Резюме

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) под контролем УЗИ печени и селезенки для цитологического анализа является распространенной процедурой в ветеринарной практике собак. На основе проведенного нами обзора литературы, это первое опубликованное исследование, которое изучает, влияет ли размер иглы на диагностическое качество образцов печени и селезенки. Целью этого проспективного аналитического исследования было сравнить диагностическое качество цитологических образцов печени и селезенки собак, полученных с помощью ТАПБ под контролем УЗИ, на основе клеток, загрязнения кровью и общей сохранности клеток между тремя различными размерами игл (22-, 23- и 25-го калибра). Всего в исследование было включено 282 аспиратов селезенки от 94 собак и 348 аспиратов печени от 116 собак, которые были исследованы двумя сертифицированными ветеринарными клиническими патологами. В этом исследовании не было выявлено существенных различий в качестве диагностики между различными размерами игл при отборе образцов печени и селезенки собак. Загрязнение кровью было выше при использовании игл 22-го калибра по сравнению с иглами 25-го калибра (P = 0,024) при отборе образцов печени.

Аббревиатуры

ТАПБ

тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия

1 ВСТУПЛЕНИЕ

Трансабдоминальная ультразвуковая тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) печени и селезенки является хорошо отработанной и используемой процедурой в ветеринарной медицине. Печень и селезенку собак и кошек обычно берут для цитологической диагностики очаговых или диффузных паренхиматозных изменений, скрининга воспалительных и инфекционных состояний, а также для определения стадии онкологических заболеваний. Эти органы, как правило, поверхностные и легко доступны для ТАПБ с небольшим количеством сообщений об осложнениях, включая минимальное перитонеальное кровотечение, небольшие гематомы или боль.1 Тяжелые осложнения, приведшие к смерти из-за кровоизлияния, были зарегистрированы у 2 из 307 кошек 2 и 2 из 600 собак 3, которые прошли ТАПБ печени.

Существует определенное противоречие относительно того, какой метод ТАПБ дает наиболее диагностические образцы. Многочисленные ветеринарные и человеческие исследования сравнивали влияние размеров игл на цитологическое качество в различных участках тела.4, 5 Систематический обзор и мета-анализ, в котором сравнивали различные размеры игл при взятии образцов из поджелудочной железы, не выявил различий в качестве диагностики.6 Недавнее ветеринарное исследование, в котором сравнивали ТАПБ 22-го и 25-го калибра для исследования кожных, подкожных и внутриполостных образований, также не выявило существенной разницы в качестве диагностики, но сообщило о меньшем загрязнении кровью при использовании игл меньшего калибра.4 Другие исследования указывают на то, что определенный размер иглы дает лучшие результаты.5, 7, 8 Кроме того, в нескольких исследованиях на людях и в ветеринарии сравнивали качество диагностики аспирационных и неаспирационных методов. Для образцов печени и селезенки собак неаспирационный метод оказался лучше.9, 10 Для сравнения, аспирационный метод оказался лучшим в пяти различных опухолях собак.8 Подобные результаты между обоими методами были получены в различных органах у людей 11, 12 , а в лимфатических узлах собак были обнаружены противоречивые результаты между аспирационными и неаспирационными методами.13, 14

В нашем заведении существует большое расхождение относительно желаемого размера калибра иглы между различными сертифицированными радиологами и резидентами по диагностической визуализации. Исходя из нашего обзора литературы, не существует ветеринарных исследований, которые бы объективно изучали влияние калибра иглы на диагностическое качество ультразвуковой ТАПБ печени и селезенки у собак. Целью этого исследования было сравнить диагностическое качество цитологических образцов тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии по показателям клеточности, загрязнения кровью и общей сохранности клеток между тремя различными размерами игл (22-, 23- и 25-игольного). Мы предположили, что размер иглы не влияет на качество диагностики.

