Резюме

Передумови

Доступна обмежена інформація щодо результатів медичного лікування (МЛ) доброякісної обструкції сечоводу у котів (ДОС).

Гіпотеза

Описати клінічні характеристики та результати МЛ ДОС.

Тварини

Сімдесят два коти, що належать клієнтам, зі 103 обструкціями нирок.

Методи

Ретроспективно проаналізовано медичні картки котів з діагнозом ДОС в період з 2010 по 2021 рік, які отримали понад 72 години МЛ. Було проаналізовано клінічні дані, лікування та результати. Результат класифікували як успіх, частковий успіх або невдачу на основі результатів ультразвукового дослідження. Оцінювали фактори, пов’язані з результатом.

Результати

До дослідження було включено 72 коти зі 103 обструктивними ураженнями нирок. Причинами обструкції були сечокам’яна хвороба у 73% (75/103), стриктури у 13,5% (14/103) та піонефроз у 13,5% (14/103) уражених нирок. Середня концентрація креатиніну в сироватці крові при поступленні становила 4,01 мг/дл (діапазон 1,30-21,3 мг/дл). Результат після МЛ вважався успішним у 30% (31/103), частково успішним у 13% (13/103) і невдалим у 57% (59/103) нирок. Успіх був досягнутий у 23% (17/75) нирок з сечокам’яною хворобою, 50% (7/14) з піонефрозом і 50% (7/14) зі стриктурами. Середній час до успішного результату становив 16 днів (діапазон 3-115 днів). Дистальні та менші за розміром конкременти (медіана довжини 1,85 мм) були достовірно пов’язані з успіхом (P = 0,05 і P = 0,01, відповідно). Медіана виживаності становила 1188 днів (діапазон 60-1700 днів), 518 днів (діапазон 7-1812 днів) і 234 дні (діапазон 4-3494 днів) для успішного, часткового успіху і невдачі відповідно.

Висновки та клінічне значення

Ми виявили вищий рівень успішності лікування МЛ ДОС, ніж повідомлялося раніше. Менші дистальні конкременти (<1-2 мм) мали більше шансів на зникнення.

Абревіатури

pHк

рН крові

ДОС

доброякісна обструкція сечоводу

УЛМ

узагальнена лінійна модель

ІР

інтервенційна радіологія

МЛ

медичне лікування

СЧВ

середній час виживання

СЧУ

середній час до успіху

РНМ

розмір ниркової миски

КСК

креатинін сироватки крові

ПШС

підшкірне шунтування сечоводу

ДС

діаметр сечоводу

1 ВСТУП

Сечоводи у котів мають малий внутрішній діаметр (0,3-0,4 мм), що робить їх схильними до внутрішньопросвітної обструкції (доброякісна обструкція сечоводу [ДОС]). Доброякісна внутрішньопросвітна обструкція виникає здебільшого внаслідок утворення уролітів (які на 98% складаються з оксалату кальцію), набутих стриктур та гнійного ексудату (піонефрозу).1–3 Варіанти лікування включають медикаментозне лікування (МЛ), хірургічне втручання та інтервенційні методи лікування. У ветеринарній медицині не існує чинних офіційних настанов, які б допомагали у прийнятті рішень. Як правило, МЛ призначають за 24-72 години до остаточної процедури, щоб усунути обструкцію, стабілізувати пацієнта та забезпечити належне планування лікування.1, 2

У людей внутрішній діаметр сечоводу становить 6-8 мм, що підвищує ймовірність відходження сечового каменя. У людей частота відходження сечових каменів розміром <5 мм і від 5 до 10 мм становить 75%-98% і 25%-47% відповідно.4–6 Сечокам’яні камені розміром >10 мм, як правило, потребують втручання. Для уролітів, розташованих у проксимальному, середньому та дистальному відділах сечоводу, повідомляється про 25%, 45% та 70% прохідності відповідно.5, 7 У ветеринарній медицині стандартні хірургічні варіанти (напр., уретротомія, неоуретероцистостомія) при уретеролітіазі мають високі показники захворюваності (13%-30%) та смертності (8%-20%), а також високий рівень рецидивів (22%-40%).8–11 Встановлення підшкірного шунтування сечоводу (ПШС) є стандартом лікування, враховуючи рівень виписки з лікарні 94% та середній час виживання 821-827 днів. Ускладнення після встановлення пристрою ПШС включають перекручування пристрою (3%-10%), світлову мінералізацію (17%-25%) і хронічну інфекцію (24%-25%).12, 13 Однак, вартість процедури і необхідність проведення обстежень для оцінки прохідності імплантату відлякують деяких пацієнтів. З огляду на ці обмеження, власники іноді обирають МЛ. Медикаментозне лікування складається з інфузійної терапії, міорелаксантів сечоводу (наприклад, альфа-1 адренергічних антагоністів, таких як празозин), знеболення, діуретиків (наприклад, манітол, фуросемід) і кортикостероїдів.1–3, 12 Сучасна ветеринарна література обмежена одним ретроспективним дослідженням з низьким рівнем успіху (8%-13%) у 52 котів.10 Інформації щодо наслідків обструкції (крім уроліту), впливу розміру та розташування сечових каменів або ефективності лікування немає. У нас склалося враження, що клінічно спостерігається вища частота відходження сечового каменя, ніж повідомляється.

Нашою першочерговою метою було описати клініко-патологічні дані та результати у котів з ДОС, яким проводили МЛ протягом щонайменше 72 годин, і порівняти ці дані з даними у котів, яким встановлювали ПШС або яких евтаназували впродовж перших 72 годин після надходження в клініку. Нашою вторинною метою було визначити, чи можуть якісь особливості попереднього лікування передбачити успіх або невдачу МЛ.

2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Ретроспективний аналіз медичних карт котів з діагнозом ДОС з серпня 2010 року по вересень 2021 року був проведений у Ветеринарній навчальній лікарні Монреальського університету (CHUV). Проведено комп’ютерний пошук за ключовими словами. Ключові слова: обструкція сечоводу, блокада сечоводу, піонефроз, камінь сечоводу, конкремент сечоводу, уроліт, стриктура сечоводу, ПШС, стент сечоводу, уретрит, дилатація сечоводу, гідроуретер, манітол, празозин, дилатація таза, пієлонефрит, гідронефроз.

