Резюме

Предусловия

Доступна ограниченная информация о результатах медицинского лечения (МЛ) доброкачественной обструкции мочеточника у кошек (ДОМ).

Гипотеза

Описать клинические характеристики и результаты МЛ ДОМ.

Животные

Семьдесят два кота, принадлежащих клиентам, со 103 обструкциями почек.

Методы

Ретроспективно проанализированы медицинские карты котов с диагнозом ДОМ в период с 2010 по 2021 год, которые получили более 72 часов МЛ. Были проанализированы клинические данные, лечение и результаты. Результат классифицировали как успех, частичный успех или неудачу на основе результатов ультразвукового исследования. Оценивали факторы, связанные с результатом.

Результаты

В исследование было включено 72 кошки со 103 обструктивными поражениями почек. Причинами обструкции были мочекаменная болезнь у 73% (75/103), стриктуры у 13,5% (14/103) и пионефроз у 13,5% (14/103) пораженных почек. Средняя концентрация креатинина в сыворотке крови при поступлении составляла 4,01 мг/дл (диапазон 1,30-21,3 мг/дл). Результат после МЛ считался успешным у 30% (31/103), частично успешным у 13% (13/103) и неудачным у 57% (59/103) почек. Успех был достигнут у 23% (17/75) почек с мочекаменной болезнью, 50% (7/14) с пионефрозом и 50% (7/14) со стриктурами. Среднее время до успешного результата составило 16 дней (диапазон 3-115 дней). Дистальные и меньшие по размеру конкременты (медиана длины 1,85 мм) были достоверно связаны с успехом (P = 0,05 и P = 0,01, соответственно). Медиана выживаемости составляла 1188 дней (диапазон 60-1700 дней), 518 дней (диапазон 7-1812 дней) и 234 дня (диапазон 4-3494 дней) для успешного, частичного успеха и неудачи соответственно.

Выводы и клиническое значение

Мы обнаружили более высокий уровень успешности лечения МЛ ДОМ, чем сообщалось ранее. Меньшие дистальные конкременты (<1-2 мм) имели больше шансов на исчезновение.

Аббревиатуры

pHк

рН крови

ДОМ

доброкачественная обструкция мочеточника

ОЛМ

обобщенная линейная модель

ИР

интервенционная радиология

МЛ

медицинское лечение

СВВ

среднее время выживания

СВУ

среднее время до успеха

РПЛ

размер почечной лоханки

КСК

креатинин сыворотки крови

ПШМ

подкожное шунтирование мочеточника

ДМ

диаметр мочеточника

1 ВСТУПЛЕНИЕ

Мочеточники у кошек имеют малый внутренний диаметр (0,3-0,4 мм), что делает их склонными к внутрипросветной обструкции (доброкачественная обструкция мочеточника [ДОМ]). Доброкачественная внутрипросветная обструкция возникает в основном вследствие образования уролитов (которые на 98% состоят из оксалата кальция), приобретенных стриктур и гнойного экссудата (пионефроза).1–3 Варианты лечения включают медикаментозное лечение (МЛ), хирургическое вмешательство и интервенционные методы лечения. В ветеринарной медицине не существует действующих официальных руководств, которые бы помогали в принятии решений. Как правило, МЛ назначают за 24-72 часа до окончательной процедуры, чтобы устранить обструкцию, стабилизировать пациента и обеспечить надлежащее планирование лечения.1, 2

У людей внутренний диаметр мочеточника составляет 6-8 мм, что повышает вероятность отхождения мочевого камня. У людей частота отхождения мочевых камней размером <5 мм и от 5 до 10 мм составляет 75%-98% и 25%-47% соответственно.4–6 Мочекаменные камни размером >10 мм, как правило, требуют вмешательства. Для уролитов, расположенных в проксимальном, среднем и дистальном отделах мочеточника, сообщается о 25%, 45% и 70% проходимости соответственно.5, 7 В ветеринарной медицине стандартные хирургические варианты (напр., уретротомия, неоуретероцистостомия) при уретеролитиазе имеют высокие показатели заболеваемости (13%-30%) и смертности (8%-20%), а также высокий уровень рецидивов (22%-40%).8–11 Установка подкожного шунтирования мочеточника (ПШМ) является стандартом лечения, учитывая уровень выписки из больницы 94% и среднее время выживания 821-827 дней. Осложнения после установки устройства ПШМ включают перекручивание устройства (3%-10%), световую минерализацию (17%-25%) и хроническую инфекцию (24%-25%).12, 13 Однако, стоимость процедуры и необходимость проведения обследований для оценки проходимости имплантата отпугивают некоторых пациентов. Учитывая эти ограничения, владельцы иногда выбирают МЛ. Медикаментозное лечение состоит из инфузионной терапии, миорелаксантов мочеточника (например, альфа-1 адренергических антагонистов, таких как празозин), обезболивания, диуретиков (например, маннитол, фуросемид) и кортикостероидов.1–3, 12 Современная ветеринарная литература ограничена одним ретроспективным исследованием с низким уровнем успеха (8%-13%) у 52 котов.10 Информации о последствиях обструкции (кроме уролита), влияния размера и расположения мочевых камней или эффективности лечения нет. У нас сложилось впечатление, что клинически наблюдается более высокая частота отхождения мочевого камня, чем сообщается.

Нашей первоочередной целью было описать клинико-патологические данные и результаты у кошек с ДОМ, которым проводили МЛ в течение не менее 72 часов, и сравнить эти данные с данными у кошек, которым устанавливали ПШМ или которых эвтаназировали в течение первых 72 часов после поступления в клинику. Нашей вторичной целью было определить, могут ли какие-то особенности предыдущего лечения предсказать успех или неудачу МЛ.

2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективный анализ медицинских карт кошек с диагнозом ДОМ с августа 2010 года по сентябрь 2021 года был проведен в Ветеринарной учебной больнице Монреальского университета (CHUV). Проведен компьютерный поиск по ключевым словам. Ключевые слова: обструкция мочеточника, блокада мочеточника, пионефроз, камень мочеточника, конкремент мочеточника, уролит, стриктура мочеточника, ПШМ, стент мочеточника, уретрит, дилатация мочеточника, гидроуретер, маннитол, празозин, дилатация таза, пиелонефрит, гидронефроз.