2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Отбор и описание субъектов

Это было проспективное, аналитическое исследование. Пациенты с собаками, которые находились в собственности клиента, были включены в исследование, если им требовалась печеночная и/или селезеночная аспирация в рамках диагностики подозрения на диффузную патологию печени и/или селезенки, определения стадии онкологического заболевания или скрининга на воспалительные/инфекционные заболевания. Пациентов набирали с декабря 2018 года по июнь 2022 года в больнице Queen Mother Hospital for Animals. Этическое одобрение было предоставлено Советом по вопросам этики клинических исследований при Королевском ветеринарном колледже (URN: M2018 0149). Критерии включения предусматривали следующее: (1) клинически обоснованная причина для ТАПБ печени и/или селезенки и (2) ультразвуково неприметная печень/селезенка или диффузные изменения эхогенности, эхотекстуры или размера органа. Образцы, для которых ТАПБ были направлены на конкретное очаговое поражение печени или селезенки или определенное образование, были исключены из исследования. Печеночные и селезеночные образования были исключены, поскольку некротические участки 15, 16 могли потенциально повлиять на результаты. Кроме того, были обнаружены значительные различия в содержании клеток в различных опухолях собак.8 Анализ общего анализа крови, включая ручной подсчет тромбоцитов, проводился у каждого пациента перед забором образцов. Кроме того, у животных с клиническим подозрением на коагулопатию или повышенным риском кровотечения проводили коагуляционную панель. Также были исключены собаки с признаками кровотечения или подтвержденным нарушением свертываемости крови (включая тромбоцитопенических собак).  Собакам вводили седативные препараты на усмотрение клинициста или ответственных анестезиологов. Решение о включении или исключении собак принимали сертифицированный ветеринарный радиолог (E.F., Европейский колледж ветеринарной радиологии) и ординатор второго года обучения по диагностической визуализации (C.L.).

2.2 Запись и анализ данных

2.2.1 Примеры

ТАПБ под контролем ультразвука были получены сертифицированным ветеринарным радиологом или ординатором под наблюдением. Все образцы были выполнены на одном и том же ультразвуковом аппарате (система RS80A, Samsung Medison), с использованием микровыпуклого датчика и частот в диапазоне 4-9 МГц. Пациентов для сканирования располагали в положении лежа на боку или на спине. Шерсть выстригали над интересующим участком и удаляли остатки геля для соединения вместе с любыми грубыми обломками. При необходимости на кожу наносили хлоргексидин и/или хирургический спирт.

Каждому пациенту было выполнено три ТАПБ под контролем УЗИ из печени, селезенки или обоих органов. Каждый образец был выполнен с использованием одного из следующих диаметров иглы (22-, 23- и 25-го). Порядок их использования определялся заранее определенным листом с рандомизированной системой нумерации. Иглу держали без присоединенного шприца и выполняли четыре прохода иглы в каждый орган, используя неаспирационную технику. Эта методика оказалась лучшей при аспирации селезенки и печени благодаря большей клеточности и меньшему загрязнению кровью.9, 10 После того, как игла была извлечена из пациента, шприц объемом 5 мл с частично нагруженным воздухом плунжером был присоединен к втулке иглы и использован для вытеснения аспирированного материала на предметные стекла микроскопа (Colourslides, Solmedia). Этот процесс выполнялся немедленно, чтобы избежать свертывания крови во втулке. Если на предметное стекло попадало избыточное количество материала, образец разделяли на другом предметном стекле, чтобы сделать дубликат. Для размазывания аспирированного материала использовали технику “squash prep”.1 Аспират размазывали, используя последовательную технику, а затем высушивали на воздухе. Слайды, как оригинальные, так и дубликаты, если они присутствовали, были помечены номером дела и пронумерованы (1, 2, 3) с первой, второй и третьей использованными иглами. В нашем учреждении мы обычно стремимся получить три диагностически оптимальные образцы для каждого пациента.  Если любой из этих образцов считался диагностически неоптимальным (например, не было получено ни одного образца или было получено минимальное количество образцов или чрезмерно загрязненная кровь), при необходимости проводили дополнительные ТАПБ; эти дополнительные образцы не были включены в исследование. Вся соответствующая информация о случае и образцы была записана в файл, включая имя оператора и лицо, которое готовило слайды. Сертифицированные клинические патологи, которые оценивали цитологические образцы, не видели этой информации.

