Диагностическая ценность тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем УЗИ и пункционной биопсии селезенки собак

Резюме

Это проспективное клиническое исследование имело целью определить точность цитопатологического исследования и пункционной биопсии (ПБ) по сравнению с диагнозами, полученными с помощью эксцизионной гистопатологии (ЭГ) образований селезенки собак. Двадцать пять образований оценивали ex vivo с помощью тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) под контролем УЗИ и отбора образцов тканей для ПБ. Каждую селезенку помещали в контейнер и накладывали на ее поверхность искусственную кожу. Под контролем УЗИ с помощью иглы 22-го калибра и 2 образца ПБ [14-го калибра (ПБ-14), 16-го калибра (ПБ-16)] были получены и переданы на анализ. Результаты сравнивали с результатами, полученными с помощью эксцизионной гистопатологии (ЭГ) селезенки. Не было обнаружено никакой разницы между анализами ТАПБ, ПБ-14 или ПБ-16. Кроме того, не было обнаружено разницы в точности между ТАПБ и ПБ-14 или между ТАПБ и ПБ-14 по сравнению с ПБ-16. Заявленная точность ТАПБ составляла 0,72, ПБ-14 – 0,72 и ПБ-16 – 0,64 соответственно. Как ТАПБ, так и ПБ-14 показали чувствительность 71%, а ПБ-16 – 53%. Специфичность как ТАПБ, так и ПБ-14 составила 75%, а специфичность ПБ-16 – 88%. Результаты продемонстрировали, что ПБ не имеет клинических преимуществ над ТАПБ при диагностике патологии селезенки. Это исследование также демонстрирует, что предоперационная диагностическая оценка селезенки не является высокоточной и не может быть рекомендована перед спленэктомией.

Вступление

У собак образования в селезенке имеют высокий риск спонтанного разрыва и метастазирования. Время выживания собак после удаления образований селезенки зависит от установленного диагноза. К сожалению, диагноз часто не устанавливается до момента хирургического удаления новообразования селезенки. Поскольку гистопатологический диагноз чаще всего устанавливается только после спленэктомии (1), владельцы домашних животных сталкиваются с непростым решением, проводить ли хирургическое вмешательство у собаки, которая может иметь метастатическое новообразование с плохим прогнозом, до того, как будет установлен окончательный диагноз. Хотя доброкачественные поражения, такие как гемангиома или гематома селезенки, излечиваются путем спленэктомии, средняя продолжительность выживания при гемангиосаркоме (ГС) селезенки при хирургическом удалении составляет лишь 1,6 месяца (2). Хотя ГС является наиболее распространенной злокачественной опухолью селезенки, показатели заболеваемости ею значительно различаются в различных исследованиях и составляют от 17 до 76%, в зависимости от исследуемой популяции (3–7).

Несколько исследований оценивали предоперационные факторы риска развития злокачественных новообразований, включая наличие гемоперитонеума, разрыва образования, анемии, тромбоцитопении, соотношение массы к объему селезенки и использование компьютерной томографии с контрастным усилением (3,5,8–10). На сегодняшний день тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) селезенки под контролем ультразвука является одним из самых распространенных диагностических тестов для исключения злокачественных новообразований, несмотря на то, что цитопатологический и гистопатологический диагнозы совпадают лишь на 61,3% (11). Пункционная биопсия (ПБ) селезенки является общепринятой методикой с частотой осложнений от 0 до 12,5% (12–14). Первоначальное исследование, изучавшее добавление ПБ во время взятия образцов селезенки, выявило повышенную способность отличать опухолевые поражения от неопухолевых, а также помощь в подклассификации (14); однако дальнейшие исследования этого комбинированного подхода остаются ограниченными, несмотря на подтвержденную безопасность и эффективность ПБ как у людей, так и у ветеринарных пациентов (13,14).