2.1 Критерии включения

Котов включали в исследование, если диагноз ДОМ был установлен на основе ультразвукового исследования, проведенного сертифицированным радиологом, и если была доступна полная медицинская карта, включая биохимию сыворотки крови на момент госпитализации (5 котов были исключены из-за неполноты данных). Диагноз основывался на сочетании нескольких критериев, таких как расширение почечной лоханки, дилатация дивертикулов, расширение мочеточника или их комбинация, а также визуализация обструктивного интралюминисцентного поражения.14–18 Причины разделялись на мочекаменную болезнь, пионефроз и подозрение на стриктуру. Уролит определялся как интенсивно гиперэхогенная структура в просвете мочеточника, связанная с дистальным акустическим затенением.15, 19 Пионефроз определялся как конгломерат неваскуляризированного гиперэхогенного материала, совместимого с гнойным экссудатом, в почечной лоханке или мочеточнике, или в обоих.15, 20–22 Стриктура была заподозрена, когда наблюдалось резкое уменьшение светового диаметра мочеточника без доказательств причины обструкции.19, 23, 24 Коты со злокачественной или экстралюминальной причиной обструкции были исключены.

Коты были разделены на 3 группы. Группа “MED”, если они перенесли МЛ в течение >72 часов после госпитализации и получали по крайней мере 1 из следующих методов лечения: в/в или п/к инфузионную терапию, миорелаксант мочеточника, кортикостероиды, диуретики или их комбинацию. Антибиотикотерапия была необходима для включения котов в группу с пионефрозом. План лечения устанавливался на усмотрение врача, и пациент мог быть госпитализирован или лечиться амбулаторно. От установки устройства ПШМ или мочеточникового стента владельцы животных отказались. В группу “IR” включали котов, которым проводили оперативное вмешательство (установка устройства ПШМ или стента мочеточника) в течение первых 72 часов после предъявления животного. Группу “EUTH” составили коты, которые были эвтаназированы (или умерли) в течение первых 72 часов после поступления. Причину эвтаназии регистрировали и ретроспективно классифицировали как финансовую, клиническое ухудшение или из-за наличия других сопутствующих заболеваний. Только в этой группе диагноз ДОМ мог основываться на ультразвуковом исследовании, проведенном сертифицированным радиологом, терапевтом или реаниматологом (13 котов).

Коты из группы “MED” были исключены, если у них не было по крайней мере 1 повторного обследования, биохимического анализа сыворотки крови (то есть концентрации азота мочевины, креатинина и электролитов в сыворотке крови) и повторного ультразвукового исследования мочевыводящих путей, проведенного сертифицированным радиологом или терапевтом (исключение 6 котов).

2.2 Сбор данных

Во время презентации для всех 3 групп были собраны следующие данные: симптомы, вес, гематокрит, а также рН крови (рНк) и концентрации креатинина в сыворотке крови (КСК), мочевины, электролитов, фосфора и бикарбоната. Также регистрировали причину ДОМ (например, мочекаменная болезнь, пионефроз, подозрение на стриктуру). Если причина обструкции не была выявлена при ультразвуковом исследовании (для группы EUTH), причину классифицировали как “неизвестная”. Отмечалось, была ли обструкция односторонней или двусторонней.

Для группы MED были собраны дополнительные данные. Данные ультразвукового исследования обструктивной почки, зарегистрированные на момент постановки диагноза, включали длину почки, поперечную дилатацию почечной лоханки (ДПЛ), наибольший диаметр мочеточника (ДМ), количество уролитов (1-5 или >5), размер (длина и ширина) и расположение (проксимальное, среднее или дистальное) самого длинного уролита, а также наличие нефролитов. Также регистрировали назначенные лекарства и результаты посева мочи. Отмечали продолжительность госпитализации, рНк, а также концентрацию КСК, калия и бикарбонатов (через 24 часа после госпитализации, через 48 часов после госпитализации и на момент выписки).25 Развитие олигоанурии и перегрузки жидкостью во время госпитализации регистрировали, если они присутствовали. Временные точки наблюдения были разделены на 3 периода (краткосрочный: 0-1 неделя, среднесрочный: 1 неделя – 3 месяца и долгосрочный: 3-6 месяцев, 6-12 месяцев и >12 месяцев). Установка ПШМ было рекомендовано, если обструкция все еще присутствовала во время каждого наблюдения. Данные, собранные во время наблюдений, включали принимаемые лекарства, гематокрит, концентрацию КСК и АМК, а также результаты ультразвукового исследования (например, ДПЛ). Если пациент проходил процедуру интервенционной радиологии (ИР) или регистрировался рецидив обструкции, это отмечалось, и дополнительные данные об этом пациенте исключались.

В группе MED результат ретроспективно классифицировали для каждого непроходимого мочеточника как успех, частичный успех или неудачу на основе данных ультразвукового исследования. Успех определялся как устранение обструкции или устранение дилатации лоханки и мочеточника, или и того, и другого. Время до успеха – это время до первого ультразвукового исследования, которое показало успех. Частичный успех определялся как уменьшение ДПЛ по меньшей мере на 50% при сохранении причины обструкции. Неудачей считалась персистенция обструктивной причины с ухудшением ДПЛ, или улучшение ДПЛ <50%, если пациент был подвергнут эвтаназии или умер из-за ДОМ, или если было принято решение о продолжении процедуры ИР через 72 часа. После исключения пациентов с неудачей МЛ регистрировали время до рецидива ДОМ, а также решение о проведении процедуры ИР, если оно было доступно. После исключения всех пациентов, которым была проведена процедура ИР, регистрировали время до эвтаназии или смерти.