2.2.2 Цитологическое исследование

После установления первичного диагноза препараты окрашивали модифицированной краской Райта (Hematek 3000®, Siemens) и хранили для исследования. Затем слайды индивидуально исследовали два сертифицированных ветеринарных клинических патолога (A.J. Европейский колледж ветеринарной клинической патологии и E.H. Американский колледж ветеринарной патологии). Исследовали от 3 до 6 слайдов для каждого органа; в случае дубликатов слайдов использовали слайд с лучшими показателями. Любой случай, в котором не хватало слайдов, исключался из исследования. Четырехуровневая система оценивания (Таблица 1 и Рисунок 1), адаптированная из LeBlanc и соавт., была использована для классификации критериев слайдов, которые включали клеточность, загрязнение кровью, сохранение клеток и то, считались ли слайды клинически диагностическими.9 Оценки (0-3) были внесены в отдельные таблицы Excel для каждого эксперта и органа перед объединением после завершения всех слайдов. Каждый критерий был проверен на согласованность, и любое расхождение между патологоанатомами приводило к пересмотру слайда и определению консенсусной оценки для противоречивых критериев. После завершения исследования слайдов оригинальные результаты, полученные до достижения консенсуса обоими экспертами, сравнивались на предмет согласованности между наблюдателями. Полное согласие было достигнуто, когда оба эксперта выставляли одинаковые баллы за клеточность, загрязнение кровью или сохранность. Частичное согласие отмечалось, когда оценки отличались на 1 балл (например, эксперт 1 оценил загрязнение крови на 2 балла, тогда как эксперт 2 оценил загрязнение крови на 1 или 3 балла). Случаи, когда расхождение составляло >1 балла, классифицировались как расхождение.

ТАБЛИЦА 1. Четырехуровневая система цитологической классификации, адаптированная по LeBlanc и соавт. 9 Качество диагностики основывалось на клеточности, загрязнении кровью и сохранении клеток.

РИСУНОК 1

Фотомикрофотографии различных степеней клеточности, загрязнения кровью и сохранения клеток в аспиратах селезенки (слева, A-C) и печени (справа, D-F). Селезенка: (A) высокая клеточность (3), низкий уровень загрязнения кровью (1), отличное сохранение морфологии клеток (3); (B) умеренная клеточность (2), умеренное загрязнение кровью (2) и хорошее сохранение морфологии клеток (2); (C) низкая клеточность (1), выраженное загрязнение кровью (3) и удовлетворительное сохранение морфологии клеток (1). Печень: (D) высокая клеточность (3), умеренное загрязнение кровью (1), отличное сохранение морфологии клеток (3); (E) умеренная клеточность (2), умеренное загрязнение кровью (2) и хорошее сохранение морфологии клеток (2); (F) низкая клеточность (1), выраженное загрязнение кровью (3) и удовлетворительное сохранение морфологии клеток (1). Модифицированная краска Райта при увеличении 200× (A-C) и 100× (D-F).