Целью этого исследования было определить, сможет ли получение ТАПБ и/или ПБ образований в селезенке потенциально обеспечить владельцев собак информацией, необходимой для принятия сложных решений на предоперационном этапе. Другая цель состояла в том, чтобы сравнить диагностическую точность, чувствительность и специфичность как ТАПБ, так и ПБ с помощью 2-х игл (14-го и 16-го калибра) для взятия образцов образований селезенки с диагнозами, установленными с помощью золотого стандарта диагностики – эксцизионной гистопатологии (ЭГ). Мы предположили, что гистопатологическая диагностика ПБ, независимо от размера калибра иглы, будет более точным методом диагностики, чем ТАПБ. Кроме того, мы предположили, что гистопатологическая диагностика ПБ будет иметь отличную чувствительность и специфичность, тогда как цитопатологическая диагностика ТАПБ будет иметь низкую чувствительность и высокую специфичность для точной диагностики образований селезенки у собак.

Материалы и методы

Отбор образцов

Были отобраны собаки, которые обратились в Боренскую ветеринарную учебную больницу с диагнозом “образование селезенки”. После проведения спленэктомии селезенку помещали в контейнер и погружали в воду для отбора образцов ТАПБ и ПБ, а затем погружали в формалин и отправляли на ЭГ. Поскольку образцы ex-vivo были получены из каждой селезенки, одобрения нашего Институционального комитета по уходу и использованию животных не требовалось.

Экспериментальный план

После определения пациента, которому будет проведена спленэктомия, была создана фантомная форма, имитирующая кожу, для имитации взятия образцов ТАПБ и ПБ с помощью ультразвука у живой собаки. Для создания фантомной формы 8 пакетов желатина в 2 стаканах холодной воды смешивали и оставляли на 1 мин. Затем добавили 4 стакана кипятка и 4 столовые ложки добавки псилиевых волокон без сахара (Метамуцил). Смесь взбивали до полного растворения желатина. Форму поместили в холодильник на 1-2 часа и наблюдали за твердостью. Когда форма была готова, ее поместили поверх открытого контейнера с вырезанной селезенкой (Рисунок 1).

Рисунок 1 Изображение селезенки, помещенной в ведро после удаления, с искусственной кожей, размещенной на поверхности селезенки. Затем на поверхность искусственной кожи над массивным поражением поместили ультразвуковой датчик, чтобы выполнить диагностический забор под контролем ультразвука.

Ультрасонографическую оценку каждого селезеночного образования проводил один дипломированный специалист Американского колледжа ветеринарной внутренней медицины (внутренняя медицина) с использованием ультразвукового аппарата Sonosite X-Porte (FUGIFILM Sonosite, Bothell, Вашингтон, США) и криволинейного электронного датчика 8-5 МГц (Рисунок 2,3). Три отдельных образца ТАПБ были получены из периферии и центра очага поражения селезенки с помощью 22-го калибра, 1,5-дюймовой иглы и 6-кубового шприца по стандартной капиллярной методике (15). Каждый образец был получен с помощью ультразвукового наведения из участков в массе селезенки, которые были идентифицированы как имеющие аномальную архитектуру или гетерогенную архитектуру, а не как участки гипоэхогенной кавитации (Рисунок 2). Слайды, изготовленные из образцов ТАПБ, были высушены на воздухе, окрашены водным раствором Романовского и переданы на цитопатологическую оценку одному дипломированному специалисту Американского колледжа ветеринарной патологии. Хотя цитологические образцы зачитывал один клинический патологоанатом, если возникали вопросы относительно того, что патологоанатом визуализировал на предметном стекле, он имел возможность проконсультироваться с коллегой, таким образом имитируя клинический сценарий оценки образцов. Клинический патологоанатом сообщал диагноз для каждой проанализированной селезенки. Шесть общих образцов ПБ были впоследствии получены из поражения селезенки с использованием того же метода наведения ультразвука через фантомную кожу. Три из 6 образцов были получены с помощью инструмента для пункционной биопсии с иглой 14 калибра (14 калибра × 9 см, 11-мм проникновение) (ПБ; Monopty Disposable Core Biopsy Instrument – одноразовый инструмент для пункционной биопсии); Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, Нью-Джерси, США), а остальные 3 образца были получены с помощью ПБ 16 калибра (16 калибр × 9 см, 11-мм проникновение) (Monopty Disposable Core Biopsy Instrument; Becton, Dickinson and Company). Селезенки были рандомизированы таким образом, чтобы образцы ПБ были получены с помощью иглы 14-го калибра сначала в одних поражениях, а затем иглы 16-го калибра в других.  Образцы пункционной биопсии были сформированы в соответствии с калибром биопсийного инструмента, маркированы как ПБ-14 (14-й калибр) и ПБ-16 (16-й калибр) и помещены в банку для образцов, содержащую 10% формалина. После завершения ТАПБ и ПБ селезенку помещали в 10% формалин и подавали на ЭГ согласно протоколу для клинического случая. Фиксированные в формалине ПБ и цельные образцы ЭГ проходили рутинную автоматизированную гистологическую обработку, были залиты в парафин, разрезаны на 5 мкм и окрашены гематоксилином и эозином (H&E).

