Авторы: Carrie B. Betel, Phyllis Glanc
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:
яичник, киста, ультразвук, визуализация, низкий злокачественный потенциал
Достижения в области ультрасонографии, включая датчики с более высокой частотой и рутинное использование трансвагинальной ультрасонографии, привели к увеличению частоты выявления кистозных поражений яичников. К счастью, эти успехи также привели и к увеличению разрешающей способности, которая позволяет охарактеризовать примерно 90% новообразований придатков только с помощью ультрасонографии. В этой статье описывается ультразвуковая техника и особенности патологии яичников. Также обсуждаются и другие методы визуализации, которые имеются в арсенале для характеристики поражения яичников. Затем в статье оцениваются различные кистозные поражения яичников, включая пограничные опухоли. Также обсуждаются клинические соображения и возможное лечение. Эта статья ограничена только внутренней патологией яичников. Экстраовариальные кистозные поражения и поражения во время беременности не обсуждаются, однако читатель может обратиться к другим литературным источникам за дополнительной информацией.
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
Тщательная методика проведения сонографии имеет большое значение для точной характеристики поражений яичников. Трансабдоминальное сканирование обеспечивает более широкое поле зрения для больших поражений и способно визуализировать яичники, которые лежат выше или латерально в области таза. Однако трансвагинальная ультрасонография является основой сонографической оценки. Любое поражение должно быть визуализировано целиком, по крайней мере, в двух плоскостях. Ткань яичника, которая окружает зону поражения, для подтверждения её овариального происхождения, должна быть четко идентифицирована.
В многочисленных исследованиях проводились попытки составить список сонографических критериев, которые могли бы точно прогнозировать злокачественность, но ни один из них не обладает достаточной специфичностью и чувствительностью для подтверждения или исключения злокачественного процесса. Существует большое количество схожих визуальных характеристик между доброкачественными и злокачественными поражениями. В конечном итоге было показано, что техника субъективного распознавания характера поражений лучше, чем балльные системы оценки, при исследовании патологии придатков с чувствительностью от 88% до 100%, специфичностью от 62% до 96%, положительной прогностической значимостью 99% и отрицательной прогностической значимостью 73%.
Морфологические признаки в серой шкале являются определяющими характеристиками при дифференциальной оценке доброкачественных или злокачественных поражений. Особенности, которые указывают на злокачественный процесс, включают: утолщенная и неровная стенка или перегородка (> 3 мм), папиллярные разрастания (> 3 мм). Однако утолщение стенок или перегородки можно наблюдать и при многих доброкачественных состояниях, таких как эндометриоз, абсцесс и доброкачественные опухоли.
Доплерография может быть качественной или количественной и используется в качестве дополнения к ультрасонографии в оттенках серого. При качественной доплеровской оценке, в злокачественных опухолях из-за неоангиогенеза определяется централизованный цветной поток в твердых компонентах и перегородках. Однако и в этом случае подобное наблюдается и с доброкачественными поражениями. В исследование Stein и его коллег изучалось наличие внутреннего цветового потока в 170 опухолях придатков. При этом определена чувствительность 77%, специфичность 69%, отрицательная прогностическая значимость 89% и положительная прогностическая значимость – 49%. При качественной доплеровской оценке, злокачественные опухоли имели более низкий индекс пульсации (ИП), более низкий резистивный индекс (РИ) и более высокую скорость. Это связано с более низким сопротивлением, что зависит от степени развития неоваскуляризации и аномальных артериовенозных шунтов. Пороговые значения, которые предлагаются для определения опухоли, как злокачественной, включают РИ – менее 0,4, ИП – менее 1,0, максимальная скорость – более 15 см/с и отсутствие диастолической впадины. Однако при этом определяется частичное совпадение параметров, из-за которого не может быть четко задано определенное числовое пороговое значение. Например, в одном исследование было показано, что 6 из 8 злокачественных поражений имели РИ более 0,4. Злокачественные новообразования могут иметь высокий ИП или РИ из-за образования сосудистых опухолевых тромбов, сосудистого стеноза, аневризматической дилатации и аномального разветвления сосудов.