2.3 Статистические данные

Статистический анализ проводился двумя наблюдателями (Е. F. и C. L.), которые прошли подготовку по биостатистике в рамках магистерской программы (MVetMed), с использованием коммерческого статистического программного обеспечения (SPSS Statistics for Macintosh, Version28.0.; IBMCorp.). Для оценки нормальности данных использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Непрерывные переменные с ненормальным распределением представлены в виде медианных значений и диапазонов. Нормально распределенные данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Тест МакНемара использовался для оценки любых различий между количеством диагностических и недиагностических образцов между различными размерами калибра иглы. Для оценки различий между степенями клеточности, загрязнения кровью и сохранности между различными размерами игл использовали критерий знаков Уилкоксона. Размер выборки для этого исследования был рассчитан с помощью анализа мощности 90% с глобальным уровнем значимости 5%. Минимум 84 пациента были включены в каждую из групп образцов печени и селезенки. Значимыми считались P-значения менее 0,05 (с 95% доверительным интервалом).

3 РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1 Селезенка

Всего в исследование было включено 282 селезеночных аспиратов от 94 собак. Средний возраст составил 7,7 ± 3,3 года со средним весом 16,7 кг (диапазон 2,2-57 кг). Было 10 интактных самцов, 40 кастрированных самцов, 11 интактных самок и 33 стерилизованные самки. Было включено тридцать семь различных пород, самыми распространенными из которых были кросс-породы (11), лабрадор-ретривер (8), французский бульдог (7), стаффордширский бультерьер (6), немецкая овчарка (4), кокер-спаниель (4) и миниатюрный шнауцер (4). Самыми распространенными причинами отбора образцов были онкологическая стадия, скрининг на воспалительные/инфекционные заболевания или аномальные результаты визуализации. Первоначальный цитологический диагноз мазков включал в общей сложности 11 различных состояний, причем несколько образцов содержали более чем одно состояние. Самыми распространенными цитологическими диагнозами были экстрамедуллярное кроветворение (68), реактивная лимфоидная гиперплазия (55), лимфома (4) и норма (4).

Всего к выполнению ТАПБ было привлечено 15 сертифицированных врачей-радиологов и радиологов-резидентов, имеющих право на проведение ТАПБ. Семь из пятнадцати (46,6%) из них выполнили три или менее ТАПБ. В подготовке слайдов участвовали разные люди, включая старших клиницистов и ординаторов по другим дисциплинам.

В общем, 81 из 94 (86,2%) образцов были признаны диагностическими при использовании иглы 22-го калибра, 76 из 94 (80,9%) – при использовании иглы 23-го калибра и 85 из 94 (90,4%) – при использовании иглы 25-го калибра (Таблица 2). Существенной разницы между различными размерами калибра иглы не наблюдалось.

ТАБЛИЦА 2. Процент диагностических образцов с использованием игл разного размера (22-, 23- и 25-го калибра) для селезенки и печени.

Клеточность, загрязнение кровью и сохранность клеток оценивали по шкале от 0 до 3 для каждого размера иглы. Обобщение этих результатов приведено в Таблице 3. Не было выявлено существенных различий между различными размерами игл ни в одной из категорий. Примеры вариабельных цитологических картин приведены на Рисунке 1 (A-C).

ТАБЛИЦА 3. Градация цитологических факторов, оцененных для образцов селезенки.

В общей сложности 345 слайдов были оценены цитологически каждым отдельным экспертом. Результаты согласованности между наблюдателями можно найти в Таблице 4. Самый высокий уровень согласованности был достигнут для клеточности (78% полной согласованности) и загрязнения кровью (77% полной согласованности), тогда как для консервации было достигнуто 56% полной согласованности. Частичное согласие колебалось от 22% для клеточности до 44% для сохранения. Несогласие наблюдалось только на одном слайде по загрязнению кровью (0%).

ТАБЛИЦА 4. Согласованность между наблюдателями для образцов селезенки между двумя наблюдателями.