Рисунок 2 Изображение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии поражения селезенки под контролем УЗИ, игла вводится через искусственную кожу перед тем, как попасть в селезенку.

Гистопатологическую оценку образцов (как ПБ, так и ЭГ) проводили сертифицированные патологоанатомы (ACVP), прикрепленные к службе хирургической патологии в Лаборатории болезней животных и диагностики в Оклахоме. Оценку ПБ и ЭГ проводили разные патологоанатомы, чтобы исключить любую предвзятость в окончательном диагнозе для каждого образца. Любые сложные интерпретации рассматривались на основе консенсуса группы. Все диагнозы были пересмотрены на предмет точности и расхождений патологоанатомом, проводившим исследование (JWR). Если качество образца считалось недостаточным или неполным, диагноз был записан как недиагностический.

Клинико-патологическая и гистопатологическая оценки были выполнены независимо друг от друга. Диагнозы, установленные между образцами, были описаны описательно и сгруппированы в одну из 4 категорий: нормальная ткань селезенки, недиагностическая, неопухолевая или опухолевая. Неопухолевые диагнозы были сгруппированы и включали лимфоидную гиперплазию, миелоидную метаплазию, гемосидероз, инфаркт, фиброз, нарушение кроветворения и образование гематом. Положительное включение было сделано в случаях, когда были сделаны диагностические модификаторы, такие как “вероятно” или “предполагает”.

Статистический анализ

Диагноз ЭГ, полученный для поражения селезенки, рассматривался как референтный стандарт по сравнению с показателями точности, сформулированными между методами получения образцов ТАПБ, ПБ-14 и ПБ-16. Точность метода определяли как долю случаев, когда метод давал такой же диагноз, как и диагноз, полученный ЭГ. Перед проведением исследования анализ мощности не проводился. Для сравнения методов между собой использовали 2-выборочный тест равенства пропорций. Статистическое сравнение каждой выборочной группы включало чувствительность, специфичность, а также положительные и отрицательные прогностические значения. Для оценки статистической значимости между выборочными группами в идентификации неоплазий были включены все образцы. Если образец считался нормальным, недиагностическим или имел признаки, характерные для воспаления без признаков неопластических изменений, его определяли как “неопластический”. В случаях, когда диагнозы цитопатологических и гистопатологических образцов противоречили друг другу, положительные и отрицательные прогностические значения были получены с использованием той же самой предварительно определенной категорийной группы. Все результаты были оценены статистически, а значимость была установлена на уровне P < 0,05.

Результаты

В исследование были включены селезенки 25 собак, у которых были диагностированы новообразования селезенки и которым была проведена спленэктомия. Используя ЭГ как референтный стандарт, 68% (n = 17/25) образований селезенки были диагностированы как опухолевые по происхождению, а 32% (n = 8/25) были диагностированы как неопухолевые. Из 17 селезенок, в которых были обнаружены опухолевые образования, 12% (n = 2/17) были неангиогенными, а 88% (n = 15/17) были диагностированы как ГС (Таблица 1). Из 8 неопухолевых диагнозов сообщалось о нескольких типах поражения, включая лимфоидную гиперплазию, миелоидную метаплазию, экстрамедуллярное кроветворение и инфаркт (Таблица 2).