2.1 Критерії включення

Котів включали в дослідження, якщо діагноз ДОС був встановлений на основі ультразвукового дослідження, проведеного сертифікованим радіологом, і якщо була доступна повна медична карта, включаючи біохімію сироватки крові на момент госпіталізації (5 котів були виключені через неповноту даних). Діагноз ґрунтувався на поєднанні декількох критеріїв, таких як розширення ниркової миски, дилатація дивертикулів, розширення сечоводу або їх комбінація, а також візуалізація обструктивного інтралюмінісцентного ураження.14–18 Причини поділялися на сечокам’яну хворобу, піонефроз і підозру на стриктуру. Уроліт визначався як інтенсивно гіперехогенна структура в просвіті сечоводу, пов’язана з дистальним акустичним затіненням.15, 19 Піонефроз визначався як конгломерат неваскуляризованого гіперехогенного матеріалу, сумісного з гнійним ексудатом, в нирковій мисці або сечоводі, або в обох.15, 20–22 Стриктура була запідозрена, коли спостерігалося різке зменшення світлового діаметру сечоводу без доказів причини обструкції.19, 23, 24 Коти зі злоякісною або екстралюмінальною причиною обструкції були виключені.

Коти були розділені на 3 групи. Група “MED”, якщо вони перенесли МЛ протягом >72 годин після госпіталізації та отримували принаймні 1 з наступних методів лікування: в/в або п/ш інфузійну терапію, міорелаксант сечоводу, кортикостероїди, діуретики або їх комбінацію. Антибіотикотерапія була необхідною для включення котів до групи з піонефрозом. План лікування встановлювався на розсуд лікаря, і пацієнт міг бути госпіталізований або лікуватися амбулаторно. Від встановлення пристрою ПШС або сечовідного стенту власники тварин відмовилися. До групи “IR” включали котів, яким проводили оперативне втручання (встановлення пристрою ПШС або стента сечоводу) впродовж перших 72 годин після пред’явлення тварини. Групу “EUTH” склали коти, які були евтаназовані (або померли) впродовж перших 72 годин після надходження. Причину евтаназії реєстрували і ретроспективно класифікували як фінансову, клінічне погіршення або через наявність інших супутніх захворювань. Тільки в цій групі діагноз ДОС міг ґрунтуватися на ультразвуковому дослідженні, проведеному сертифікованим радіологом, терапевтом або реаніматологом (13 котів).

Коти з групи “MED” були виключені, якщо у них не було принаймні 1 повторного обстеження, біохімічного аналізу сироватки крові (тобто азоту сечовини крові [АСК], креатиніну та електролітів у сироватці крові) та повторного ультразвукового дослідження сечовивідних шляхів, проведеного сертифікованим радіологом або терапевтом (виключення 6 котів).

2.2 Збір даних

Під час презентації для всіх 3 груп були зібрані наступні дані: симптоми, вага, гематокрит, а також рН крові (рНк) і концентрації креатиніну в сироватці крові (КСК), сечовини, електролітів, фосфору і бікарбонату. Також реєстрували причину ДОС (наприклад, сечокам’яна хвороба, піонефроз, підозра на стриктуру). Якщо причину обструкції не було виявлено при ультразвуковому дослідженні (для групи EUTH), причину класифікували як “невідома”. Зазначалося, чи була обструкція однобічною або двобічною.

Для групи MED були зібрані додаткові дані. Дані ультразвукового дослідження обструктивної нирки, зареєстровані на момент встановлення діагнозу, включали довжину нирки, поперечну дилатацію ниркової миски (ДНМ), найбільший діаметр сечоводу (ДС), кількість уролітів (1-5 або >5), розмір (довжина і ширина) і розташування (проксимальне, середнє або дистальне) найдовшого уроліту, а також наявність нефролітів. Також реєстрували призначені ліки та результати посіву сечі. Відзначали тривалість госпіталізації, рНк, а також концентрацію КСК, калію та бікарбонатів (через 24 години після госпіталізації, через 48 годин після госпіталізації та на момент виписки).25 Розвиток олігоанурії та перевантаження рідиною під час госпіталізації реєстрували, якщо вони були присутні. Часові точки спостереження були розділені на 3 періоди (короткостроковий: 0-1 тиждень, середньостроковий: 1 тиждень – 3 місяці та довгостроковий: 3-6 місяців, 6-12 місяців та >12 місяців). Встановлення ПШС було рекомендовано, якщо обструкція все ще була присутня під час кожного спостереження. Дані, зібрані під час спостережень, включали прийняті ліки, гематокрит, концентрацію КСК і АСК, а також результати ультразвукового дослідження (наприклад, ДНМ). Якщо пацієнт проходив процедуру інтервенційної радіології (ІР) або реєструвався рецидив обструкції, це зазначалося, і додаткові дані про цього пацієнта виключалися.

У групі MED результат ретроспективно класифікували для кожного непрохідного сечоводу як успіх, частковий успіх або невдачу на основі даних ультразвукового дослідження. Успіх визначався як усунення обструкції або усунення дилатації миски і сечоводу, або і того, і іншого. Час до успіху – це час до першого ультразвукового дослідження, яке показало успіх. Частковий успіх визначався як зменшення ДНМ щонайменше на 50% при збереженні причини обструкції. Невдачею вважали персистенцію обструктивної причини з погіршенням ДНМ, або покращення ДНМ <50%, якщо пацієнт був підданий евтаназії або помер через ДОС, або якщо було прийнято рішення про продовження процедури ІР через 72 години. Після виключення пацієнтів з невдачею МЛ реєстрували час до рецидиву ДОС, а також рішення про проведення процедури ІР, якщо воно було доступне. Після виключення всіх пацієнтів, яким була проведена процедура ІР, реєстрували час до евтаназії або смерті.