2.3 Статистический анализ

Для описания популяции и клинико-патологических особенностей оценивали влияние групп лечения (MED, IR и EUTH) на симптомы (возраст, пол, породу и вес), лабораторные показатели (гематокрит, рНк, а также концентрацию АСК, креатинина, калия, бикарбоната и фосфора в сыворотке крови при поступлении) и окончательный диагноз как зависимые переменные. Поскольку эти зависимые переменные были разных типов, для проверки влияния группы использовали различные анализы. Во-первых, для изучения различий между группами (MED, IR и EUTH) по непрерывным зависимым переменным, предположение о нормальности и гомоскедастичности оценивали с помощью тестов Шапиро-Уилка и Левена соответственно. Если распределение данных не было нормальным или если дисперсия не была однородной между группами, для сравнения групп использовался критерий Краскела-Уоллиса (H-критерий). Почти все переменные нарушали по крайней мере 1 из этих условий. Для пола (дихотомическая переменная) была использована обобщенная линейная модель (ОЛМ). Наконец, для качественной переменной (причина обструкции) была использована многофакторная логистическая регрессия. Когда независимые переменные состояли из более чем 2 модальностей (например, влияние группы состояло из 3 модальностей) и имели статистически значимое влияние (P < .05) на зависимую переменную, были проведены постфактум тесты для того, чтобы узнать, какие термины отличаются между собой. Таким образом, после тестов H-критерия были проведены постфактум тесты Данна.  В случае ОЛМ и мультимодальных моделей использовали апостериорные тесты Тьюки. Во всех случаях, из-за множественных сравнений во время пост-хок тестов, были сделаны поправки к значениям P по методу Беньямини-Хохберга.

Для достижения нашей основной цели дальнейший статистический анализ был сосредоточен на группе MED. Для статистических целей результат был классифицирован для каждого кота (индивидуально) как успех, частичный успех или неудача, исходя из предварительно установленного результата операции на почке. Однако в случаях двусторонней обструкции с различным результатом для каждой почки были сделаны переклассификации. Среди 31 кота с двусторонней обструкцией у 7 котов были разные результаты в каждой почке. Результат пациента был переклассифицирован как частичный успех, если комбинация результатов по почкам была частичным успехом/успехом или успехом/неудачей. Результат переклассифицировали как неудачу, если комбинация была частичным успехом/неудачей. Общее время выживания было получено с помощью кривых Каплана-Мейера для всех 3 категорий результатов, и мы проанализировали время выживания с помощью лог-ранговых тестов. Коты, которые оставались живыми на момент окончания исследования, подвергались цензуре. Дополнительная статистика была проведена между группами успеха и неудачи. Почки и коты с частичным успехом были исключены из статистического анализа для упрощения анализа.  Поскольку зависимая переменная (результат) была дихотомической (0 – неудача и 1 – успех), ОЛМ (с логической связью) использовали для проверки влияния лабораторных результатов при поступлении (гематокрит, рНк и АМК, концентрация креатинина, фосфора, калия, и концентрации бикарбонатов), ультрасонографические характеристики при поступлении (длина почки, ДНМ и ДМ, наличие циркулярного мочеточника, причина обструкции, односторонняя или двусторонняя обструкция), характеристики уролитов при поступлении (количество, локализация и длина; ширина самого длинного мочевого камня), лабораторные показатели через 24 и 48 часов после госпитализации (гематокрит, рНк, концентрация калия, креатинина и АМК), лечение, полученное во время МЛ (в/в введение жидкости, обезболивание, маннитол, фуросемид, кортикостероиды, празозин и амитриптилин), развитие жидкостной перегрузки или анурии во время госпитализации, положительный бактериологический посев при госпитализации.

Значимыми считались значения P <.05. Все статистические данные были определены с помощью программного обеспечения R версии 4.0.3.26

3 РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1 Характеристика популяции

С 1 августа 2010 года по 1 сентября 2021 года у 217 котов было диагностировано ДОМ, что составляет 0,83% (217/26094) от общего количества котов, находившихся на лечении в CHUV’s. Семнадцать кошек были исключены: 4 не получали никакого лечения, 6 не соответствовали критериям наблюдения, 2 имели сопутствующую обструкцию уретры и 5 имели неполную медицинскую документацию. Двести котов были включены в исследование и далее разделены на 3 группы: 72 в группе MED, 78 в группе IR и 50 в группе EUTH. В группе EUTH 48/50 (96%) котов были эвтаназированы в течение 24 часов. Финансовые ограничения были указаны для каждого кота. Дополнительные причины эвтаназии включали ухудшение общего состояния, несмотря на МЛ с момента поступления (19/50 котов, 40%) и сопутствующие сопутствующие заболевания (9/50, 18%).

Из 72 котов, прошедших МЛ в течение >72 часов (группа MED), 41 были стерилизованные самки (57%), 30 – кастрированные самцы (42%) и 1 – интактная самка (1%). Средний возраст составлял 8 лет (диапазон 1-17 лет). Пятьдесят пять были домашними короткошерстными (76%). Другие породы включали сиамскую (5/72, 7%), гималайскую (3/72, 4%), персидскую (2/72, 3%) и по 1 представителю каждой из следующих пород (сингапуры, соукок, абиссинской, шотландской вислоухой и рыси). Средний вес составлял 3,92 кг (диапазон 2,35-9,55 кг). Сигнал группы IR и группы EUTH представлен в Таблице 1. Статистической разницы в сигнализации между 3 группами не выявлено (P > 0,05).

ТАБЛИЦА 1. Сигнал и обструктивная причина у пациентов с интервенционными процедурами, выполненными в течение 72 часов (группа IR), и пациентов, эвтаназированных в течение 72 часов (группа EUTH).

• Примечание: Группа IR: пациенты, которым было выполнено вмешательство в течение первых 72 часов (1 коту был установлен стент мочеточника и 77 котам – ПШМ) и группа EUTH: пациенты, которые были подвергнуты эвтаназии в течение первых 72 часов.
• Сокращение: ДКШ, домашняя короткошерстная.

3.2 Клинико-патологические особенности

Среди 72 котов группы MED было выявлено 103 обструкции мочеточников. Была 41 односторонняя (57%) и 31 двусторонняя обструкция (43%). У 73% (75/103) мочеточников обструкция была вторичной из-за мочекаменной болезни, у 13,5% (14/103) мочеточников – из-за подозрения на стриктуру, а у 13,5% (14/103) – из-за пионефроза. Причины обструкции в группах IR и EUTH представлены в таблице 1. Достоверно больше неизвестных причин было зарегистрировано в группе EUTH по сравнению с 2 другими группами (P < 0,001). Значительно больше обструкций было вызвано пионефрозом (по сравнению с подозрением на стриктуры или мочекаменную болезнь) в группе MED по сравнению с группой IR (P = 0,01 и P = 0,02, соответственно). Другие причины существенно не отличались между группами.