Таблица 1

Результаты, полученные с помощью каждого метода диагностики, сравниваются с данными эксцизионной гистопатологии 25 селезенок.

ЭГ – эксцизионная гистопатология; ТАПБ – тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия; ПБ-14 – пункционная биопсия, 14 калибр; ПБ-16 – пункционная биопсия, 16 калибр; ГС – гемангиосаркома.

Таблица 2

Цитопатологические и гистопатологические диагнозы для образцов ex-vivo, полученных из 25 образцов селезенок собак.

ЭГ – эксцизионная гистопатология; ТАПБ – тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия; ПБ-14 – пункционная биопсия, 14 калибр; ПБ-16 – пункционная биопсия, 16 калибр; ГС – гемангиосаркома; ЭМК – экстрамедуллярное кроветворение.

Цитопатологическая оценка тонкоигольного аспирата каждой селезенки позволила диагностировать опухоль в 52% (n = 13/25) образцов и не опухоль в 48% (n = 12/25) образцов. Игольчатая биопсия 14 калибра выявила неоплазию в 52% (n = 13/25) образцов, из которых 84,6% (n = 11/13) были диагностированы как ГС и 15,4% (n = 2/13) – как отсутствие ангиосаркомы по происхождению. В 44% (n = 11/25) образцов было диагностировано отсутствие опухоли, а 4% (n = 1/25) были недиагностическими (Таблица 1). Пункционные образцы 16-го калибра дали диагноз опухоли у 36% (n = 9/25) образцов, из которых 77,8% (n = 7/9) были диагностированы как ГС, а 22,2% (n = 2/9) – как отсутствие ангиосаркомы по происхождению. У 56% (n = 14/25) было диагностировано отсутствие опухоли, а 8% (n = 2/25) были недиагностическими (Таблица 1). Приведен перечень сравнения каждого метода диагностики и диагноза, полученного для каждого поражения селезенки  (Таблица 2).

Не было выявлено статистически значимой разницы в каждом методе анализа (ТАПБ, ПБ-14, ПБ-16) при использовании ЭГ как метода золотого стандарта диагностики. Кроме того, не было выявлено разницы в точности между ТАПБ и анализом ПБ-14 (P = 1,0) или между ТАПБ и ПБ-14 по сравнению с анализом ПБ-16 (P = 0,7618). Зарегистрированная точность ТАПБ составляла 0,72, ПБ-14 – 0,72 и ПБ-16 – 0,64 соответственно. Чувствительность тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии и ПБ-14 составила 71%, а ПБ-16 – 53%. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия и ПБ-14 показали специфичность 75%, а ПБ-16 – 88%. При чувствительности 71% для ТАПБ положительная прогностическая значимость (ПЗ+) составляла 92%, а отрицательная прогностическая значимость (ПЗ-) – 55%. С чувствительностью 71% для ПБ-14 показатель ПЗ+ составлял 92%, а ПЗ- – 60%. При чувствительности 53% для ПБ-16, ПЗ+ составляла 100%, а ПЗ- – 50%.

Обсуждение

У пожилых собак образования селезенки являются распространенным явлением и часто ассоциируются с кровотечением и гемоперитонеумом, что заставляет владельцев животных быстро принимать решение о хирургическом вмешательстве – спленэктомии, паллиативной терапии или гуманной эвтаназии. Это исследование имело целью определить точность двух диагностических методов, ТАПБ и ПБ, чтобы выяснить, может ли достоверный предоперационный диагноз предоставить владельцам животных ориентиры, которые они могут желать в процессе принятия решения относительно их собаки, если существует вероятность наличия агрессивного новообразования. Хотя этот диагноз может не изменить мнение некоторых владельцев, получение дополнительной информации может помочь в принятии обоснованного решения о дальнейшем лечении.

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с цитологической оценкой с помощью иглы 22-го калибра может быть связана с меньшим риском, чем ПБ-инструмент с гистопатологической оценкой (11,16). Однако цитопатологическая оценка органа не всегда коррелирует с гистопатологической оценкой из-за высокофокального расположения образца (11,17) и плохое отслоение опухолевых клеток, особенно мезенхимального происхождения. В ветеринарной литературе есть ограниченная информация по сравнению диагностической точности, чувствительности и специфичности цитологических образцов ТАПБ и гистопатологии ПБ с ЭГ.