Вспомогательные сонографические особенности, которые могут прогнозировать малигнизацию, включают вовлечение в процесс прилегающих органов таза и боковых стенок, асцит, лимфаденопатию и увеличение перитонеальных, брыжеечных или оментальных лимфоузлов. Доступно немного информации о роли 3-х мерной ультрасонографии, но она может иметь значение для определения источника происхождения очага поражения. Ультрасонография с контрастными микропузырьками может быть эффективна для обнаружении неоваскуляризации, которая связана с раком яичников на ранней стадии и проявляется в злокачественных опухолях яичников в виде большого пикового усиления, более длительного времени элиминации и увеличения сосудистого объема.
Чувствительность компьютерной томографии (КТ) для обнаружения и характеристики опухолей придатков более низкая, чем для ультрасонографии. КТ имеет чувствительность 90%, специфичность 89%, положительное прогностическое значение 78%, отрицательное прогностическое значение 95% и точность 89%. КТ превосходит ультрасонографию при оценке распространенности патологического процесса и в выявлении мелких перитонеальных имплантатов и лимфаденопатии. КТ также может обнаруживать макроскопические участки жировой ткань, что позволяет характеризовать дермоиды. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является эффективным дополнением к ультрасонографии из-за ее повышенной тканевой специфичности и более широкого поля зрения. МРТ может дифференцировать жировую ткань, кровь и простую жидкость, при этом может решать диагностические проблемы, когда ультрасонография неинформативна. Этот метод может обнаруживать яичник, когда он не определяется при ультрасонографии, особенно в случаях нарушенной анатомии, что эффективно для определения источника развития патологического процесса. Чувствительность МРТ изображений составляет от 91% до 100%, а специфичность от 78% до 93%.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой F18 не рекомендуется для первичного выявления рака яичников. Метод имеет чувствительность от 74% до 100%, а специфичность от 81% до 100%. Преимущество данного метода заключается в планировании лечения, последующем наблюдении и выявлении рецидивов заболевания. Ложноотрицательные результаты определяются в пограничных и высокодифференцированных опухолях, в то время как ложноположительные результаты регистрируются при гидросальпинксе, фибромах и эндометриомах.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КИСТЫ
Простые кисты яичников являются анэхогенными и тонкостенными, с дистальным акустическим усилением и не содержат твердых компонентов (рис. 1).
Рис. 1. Простая киста яичника у 28-летней женщины. Стрелка указывает на окружающую паренхиму яичника, что говорит о внутриовариальном расположении. По данным доплерографии внутренний кровоток не определяется (изображения не показаны).
Как правило, наличие одной тонкой (<3 мм) перегородки также позволяет характеризовать кисту как простую, и она может наблюдаться аналогичным образом. Большинство простых кист у женщин в пременопаузе – это физиологические фолликулы. Эти кисты могут увеличиваться до 3 см и обычно исчезают через 1-2 месяца. Иногда они могут приводить к кровоизлияниям, что характеризуется более сложной визуальной картиной. Некоторые простые кисты на самом деле являются доброкачественными цистаденомами (особенно кисты с размером > 10 см и у пожилых женщин).
Многочисленные статьи были посвящены простым кистам у женщин в постменопаузе. Первоначально такие кисты считались патологическими, но, поскольку разрешение ультразвуковых устройств улучшается, и эти кисты стали определяться чаще, их значение было переоценено. В настоящее время в нескольких исследованиях установлено, что простые кисты встречаются у 10-20% женщин в постменопаузе и не связаны с заместительной гормональной терапией или временем от момента менопаузы.
Исследование 1769 бессимптомных женщин в постменопаузе показало, что 6,6% (116 женщин) имели простые кисты размером менее 5 см. Из них 24% кист исчезли самостоятельно, 59% кист сохранялись и 17% пациенток пропали из поля зрения. Из 27 кист, которые исчезли, 56% исчезли через 6 месяцев, а остальные в течение последующих двух лет. Из персистирующих кист, 26% подверглись хирургическому вмешательству, при этом 67% из них были серозными цистаденомами.