В группе MED на момент установления диагноза медиана длины почки, медиана ДНМ и медиана ДМ составляли 39,75 мм (диапазон 17-67 мм), 4,5 мм (диапазон <1-25,7 мм) и 2,8 мм (диапазон 1,1-7,5 мм) соответственно. Нефролиты были выявлены у 74% (77/103) обследованных почек.

При поступлении в группу MED медиана концентрации гематокрита, КСК и АМК составляла 32% (диапазон 19-56%), 4,0 мг/дл (диапазон 1,3-21,3 мг/дл) и 62 мг/дл (диапазон 19-206 мг/дл), соответственно. Средняя концентрация калия составляла 4,3 ммоль/л (диапазон 1,8-8,3 ммоль/л). Посев мочи, полученный с помощью цистоцентеза, был положительным у 12/60 (10/12 E. coli и 2/12 Staphylococcus spp.). У 11 котов (14 почек) с диагнозом пионефроз посев мочи показал рост кишечной палочки (3/11) и был отрицательным у 8/11 котов (4 кота получали антибиотики во время посева). В таблице 2 представлены клинические данные всех 3 групп при поступлении. Концентрации креатинина (P = 0,001) и фосфора (P < 0,001) в сыворотке крови значительно отличались между всеми 3 группами (самые высокие в группе EUTH для обеих переменных). Гематокрит достоверно отличался между группами (P < 0,001). Он был ниже в группе IR по сравнению с группой EUTH (P < 0,001) и группой MED (P = 0,03). Концентрация бикарбоната и рНк были достоверно ниже в группе EUTH по сравнению с группами IR и MED (P < 0,001). Не было выявлено достоверной разницы в концентрации калия в сыворотке крови и перегрузке жидкостью между 3 группами (P = 0,08, P = 0,1).

ТАБЛИЦА 2. Сравнение клинико-патологоанатомических данных при поступлении в 3 группы (MED, EUTH и IR).

• Сокращения: EUTH – эвтаназия; IR – перенесшие ПШМ или стентирование мочеточника; MED – медикаментозное лечение.
• * Достоверная разница (P < .05) значения между 2 другими группами.

3.3 Описание медицинского менеджмента (группа MED)

Восемьдесят два процента (59/72) котов были госпитализированы и получали жидкости для внутривенного введения в среднем в течение 96 часов (диапазон 24-216 часов). После выписки 23/72 (32%) котов получали жидкость через зонд в среднем в течение 14 дней (диапазон 2-205 дней). Другое лечение включало празозин у 62/72 (86%) котов (от 0,125 мг/кота перорально каждые 12 часов до 0,5 мг/кота перорально каждые 8 часов) в течение медианы 11 дней (диапазон от 3 дней до >1 года). Амитриптилин вводили 2 котам (3%, 5 мг/кота перорально каждые 12-24 часа в течение 3 или 11 дней). Тридцать три процента котов (24/72) получали кортикостероиды (всегда в комбинации с празозином). Пятнадцать госпитализированных котов получали дексаметазон (0,05-0,1 мг/кг в/в каждые 24 часа, затем 0,05 мг/кг в/в каждые 24 часа). Двадцать два кота получали преднизолон перорально в средней начальной дозе 0,49 мг/кг/сутки (диапазон 0,3-1,3 мг/кг/сутки) в течение медианы 33 дней (диапазон 3-106 дней). Из них 13 котов получали дексаметазон во время госпитализации. Диуретики (фуросемид или маннитол) вводили только госпитализированным котам. Фуросемид (29%, 21/72) вводили болюсно 16/21 котам (диапазон 0,25-2 мг/кг в/в каждые 12 часов) или путем инфузии с постоянной скоростью 5/21 котам (0,2 мг/кг/ч в/в). Средняя продолжительность лечения составляла 1 день (диапазон 1-7 дней). Среди 11/16 котов, получавших фуросемид, у 8 котов наблюдалась перегрузка жидкостью, у 1 – олигурия, а у 2 – и то, и другое (перегрузка жидкостью и олигурия). Маннитол вводили 9/72 котам (12,5%). 

Анальгетики были назначены 67% (48/72) котов: 8% (4/48) получали ремифентанил (диапазон 3-9 мкг/кг/ч), 83% (40/48) – бупренорфин (диапазон 0,010-0,015 мг/кг в/в или сублингвально каждые 8-12 часов) и 14% (7/48) – габапентин. У 3 котов ремифентанил был заменен на бупренорфин. Бупренорфин применяли дома у 21 кота. Габапентин был назначен как единственное обезболивающее у 6 котов, 3 котам его начали давать в стационаре, а 7 котам назначили дома.

Антибиотикотерапия котов с пионефрозом состояла из хлорамфеникола (1 кот, 50 мг в целом перорально каждые 12 часов), энрофлоксацина (10 котов; диапазон 3,4-5,1 мг/кг перорально каждые 24 часа) со средней продолжительностью 35 дней (диапазон 35-180 дней).

3.4 Результат медицинского лечения (группа MED)

Успех был достигнут у 30% мочеточников (31/103). Общее среднее время до успеха (СВУ) составило 16 дней (диапазон 3-115 дней). Успех был задокументирован при выписке из больницы в 8% случаев обструкции мочеточников (7/84). Успех был достигнут в 23% (17/75) случаев обструкции мочеточников мочекаменной болезнью с СВУ 14 дней (диапазон 3-53 дня), в 50% (7/14) случаев пионефроза с СВУ 47 дней (диапазон 3-115 дней) и в 50% (7/14) случаев подозрения на стриктуру мочеточника с СВУ 22 дня (диапазон 4-79 дней). Частичный успех был достигнут в 13% (13/103) мочеточников с медианой времени до частичного успеха 27 дней (диапазон 9-55 дней). Наконец, о неудаче сообщалось у 57% (59/103) котов. По категориям заболеваний частичный успех и неудачи были зафиксированы в 15% (11/75) и 63% (47/75) случаев мочекаменной болезни, 7% (1/14) и 43% (6/14) случаев подозрения на стриктуры, а также 7% (1/14) и 43% (6/14) случаев пионефроза. Среди неудач 19 пациентов согласились на процедуру (установка устройства ПШМ или стента) после медианы продолжительности МЛ 7 дней (диапазон 3-221 день).