3.2 Печень

Всего в исследование было включено 348 печеночных аспиратов от 116 собак. Средний возраст составил 8,5 ± 3,4 года со средним весом 14,9 кг (диапазон 2,2-57 кг). Было 17 интактных самцов, 52 кастрированных самца, 6 интактных самок и 41 стерилизованная самка. Было включено 47 различных пород, самыми распространенными из которых были кросс-породы (9), лабрадор-ретривер (9), кокер-спаниель (9), французский бульдог (8), стаффордширский бультерьер (8), миниатюрный шнауцер (5), бишон фризе (4) и немецкая овчарка (4). Самыми распространенными причинами отбора образцов были онкологическая стадия, скрининг на воспалительные/инфекционные заболевания, повышение уровня печеночных ферментов и аномальные результаты визуализационных обследований. Начальный цитологический диагноз мазков включал целый ряд различных состояний. Самыми распространенными диагнозами были: вакуольная гепатопатия (78), нейтрофильное, лимфоплазмоцитарное, макрофагальное или смешанное воспаление (21), холестаз (16), норма (12), экстрамедуллярное кроветворение (11), лимфома (9) и некроз (6).

Всего к выполнению ТАПБ было привлечено 13 сертифицированных врачей-радиологов и радиологов-резидентов, имеющих право на проведение ТАПБ. Шестеро из тринадцати (46,1%) из них выполнили три или менее ТАПБ. В подготовке слайдов участвовали разные люди, включая старших клиницистов и ординаторов по другим дисциплинам.

В общем, 74 из 116 (63,8%) образцов были признаны диагностическими при использовании иглы 22-го калибра, 74 из 116 (63,8%) – при использовании иглы 23-го калибра и 71 из 116 (61,2%) – при использовании иглы 25-го калибра (Таблица 2). Существенной разницы между различными размерами калибра иглы не наблюдалось.

Клеточность, загрязнение кровью и сохранность клеток оценивали по шкале от 0 до 3 для каждого размера иглы. Обобщение этих результатов приведено в Таблице 5. Не было выявлено существенных различий между различными размерами игл по показателям клеточности или сохранения клеток. Существовала достоверная разница (P = 0,024) в загрязнении кровью между иглами 22-го и 25-го калибра. Примеры вариабельных цитологических картин приведены на Рисунке 1 (D-F).

ТАБЛИЦА 5. Градация цитологических факторов, оцененных для образцов печени.

В целом каждый эксперт провел цитологическую оценку 414 слайдов. Результаты согласованности между наблюдателями можно найти в Таблице 6. Самый высокий уровень согласованности был достигнут в отношении загрязнения кровью (74% полного согласия) и клеточности (68% полного согласия). Разногласия наблюдались в отношении сохранности на четырех слайдах (1%), а сохранность показала самую высокую степень вариабельности согласия (51% полного согласия и 48% частичного согласия).

ТАБЛИЦА 6. Согласованность между наблюдателями для образцов печени между двумя наблюдателями.

4 ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании и в соответствии с нашей гипотезой, диагностическое качество ТАПБ печени и селезенки собак существенно не зависело от калибра иглы при использовании игл 22, 23 и 25 калибра. Эти результаты согласуются с многочисленными ветеринарными и человеческими работами.4, 6 Тем не менее, ТАПБ селезенки с использованием игл 25-го калибра дала больше диагностических образцов и была связана с несколько лучшей сохранностью клеток по сравнению с иглами 22-го и 23-го калибров. Для сравнения, печеночные ТАПБ с использованием игл 22-го и 23-го калибра дали больше диагностических образцов по сравнению с иглами 25-го калибра. В печени использование игл 25-го калибра привело к значительно меньшему загрязнению кровью по сравнению с иглами 22-го калибра (P = 0,024). Тот факт, что в селезенке не было обнаружено значительной разницы в загрязнении кровью, не удивителен из-за присущей ей высокой васкуляризации.1

