Резюме

6-летний кастрированный сиамский кот был направлен на обследование по поводу атаксии задних конечностей и слепоты продолжительностью 2 недели. Во время физикального осмотра был обнаружен отек правой задней конечности, без травм в анамнезе и без признаков внешней раны. Офтальмологическое обследование выявило двустороннее отсутствие реакции угрозы и изменения, характерные для увеита. Анализ крови выявил изменения, характерные для воспаления, включая повышение уровня амилоида А в сыворотке крови. Тесты на инфекционные заболевания были отрицательными. Дегенеративные нейтрофилы и бактериальные кокки были обнаружены во время тонкоигольной аспирационной цитологии пораженной конечности. Рентгенография грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости не выявили патологий. Было заподозрено первичный пиомиозит и назначен клиндамицин после установки дренажной трубки Пенроуза. Кроме того, были назначены глазные капли, содержащие тобрамицин, атропин и преднизолон. Клинические признаки и уровень амилоида А в сыворотке крови заметно улучшились через 5 дней лечения. На основании анамнеза и отсутствия других данных было заподозрено, что увеит является вторичным по отношению к пиомиозиту. Клинические признаки полностью исчезли, и в течение 6-месячного периода наблюдения не было зафиксировано ни одного рецидива. Насколько нам известно, первичный пиомиозит с увеитом у кошек ранее не встречался.

1 ВСТУПЛЕНИЕ

Пиомиозит – это бактериальная инфекция скелетных мышц, часто связанная с абсцедированием (Patel и соавт., 1997). Он может возникать после прямой травмы мышц (вторичный пиомиозит) или в результате гематогенного распространения бактерий (первичный пиомиозит). У людей он преимущественно вызывается золотистым стафилококком и чаще всего поражает четырехглавую, ягодичную и подвздошно-поясничную мышцы (Cherry и соавт, 2001). Обычно хорошо поддается антибиотикотерапии, но может привести к летальному исходу, если лечение затягивается (Bickels и соавт, 2002). Паразитарная инфекция (например, неоспороз, токсоплазмоз и гепатозооноз) является самой распространенной причиной инфекционного миозита у животных, но бактериальная инфекция (например, лептоспироз, клостридиальные и риккетсиозные инфекции) также часто встречается у собак и кошек (Podell, 2002). Кроме того, у взрослых кошек была описана воспалительная миопатия, ассоциированная с вирусом иммунодефицита кошек (Podell и соавт., 1998).

Пиомиозит чаще встречается в тропическом, чем в умеренном климате, а у людей, как правило, возникает у взрослых с благоприятными медицинскими условиями, такими как ВИЧ-инфекция, сахарный диабет или алкогольная болезнь печени, а также недавняя травма пораженной группы мышц в анамнезе (Cherry и соавт., 2001). Первичный пиомиозит встречается крайне редко как у людей, так и у ветеринарных пациентов.

Здесь мы описываем кота с первичным пиомиозитом, у которого не было выявлено ни одного основного заболевания.