3.5 Факторы риска, связанные с исходом (группа MED)

Единственным фактором, связанным с результатом лечения котов, был возраст (P = 0,01; Таблица 3). Коты с успешным результатом (средний возраст 4 года) были значительно моложе, чем коты с неудачным результатом (средний возраст 8 лет). Результаты анализа крови при госпитализации, а также через 24 и 48 часов после госпитализации не были связаны с результатом. Двусторонняя непроходимость у котов из группы неудач была более распространенной (54%) по сравнению с группой успеха (25%). Эта разница не была значимой (P = 0,12). Зафиксированные случаи олигоанурии или объемной перегрузки во время госпитализации не были достоверно связаны с результатом (P = 0,11 и P = 0,23, соответственно). Хотя кортикостероиды назначали чаще в группе успеха (40%) по сравнению с группой неудачи (23%), эта разница не была значимой (P = 0,26). Кроме того, не было обнаружено никакой связи между любой категорией лечения и результатом.

ТАБЛИЦА 3. Выбранные клинико-патологические переменные, сравнимые между группами успеха и неудачи у кошек.

• Примечание: P < .05 считается значимым. Жирным шрифтом выделены статистически значимые результаты.
• Сокращение: НП – не применяется.

При анализе факторов, связанных с результатом на каждую почку (Таблица 4), обструктивные почки были значительно больше в случаях успеха (медиана длины 43,2 мм), чем в случаях неудачи (медиана длины 36,6 мм; P = 0,01). Расширение почечной лоханки, ДМ, наличие циркумкавального мочеточника и причина обструкции не имели значимой связи с результатом. Длина самого длинного уролита в группе успеха была значительно меньше, чем в группе неудачи (медиана 1,85 мм против 3 мм, соответственно; P = 0,01). Самый длинный мочевой камень был 3,3 мм. Уролиты <1,44 и <1,05 мм имели вероятность прохождения 50% и 60% соответственно. Ширина мочевого камня существенно не отличалась между группами результатов (медиана 1,2 мм против 1,8 мм для успешных и неуспешных результатов соответственно), но ширина измерялась не у каждого пациента (доступно для 58% успешных случаев против 30% неуспешных, P = 0,34). Проксимальные уролиты значительно чаще встречались в группе неудач (51%) по сравнению с группой успеха (25%; P = 0,05). Дистальные уролиты значительно чаще встречались в группе успеха (62,5%) по сравнению с группой неудачи (31%; P = 0,05). Количество уролитов было выше в группе неудач по сравнению с группой успеха, но эта разница не была достоверной (P = 0,06). Только 1 мочекаменная болезнь была обнаружена при ультразвуковом исследовании в 12/16 (75%) мочеточников в группе успеха по сравнению с 20/45 (44%) в группе неудачи.

ТАБЛИЦА 4. Выбранные ультразвуковые переменные для сравнения успешных и неуспешных результатов по почке/мочеточником.

• Примечание: P < .05 считается значимым. 
• Сокращение: НП – не применяется.
• a Базовая локализация для сравнения – дистальная.
• b Базовой причиной для сравнения был пионефроз.

3.6 Дальнейшее наблюдение и рецидивы (группа MED)

Данные наблюдения были разделены на 4 категории: при выписке из стационара, краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные. Данные при выписке, в краткосрочной и среднесрочной перспективе были доступны для 55/59 (93%), 25/63 (40%) и 44/54 (81%) котов соответственно. Средняя концентрация КСК составляла 2,4 мг/дл (диапазон 1,2-15 мг/дл) при выписке, 2,6 мг/дл (диапазон 1,3-14,4 мг/дл) при краткосрочном наблюдении и 2,5 мг/дл (диапазон 1,2-9,9 мг/дл) при среднесрочном наблюдении. При выписке улучшение КСК на >20% было зафиксировано у всех 16 котов из группы успеха, у 90% (9/10) котов из группы частичного успеха и у 18/29 (62%) котов из группы неудачи. В таблице 5 приведены данные в соответствии с результатами.

ТАБЛИЦА 5. Клинико-патологические данные во время краткосрочных и среднесрочных наблюдений, классифицированные по категориям результатов.

Долгосрочное наблюдение было разделено на 3 периода: 3-6 месяцев, 6-12 месяцев и 12-24 месяца. Двадцать восемь котов были исключены из долгосрочного наблюдения (9 умерли или были подвергнуты эвтаназии, а 19 прошли процедуру ИР в течение <3 месяцев). Через 3 месяца были доступны данные для 34/44 (78%) котов (15 успехов, 8 частичных успехов и 11 неудач). Между 3 и 6 месяцами медиана концентрации КСК для всех котов, а также для котов с успешными (n = 11), частично успешными (n = 7) и неудачными результатами (n = 9) составляла 2. 4 мг/дл (диапазон 1,3-7,9 мг/дл), 1,9 мг/дл (диапазон 1,3-3,4 мг/дл), 2,4 мг/дл (диапазон 1,4-6,9 мг/дл) и 3,4 мг/дл (диапазон 1,6-7,9 мг/дл) соответственно. Дополнительные результаты представлены в таблице 6.

ТАБЛИЦА 6. Клинико-патологические данные во время долгосрочного наблюдения, классифицированные по результатам.

• Примечание: 38 котов были исключены из долгосрочного наблюдения (9 умерли или были подвергнуты эвтаназии; 19 получили устройство ПШМ в течение 3 месяцев с момента поступления; 6 были живы, но не имели контрольного анализа крови; и 4 были потеряны для дальнейшего наблюдения).