Это проспективное исследование проводилось в течение 3,5 лет. Частично это связано со строгими критериями включения и относительно большим количеством пациентов, необходимым согласно нашим расчетам мощности. Однако закрытие отделений и пандемия COVID также повлияли на задержку. В исследование были включены только ультразвуково неприметные органы или органы с диффузными изменениями эхогенности, эхотекстуры или размера. Неаспирационная методика является преобладающим методом в нашем отделении и была выбрана для этого исследования, поскольку сообщалось, что она является лучшей при аспирации селезенки и печени благодаря большей клеточности и меньшему загрязнению кровью.9, 10 Мы решили исключить пациентов с тромбоцитопенией и пациентов с подтвержденными или подозреваемыми нарушениями свертываемости крови, поскольку это, вероятно, увеличило бы загрязнение кровью и потенциально также повлияло бы на результаты исследования. Хотя ТАПБ пациентов с тяжелыми нарушениями свертываемости крови или тех, кто принимает антитромботические/антикоагулянтные препараты, как представляется, все еще безопасен для людей,17, 18 был выявлен больший риск недиагностических образцов у пациентов, принимающих антитромботические препараты.19 Для стандартизации отбора образцов процедуру проводили без шприца, присоединенного к игле. По этому поводу существуют разногласия между членами команды, некоторые люди предпочитают отбор образцов со шприцем, присоединенным к игле с частично нагруженным воздухом плунжером и без него. Существует мнение, что ТАПБ с присоединенным шприцем обеспечивает лучший захват. По нашему мнению, маловероятно, что отбор проб с помощью шприца без наполненного воздухом плунжера изменил бы результаты. Однако отбор проб с частично наполненным воздухом плунжером потенциально может изменить давление в просвете иглы и дать другие результаты. Насколько нам известно, не существует исследований на людях или ветеринарии, которые бы сравнивали все эти разные методы, поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, можно ли их сравнить.

Дублирование слайдов для уменьшения объема исследуемого материала на отдельном слайде осуществлялось на усмотрение оператора, который изготавливал слайды. Эта методика могла артефактно уменьшить степень загрязнения кровью или улучшить диагностическое качество образцов. Этот метод регулярно используется в клинике для отбора образцов и поэтому не был пропущен в этих случаях.

Меньшее количество диагностических образцов было получено в аспиратах печени (62,9%) по сравнению с предыдущими ветеринарными 20 (78%) и человеческими 21–23 (85%-100%) исследованиями. Диагностический выход ТАПБ селезенки в этом исследовании составил 85,3%, что подобно результатам у людей (85%-90,9%)5, 24 и несколько меньшим, чем в ранее опубликованной ветеринарной 25 (100%) литературе. Причина расхождений между этими результатами непонятна, но может отражать основную структуру/патологию печени и селезенки.

При сравнении результатов в отношении согласованности между наблюдателями были обнаружены лишь редкие расхождения, тогда как частичная и полная согласованность была по-разному распределена между органами и различными категориями. Сохранность, кажется, больше всего зависит от субъективной оценки: 44% частичного согласия в селезенке и 48% частичного согласия в печени. Частично это может быть результатом различных участков слайда, выбранных для оценки сохранности, фокуса клеток, использованных для оценки клеточности (например, органоспецифические клетки против клеток крови), времени, отведенного для каждого слайда, а также личных факторов, которые варьируются между наблюдателями и внутри наблюдателей ежедневно. Внутри- и межнаблюдательная вариабельность для различных областей цитологического исследования была оценена в различных исследованиях в ветеринарной медицине в диапазоне от удовлетворительной до хорошей.26, 27