2 ПРЕЗЕНТАЦИЯ СЛУЧАЯ

6-летнего кастрированного кота сиамской породы направили в ветеринарную клинику Национального университета Чеджу для исследования атаксии задних конечностей и слепоты продолжительностью 2 недели. Также было отмечено изменение цвета радужной оболочки глаза с голубого на желтый (Рисунок 1b). При поступлении в клинику кот был подавлен, но бодр и реагировал на внешние раздражители с нормальной оценкой состояния тела. Физикальное обследование выявило легкую гипертермию (39,5°C), легкую тахикардию (ЧСС 180 ударов в минуту), легкое тахипноэ (частота дыхания 30 вдохов в минуту) и диффузный отек правой задней конечности без признаков травмы (Рисунок 1a). Офтальмологическое обследование выявило изменение цвета радужки, дискорию, помутнение роговицы, хориоретинит и отсутствие реакции на угрозу с обеих сторон. Внутриглазное давление (ВГД) составляло 2 мм рт.ст. на правом глазу (ПГ) и 3 мм рт.ст. на левом глазу (ЛГ) (референтный интервал 15-25 мм рт.ст.). Общий анализ крови (ОАК) выявил нерегенеративную анемию и нейтропению (гематокрит 27,6%, референтный интервал 30,3-52,3%; нейтрофилы 440/мкл, референтный интервал 1480-10 290/мкл). Анализ мазка крови выявил тяжелые токсические изменения нейтрофилов (вакуолизация цитоплазмы, цитоплазматические базофильные тельца и тельца Доле) и сдвиг влево (Рисунок 2а). Биохимический анализ сыворотки крови выявил повышенный уровень сывороточного амилоида А ([САА] 89,6 мкг/мл; референтный интервал 0-5 мкг/мл), креатинкиназы ([КК] 1099 Ед/л; референтный интервал 0-314 Ед/л) и аспартатаминотрансферазы ([АСТ] 178 Ед/л; референтный интервал 0-48 Ед/л). Были проведены рутинные коагуляционные тесты, поскольку кот был в критическом состоянии; активированное частичное тромбопластиновое время было удлинено ([АЧТВ] > 2000 с; референтный интервал 86-137 с), а протромбиновое время находилось в пределах референтного диапазона. Серологические тесты в месте оказания помощи и внешняя полимеразная цепная реакция (ПЦР) на вирус иммунодефицита кошек, кошачью лейкемию и токсоплазму были отрицательными. Рентгенография грудной клетки и УЗИ брюшной полости были без особенностей.  (Рисунок 2b). Кроме того, с помощью теста на бактериальную идентификацию было выявлено Streptococcus canis. На основании результатов клинического обследования и лабораторных исследований пациентке был поставлен диагноз “первичный пиомиозит и увеит”.

РИСУНОК 1

Фотографии, на которых видно отечную правую заднюю конечность без признаков травмы (а) и измененный цвет радужной оболочки глаза (b; синий на желтый).

РИСУНОК 2

Цитология мазка периферической крови, показывающая палочкоядерные клетки (желтая стрелка) и нейтрофилы с базофильной цитоплазмой, вакуолизацию цитоплазмы и тельца Деле (красная стрелка), что соответствует сдвигу влево и токсическим изменениям (а). Образец аспирата, взятого из отечной правой задней конечности с помощью тонкоигольной биопсии, показывает дегенеративные нейтрофилы (желтая стрелка) и бактериальные кокки (красный круг) (б). × 400.

Во время госпитализации кот получал внутривенную инфузионную терапию буферным кристаллоидом (2,5-5 мл/кг/ч), обезболивание (ремифентанил; 6 мкг/кг/ч) и комбинацию антибиотиков широкого спектра действия (амоксициллин-клавулановая кислота, 20 мг/кг, внутривенно, каждые 12 часов; марбофлоксацин, 2 мг/кг, перорально, каждые 24 часа; метронидазол, 7,5 мг/кг, внутривенно, каждые 12 часов) в течение 3 дней. Дополнительно кот получал 1% глазные капли преднизолона ацетата (каждые 8 часов), 1% глазные капли атропина (каждые 12 часов) и офтальмологический раствор, содержащий тобрамицин (каждые 8 часов). Поскольку через 3 дня антибактериальной терапии широкого спектра действия уровень ССА не улучшился, была установлена дренажная трубка Пенроуза для облегчения оттока гнойных выделений (Рисунок 3), а предыдущие антибактериальные препараты были заменены на клиндамицин (12,5 мг/кг, перорально, через каждые 12 часов) после получения результатов теста на бактериальную чувствительность. Впоследствии, в течение следующих нескольких дней показатели САА, КК, АСТ и цитратной аланинаминотрансферазы заметно улучшились. Дренаж Пенроуза удалили на 9-й день, а кота выписали из больницы на 12-й день. Лечение пероральным клиндамицином для лечения первичного пиомиозита и местно преднизолона ацетатом 1% (каждые 8 часов), атропином 1% (каждые 12 часов) и офтальмологическим раствором, содержащим тобрамицин (каждые 8 часов), для лечения увеита было продолжено. При повторном обследовании, через 4 недели, показатели САА (Рисунок 4а), АСТ (Рисунок 4b), КФК (Рисунок 4c) и цитратного АЧТВ (Рисунок 4d) были в пределах референтного интервала, а нейтропения исчезла. Кроме того, атаксия значительно улучшилась, и, за исключением персистирующих нитей фибрина, исчезли глазные аномалии (Рисунок 5). Все препараты были отменены, и в течение 6-месячного наблюдения не было зафиксировано ни одного рецидива.