Информация о рецидивах была доступна для 81% котов (27/33) после исключения 39 неудач. Рецидивы наблюдались у 22% (6/27 котов) со средним временем до рецидива 83,5 дней (диапазон 7-200 дней). Медиана КСК составляла 3,2 мг/дл (диапазон 1,6-7,7 мг/дл). Причинами рецидива были мочекаменная болезнь у 3 котов (1 с нефролитами, 2 без нефролитов), пионефроз у 1 и стриктура у 2 котов. Размещение ПШМ для 2 котов было принято владельцами при рецидиве (1 со стриктурой и 1 с мочекаменной болезнью). Один кот был подвергнут эвтаназии при рецидиве пионефроза.

Данные о выживании были доступны для 45/51 (88%) котов, после исключения 21 кота, которому была проведена процедура ИР. Среднее время выживания с успешным, частично успешным и неудачным результатом составил 1188 дней (диапазон 60-1700 дней; 16 котов), 518 дней (диапазон 7-1812 дней; 8 котов), 234 дня (диапазон 4-3494 дня; 20 котов), соответственно. Семьдесят три процента (17/23) имели тяжелую азотемию на момент эвтаназии. Оценки выживаемости, рассчитанные по кривой Каплана-Майера, не показали существенной разницы во времени выживания в зависимости от результата (Χ2 = 1,700, df = 2, P = 0,43; Рисунок 1).

РИСУНОК 1 Кривые выживаемости Каплана-Майера 45 котов, прошедших медицинское лечение, в зависимости от результата.

4 ОБСУЖДЕНИЕ

Существует мало информации, описывающей клиническое течение МЛ ДОМ у кошек, когда декомпрессионные процедуры (например, хирургическое вмешательство, установка ПШМ) отменяются. Наши результаты свидетельствуют об общем более высокий показатель успеха на 30% после не менее 72 часов МЛ по сравнению с предыдущим отчетом.10 В частности, сообщалось об успешных результатах лечения мочекаменной болезни, пионефроза и подозрения на стриктуру у 23%, 50% и 50% почек, соответственно. Единственное другое исследование МЛ уролитов у 52 котов показало улучшение концентрации КСК у 13% котов, среди которых только у 57% было задокументировано отхождение уролита.10 Среднее время выживания при успешных, частично успешных и неудачных результатах составило 1188, 518 и 234 дня соответственно, при этом 14% кошек (6/44) умерли в течение первого месяца после установления диагноза. С помощью кривых Каплана-Майера не было выявлено существенной разницы в продолжительности выживания. Небольшой размер популяции в каждой группе может быть причиной отсутствия разницы. Эти результаты являются более обнадеживающими, чем результаты предыдущего исследования, в котором сообщалось о 30% смертей, наступающих в течение первого месяца после установления диагноза после МЛ.10

Частота рецидивов в нашем исследовании составила 22%. Факторы, связанные с рецидивами, не изучались, поскольку только у 6 котов возникли рецидивы, из которых у 2 были нефролиты. Распространенность нефролитов составляла 74%. Нефролиты были связаны с рецидивом в предыдущем исследовании (12/14 котов с рецидивом имели нефролиты)10 , но не были связаны с реобструкцией после неоуретероцистостомии в другом исследовании.9 Необходимы дополнительные исследования для выявления факторов риска реобструкции.

Рассасывание стриктур мочеточников у 50% наших котов (7/14 котов) было неожиданным, поскольку гистопатологическое определение указывало на необратимый процесс (сужение просвета мочеточника, вызванное фиброзом).23 В анамнезе у них не было хирургических вмешательств на мочеточниках. Среди них 3 пациента на момент установления диагноза имели признаки мочекаменной болезни мочевого пузыря, что свидетельствует о возможности воспаления или спазма после отхождения мочекаменной болезни. Предполагаемый диагноз стриктуры основывался на высокой специфичности (98%) ультразвукового исследования для выявления стриктур у кошек, которым в предыдущем исследовании была проведена исследовательская лапаротомия.19 Разрешение стриктур в нашем исследовании свидетельствует о том, что в некоторых случаях возможен обратимый воспалительный процесс или спазм. Для верификации этиологии того, что здесь называется стриктурой, необходима гистопатология. Учитывая эти результаты, можно попытаться провести МЛ у котов с ультразвуковыми данными, указывающими на стриктуру.

Вторичной целью нашего исследования было выявление факторов риска, связанных с результатом. Молодые коты имели более высокие шансы на выздоровление. У людей была описана подобная зависимость от возраста (более низкая частота спонтанного отхождения мочевого камня у пожилых людей).27 У наших котов дистальный мочевой камень имел больше шансов на отхождение по сравнению с проксимальным, как и у людей.4, 5 Длина мочевого камня была связана с результатом, и меньшие по размеру мочевые камни имели больше шансов на отхождение. В частности, если мочевой камень был <1,44 мм, вероятность его отхождения составляла 50%. Ширина мочевого камня не была связана с результатом, но ширина не была зарегистрирована для большинства мочевых камней из-за ретроспективного характера исследования. У людей ширина мочевого камня имеет высокую корреляцию с его длиной.5 Для дальнейшего подтверждения этих результатов необходимо провести исследование с независимыми многократными измерениями различными радиологами (чтобы ограничить погрешность измерений). Ультрасонография имеет тенденцию переоценивать размер мочевого камня, поэтому важно отметить, что наши измерения основываются на ультразвуковых исследованиях. Другие методы визуализации, такие как не усовершенствованная компьютерная томография, могут позволить лучше выявить и измерить мочекаменную болезнь.28 Наши предварительные результаты полезны для отбора котов для МЛ.

Среднее время до успеха варьировалось в зависимости от причины. Для мочекаменной болезни, пионефроза и стриктур среднее время до успеха составляло 14, 47 и 22 дня соответственно. Эти данные могут помочь клиницистам в предоставлении рекомендаций по продолжительности лечения и времени проведения обследований. Медиана времени до успеха могла быть завышенной, поскольку она соответствует времени, когда впервые было задокументировано решение проблемы при ультразвуковом исследовании. Для подтверждения этих результатов необходимы проспективные исследования с большими когортами и стандартизированными временными точками ультразвукового исследования.