Это исследование имеет несколько ограничений. Первое ограничение отражает изменчивость между операторами. В проведении ТАПБ и подготовке мазков участвовали несколько операторов. Чтобы уменьшить это ограничение, был создан протокол отбора образцов, и каждый член команды был проинструктирован о том, как проводить ТАПБ и готовить мазки, с целью минимизации вариабельности. Кроме того, эта вариабельность отражает нормальную клиническую ситуацию, поэтому результаты этого исследования могут быть применимы для ветеринаров, которые проводят ТАПБ этих органов. Второе ограничение заключается в том, что было исследовано только три размера игл. Некоторые ветеринарные и человеческие работы дополнительно включают иглы 19-, 21- и 27-го калибра.1, 6, 28, 29 Возможно, что выбор этих размеров мог привести к значительным различиям. В нашем отделении мы редко используем иглы за пределами диапазона 22 и 25 калибров. По нашему мнению, забор дополнительных образцов иглами большего калибра не был бы клинически оправданным. Наконец, отсутствие окончательного гистопатологического диагноза и разнообразие цитологических диагнозов могли повлиять на результаты. Различные основные условия могли увеличить или уменьшить диагностическую ценность образца.

Итак, наше исследование не выявило существенных различий в качестве диагностики между иглами 22, 23 и 25 калибра. Однако были обнаружены значительные различия в загрязнении кровью между иглами 22-го и 25-го калибра при взятии образцов печени. Несмотря на то, что значительных различий не было обнаружено, незначительное повышение диагностического качества и сохранности клеток при использовании игл 25-го калибра в селезеночных аспиратах и меньшее загрязнение кровью в печеночных аспиратах свидетельствует о том, что этот размер иглы может давать несколько лучшее качество образцов.

Ссылки на источники

1.LiffmanR,CourtmanN.Fineneedleaspirationofabdominalorgans:areviewofcurrentrecommendationsforachievingadiagnosticsample.J Small Anim Pract.2017;58:599-609.

2. Menard M, Papageorges M. Ultrasound corner–technique forultrasound-guided fine needle biopsies.Vet Radiol Ultrasound. 1995;36(2):137-138.

3.MenardM,PapageorgesM.Ultrasound-guidedliverfineneedlebiop-siesindogs;resultsof600cases.Vet Pathol.1996;33:570.

4. AraiS,RistP,ClanceyN,GilroyC,StryhnH,AmsellemP.Fine-needleaspiration of cutaneous, subcutaneous, and intracavitary masses indogs and cats using 22- vs 25-gauge needles.Vet Clin Pathol. 2019;48:287-292.

5.LiangP,GaoY,WangY,YuX,YuD,DongB.US-guidedpercutaneousneedlebiopsyofthespleenusing18-gaugeversus21-gaugeneedles.JClin Ultrasound.2007;35:477-482.

6. Facciorusso A, Wani S, Triantafyllou K, et al. Comparative accuracyof needle sizes and designs for EUS tissue sampling of solid pan-creatic masses: a network meta-analysis.Gastrointest Endosc. 2019;90:893-903..e7.

7.HartleyMN,TuffnellDJ,HuttonJL,PalmerM,Al-JafariMS.Finenee-dleaspirationcytology:aninvitrostudyofcellyield.Br J Surg.1988;75:380-381.

8. Bowlt Blacklock KL, Ireland J, Stewart J, Murphy S, Blackwood L,StarkeyM.Apreliminaryinvestigationoftheeffectofsamplecollec-tiontechniqueonthecellandRNAcontentoffine-needleaspiratesoffivecaninetumours.J Small Anim Pract.2018;59:211-221.

9.LeblancCJ,HeadLL,FryMM.Comparisonofaspirationandnonaspi-rationtechniquesforobtainingcytologicsamplesfromthecanineandfelinespleen.Vet Clin Pathol.2009;38:242-246.

10. Fleming KL, Howells EJ, Villiers EJ, Maddox TW. A randomisedcontrolled comparison of aspiration and non-aspiration fine-needletechniquesforobtainingultrasound-guidedcytologicalsamplesfromcaninelivers.Vet J.2019;252:105372.
11. Maurya A, Mehta A, Mani Ns, Nijhawan Vs, Batra R. Comparisonofaspirationvsnon-aspirationtechniquesinfine-needlecytologyofthyroidlesions.J Cytol.2010;27:51-54.