2.3 Статистичний аналіз

Для опису популяції та клініко-патологічних особливостей оцінювали вплив груп лікування (MED, IR та EUTH) на симптоми (вік, стать, породу та вагу), лабораторні показники (гематокрит, рНк, а також концентрацію АСК, креатиніну, калію, бікарбонату та фосфору в сироватці крові при надходженні) та остаточний діагноз як залежні змінні. Оскільки ці залежні змінні були різних типів, для перевірки впливу групи використовували різні аналізи. По-перше, для вивчення відмінностей між групами (MED, IR та EUTH) за безперервними залежними змінними, припущення про нормальність та гомоскедастичність оцінювали за допомогою тестів Шапіро-Вілкса та Левене відповідно. Якщо розподіл даних не був нормальним або якщо дисперсія не була однорідною між групами, для порівняння груп використовувався критерій Краскела-Уолліса (H-критерій). Майже всі змінні порушували принаймні 1 з цих умов. Для статі (дихотомічна змінна) була використана узагальнена лінійна модель (УЛМ). Нарешті, для якісної змінної (причина обструкції) була використана багатофакторна логістична регресія. Коли незалежні змінні складалися з більш ніж 2 модальностей (наприклад, вплив групи складався з 3 модальностей) і мали статистично значущий вплив (P < .05) на залежну змінну, були проведені постфактум тести для того, щоб дізнатися, які терміни відрізняються між собою. Таким чином, після тестів H-критерію були проведені постфактум тести Данна.  У випадку УЛМ та мультимодальних моделей використовували апостеріорні тести Тьюкі. У всіх випадках, через множинні порівняння під час пост-хок тестів, були зроблені поправки до значень P за методом Беньяміні-Хохберга.

Для досягнення нашої основної мети подальший статистичний аналіз був зосереджений на групі MED. Для статистичних цілей результат був класифікований для кожного кота (індивідуально) як успіх, частковий успіх або невдача, виходячи з попередньо встановленого результату операції на нирці. Однак у випадках двосторонньої обструкції з різним результатом для кожної нирки були зроблені перекласифікації. Серед 31 кота з двосторонньою обструкцією у 7 котів були різні результати в кожній нирці. Результат пацієнта був перекласифікований як частковий успіх, якщо комбінація результатів по нирках була частковим успіхом/успіхом або успіхом/невдачею. Результат перекласифікували як невдачу, якщо комбінація була частковим успіхом/невдачею. Загальний час виживання був отриманий за допомогою кривих Каплана-Майєра для всіх 3 категорій результатів, і ми проаналізували час виживання за допомогою лог-рангових тестів. Коти, які залишалися живими на момент закінчення дослідження, піддавалися цензурі. Додаткова статистика була проведена між групами успіху та невдачі. Нирки та коти з частковим успіхом були виключені зі статистичного аналізу для спрощення аналізу.  Оскільки залежна змінна (результат) була дихотомічною (0 – невдача і 1 – успіх), УЛМ (з логічним зв’язком) використовували для перевірки впливу лабораторних результатів при надходженні (гематокрит, рНк і АСК, концентрація креатиніну, фосфору, калію, та концентрації бікарбонатів), ультрасонографічні характеристики при надходженні (довжина нирки, ДНМ та ДС, наявність циркулярного сечоводу, причина обструкції, однобічна чи двобічна обструкція), характеристики уролітів при надходженні (кількість, локалізація та довжина; ширина найдовшого сечового каменя), лабораторні показники через 24 та 48 годин після госпіталізації (гематокрит, рНк, концентрація калію, креатиніну та АСК), лікування, отримане під час МЛ (в/в введення рідини, знеболення, манітол, фуросемід, кортикостероїди, празозин та амітриптилін), розвиток рідинного перевантаження або анурії під час госпіталізації, позитивний бактеріологічний посів при госпіталізації.

Значущими вважалися значення P <.05. Всі статистичні дані були визначені за допомогою програмного забезпечення R версії 4.0.3.26

3 РЕЗУЛЬТАТИ

3.1 Характеристика популяції

З 1 серпня 2010 року по 1 вересня 2021 року у 217 котів було діагностовано ДОС, що становить 0,83% (217/26094) від загальної кількості котів, які перебували на лікуванні у CHUV’s. Сімнадцять котів були виключені: 4 не отримували жодного лікування, 6 не відповідали критеріям спостереження, 2 мали супутню обструкцію уретри і 5 мали неповну медичну документацію. Двісті котів були включені в дослідження і далі розділені на 3 групи: 72 в групі MED, 78 в групі IR і 50 в групі EUTH. У групі EUTH 48/50 (96%) котів були евтаназовані протягом 24 годин. Фінансові обмеження були зазначені для кожного кота. Додаткові причини евтаназії включали погіршення загального стану, незважаючи на МЛ з моменту надходження (19/50 котів, 40%) і супутні супутні захворювання (9/50, 18%).

З 72 котів, які пройшли МЛ протягом >72 годин (група MED), 41 були стерилізовані самки (57%), 30 – кастровані самці (42%) і 1 – інтактна самка (1%). Середній вік становив 8 років (діапазон 1-17 років). П’ятдесят п’ять були домашніми короткошерстими (76%). Інші породи включали сіамську (5/72, 7%), гімалайську (3/72, 4%), перську (2/72, 3%) і по 1 представнику кожної з наступних порід (сингапури, соукок, абіссинської, шотландської висловухої і рисі). Середня вага становила 3,92 кг (діапазон 2,35-9,55 кг). Сигнал групи IR та групи EUTH представлено в таблиці 1. Статистичної різниці в сигналізації між 3 групами не виявлено (P > 0,05).

ТАБЛИЦЯ 1. Сигнал та обструктивна причина у пацієнтів з інтервенційними процедурами, виконаними протягом 72 годин (група IR), та пацієнтів, евтаназованих протягом 72 годин (група EUTH).

• Примітка: Група IR: пацієнти, яким було виконано втручання впродовж перших 72 годин (1 коту було встановлено стент сечоводу та 77 котам – ПШС) та група EUTH: пацієнти, яких було піддано евтаназії впродовж перших 72 годин.
• Скорочення: ДКШ, домашня короткошерста.

3.2 Клініко-патологічні особливості

Серед 72 котів групи MED було виявлено 103 обструкції сечоводів. Була 41 одностороння (57%) та 31 двостороння обструкція (43%). У 73% (75/103) сечоводів обструкція була вторинною через сечокам’яну хворобу, у 13,5% (14/103) сечоводів – через підозру на стриктуру, а у 13,5% (14/103) – через піонефроз. Причини обструкції в групах IR і EUTH представлені в таблиці 1. Достовірно більше невідомих причин було зареєстровано в групі EUTH порівняно з 2 іншими групами (P < 0,001). Значно більше обструкцій було спричинено піонефрозом (порівняно з підозрою на стриктури або сечокам’яну хворобу) у групі MED порівняно з групою IR (P = 0,01 і P = 0,02, відповідно). Інші причини суттєво не відрізнялися між групами.