В нашем исследовании не было выявлено связи между лечением и результатом. Однако наше исследование не было направлено на оценку эффективности отдельного метода лечения ввиду большой вариабельности протоколов лечения без контрольной группы. Альфа-адреноблокаторы снижают давление и облегчают спазмы, воздействуя на гладкую мускулатуру мочеточника, и это лечение широко использовалось у наших кошек (86%). Исследование на собаках показало, что тамсулозин является более эффективным, чем празозин, и требует дальнейшего изучения.29 У людей тамсулозин ассоциируется с более коротким временем лечения, более высокой скоростью выведения дистальных мочевых камней и уменьшением потребности в анальгетиках.30 Исследования на кошках, которые бы оценивали эффективность альфа-блокаторов при мочеточниках, отсутствуют. Кортикостероиды в противовоспалительных дозах использовались в нашем исследовании для уменьшения воспаления мочеточников и облегчения отхождения мочекаменной болезни. Исследование показало повышенное воспаление (значительно более высокий уровень CD+ В-клеток) в мочеточниках, закупоренных мочекаменной болезнью, по сравнению со здоровыми мочеточниками.31 Применение кортикостероидов у людей остается противоречивым. Доказательств остается недостаточно, чтобы поддерживать его использование в качестве монотерапии, но в сочетании с другими методами лечения (например, альфа-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами фосфодиэстеразы-5) он может улучшить показатели пассажа и сократить время до выведения.7, 32 Необходимы дополнительные проспективные исследования у кошек, чтобы лучше нацелить лечение и улучшить результаты.

Коты, включенные в группу MED, прошли не менее 72 часов МЛ. Временной критерий был установлен для оценки эффекта МЛ, а также для ограничения включения случаев, которые были направлены на установление устройства ПШМ, и тех, кого эвтаназировали после установления диагноза. Было обнаружено достоверно более высокую концентрацию КСК с увеличением степени тяжести от группы EUTH к группе IR и группе MED. Этот результат может указывать на предвзятость отбора в группе MED, в которую были включены коты с потенциально менее тяжелой степенью поражения. Проведение МЛ может быть показано не каждому пациенту, особенно с уросепсисом, перегрузкой жидкостью, анурией, ухудшением азотемии, опасной для жизни гиперкалиемией, увеличением ДНМ или их сочетанием.1 Кроме того, в зависимости от начала и тяжести обструкции, в уже потенциально скомпрометированной почке может возникнуть разная степень необратимого повреждения почек, поскольку 80% кошек пожилого возраста страдают от хронических заболеваний почек.33 Таким образом, если обструкция остается через 24-72 часа после МЛ, стандартом лечения остается декомпрессия почек путем установки устройства ПШМ, что подтверждается 95% успешных результатов в 2 крупных ретроспективных исследованиях.12, 13 В группе MED владельцы кошек изначально отказывались от установки устройства ПШМ. С другой стороны, предвзятость выбора может быть частично вызвана терапевтическим решением врача (например, выбор в пользу эвтаназии или почечной декомпрессионной процедуры на основе предпочтений владельца или тяжести клинико-патологического состояния). В группе MED не было выявлено достоверной связи результата с гематокритом, азотемией, концентрацией калия в сыворотке крови или ацидозом при госпитализации или в различные временные промежутки (через 24 и 48 часов после госпитализации), а также с характеристиками обструкции (односторонняя или двусторонняя, наличие циркумкавального мочеточника).

Ограничениями нашего исследования является его ретроспективный характер, отсутствие стандартизации диагностических тестов (например, бактериального посева, анализа мочи), протоколов лечения, отсутствие данных и отсутствие наблюдения. Другим ограничением было диагностирование пионефроза с помощью ультразвукового исследования, и не все коты имели положительную культуру мочевого пузыря, пиурию или нейтрофилию в общем анализе крови.21, 22  Хотя ультразвуковое исследование является высокоспецифичным у людей и собак, для котов необходимы дополнительные исследования. Другие ограничения включают небольшой размер выборки в группе успеха, что ограничило возможности нашего исследования и повлияло на нашу способность выявлять значимые различия. Внутриоператорская вариабельность при выполнении УЗИ могла повлиять на выявление уролитов и других аномалий, таких как циркумкавальные мочеточники и нефролиты. Кроме того, измерение ДМ не было стандартизировано в последующих наблюдениях и поэтому не могло быть использовано в качестве критерия частичного успеха. Наконец, результат базировался на ультразвуковых критериях. Хотя азотемия является клинически важной, она не является надежным маркером устранения обструкции. Улучшение может наблюдаться, несмотря на персистирующую обструкцию (то есть коррекцию дегидратации), или азотемия может сохраняться в зависимости от наличия основного поражения почек.

В завершение, мы сообщаем о более высоком показателе успешности (30%) у котов, перенесших МЛ по поводу ДОМ. Более молодой возраст и небольшие дистальные уролиты (1-2 мм) были достоверно связаны с успехом. У котов со стриктурами мочеточников и пионефрозом чаще наблюдались успешные результаты (50%), чем у котов с уролитами (23%). Установка устройства ПШМ остается стандартным методом лечения и ассоциируется с самыми высокими показателями успеха.