В другом исследовании под наблюдением находилось 3259 простых однокамерных кист у 2763 женщин в возрасте от 50 лет со средним временем наблюдения – 6,3 года. Из них 69% (2261) исчезли самостоятельно (66% в течение 3 месяцев). Не было зарегистрировано случаев рака яичников, который бы развился в одной из этих кист. Исследователи пришли к выводу, что однокамерные кисты имеют чрезвычайно низкий потенциал развития злокачественных новообразований (<1% с 95% доверительным интервалом).
Желтые тела – это остатки доминантного фолликула после овуляции. Обычно они односторонние и размером меньше 3 см. Их сонографические особенности включают наличие внутренних эхо-сигналов, толстой мелкозубчатой стенки и периферическую васкуляризацию (которая называется огненным кольцом) (рис. 2).
Рис. 2. Желтое тело у 28-летней женщины. На сонограмме в оттенках серого (A) показана правосторонняя киста яичника с внутренним эхо-сигналом (стрелка). Цветная доплерограмма (B) показывает окружающее «огненное кольцо» (двойная стрелка).
Внутреннее кровоизлияние может способствовать увеличению размера до 5 см и более. Эти кисты обычно регрессируют в течение 14-16 недель от момента их образования. В идеале, ультрасонография женщин в пременопаузе должна выполняться в 5-9 дни менструального цикла (до овуляции), чтобы свести к минимуму появление подобных изменений.
СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (известный также как синдром Штейна—Левенталя) представляет собой эндокринное расстройство, которое диагностируется при биохимическом или патогистологическом исследовании. Сонографически, яичник может быть нормальным, однако наличие данной патологии предлагается в том случае, если яичники увеличены и содержат несколько небольших, менее сантиметра фолликулов. В одном исследовании 28 пациенток в возрасте от 17 до 39 лет с биохимическими признаками, характерными для СПКЯ, средний объем яичников был увеличен до 14 см3 (против нормального 9,8 см3). Однако нормальный размер яичников был выявлен у 29,7% женщин. Со времени появления первоначальных ультрасонографических критериев для диагностики поликистозных яичников, которые были описаны в 1986 году, они постоянно усовершенствовались. По Роттердамским критериям от 2003 года поликистозным яичник считался в случае наличия 12 или более фолликулов, размером между 2 и 9 мм и/или увеличенного объема яичников (> 10 мл). Наличие одного яичника, который соответствует этому описанию, позволяет поставить диагноз поликистозного яичника. Дополнительные характеристики, представленные в различных вариациях, включают признак периферического расположения фолликулов и гиперэхогенную центральную строму. Наиболее свежее определение СПКЯ, опубликованное обществом Androgen Excess и PCOS, включает гиперандрогенизм (клинический или биохимический), дисфункцию яичников (олигоановуляцию и/или поликистозные яичники) и исключение связанных с ними расстройств. Синдром Штейн-Левенталя характеризуется триадой: аменорея, гирсутизм и ожирение. Эти пациенты подвержены риску рака эндометрия из-за повышенного уровня эстрогена. Они также имеют повышенный риск развития опухолей яичников с частотой от 4,6% до 17,0%.
СИНДРОМ ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ
Синдром гиперстимуляции яичников наблюдается у пациентов, которые получают препараты для индукции овуляции. Это состояние приводит к двустороннему увеличению поликистозных яичников (рис. 3) и может сопровождаться асцитом и плевральным выпотом.
Рис. 3. Синдром гиперстимуляции яичников у 35-летней женщины. Правый яичник (А) визуализирован при трансабдоминальном исследовании, а левый яичник (В) – при трансвагинальном. Оба яичника содержат множественные кисты.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ КИСТЫ
Кровоизлияние обычно встречается внутри желтого тела, но иногда появляются в физиологической кисте. Сонографическая картина кист варьирует, в зависимости от длительности присутствия в них крови, и в большинстве случаев они выявляются при сканировании. Обычно наблюдаются внутренние эхо-сигналы, иногда необходимо увеличить сонографическое усиление для получения незначительных эхо-сигналов. Часто определяются внутренние нитеподобные структуры, которые связаны с фибрином. В отличие от перегородок, они многочисленны, тонкие, слабые отражают ультразвук и не пересекают всю кисту. Их визуальное проявление описывается как «сетка», «кружева» или «паутина». Сгусток внутри может имитировать твердый компонент. Однако в сгустках не определяется васкуляризация, они имеют вогнутые границы или наличие углов из-за ретракции тромба (Рис. 4).