У групі MED на момент встановлення діагнозу медіана довжини нирки, медіана ДНМ і медіана ДС становили 39,75 мм (діапазон 17-67 мм), 4,5 мм (діапазон <1-25,7 мм) і 2,8 мм (діапазон 1,1-7,5 мм) відповідно. Нефроліти були виявлені у 74% (77/103) обстежених нирок.

При надходженні в групу MED медіана концентрації гематокриту, КСК і АСК становила 32% (діапазон 19-56%), 4,0 мг/дл (діапазон 1,3-21,3 мг/дл) і 62 мг/дл (діапазон 19-206 мг/дл), відповідно. Середня концентрація калію становила 4,3 ммоль/л (діапазон 1,8-8,3 ммоль/л). Посів сечі, отриманий за допомогою цистоцентезу, був позитивним у 12/60 (10/12 E. coli та 2/12 Staphylococcus spp.). У 11 котів (14 нирок) з діагнозом піонефроз посів сечі показав ріст кишкової палички (3/11) і був негативним у 8/11 котів (4 коти отримували антибіотики під час посіву). У таблиці 2 представлені клінічні дані всіх 3 груп при надходженні. Концентрації креатиніну (P = 0,001) і фосфору (P < 0,001) в сироватці крові значно відрізнялися між усіма 3 групами (найвищі в групі EUTH для обох змінних). Гематокрит достовірно відрізнявся між групами (P < 0,001). Він був нижчим у групі IR порівняно з групою EUTH (P < 0,001) та групою MED (P = 0,03). Концентрація бікарбонату і рНк були достовірно нижчими в групі EUTH порівняно з групами IR і MED (P < 0,001). Не було виявлено достовірної різниці в концентрації калію в сироватці крові та перевантаження рідиною між 3 групами (P = 0,08, P = 0,1).

ТАБЛИЦЯ 2. Порівняння клініко-патологоанатомічних даних при надходженні в 3 групи (MED, EUTH та IR).

• Скорочення: EUTH – евтаназія; IR – перенесли ПШС або стентування сечоводу; MED – медикаментозне лікування.
• * Достовірна різниця (P < .05) значення між 2 іншими групами.

3.3 Опис медичного менеджменту (група MED)

Вісімдесят два відсотки (59/72) котів були госпіталізовані та отримували рідини для внутрішньовенного введення в середньому протягом 96 годин (діапазон 24-216 годин). Після виписки 23/72 (32%) котів отримували рідину через зонд в середньому протягом 14 днів (діапазон 2-205 днів). Інше лікування включало празозин у 62/72 (86%) котів (від 0,125 мг/кота перорально кожні 12 годин до 0,5 мг/кота перорально кожні 8 годин) протягом медіани 11 днів (діапазон від 3 днів до >1 року). Амітриптилін вводили 2 котам (3%, 5 мг/кота перорально кожні 12-24 години протягом 3 або 11 днів). Тридцять три відсотки котів (24/72) отримували кортикостероїди (завжди в комбінації з празозином). П’ятнадцять госпіталізованих котів отримували дексаметазон (0,05-0,1 мг/кг в/в кожні 24 години, потім 0,05 мг/кг в/в кожні 24 години). Двадцять два коти отримували преднізолон перорально в середній початковій дозі 0,49 мг/кг/добу (діапазон 0,3-1,3 мг/кг/добу) протягом медіани 33 днів (діапазон 3-106 днів). З них 13 котів отримували дексаметазон під час госпіталізації. Діуретики (фуросемід або манітол) вводили лише госпіталізованим котам. Фуросемід (29%, 21/72) вводили болюсно 16/21 котам (діапазон 0,25-2 мг/кг в/в кожні 12 годин) або шляхом інфузії з постійною швидкістю 5/21 котам (0,2 мг/кг/год в/в). Середня тривалість лікування становила 1 день (діапазон 1-7 днів). Серед 11/16 котів, які отримували фуросемід, у 8 котів спостерігалося перевантаження рідиною, у 1 – олігурія, а у 2 – і те, і інше (перевантаження рідиною та олігурія). Маннітол вводили 9/72 котам (12,5%). 

Анальгетики були призначені 67% (48/72) котів: 8% (4/48) отримували реміфентаніл (діапазон 3-9 мкг/кг/год), 83% (40/48) – бупренорфін (діапазон 0,010-0,015 мг/кг в/в або сублінгвально кожні 8-12 годин) і 14% (7/48) – габапентин. У 3 котів реміфентаніл був замінений на бупренорфін. Бупренорфін застосовували вдома у 21 кота. Габапентин був призначений як єдине знеболювальне у 6 котів, 3 котам його почали давати в стаціонарі, а 7 котам призначили вдома.

Антибіотикотерапія котів з піонефрозом складалася з хлорамфеніколу (1 кіт, 50 мг загалом перорально кожні 12 годин), енрофлоксацину (10 котів; діапазон 3,4-5,1 мг/кг перорально кожні 24 години) із середньою тривалістю 35 днів (діапазон 35-180 днів).

3.4 Результат медичного лікування (група MED)

Успіх був досягнутий у 30% сечоводів (31/103). Загальний середній час до успіху (СЧУ) становив 16 днів (діапазон 3-115 днів). Успіх був задокументований при виписці з лікарні у 8% випадків обструкції сечоводів (7/84). Успіх був досягнутий у 23% (17/75) випадків обструкції сечоводів сечокам’яною хворобою з СЧУ 14 днів (діапазон 3-53 дні), у 50% (7/14) випадків піонефрозу з СЧУ 47 днів (діапазон 3-115 днів) і у 50% (7/14) випадків підозри на стриктуру сечоводу з СЧУ 22 дні (діапазон 4-79 днів). Частковий успіх був досягнутий у 13% (13/103) сечоводів з медіаною часу до часткового успіху 27 днів (діапазон 9-55 днів). Нарешті, про невдачу повідомлялося у 57% (59/103) котів. За категоріями захворювань частковий успіх і невдачі були зафіксовані у 15% (11/75) і 63% (47/75) випадків сечокам’яної хвороби, 7% (1/14) і 43% (6/14) випадків підозри на стриктури, а також 7% (1/14) і 43% (6/14) випадків піонефрозу. Серед невдач 19 пацієнтів погодилися на процедуру (встановлення пристрою ПШС або стента) після медіани тривалості МЛ 7 днів (діапазон 3-221 день).