РИСУНОК 3

Установка дренажной трубки Пенроуза для облегчения оттока гнойной жидкости из отека правой задней конечности.

РИСУНОК 4

Последовательные изменения сывороточного амилоида А (САА; референтный интервал 0-5 мкг/мл) (а), креатинкиназы (КК; референтный интервал 0-314 Ед/л) (б), аспартатаминотрансферазы (АСТ; референтный интервал 0-48 Ед/л) (в) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ; референтный интервал 86-137 с) (г) (г) в ходе лечения.

РИСУНОК 5

Внешний вид пациента после лечения: нормальное поведение, уменьшение отека задних конечностей и заметное улучшение глазных изменений, в частности возвращение нормального цвета радужной оболочки.

3 ОБСУЖДЕНИЕ

Насколько нам известно, первичный пиомиозит у кошек ранее не встречался. Кроме того, особый интерес вызывает отсутствие основного заболевания и наличие сопутствующего увеита.

Хотя первичный пиомиозит хорошо описан у пациентов с предыдущими заболеваниями, о нем редко сообщалось у иммунокомпетентных людей (Bickels и соавт., 2002). Cherry и соавт. (2001) сообщили о необычном случае торакоабдоминального пиомиозита, вызванного инфекцией бета-гемолитического стрептококка группы А, у ранее здоровой молодой женщины, не имевшей в анамнезе локальной травмы. Minami и соавт. (2017) сообщили о пиомиозите бедра, вызванном стрептококком группы А у иммунокомпетентного взрослого без какой-либо основной причины, а Knees и соавт. (2018) – о грамотрицательном пиомиозите у иммунокомпетентной пациентки. Elzohairy (2018) сообщил о первичном пиомиозите у 15 детей и пришел к выводу, что первичный пиомиозит может возникать у лиц разного возраста. Насколько нам известно, первичный пиомиозит не описан в ветеринарной литературе. Следует отметить, что локализация (бедро) и вид бактерий (Streptococcus) у кота, описанного в этой статье, имеют сходство с предыдущими сообщениями в литературе, посвященной людям.

Общепризнанно, что увеит может быть связан с системным воспалением у человека (Jammal и соавт., 2021). Kulpati и соавт. (1990) ранее сообщали о переднем увеите как осложнении тропического пиомиозита у людей. Massa и соавт. (2002) ретроспективно сообщили, что 42% собак с увеитом имели сопутствующие системные заболевания, такие как воспаление и неоплазия, поэтому они рекомендовали проводить широкие диагностические тесты в дополнение к противовоспалительной терапии. Другое ретроспективное исследование показало, что у 6 из 356 собак с хирургически вылеченной пиометрой был диагностирован сопутствующий увеит (Jitpean и соавт., 2014). Кроме того, сообщалось об увеите у кота с септическим перитонитом (Pumphrey и соавт., 2011). Постулируемые механизмы развития увеита как осложнения системного воспаления/инфекции включают влияние цитокинов, бактериальных токсинов и других медиаторов воспаления на гематоэнцефалический барьер (Pumphrey и соавт., 2011). В этом случае считается, что увеит был спровоцирован системным воспалением, возникшим вследствие первичного пиомиозита, и, насколько нам известно, это ранее не было описано в ветеринарной литературе.

На людях хорошо описано, что у критически больных пациентов наблюдается повышенная контактная активация при сопутствующем потреблении фактора XII, что приводит к удлинению АЧТВ (Bachler и соавт., 2019). Более того, недавние исследования также доказали, что дефицит фактора XII является распространенным явлением среди критически больных людей, особенно с сепсисом и септическим шоком (Bachler и соавт., 2019). У собак Cheng и соавт. (2009) сообщили, что воспаление задерживает образование тромбина, о чем свидетельствует удлиненное активированное время свертывания крови и АЧТВ. Поэтому предполагается, что удлиненный АЧТВ, который наблюдался у этого кота, был связан с сильным воспалением. Нельзя исключать возможность ложного результата при первичном тестировании.