Рис.4. Геморрагическая киста у 33-летней женщины. Киста правого яичника с внутренней эхогенной областью на сонограмме в оттенках серого, что соответствует сгустку крови (A); стрелка указывает на вогнутый край, характерный для сгустка крови. На цветной доплерограмме (B) показана внутренняя васкуляризация.
Сгусток крови также может иметь желеобразное движение при компрессии датчиком. Могут также определяться уровень жидкость-жидкость, периферический сосудистый поток и утолщенные стенки. Геморрагические кисты обычно проходят в течение 8 недель. Значимость визуализации характерных особенностей кровоизлияния внутрь очага поражения заключается в том, что оно практически всегда встречается при доброкачественных процессах. Хотя геморрагическая киста часто считалась сложной для диагностики патологией, специфические сономорфологические особенности позволяют поставить специфический диагноз в 90% случаев геморрагических кист.
ЭНДОМЕТРИОМА
Эндометриоз определяется как наличие функциональной ткани эндометрия вне полости матки. Очаговое кистозное поражение называется эндометриомой. Заболеваемость составляет от 5 до 10%, причем преимущественно у женщин детородного возраста. Протяженность патологического процесса не всегда коррелирует с выраженностью симптомов. Множественность поражений помогает подтвердить диагноз, причем яичник является наиболее распространенным местом. Приблизительно в 50% случаев процесс является двусторонним.
Сонографическая картина эндометриомы вариабельна. Классически – это однокамерное или многокамерное кистозное поражение, с аваскулярным гомогенным низкочастотным внутренним эхосигналом. Такие признаки определяются примерно в 95% эндометриом (рис. 5). Эхогенные внутристеночные очаги выявляются в 36% случаев эндометриом, возможно, это внутристеночные пустоты от растворившегося холестерина (рис. 6).
Рис.5. Эндометриома у 41-летней женщины (А) с внутренним низкоуровневым эхо-сигналом (стрелка). Эндометриома у 28-летней женщины (B) с внутренним низкоуровневым эхо-сигналом и эхогенным внутристеночным узелком (стрелка). На цветной доплерограмме (С) внутренняя васкуляризация не определяется.
Рис.6. Эндометриома у 36-летней женщины. В эндометриоме определяются низкоуровневые эхо-сигналы и эхогенные внутристеночные очаги (стрелки).
В одном исследование было показано, что отношение правдоподобия эндометриомы при кистозном поражении с низкоуровневым эхо-сигналом составляет 5, увеличивается до 8 при отсутствии неопластических признаков и возрастает до 48, когда определяется многокамерность или эхогенные внутристеночные образования. Менее характерно анэхогенное кистозное поражение, в котором определяется уровень жидкость-жидкость или перегородка, или которое включает внутренние кальцификаты. Твердые узелки визуализируются в 4-20% эндометриом, которые представляют собой тромбоз или ткань эндометрия (см. рис. 5B и C). При этом на доплерограмме определяется кровоток, если в узле присутствует ткань эндометрия. Сканирование в режиме реального времени с мануальной компрессией может быть эффективным для определения таких вторичных признаков развития спаек, как заднее смещение и фиксированное положение органов малого таза.
Сонографическая картина может перекликаться с геморрагической кистой, дермоидом или кистозным неопластическим процессом. Последующая ультрасонография через 6-12 недель у женщин в пременопаузе эффективна для дифференциальной диагностики от геморрагической кисты.
МРТ может подтвердить диагноз, потому что эндометриоидные очаги выглядят достаточно яркими на Т1-взвешенных изображениях (даже с сатурацией жировой ткани) и темными на Т2-взвешенных изображениях (которые называются T2-затенением). МРТ значительно эффективнее при оценке распространенности поражения, из-за более широкого поля зрения, и при обнаружении небольших эндометриоидных очагов. Чувствительность, специфичность и точность МРТ составляют 90%, 98% и 96% соответственно.