3.5 Фактори ризику, пов’язані з результатом (група MED)

Єдиним фактором, пов’язаним з результатом лікування котів, був вік (P = 0,01; Таблиця 3). Коти з успішним результатом (середній вік 4 роки) були значно молодшими, ніж коти з невдалим результатом (середній вік 8 років). Результати аналізу крові при госпіталізації, а також через 24 і 48 годин після госпіталізації не були пов’язані з результатом. Двостороння непрохідність у котів з групи невдач була більш поширеною (54%) порівняно з групою успіху (25%). Ця різниця не була значущою (P = 0,12). Зафіксовані випадки олігоанурії або об’ємного перевантаження під час госпіталізації не були достовірно пов’язані з результатом (P = 0,11 і P = 0,23, відповідно). Хоча кортикостероїди призначали частіше в групі успіху (40%) порівняно з групою невдачі (23%), ця різниця не була значущою (P = 0,26). Крім того, не було виявлено жодного зв’язку між будь-якою категорією лікування та результатом.

ТАБЛИЦЯ 3. Вибрані клініко-патологічні змінні, порівняні між групами успіху та невдачі у котів.

• Примітка: P < .05 вважається значущим. Жирним шрифтом виділено статистично значущі результати.
• Скорочення: НЗ – не застосовується.

При аналізі факторів, пов’язаних з результатом на кожну нирку (Таблиця 4), обструктивні нирки були значно більшими у випадках успіху (медіана довжини 43,2 мм), ніж у випадках невдачі (медіана довжини 36,6 мм; P = 0,01). Розширення ниркової миски, ДС, наявність циркумкавального сечоводу та причина обструкції не мали значущого зв’язку з результатом. Довжина найдовшого уроліту в групі успіху була значно меншою, ніж у групі невдачі (медіана 1,85 мм проти 3 мм, відповідно; P = 0,01). Найдовший сечовий камінь був 3,3 мм. Уроліти <1,44 і <1,05 мм мали ймовірність проходження 50% і 60% відповідно. Ширина сечового каменя суттєво не відрізнялася між групами результатів (медіана 1,2 мм проти 1,8 мм для успішних і неуспішних результатів відповідно), але ширина вимірювалася не у кожного пацієнта (доступно для 58% успішних випадків проти 30% неуспішних, P = 0,34). Проксимальні уроліти значно частіше зустрічалися в групі невдач (51%) порівняно з групою успіху (25%; P = 0,05). Дистальні уроліти значно частіше зустрічалися в групі успіху (62,5%) порівняно з групою невдачі (31%; P = 0,05). Кількість уролітів була вищою в групі невдач порівняно з групою успіху, але ця різниця не була достовірною (P = 0,06). Лише 1 сечокам’яна хвороба була виявлена при ультразвуковому дослідженні у 12/16 (75%) сечоводів у групі успіху порівняно з 20/45 (44%) у групі невдачі.

ТАБЛИЦЯ 4. Вибрані ультразвукові змінні для порівняння успішних та неуспішних результатів за ниркою/сечоводом.

• Примітка: P < .05 вважається значущим. Жирним шрифтом виділено статистично значущі результати.
• Скорочення: НЗ – не застосовується.
• a Базова локалізація для порівняння – дистальна.
• b Базовою причиною для порівняння був піонефроз.

3.6 Подальше спостереження та рецидиви (група MED)

Дані спостереження були розділені на 4 категорії: при виписці зі стаціонару, короткострокові, середньострокові та довгострокові. Дані при виписці, в короткостроковій та середньостроковій перспективі були доступні для 55/59 (93%), 25/63 (40%) та 44/54 (81%) котів відповідно. Середня концентрація КСК становила 2,4 мг/дл (діапазон 1,2-15 мг/дл) при виписці, 2,6 мг/дл (діапазон 1,3-14,4 мг/дл) при короткостроковому спостереженні та 2,5 мг/дл (діапазон 1,2-9,9 мг/дл) при середньостроковому спостереженні. При виписці покращення КСК на >20% було зафіксовано у всіх 16 котів з групи успіху, у 90% (9/10) котів з групи часткового успіху та у 18/29 (62%) котів з групи невдачі. У таблиці 5 наведено дані відповідно до результатів.

ТАБЛИЦЯ 5. Клініко-патологічні дані під час короткострокових та середньострокових спостережень, класифіковані за категоріями результатів.

Довгострокове спостереження було розділене на 3 періоди: 3-6 місяців, 6-12 місяців і 12-24 місяці. Двадцять вісім котів були виключені з довгострокового спостереження (9 померли або були піддані евтаназії, а 19 пройшли процедуру ІР протягом <3 місяців). Через 3 місяці були доступні дані для 34/44 (78%) котів (15 успіхів, 8 часткових успіхів і 11 невдач). Між 3 і 6 місяцями медіана концентрації КСК для всіх котів, а також для котів з успішними (n = 11), частково успішними (n = 7) і невдалими результатами (n = 9) становила 2. 4 мг/дл (діапазон 1,3-7,9 мг/дл), 1,9 мг/дл (діапазон 1,3-3,4 мг/дл), 2,4 мг/дл (діапазон 1,4-6,9 мг/дл) та 3,4 мг/дл (діапазон 1,6-7,9 мг/дл) відповідно. Додаткові результати представлені в таблиці 6.

ТАБЛИЦЯ 6. Клініко-патологічні дані під час довгострокового спостереження, класифіковані за результатами.

• Примітка: 38 котів були виключені з довгострокового спостереження (9 померли або були піддані евтаназії; 19 отримали пристрій ПШС протягом 3 місяців з моменту надходження; 6 були живі, але не мали контрольного аналізу крові; і 4 були втрачені для подальшого спостереження).