Целью нашего исследования было оценить диагностическую точность, чувствительность и специфичность неинвазивных методов диагностики (ТАПБ и ПБ) для диагностики образований селезенки у собак. Результаты этого исследования не показали достоверной разницы в точности между методами ТАПБ и ПБ-14 или ТАПБ/ПБ-14 и ПБ-16, поэтому наша первая гипотеза была отклонена. Интересно отметить, что хотя критерий статистически значимой разницы не был выполнен, точность ПБ-16 была значительно ниже – 64% по сравнению с 72% при ТАПБ или ПБ-14. Эти данные подтверждают беспокойство, что точность 72% для ТАПБ и ПБ-14 или 64% для ПБ-16 оставляет открытым вопрос о надежности выполнения этой диагностической оценки перед операцией как попытки выявить агрессивное новообразование. Кроме того, эти результаты помогут клиницистам принять обоснованное решение, которое позволит взвесить риски и преимущества проведения диагностической процедуры у собаки с сосудистым образованием, где это действие может привести к дальнейшему кровотечению.

Пункционная биопсия и ТАПБ продемонстрировали низкую чувствительность, причем самую низкую – 53% – показал ПБ-16. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия не дала ожидаемо высокой специфичности на уровне 75%, как предполагалось. Таким образом, наша вторая гипотеза также была отклонена. Интересно, что метод ПБ-16 показал самую высокую специфичность из 3 оцененных методов. Учитывая низкую чувствительность, обнаруженную в ТАПБ и обоих ПБ-методах, эти методы, вероятно, будут иметь большее количество ложноотрицательных результатов, а следовательно, пропустят больше случаев опухолевых заболеваний. Это противоречит цели проведения этой диагностической оценки – повышению шансов диагностировать агрессивное новообразование, что может изменить решение владельца собаки о хирургическом вмешательстве.

Все образцы, представленные на цитопатологическую оценку, были прочитаны независимо, не зная, что анатомы-патологоанатомы интерпретировали образцы ПБ, и наоборот. Кроме того, патологоанатомы, которые оценивали образцы ПБ, делали это с образцами, анонимизированными к образцам ЭГ. Это позволило устранить любую погрешность в результатах гистопатологии ПБ на основе диагноза, полученного от ЭГ. Диагностика ГС может быть сложной, особенно при небольшом объеме биоптатов ядра. Гемангиосаркома имеет четкие гистологические признаки, которые могут быть замаскированы в небольшом объеме образца или скрыты в участках значительного некроза или воспаления. Диагноз ГС (или нет) в текущем исследовании был простым в каждом образце, что было подтверждено оценкой от 2 до 4 патологоанатомов. Единственным сложным примером был случай №1, который рассматривали не менее 5 патологоанатомов; все согласились, что биоптаты содержали новообразования, но были разногласия относительно клеточного происхождения. Неангиоматозное происхождение было подтверждено иммуногистохимическим окрашиванием (CD31) и, таким образом, диагноз – саркома.

Интересен тот факт, что у двух отдельных собак диагноз, полученный с помощью методов ПБ или ТАПБ, был ГС, тогда как диагноз с помощью ЭГ был доброкачественным поражением. В частности, у собаки №18 диагноз ГС был поставлен с помощью ТАПБ, а у собаки №22 – с помощью пробы ПБ-14; в обоих случаях на ЭГ было выявлено доброкачественное поражение. Этот противоречивый результат, вероятно, является отражением того, что образцы для ЭГ были собраны из участков образования, которые не были репрезентативными для поражения, и еще раз подчеркивает сложность диагностики ГС селезенки, даже при использовании ЭГ как метода золотого стандарта диагностики. Селезеночные образования при ГС могут иметь неравномерное распределение неопластических клеток, что сопровождается воспалением, некрозом, фиброзом или образованием гематом. Патологоанатомическая литература указывает на то, что у некоторых пациентов, получающих доброкачественные диагнозы по поводу поражений селезенки, развивается ГС (2), а недавние публикации сосредоточены на лучших практиках представления и отбора образцов поражений селезенки (18). Несмотря на то, что ЭГ считается золотым стандартом, ее нельзя считать на 100% надежной. Кроме того, следует учитывать, что если при ЭГ будет сделано заключение об отсутствии неоплазии после взятия множественных срезов, пациент может быть безосновательно подвергнут эвтаназии на основании диагноза неоплазии, установленного с помощью ТАПБ или ПБ.