12.SavageCA,HopperKD,AbendrothCS,HartzelJS,TenhaveTR.Fine-needleaspirationbiopsyversusfine-needlecapillary(nonaspiration)biopsy:invivocomparison.Radiology.1995;195:815-819.

13.WhitlockJ,TaeymansO,MontiP.Acomparisonofcytologicalqual-itybetweenfine-needleaspirationandnon-aspirationtechniquesforobtaining ultrasound-guided samples from canine and feline lymphnodes.Vet Rec.2021;188:e25.

14. Karakitsou V, Christopher MM, Meletis E, et al. A comparison ofcytologicqualityinfine-needlespecimensobtainedwithandwithoutaspirationfromsuperficiallymphnodesinthedog.J Small Anim Pract.2022;63:16-21.
15. Kutara K, Seki M, Ishigaki K, et al. Triple-phase helical computedtomography in dogs with solid splenic masses.JVetMedSci. 2017;79:1870-1877.

16.FukushimaK,KanemotoH,OhnoK,etal.CTcharacteristicsofprimaryhepaticmasslesionsindogs.Vet Radiol Ultrasound.2012;53:252-257.

17.CaturelliE,SquillanteMM,AndriulliA,etal.Fine-needleliverbiopsyinpatientswithseverelyimpairedcoagulation.Liver.1993;13:270-273.

18. Abu-Yousef MM, Larson JH, Kuehn DM, Wu AS, Laroia AT. Safetyofultrasound-guidedfineneedleaspirationbiopsyofnecklesionsinpatientstakingantithrombotic/anticoagulantmedications.UltrasoundQ.2011;27:157-159.

19.KhanTS,SharmaE,SinghB,etal.Aspirinincreasestheriskofnondi-agnosticyieldoffine-needleaspirationan biopsy of thyroid nodules.Eur Thyroid J.2018;7:129-132.

20.ChaivoravitsakulN,ChankowK,HoroongruangK,etal.Comparisonoffine-needlecytologicdiagnosisbetweentheleftandrightliverlobesof dogs and cats with diffuse liver disease.Veterinary World. 2021;14:2670-2677.

21. Rosenblatt R. Sonographically guided fine-needle aspiration of liver lesions.JAMA.1982;248:1639-1641.

22.PaganiJJ.Biopsyoffocalhepaticlesions.Comparisonof18and22-gaugeneedles.Radiology.1983;147:673-675.

23. Goldhoff PE, Vohra P, Kolli KP, Ljung B-M. Fine-needle aspirationbiopsyofliverlesionsyieldshighertumorfractionformolecularstud-ies: a direct comparison with concurrent core needle biopsy.JNatlCompr Canc Netw.2019;17:1075-1081.
24. Civardi G, Vallisa D, Bertè R, et al. Ultrasound-guided fine needlebiopsyofthespleen:highclinicalefficacyandlowriskinamulticenterItalianstudy.Am J Hematol.2001;67:93-99.
25. Watson AT, Penninck D, Knoll JS, Keating JH, Sutherland-Smith J.Safetyandcorrelationoftestresultsofcombinedultrasound-guidedfine-needleaspirationandneedlecorebiopsyofthecaninespleen.VetRadiol Ultrasound.2011;52:317-322.

26.BudachSC,MuellerRS.Reproducibilityofasemiquantitativemethodtoassesscutaneouscytology.Vet Dermatol.2012;23:426-e80.

27. Gambini M, Martini V, Bernardi S, et al. Cytology of feline nodal lymphoma: low interobserver agreement and variable accuracy in immunophenotype prediction.J Comp Pathol.2021;184:1-6.

28.TanakaA,HirokawaM,HiguchiM,etal.Optimalneedlesizeforthyroidfineneedleaspirationcytology.Endocr J.2019;66:143-147.

29.WypijJM.Gettingtothepoint:indicationsforfine-needleaspirationofinternalorgansandbone.Top Companion Anim Med.2011;26:77-85.