в учреждении, которое предлагает специализированную неонатальную помощь.
Авторы обзора ультразвука в “Акушерстве и гинекологии” ссылаются на отдельное исследование, опубликованное в BJOG, которое изучало стандартный скрининг аномалий во втором триместре беременности в Нидерландах; в исследовании было проанализировано 114 записей и выявлено, что почти 51% случаев с тяжелой формой ВПС было пропущено. Пропущенные случаи имели более низкие показатели качества самого ультразвукового исследования, увеличение не использовалось должным образом, а показатели качества были ниже в отдельных плоскостях сердца.
Примерно в половине пропущенных случаев ВПС не было видно на сканограмме из-за низкого качества. В почти трети случаев аномалия была видна, но ее не распознали. В пятой части случаев ВПС не было видно, несмотря на наличие качественных изображений. Полученные результаты заставляют авторов указать на важность адекватного обучения и отметить, что сонографисты также должны выполнять значительное количество скринингов аномалий, чтобы повысить свое мастерство в выявлении этого распространенного врожденного порока развития.
Обзор литературы, опубликованный в журнале “Акушерство и гинекология”, показал, что скрининг первого триместра в 11-14 недель беременности дает такие же результаты, как и скрининг второго триместра. В популяции без высокого риска из 1 445 основных сердечных аномалий, которые были обнаружены, 767 появились во время скрининга в первом триместре. В группе высокого риска было выявлено 480 основных сердечных аномалий, в том числе 338 выявленных во время скрининга в первом триместре. Следует отметить, что ложноположительных случаев было 43 и 20 соответственно.
Скрининг для улучшения последствий ВПС
Диагностика ВПС до родов не только дает акушеру информацию о том, какие услуги могут потребоваться как до, так и после родов, но и помогает семье подготовиться к потребностям ребенка. Исследование, опубликованное в Translational Pediatrics, отмечает, что пренатальная диагностика ВПС имеет наибольшее влияние в послеродовом периоде, когда может потребоваться немедленное вмешательство. Однако ранняя диагностика также позволяет фетальному кардиологу лучше понять развитие плода, какой тип команды ухода подходит для родов и что нужно предусмотреть после родов.
Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (МОУАГ) предоставляет практические рекомендации, содержащие много информации, связанной с проведением скрининговых обследований сердца плода, например, частоту датчика и уровень зума. Руководства включают ультразвуковые изображения вместе с анатомическими схемами, чтобы менее опытные сонографисты могли лучше понять, на какие ориентиры следует обращать внимание.
SonoLyst* – автоматическая идентификация анатомии плода на стандартных изображениях для выбора всех применимых аннотаций с целью повышения эффективности – сравнение полученного изображения/вида со стандартными критериями для обеспечения качества, что гарантирует качество и согласованность изображения.
Руководства были обновлены, чтобы включить четырехкамерные изображения и изображения путей оттока. Цветная допплерография “не считается обязательной”, но МОУАГ отмечает, что она может улучшить показатели выявления у беременных с низким риском и может быть полезной для оценки пациентов с большими размерами тела. Любое сканирование, которое приводит к подозрению на ВПС, является основанием для направления на эхокардиограмму плода (ЭКГ), которую выполняет специалист. Статус низкого риска пациента не должен быть препятствием для такого направления, поскольку большое количество случаев случается в этой популяции.
fetalHS помогает определить, является ли сердце плода нормальным, проводя вас через пошаговую инструкцию для определения положения плода, вида 4-х камер, 3-х сосудов и трахеи, а также сердечной оси.
Cardiac Axis это автоматизированное измерение, которое помогает быстро выявить потенциальный врожденный порок сердца.
Radiantflow™ обеспечивает простую и быструю визуализацию кровотока сердца плода, используя амплитуду сигнала цветного допплера для повышения надежности и создания 3D-изображения.
МОУАГ также отмечает, что акушеры должны направлять пациенток на ЭКГ плода в других случаях. Американское общество эхокардиографии приводит некоторые примеры показаний для проведения ЭКГ плода, в частности:
- Семейный анамнез ВПС или определенных генетических заболеваний
- Влияние тератогенов
- Метаболические нарушения, такие как диабет или фенилкетонурия
- Хромосомная аномалия плода
- Аритмия плода
- Водянка
- Уменьшение толщины воротникового пространства в первом триместре беременности
- Многоплодная беременность, например, двойняшки
Хотя врачи могут найти пользу в раннем скрининге, особенно в популяции с высоким риском, многие ВПС обычно не обнаруживаются во время обследования как в первом, так и во втором триместре беременности. Знание того, как правильно проводить скрининг на сердечные заболевания плода, и достаточный опыт сканирования повышает вероятность выявления этих заболеваний на ранних стадиях, что способствует более тщательному ведению беременности и планированию послеродовых потребностей.
*SonoLyst использует технологию интеллектуального ультразвука ИИ.