Разница в чувствительности и специфичности между инструментом ПБ-14 и ПБ-16 калибра была неожиданной, однако неудивительно, что использование иглы большего калибра (ПБ-14) привело бы к более точному представлению массы селезенки, а следовательно, и к лучшей специфичности. Даже если это так, это не может объяснить, почему метод ТАПБ с использованием еще меньшей иглы (22 калибра) показал такую же чувствительность и специфичность, как и метод ПБ с большим диаметром иглы. Одно из объяснений этого результата может заключаться в том, что при методе взятия образцов ex-vivo наблюдается меньший кровоток и разжижение крови, что повышает успешность взятия образцов и концентрацию клеток в ткани, что позволяет игле 22 калибра более точно идентифицировать опухоль. Хотя мы смогли идентифицировать крупные кровеносные сосуды, питающие опухоль (Рисунок 4), они не могут быть использованы в качестве представления кровотока. В идеале, ТАПБ была бы диагностическим методом выбора у более нестабильных пациентов, поскольку забор ПБ занимает определенное время. Если у пациента наблюдается кровотечение из образования или он нестабилен, несмотря на реанимационные мероприятия, к сожалению, ожидание этого диагностического результата не всегда может быть возможным вариантом.

Рисунок 3 Ультразвуковое изображение образования селезенки, демонстрирующее большой питательный сосуд в образовании (стрелка).

Это исследование имеет определенные ограничения. В данном исследовании оценивали ТАПБ и ПБ в селезеночных массах ex-vivo, поэтому риск и частоту кровотечений, связанных с этими процедурами забора образцов, не оценивали. Кроме того, забор образцов ex-vivo может уменьшить разведение крови в полученных образцах, что может привести к ложной точности игольных методик. Аналогично, некротические участки могут быть менее заметными без активного кровотока к образованию. Однако в случае клинического пациента эти потенциальные риски необходимо учитывать вместе с диагностической информацией, которую можно получить с помощью каждого метода взятия образцов. Отбор образцов ex-vivo мог бы привести к погрешности при определении места отбора в селезенке; однако метод отбора образцов с применением искусственной кожи и ультразвукового наведения для определения места отбора был разработан таким образом, чтобы имитировать методику отбора образцов in vivo с использованием ультразвукового наведения. Кроме того, мы продемонстрировали, что при диагностике ГС с ЭГ могут возникать проблемы с точностью. Поэтому полагаться на этот метод или любой другой метод как на золотой стандарт диагностики при поражениях селезенки является проблематичным из-за природы исследуемой ткани.

Результаты этого исследования ex-vivo демонстрируют, что предоперационная оценка селезенки не является приемлемо точной для принятия клинических решений, меняющих жизнь пациента, и поэтому не может быть рекомендована в качестве дополнительного предоперационного метода диагностики для установления диагноза опухоли селезенки. Эксцизионная гистопатология все еще остается рекомендуемым методом диагностики образования селезенки при условии, что пациент прошел соответствующее системное обследование на наличие метастазов, а его владельцы проинформированы о рисках хирургических осложнений.

Рисунок 4 Ультразвуковое изображение образования селезенки, демонстрирующее визуализацию гетерогенной или аномальной ткани, а также кавитации (стрелка). Звездой изображена искусственная кожа, покрывающая селезенку.