У людей на начальной стадии пиомиозита может быть достаточно раннего назначения эмпирических внутривенных антибиотиков (Fernández и соавт., 2021). Однако, если обнаружен абсцесс, большинство последних исследований рекомендуют дренирование или хирургическое вмешательство до начала антибиотикотерапии (Elzohairy, 2018; Fernández и соавт., 2021). У этого пациента улучшение не наступило после начального лечения антибактериальными препаратами широкого спектра действия; однако неясно, было ли это связано с дренированием или с изменением в антибиотикотерапии.

4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пиомиозит и сопутствующий увеит у кота без видимого основного заболевания. Решение проблемы было достигнуто после антибактериальной терапии и установки дренажа Пенроуза.

ССЫЛКИ НА ИСТОЧНИКИ

1.       Bachler, M., Niederwanger, C., Hell, T., Höfer, J., Gerstmeyr, D., Schenk, B., Treml, B., & Fries, D. (2019). Influence of factor XII deficiency on activated partial thromboplastin time (aPTT) in critically ill patients. Journal of Thrombosis and Thrombolysi, 48(3), 466–474.
2.       Barnes, LD., & Grahn, BG. (2007). Actinomyces endophthalmitis and pneumonia in a dog. Can Vet J, 48(11), 1155–1158.
3.       Bickels, J., Ben-Sira, L., Kessler, A., & Wientroub, S. (2002). Primary pyomyositis. J Bone Surg, 84(12), 2277–2286.
4.       Cheng, T., Mathews, K. A., Abrams-Ogg, A. C., & Wood, R. D. (2009). Relationship between assays of inflammation and coagulation: A novel interpretation of the canine activated clotting time. Can J Vet Res, 73(2), 97–102.
5.       Cherry, C., Wiggins, K., Mijch, A., & Ostergaard, L. (2001). Non-tropical thoraco-abdominal pyomyositis caused by group A streptococcus in an immunocompetent adult. Scand J Infect Dis, 33(11), 854–856. 
6.       Elzohairy, M. M. (2018). Primary pyomyositis in children. Orthop Traumatol Surg Res, 104, 397–403.
7.       Fernández, L. L., Escobar, V. J., Moreno, I. S., Maraña, E. G., & Piqueras, L. C. (2021). Piomiositis aguda: Diagnóstico y tratamiento de 3 casos en un hospital de segundo nivel. An Pediatr (Barc), 95(6), 467–468.
8.       Jammal, T. E., Loria, O., Jamilloux, Y., Gerfaud-Valentin, M., Kodjikian, L., & Seve, P. (2021). Uveitis as an open window to systemic inflammatory diseases. J Clin Med, 12(2), 281.
9.       Jitpean, S., Ström-Holst, B., Emanuelson, U., Höglund, O. V., Pettersson, A., Alneryd-Bull, C., & Hagman, R. (2014). Outcome of pyometra in female dogs and predictors of peritonitis and prolonged postoperative hospitalization in surgically treated cases. BMC Vet Res, 10, 6.
10.       Knees, M., Ayub, M., & Manikkan, A. (2018). Gram-negative pyomyositis in an immunocompetent patient. Cureus, 10(4), e2453.
11.     Kulpati, D. D., Gupta, R., Jain, N., & Kappor, R. (1990). Tropical myositis with pleuropericardial effusion and anterior uveitis. J Assoc Physicians India, 38(2), 184–185.
12.     Massa, K. L., Gilger, B. C., Miller, T. L., & Davidson, M. G. (2002). Causes of uveitis in dogs: 102 cases (1989-2000). Vet Ophthalmol, 5(2), 93–8.
13.     Minami, K., Kenzaka, T., Kumabe, A., & Matsumura, M. (2017). Thigh pyomyositis caused by group A streptococcus in an immunocompetent adult without any cause. BMC Res Notes, 10, 33.
14.     Patel, S. R., Olenginski, T. P., Perruquet, J. L., & Harrington, T. M. (1997). Pyomyositis: Clinical features and predisposing conditions. J Rheumatol, 24(9), 1734–1738.
15.     Podell, M., Chen, E., & Shelton, G. (1998). Feline immunodeficiency virus associated myopathy in the adult cat. Muscle Nerve, 21, 1680–1685. Podell, M. (2002). Inflammatory myopathies. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 32(1), 147–167.
16.     Pumphrey, S. A., Pirie, C. G., & Rozanski, E. A. (2011). Uveitis associated with septic peritonitis in a cat. J Vet Emerg Crit Care, 21(3), 279–284.

Вопросы и ответы