Малигнизация достаточно редкое явления и встречается от 0,6% до 0,8% женщин с эндометриозом. Патогенез до конца неясен, однако возможно, процесс развивается в результате длительного воздействия эстрогена. Наиболее распространенными гистологическими типами являются эндометриоидная и язвенная карцинома. Около 75% случаев являются внутриовариальными. Эта патология чаще всего встречается у женщин старше 45 лет, о размер поражений более 9 см. Следует обратить на это внимание, когда определяются васкуляризированные внутристеночные узелки или в случае быстрого увеличения патологического процесса. На МРТ изображении может исчезать T2-затенение из-за разведения геморрагической жидкости опухолевым секретом. Иногда во время беременности эндометриомы могут стать децидуализированными, что приводит к развитию васкуляризированных внутристеночных узелков, которые имитируют картину злокачественных новообразований. Эта децидуализация обусловлена увеличением уровня прогестерона, что вызывает гипертрофию стромальных клеток эндометрия.
ДЕРМОИД
Дермоиды, также называются зрелыми кистозными тератомами, являются наиболее распространенной доброкачественной опухолью яичников у молодых женщин и зачастую определяются случайно. Эти опухоли составляют 20% опухолей яичников у взрослых, 50% у детей и 95% опухолей зародышевых клеток. Другие опухоли зародышевых клеток обсуждаются в этой статье далее. Хотя эти опухоли и наблюдаются чаще всего у женщин репродуктивного возраста, они также могут определяться у девочек и женщин в постменопаузе. Дермоиды развиваются из зародышевых клеток зрелых тканей эктодермального, эндодермального и мезодермального слоев.
Сонографически, 88% дермоидов представляют собой однокамерную кисту, а в 10% имеют двустороннюю локализацию. Кистозное поражение может содержать жировую ткань, очаги кальцификации, узел Рокитанского или дермоидную сеть (рис. 7А).
Рис. 7. Дермоид в левом яичнике у 28-летней женщины (крестики), с классическими признаками (A). Среди них определяется эхогенный узел Рокитанского (стрелка), акустическая тень (двойная стрелка) и дермоидная сетка (наконечник стрелки). В дермоиде у 75-летней женщины (B) определяется уровень жидкость-жидкость (большая стрелка). (C) КТ изображение с контрастным усилением у той же 75-летней пациентки демонстрирует макроскопический жировой очаг в дермоиде (изогнутая стрелка).
Макроскопический очаг жировой ткани определяется в 93% дермоидов, а очаги кальцификации в 56%. Очаги кальцификации чаще всего является зубом или костью, зубы выявляются в 31% случаев. Признак кальцификации не является специфичным, поскольку он также может визуализироваться при злокачественных новообразованиях. Узел Рокитанского (или дермоидная пробка) представляет собой внутристеночный узел, состоящий из жировой ткани, волос, компонентов сальной железы и очага кальцификации. Этот узел зачастую имеет высокоэхогенную текстуру с акустическим затенением. Гипехогенность имеет положительное прогностическое значение в 98% и определяется в 58% тератом. Затенение развивается в результате внутренней кальцификации, имеет положительное прогностическое значение в 96% и наблюдается в 86% тератом. Дермоидная сеть визуализируется в виде внутренних гиперэхогенных линий и точек. Эта характеристика имеет положительное прогностическое значение в 98% и наблюдается в 61% тератом. Уровни жир-жидкость, с эхогенным жиром в свободном положении, выявлялись при ультрасонографии с положительным прогностическим значением 60% и наблюдались у 8% тератом (см. рис. 7B). В одном клиническом наблюдении описываются множественные эхогенные плавающие шарики, которые при патогистологическом исследовании представляли собой десквамативные образования кератина. Геморрагические кисты также могут быть эхогенными, но не формируют акустическое затенение.
При диагностике дермоида ультрасонография имеет чувствительность 58% и специфичность 99%. КТ может обнаруживать зоны кальцификации и жир внутри кисты (см. Рис. 7C). В то же время, 15% дермоидов не содержат жира, жировые очаги могут не определяться из-за усреднения по объему с окружающей жировой тканью, в свою очередь липолеиомиомы также содержат жир. На МРТ изображениях макроскопическая внутренняя жировая ткань определяется в виде яркого очага на T1-взвешенных последовательностях, и затуханием сигнала на последовательностях с частотно-селективной сатурацией жира. Артефакт химического сдвига наблюдается в 62%-87% случаев. Дермоиды бывают двусторонними в 10%.