Інформація щодо рецидивів була доступна для 81% котів (27/33) після виключення 39 невдач. Рецидиви спостерігалися у 22% (6/27 котів) із середнім часом до рецидиву 83,5 днів (діапазон 7-200 днів). Медіана КСК становила 3,2 мг/дл (діапазон 1,6-7,7 мг/дл). Причинами рецидиву були сечокам’яна хвороба у 3 котів (1 з нефролітами, 2 без нефролітів), піонефроз у 1 та стриктура у 2 котів. Розміщення ПШС для 2 котів було прийнято власниками при рецидиві (1 зі стриктурою і 1 з сечокам’яною хворобою). Один кіт був підданий евтаназії при рецидиві піонефрозу. 

Дані про виживання були доступні для 45/51 (88%) котів, після виключення 21 кота, якому була проведена процедура ІР. Середній час виживання з успішним, частково успішним та невдалим результатом становив 1188 днів (діапазон 60-1700 днів; 16 котів), 518 днів (діапазон 7-1812 днів; 8 котів), 234 дні (діапазон 4-3494 дні; 20 котів), відповідно. Сімдесят три відсотки (17/23) мали важку азотемію на момент евтаназії. Оцінки виживання, розраховані за кривою Каплана-Майєра, не показали суттєвої різниці у часі виживання залежно від результату (Χ2 = 1,700, df = 2, P = 0,43; Зображення 1).

ЗОБРАЖЕННЯ 1 Криві виживання Каплана-Майєра 45 котів, які пройшли медичне лікування, залежно від результату.

4 ОБГОВОРЕННЯ

Існує мало інформації, що описує клінічний перебіг МЛ ДОС у котів, коли декомпресійні процедури (наприклад, хірургічне втручання, встановлення ПШС) відміняються. Наші результати свідчать про загальний вищий показник успіху на 30% після щонайменше 72 годин МЛ порівняно з попереднім звітом.10 Зокрема, повідомлялося про успішні результати лікування сечокам’яної хвороби, піонефрозу та підозри на стриктуру у 23%, 50% та 50% нирок, відповідно. Єдине інше дослідження МЛ уролітів у 52 котів показало покращення концентрації КСК у 13% котів, серед яких лише у 57% було задокументовано відходження уроліту.10 Середній час виживання при успішних, частково успішних і невдалих результатах становив 1188, 518 і 234 дні відповідно, при цьому 14% котів (6/44) померли протягом першого місяця після встановлення діагнозу. За допомогою кривих Каплана-Майєра не було виявлено суттєвої різниці у тривалості виживання. Невеликий розмір популяції в кожній групі може бути причиною відсутності різниці. Ці результати є більш обнадійливими, ніж результати попереднього дослідження, в якому повідомлялося про 30% смертей, що настають протягом першого місяця після встановлення діагнозу після МЛ.10

Частота рецидивів у нашому дослідженні склала 22%. Фактори, пов’язані з рецидивами, не вивчалися, оскільки лише у 6 котів виникли рецидиви, з яких у 2 були нефроліти. Поширеність нефролітів становила 74%. Нефроліти були пов’язані з рецидивом у попередньому дослідженні (12/14 котів з рецидивом мали нефроліти)10 , але не були пов’язані з реобструкцією після неоуретероцистостомії в іншому дослідженні.9 Необхідні додаткові дослідження для виявлення факторів ризику реобструкції.

Розсмоктування стриктур сечоводів у 50% наших котів (7/14 котів) було несподіваним, оскільки гістопатологічне визначення вказувало на незворотній процес (звуження просвіту сечоводу, спричинене фіброзом).23 В анамнезі у них не було хірургічних втручань на сечоводах. Серед них 3 пацієнти на момент встановлення діагнозу мали ознаки сечокам’яної хвороби сечового міхура, що свідчить про можливість запалення або спазму після відходження сечокам’яної хвороби. Передбачуваний діагноз стриктури ґрунтувався на високій специфічності (98%) ультразвукового дослідження для виявлення стриктур у котів, яким у попередньому дослідженні була проведена дослідницька лапаротомія.19 Розв’язання стриктур у нашому дослідженні свідчить про те, що в деяких випадках можливий оборотний запальний процес або спазм. Для верифікації етіології того, що тут називається стриктурою, необхідна гістопатологія. Враховуючи ці результати, можна спробувати провести МЛ у котів з ультразвуковими даними, що вказують на стриктуру.

Вторинною метою нашого дослідження було виявлення факторів ризику, пов’язаних з результатом. Молоді коти мали вищі шанси на одужання. У людей була описана подібна залежність від віку (нижча частота спонтанного відходження сечового каменя у літніх людей).27 У наших котів дистальний сечовий камінь мав більше шансів на відходження порівняно з проксимальним, як і у людей.4, 5 Довжина сечового каменя була пов’язана з результатом, і менші за розміром сечові камені мали більше шансів на відходження. Зокрема, якщо сечовий камінь був <1,44 мм, ймовірність його відходження становила 50%. Ширина сечового каменя не була пов’язана з результатом, але ширина не була зареєстрована для більшості сечових каменів через ретроспективний характер дослідження. У людей ширина сечового каменя має високу кореляцію з його довжиною.5 Для подальшого підтвердження цих результатів необхідно провести дослідження з незалежними багаторазовими вимірюваннями різними радіологами (щоб обмежити похибку вимірювань). Ультрасонографія має тенденцію переоцінювати розмір сечового каменя, тому важливо зазначити, що наші вимірювання ґрунтуються на ультразвукових дослідженнях. Інші методи візуалізації, такі як не вдосконалена комп’ютерна томографія, можуть дозволити краще виявити і виміряти сечокам’яну хворобу.28 Наші попередні результати корисні для відбору котів для МЛ.

Середній час до успіху варіювався залежно від причини. Для сечокам’яної хвороби, піонефрозу та стриктур середній час до успіху становив 14, 47 та 22 дні відповідно. Ці дані можуть допомогти клініцистам у наданні рекомендацій щодо тривалості лікування та часу проведення обстежень. Медіана часу до успіху могла бути завищеною, оскільки вона відповідає часу, коли вперше було задокументовано розв’язання проблеми при ультразвуковому дослідженні. Для підтвердження цих результатів необхідні проспективні дослідження з більшими когортами та стандартизованими часовими точками ультразвукового дослідження.