Ссылки на источники

1. Spangler WL, Kass PH. Pathologic factors affecting postsplenectomy survival in dogs. J Vet Intern Med. 1997;11:166–171.
2. Patten SG, Boston SE, Monteith GJ. Outcome and prognostic factors for dogs with a histological diagnosis of splenic hematoma following splenectomy: 35 cases (2001–2013) Can Vet J. 2016;57:842–846.
3. Wendelburg KM, Price LL, Burgess KE, Lyons JA, Lew FH, Berg J. Survival time of dogs with splenic hemangiosarcoma treated by splenectomy with or without adjuvant chemotherapy: 208 cases (2001–2012) J Am Vet Med Assoc. 2015;247:393–403.
4. Cleveland MJ, Casale S. Incidence of malignancy and outcomes for dogs undergoing splenectomy for incidentally detected nonruptured splenic nodules or masses: 105 cases (2009–2013) J Am Vet Med Assoc. 2016;248:1267–1273.
5. Day MJ, Lucke VM, Pearson H. A review of pathological diagnoses from 87 canine splenic biopsies. J Sm Anim Pract. 1995;36:426–433.
6. Hammond TN, Pesillo-Crosby SA. Prevalence of hemangiosarcoma in anemic dogs with a splenic mass and hemoperitoneum requiring a transfusion: 71 cases (2003–2005) J Am Vet Med Assoc. 2008;232:553–558.
7. Johnson KA, Powers BE, Withrow SJ, Sheetz MJ, Curtis CR, Wrigley RH. Splenomegaly in dogs. Predictors of neoplasia and survival after splenectomy. J Vet Intern Med. 1989;3:160–166.
8. Fife WD, Samii VF, Drost WT, Mattoon JS, Hoshaw-Woodard S. Comparison between malignant and nonmalignant splenic masses in dogs using contrast-enhanced computed tomography. Vet Rad Ultrasound. 2004;45:289–297.
9. Mallinckrodt MJ, Gottfried SD. Mass-to-splenic volume ratio and splenic weight as a percentage of body weight in dogs with malignant and benign splenic masses: 65 cases (2007–2008) J Am Vet Med Assoc. 2011;239:1325–1327.
10. Wendelburg KM, O’Toole TE, McCobb EM, Price LL, Lyons JA, Berg J. Risk factors for perioperative mortality in dogs undergoing splenectomy for splenic masses: 539 cases (2001–2012) J Am Vet Med Assoc. 2014;245:1382–1390.
11. Ballegeer EA, Forrest LJ, Dickinson RM, Schutten MM, Delaney FA, Young KM. Correlation of ultrasonographic appearance of lesions and cytologic and histologic diagnoses in splenic aspirates from dogs and cats: 32 cases (2002–2005) J Am Vet Med Assoc. 2007;230:690–696.
12. Civardi G, Vallisa D, Berte R, et al. Ultrasound-guided fine needle biopsy of the spleen: High clinical efficacy and low risk in a multicenter Italian study. Am J Hematol. 2001;67:93–99.
13. Keogan MT, Freed KS, Paulson EK, Nelson RC, Dodd LG. Imaging-guided percutaneous biopsy of focal splenic lesions: Update on safety and effectiveness. Am J Roentgenol. 1999;172:933–937.
14. Watson AT, Penninck D, Knoll JS, Keating JH, Sutherland-Smith J. Safety and correlation of test results of combined ultrasound-guided fine-needle aspiration and needle core biopsy of the canine spleen. Vet Rad Ultrasound. 2011;52:317–322.
15. Papageorges M, Gavin PR, Sande RD, Barbee DD. Ultrasound-guided fine-needle aspiration. An inexpensive modification of the technique. Vet Radiol Ultrasound. 1988;29:269–271.
16. O’Keefe DA, Couto CG. Fine-needle aspiration of the spleen as an aid in the diagnosis of splenomegaly. J Vet Intern Med. 1987;1:102–109.
17. Cole TL, Center SA, Flood SN, et al. Diagnostic comparison of needle and wedge biopsy specimens of the liver in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc. 2002;220:1483–1490.
18. Herman EJ, Stern AW, Fox RJ, Dark MJ. Understanding the efficiency of splenic hemangiosarcoma diagnosis using Monte Carlo simulations. Vet Pathol. 2019;56:856–859.