Осложнения встречаются редко и включают в себя: разрыв, перекрут, малигнизацию, инфекцию (1%) и аутоиммунную гемолитическую анемию (<1 %). Разрыв (1%-4%) с распространением содержимого сальных желез может вызвать воспаление. Перекрут (3%-16%) может привести к образованию полнокровных кровеносных сосудов и отклонению матки в сторону перекрута. Малигнизация встречается от 0,17% до 2,00% и в более чем 80% случаев – это плоскоклеточный рак. Узел Рокитанского является наиболее распространенным местом злокачественной трансформации. Особенности, которые способствуют злокачественному перерождению, включают: женщины в постменопаузе, образования, размер которых превышает 10 см, наличие твердого компонента, центральный сосудистый кровоток и экстракапсулярный рост опухоли. Были также описаны внутренние изоэхогенные ветвящиеся структуры. Как правило, злокачественный процесс представляет собой случайный микроскопический очаг, но иногда можно обнаружить локальную инвазию и метастазы.
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА
Общий риск развития у женщины овариального рака составляет 1,8%. Опухоли яичника классифицируются Всемирной организацией здравоохранения гистологически как: опухоли из клеток поверхностного эпителия, герминоклеточные и стромальные опухоли. Также встречаются метастазы и другие редкие патологические состояния, такие как: карциносаркома, эмбриональная нейроэндокринная опухоль и лимфома. Герминоклеточные и стромальные опухоли клеток являются преимущественно доброкачественными. Большинство опухолей имеют смешанное кистозное и солидное строение. Однако некоторые из них преимущественно солидной (твердой) структуры, а именно: опухоль Бреннера, дисгерминома, гранулезоклеточные опухоли, стромально-клеточные опухоли, метастазы и лимфомы.
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА
Эпителиальные (или поверхностно-эпителиальные) опухоли яичников включают 90% раковых заболеваний яичников в западном мире и классифицируются как серозные (60%), муцинозные (10%), эндометриоидные (15%), светлоклеточные (мезонефроидные 5%), опухоль Бреннера (также называемая переходной, 5%), смешанный эпителиальный и недифференцированный рак (8%). Тип клеток при эпителиальном раке может быть доброкачественным, пограничным или злокачественным. Пик развития эпителиальных опухолей – шестое-седьмое десятилетие. Эти опухоли преимущественно кистозного строения, однако часто содержат внутренние перегородки и узелки.
Серозные опухоли
Серозные опухоли являются наиболее распространенным доброкачественным и злокачественным новообразованием яичников. Они составляют 25% доброкачественных новообразований яичников и до 50% случаев рака яичников. Из них 60% являются доброкачественными, 15% пограничными и 25% злокачественными.
Серозные цистаденомы являются доброкачественными. Они представляют собой четко отграниченные, крупные кистозные образования и в 20% случаев являются двусторонними. Эти поражения зачастую однокамерные с перегородками и папиллярными выростами.
Серозные цистаденокарциномы являются злокачественными. Эти поражения также кистозной структуры с перегородками и папиллярными выростами, но чаще всего имеют более сложное строение, чем их доброкачественные аналоги (рис. 8).
Рис. 8. Серозная цистаденокарцинома у 56-летней женщины. Сонограмма при трансабдоминальном сканировании кисты правого яичника с папиллярными выростами.
Около 50% цистаденокарцином являются двусторонними. Более 90% пациенток имеют повышенный уровень антигена 125 (CA 125). Большинство пациенток обращаются за медицинской помощью с запущенной стадией заболевания.
Муцинозные опухоли
Эти опухоли встречаются реже, чем серозные опухоли. Они составляют до 20% всех опухолей яичников, 41% доброкачественных новообразований яичников и 10% злокачественных опухолей яичников. Из них 80% являются доброкачественными, 10% – пограничными и 5% – злокачественными. Эти опухоли являются обычно односторонними, приблизительно 2%-5% являются двусторонними.