У нашому дослідженні не було виявлено зв’язку між лікуванням і результатом. Однак наше дослідження не було спрямоване на оцінку ефективності окремого методу лікування з огляду на велику варіабельність протоколів лікування без контрольної групи. Альфа-адреноблокатори знижують тиск і полегшують спазми, впливаючи на гладку мускулатуру сечоводу, і це лікування широко використовувалося у наших котів (86%). Дослідження на собаках показало, що тамсулозин є більш ефективним, ніж празозин, і потребує подальшого вивчення.29 У людей тамсулозин асоціюється з коротшим часом лікування, вищою швидкістю виведення дистальних сечових каменів і зменшенням потреби в анальгетиках.30 Дослідження на котах, які б оцінювали ефективність альфа-блокаторів при сечоводах, відсутні. Кортикостероїди в протизапальних дозах використовувалися в нашому дослідженні для зменшення запалення сечоводів і полегшення відходження сечокам’яної хвороби. Дослідження показало підвищене запалення (значно вищий рівень CD+ В-клітин) у сечоводах, закупорених сечокам’яною хворобою, порівняно зі здоровими сечоводами.31 Застосування кортикостероїдів у людей залишається суперечливим. Доказів залишається недостатньо, щоб підтримувати його використання як монотерапію, але в поєднанні з іншими методами лікування (наприклад, альфа-блокаторами, блокаторами кальцієвих каналів, інгібіторами фосфодіестерази-5) він може покращити показники пасажу та скоротити час до виведення.7, 32 Необхідні додаткові проспективні дослідження у котів, щоб краще націлити лікування та покращити результати.

Коти, включені в групу MED, пройшли щонайменше 72 години МЛ. Часовий критерій був встановлений для оцінки ефекту МЛ, а також для обмеження включення випадків, які були направлені на встановлення пристрою ПШС, і тих, кого евтаназували після встановлення діагнозу. Було виявлено достовірно вищу концентрацію КСК зі збільшенням ступеня тяжкості від групи EUTH до групи IR та групи MED. Цей результат може вказувати на упередженість відбору в групі MED, до якої були включені коти з потенційно менш важким ступенем ураження. Проведення МЛ може бути показане не кожному пацієнту, особливо з уросепсисом, перевантаженням рідиною, анурією, погіршенням азотемії, небезпечною для життя гіперкаліємією, збільшенням ДНМ або їх поєднанням.1 Крім того, залежно від початку та тяжкості обструкції, у вже потенційно скомпрометованій нирці може виникнути різний ступінь незворотного пошкодження нирок, оскільки 80% котів похилого віку страждають від хронічних захворювань нирок.33 Таким чином, якщо обструкція залишається через 24-72 години після МЛ, стандартом лікування залишається декомпресія нирок шляхом встановлення пристрою ПШС, що підтверджується 95% успішних результатів у 2 великих ретроспективних дослідженнях.12, 13 У групі MED власники котів спочатку відмовлялися від встановлення пристрою ПШС. З іншого боку, упередженість вибору може бути частково викликана терапевтичним рішенням лікаря (наприклад, вибір на користь евтаназії або ниркової декомпресійної процедури на основі уподобань власника або тяжкості клініко-патологічного стану). У групі MED не було виявлено достовірного зв’язку результату з гематокритом, азотемією, концентрацією калію в сироватці крові або ацидозом при госпіталізації або в різні часові проміжки (через 24 і 48 годин після госпіталізації), а також з характеристиками обструкції (однобічна чи двобічна, наявність циркумкавального сечоводу).

Обмеженнями нашого дослідження є його ретроспективний характер, відсутність стандартизації діагностичних тестів (наприклад, бактеріального посіву, аналізу сечі), протоколів лікування, відсутність даних та відсутність спостереження. Іншим обмеженням було діагностування піонефрозу за допомогою ультразвукового дослідження, і не всі коти мали позитивну культуру сечового міхура, піурію або нейтрофілію в загальному аналізі крові.21, 22 Хоча ультразвукове дослідження є високоспецифічним у людей і собак, для котів необхідні додаткові дослідження. Інші обмеження включають невеликий розмір вибірки в групі успіху, що обмежило можливості нашого дослідження і вплинуло на нашу здатність виявляти значущі відмінності. Внутрішньооператорська варіабельність при виконанні УЗД могла вплинути на виявлення уролітів та інших аномалій, таких як циркумкавальні сечоводи і нефроліти. Крім того, вимірювання ДС не було стандартизовано в подальших спостереженнях і тому не могло бути використано як критерій часткового успіху. Нарешті, результат базувався на ультразвукових критеріях. Хоча азотемія є клінічно важливою, вона не є надійним маркером усунення обструкції. Покращення може спостерігатися, незважаючи на персистуючу обструкцію (тобто корекцію дегідратації), або азотемія може зберігатися залежно від наявності основного ураження нирок.

На завершення, ми повідомляємо про вищий показник успішності (30%) у котів, які перенесли МЛ з приводу ДОС. Молодший вік і невеликі дистальні уроліти (1-2 мм) були достовірно пов’язані з успіхом. У котів зі стриктурами сечоводів і піонефрозом частіше спостерігалися успішні результати (50%), ніж у котів з уролітами (23%). Встановлення пристрою ПШС залишається стандартним методом лікування і асоціюється з найвищими показниками успіху.