ССЫЛКИ НА ИСТОЧНИКИ

1. Adams LG, Ettinger SJ, Feldman EC, et al. Chapter 329: Ureteral disorders. Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and the Cat. St Louis, MO: Elsevier; 2017:4800-4904. 
2. Clarke DL. Feline ureteral obstructions part 1: medical management: feline ureteral obstructions. J Small Anim Pract. 2018;59: 324-333. 
3. Berent AC. Ureteral obstructions in dogs and cats: a review of traditional and new interventional diagnostic and therapeutic options: image-guided interventions in ureteral obstructions. J Vet Emerg Crit Care. 2011;21:86-103. 
4. Coll DM, Varanelli MJ, Smith RC. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. Am J Roentgenol. 2002;178:101-103. 
5. Jendeberg J, Geijer H, Alshamari M, Cierzniak B, Lidén M. Size matters: the width and location of a ureteral stone accurately predict the chance of spontaneous passage. Eur Radiol. 2017;27:4775-4785. 
6. Ahmed A-F, Gabr AH, Emara A-A, Ali M, Abdel-Aziz AS, Alshahrani S. Factors predicting the spontaneous passage of a ureteric calculus of ≤10 mm. Arab J Urol. 2015;13:84-90. 
7. Bos D, Kapoor A. Update on medical expulsive therapy for distal ureteral stones: beyond alpha-blockers. Can Urol Assoc J. 2014;8: 442-445. 
8. Lorange M, Monnet E. Postoperative outcomes of 12 cats with ureteral obstruction treated with ureteroneocystostomy. Vet Surg VS. 2020;49:1418-1427. 
9. Wormser C, Clarke DL, Aronson LR. Outcomes of ureteral surgery and ureteral stenting in cats: 117 cases (2006–2014). J Am Vet Med Assoc. 2016;248:518-525. 
10. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG, et al. Management and outcome of cats with ureteral calculi: 153 cases (1984-2002). J Am Vet Med Assoc. 2005;226:937-944. 
11. Culp WTN, Palm CA, Hsueh C, et al. Outcome in cats with benign ureteral obstructions treated by means of ureteral stenting versus ureterotomy. J Am Vet Med Assoc. 2016;249:1292-1300. 
12. Berent AC, Weisse CW, Bagley DH, Lamb K. Use of a subcutaneous ureteral bypass device for treatment of benign ureteral obstruction in cats: 174 ureters in 134 cats (2009-2015). J Am Vet Med Assoc. 2018; 253:1309-1327. 
13. Wuillemin F, Vachon C, Beauchamp G, Dunn M. Subcutaneous ureteral bypass device placement in 81 cats with benign ureteral obstruction (2013-2018). J Vet Intern Med. 2021;35:2778- 2786. 
14. Lamb CR, Cortellini S, Halfacree Z. Ultrasonography in the diagnosis and management of cats with ureteral obstruction. J Feline Med Surg. 2018;20:15-22. 
15. Griffin S. Feline abdominal ultrasonography: What’s normal? What’s abnormal? Renal pelvis, ureters and urinary bladder. J Feline Med Surg. 2020;22:847-865. 
16. D’Anjou M-A, Bédard A, Dunn ME. Clinical significance of renal pelvic dilatation on ultrasound in dogs and cats. Vet Radiol Ultrasound. 2011; 52:88-94. 
17. Quimby JM, Dowers K, Herndon AK, Randall EK. Renal pelvic and ureteral ultrasonographic characteristics of cats with chronic kidney disease in comparison with normal cats, and cats with pyelonephritis or ureteral obstruction. J Feline Med Surg. 2017; 19:784-790. 
18. Lemieux C, Vachon C, Beauchamp G, Dunn ME. Minimal renal pelvis dilation in cats diagnosed with benign ureteral obstruction by antegrade pyelography: a retrospective study of 82 cases (2012–2018). J Feline Med Surg. 2021;23:892-899. 
19. Wormser C, Reetz JA, Drobatz KJ, Aronson LR. Diagnostic utility of ultrasonography for detection of the cause and location of ureteral obstruction in cats: 71 cases (2010-2016). J Am Vet Med Assoc. 2019; 254:710-715. 
20. Cray M, Berent AC, Weisse CW, Bagley D. Treatment of pyonephrosis with a subcutaneous ureteral bypass device in four cats. J Am Vet Med Assoc. 2018;252:744-753. 
21. Choi J, Jang J, Choi H, et al. Ultrasonographic features of pyonephrosis in dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2010;51:548-553. 
22. Tamburrini S, Lugarà M, Iannuzzi M, et al. Pyonephrosis ultrasound and computed tomography features: a pictorial review. Diagnostics. 2021;11:331. 
23. Zaid MS, Berent AC, Weisse C, Caceres A. Feline ureteral strictures: 10 cases (2007-2009): feline ureteral strictures. J Vet Intern Med. 2011;25:222-229. 
24. Berent AC, Weisse CW, Todd K, Bagley DH. Technical and clinical outcomes of ureteral stenting in cats with benign ureteral obstruction: 69 cases (2006–2010). J Am Vet Med Assoc. 2014;244:559-576. 
25. Renard J, Faucher MR, Combes A, Concordet D, Reynolds BS. Machine-learning algorithm as a prognostic tool in non-obstructive acute-on-chronic kidney disease in the cat. J Feline Med Surg. 2021; 23:1140-1148. 
26. R Core Team. A language and environment for statistical computing. https://www.R-project.org/. 
27. Krambeck AE, Lieske JC, Li X, Bergstralh EJ, Melton LJ, Rule AD. Effect of age on the clinical presentation of incident symptomatic urolithiasis in the general population. J Urol. 2013;189:158-164. 
28. Testault I, Gatel L, Vanel M. Comparison of nonenhanced computed tomography and ultrasonography for detection of ureteral calculi in cats: a prospective study. J Vet Intern Med. 2021;35: 2241-2248. 
29. Wanajo I, Tomiyama Y, Tadachi M, et al. The potency of KUL-7211, a selective ureteral relaxant, in isolated canine ureter: comparison with various spasmolytics. Urol Res. 2005;33:409-414. 
30. Yu Z-W, Wang R-H, Zhang C-C, Gao JG. The efficacy and safety of alpha-adrenergic blockers for medical expulsion therapy in patients with ureteral calculi: a meta-analysis of placebo-controlled trials. Medicine (Baltimore). 2021;100:e27272. 
31. Ichii O, Oyamada K, Mizukawa H, et al. Ureteral morphology and pathology during urolithiasis in cats. Res Vet Sci. 2022;151:10-20. 
32. Liu H, Wang S, Zhu W, Lu J, Wang X, Yang W. Comparative efficacy of 22 drug interventions as medical expulsive therapy for ureteral stones: a systematic review and network meta-analysis. Urolithiasis. 2020;48:447-457. 
33. Berent A. Feline ureteral obstruction: diagnosis and management. In: Drobatz KJ, Hopper K, Rozanski E, et al., eds. Textbook of Small Animal Emergency Medicine. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc, 2018; pp. 627-633.