ПОСИЛАННЯ НА ДЖЕРЕЛА 

1. Adams LG, Ettinger SJ, Feldman EC, et al. Chapter 329: Ureteral disorders. Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and the Cat. St Louis, MO: Elsevier; 2017:4800-4904. 
2. Clarke DL. Feline ureteral obstructions part 1: medical management: feline ureteral obstructions. J Small Anim Pract. 2018;59: 324-333. 
3. Berent AC. Ureteral obstructions in dogs and cats: a review of traditional and new interventional diagnostic and therapeutic options: image-guided interventions in ureteral obstructions. J Vet Emerg Crit Care. 2011;21:86-103. 
4. Coll DM, Varanelli MJ, Smith RC. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. Am J Roentgenol. 2002;178:101-103. 
5. Jendeberg J, Geijer H, Alshamari M, Cierzniak B, Lidén M. Size matters: the width and location of a ureteral stone accurately predict the chance of spontaneous passage. Eur Radiol. 2017;27:4775-4785. 
6. Ahmed A-F, Gabr AH, Emara A-A, Ali M, Abdel-Aziz AS, Alshahrani S. Factors predicting the spontaneous passage of a ureteric calculus of ≤10 mm. Arab J Urol. 2015;13:84-90. 
7. Bos D, Kapoor A. Update on medical expulsive therapy for distal ureteral stones: beyond alpha-blockers. Can Urol Assoc J. 2014;8: 442-445. 
8. Lorange M, Monnet E. Postoperative outcomes of 12 cats with ureteral obstruction treated with ureteroneocystostomy. Vet Surg VS. 2020;49:1418-1427. 
9. Wormser C, Clarke DL, Aronson LR. Outcomes of ureteral surgery and ureteral stenting in cats: 117 cases (2006–2014). J Am Vet Med Assoc. 2016;248:518-525. 
10. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG, et al. Management and outcome of cats with ureteral calculi: 153 cases (1984-2002). J Am Vet Med Assoc. 2005;226:937-944. 
11. Culp WTN, Palm CA, Hsueh C, et al. Outcome in cats with benign ureteral obstructions treated by means of ureteral stenting versus ureterotomy. J Am Vet Med Assoc. 2016;249:1292-1300. 
12. Berent AC, Weisse CW, Bagley DH, Lamb K. Use of a subcutaneous ureteral bypass device for treatment of benign ureteral obstruction in cats: 174 ureters in 134 cats (2009-2015). J Am Vet Med Assoc. 2018; 253:1309-1327. 
13. Wuillemin F, Vachon C, Beauchamp G, Dunn M. Subcutaneous ureteral bypass device placement in 81 cats with benign ureteral obstruction (2013-2018). J Vet Intern Med. 2021;35:2778- 2786. 
14. Lamb CR, Cortellini S, Halfacree Z. Ultrasonography in the diagnosis and management of cats with ureteral obstruction. J Feline Med Surg. 2018;20:15-22. 
15. Griffin S. Feline abdominal ultrasonography: What’s normal? What’s abnormal? Renal pelvis, ureters and urinary bladder. J Feline Med Surg. 2020;22:847-865. 
16. D’Anjou M-A, Bédard A, Dunn ME. Clinical significance of renal pelvic dilatation on ultrasound in dogs and cats. Vet Radiol Ultrasound. 2011; 52:88-94. 
17. Quimby JM, Dowers K, Herndon AK, Randall EK. Renal pelvic and ureteral ultrasonographic characteristics of cats with chronic kidney disease in comparison with normal cats, and cats with pyelonephritis or ureteral obstruction. J Feline Med Surg. 2017; 19:784-790. 
18. Lemieux C, Vachon C, Beauchamp G, Dunn ME. Minimal renal pelvis dilation in cats diagnosed with benign ureteral obstruction by antegrade pyelography: a retrospective study of 82 cases (2012–2018). J Feline Med Surg. 2021;23:892-899. 
19. Wormser C, Reetz JA, Drobatz KJ, Aronson LR. Diagnostic utility of ultrasonography for detection of the cause and location of ureteral obstruction in cats: 71 cases (2010-2016). J Am Vet Med Assoc. 2019; 254:710-715. 
20. Cray M, Berent AC, Weisse CW, Bagley D. Treatment of pyonephrosis with a subcutaneous ureteral bypass device in four cats. J Am Vet Med Assoc. 2018;252:744-753. 
21. Choi J, Jang J, Choi H, et al. Ultrasonographic features of pyonephrosis in dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2010;51:548-553. 
22. Tamburrini S, Lugarà M, Iannuzzi M, et al. Pyonephrosis ultrasound and computed tomography features: a pictorial review. Diagnostics. 2021;11:331. 
23. Zaid MS, Berent AC, Weisse C, Caceres A. Feline ureteral strictures: 10 cases (2007-2009): feline ureteral strictures. J Vet Intern Med. 2011;25:222-229. 
24. Berent AC, Weisse CW, Todd K, Bagley DH. Technical and clinical outcomes of ureteral stenting in cats with benign ureteral obstruction: 69 cases (2006–2010). J Am Vet Med Assoc. 2014;244:559-576. 
25. Renard J, Faucher MR, Combes A, Concordet D, Reynolds BS. Machine-learning algorithm as a prognostic tool in non-obstructive acute-on-chronic kidney disease in the cat. J Feline Med Surg. 2021; 23:1140-1148. 
26. R Core Team. A language and environment for statistical computing. https://www.R-project.org/. 
27. Krambeck AE, Lieske JC, Li X, Bergstralh EJ, Melton LJ, Rule AD. Effect of age on the clinical presentation of incident symptomatic urolithiasis in the general population. J Urol. 2013;189:158-164. 
28. Testault I, Gatel L, Vanel M. Comparison of nonenhanced computed tomography and ultrasonography for detection of ureteral calculi in cats: a prospective study. J Vet Intern Med. 2021;35: 2241-2248. 
29. Wanajo I, Tomiyama Y, Tadachi M, et al. The potency of KUL-7211, a selective ureteral relaxant, in isolated canine ureter: comparison with various spasmolytics. Urol Res. 2005;33:409-414. 
30. Yu Z-W, Wang R-H, Zhang C-C, Gao JG. The efficacy and safety of alpha-adrenergic blockers for medical expulsion therapy in patients with ureteral calculi: a meta-analysis of placebo-controlled trials. Medicine (Baltimore). 2021;100:e27272. 
31. Ichii O, Oyamada K, Mizukawa H, et al. Ureteral morphology and pathology during urolithiasis in cats. Res Vet Sci. 2022;151:10-20. 
32. Liu H, Wang S, Zhu W, Lu J, Wang X, Yang W. Comparative efficacy of 22 drug interventions as medical expulsive therapy for ureteral stones: a systematic review and network meta-analysis. Urolithiasis. 2020;48:447-457. 
33. Berent A. Feline ureteral obstruction: diagnosis and management. In: Drobatz KJ, Hopper K, Rozanski E, et al., eds. Textbook of Small Animal Emergency Medicine. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc, 2018; pp. 627-633.