Муцинозные цистаденомы представляют собой большие многокамерные кисты. Перегородки гладкие и тонкие. Внутренние камеры могут быть эхогенными при ультрасонографии и иметь гиператтенуацию (гиперослабление) на КТ. При МРТ камеры имеют различную интенсивность сигнала на T1- и T2-взвешенных изображениях из-за различного внутреннего содержания белка, муцина и крови. Такая картина напоминает вид витражного стекла.
Муцинозная цистаденокарцинома имеет похожее строение, однако имеет большое количество папиллярных выростов. В целом, данный вид опухоли содержит меньше твердых компонентов, чем серозные опухоли (рис. 9).
Когда эти опухоли метастазируют или разрываются, может иметь место развитие перитонеальной псевдомиксомы, при этом муциновые опухолевые имплантаты начинают развиваться на перитонеальных поверхностях. Это состояние обычно определяется в пограничных или злокачественных муцинозных опухолях.
Рис. 9. Муцинозная цистаденокарцинома у 41-летней женщины. Правый яичник замещен большим кистозным образованием с внутренними перегородками и камерами (А). Цветная доплерограмма показывает артериальную васкуляризацию в перегородке (B). КТ с контрастным усилением (С) того же пациента также показывает большое кистозное поражение с внутренними перегородками (стрелка).
Эндометриоидные опухоли
Эндометриоидные опухоли составляют 17,5% случаев рака яичников. Эти опухоли почти всегда злокачественные и редко бывают доброкачественными или пограничными. Они являются двусторонними в 25% случаев. Они могут развиваться из клеток поверхностного эпителия или эндометриомы. Эти опухоли связаны с гиперплазией эндометрия или раком в 20-33% случаев. Эндометриоидные опухоли имеют вариабельную визуальную картину и могут быть смешанными кистозно-солидными, или полностью солидными.
Светлоклеточные опухоли
Светлоклеточные опухоли составляют 7,4% случаев рака яичников. Эти опухоли почти всегда злокачественные. Около 75% определяются в 1 стадии заболевания, тогда отмечается хороший прогноз с 50-процентной выживаемостью в течение 5 лет. Светлоклеточные опухоли имеют вариабельную визуальную картину, часто представляют собой однокамерную кисту с внутристеночным узелком.
Опухоли Бреннера
Опухоли Бреннера составляют менее 3% эпителиальных опухолей яичников и часто обнаруживаются случайно. Эти опухоли редко являются злокачественными и обычно носят односторонний характер. Это небольшие, твердые, четко отграниченные опухоли, также могут иметь обширную аморфную зону внутренней кальцификации. В 20% опухоли Бреннера связаны с ипсилатеральными муцинозными кистозными опухолями, и, таким образом, визуальная может определяться картина солидного или кистозного образования. Внутренняя фиброзная строма генерирует низкий Т2 сигнал при проведении МРТ.
Другие опухоли
Недифференцированная карцинома имеет клеточную дифференциацию, которая недостаточна для её точной характеристики. Эти опухоли при их обнаружении обычно обширны и связаны с плохим прогнозом.
Цистаденофибромы представляют собой подгруппу эпителиальных новообразований яичников, которые обычно являются доброкачественными. Они представляют собой многокамерные кистозные образования с перегородками и твердыми компонентами (рис. 10). Узлы могут иметь низкий Т2 сигнал при проведении МРТ из-за наличия фиброзного компонента.
Рис. 10. Цистаденофиброма у 71-летней женщины. На сонограмме определяются внутренние солидные компоненты в пределах кистозного поражения.
ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Герминогенные опухоли (опухоли зародышевых клеток) включают тератомы, дисгерминомы, хориокарциномы, эндодермальные синусовые опухоли, эмбриональные карциномы и опухоли смешанных зародышевых клеток. Тератомы яичника подразделяются на зрелые тератомы, незрелые тератомы и монодермальные тератомы. Герминогенные опухоли составляют от 15% до 20% всех новообразований яичников, при этом 95% из них представляют собой зрелые тератомы, которые обсуждаются в разделе «Дермоид». Помимо тератом, герминогенные опухоли наблюдаются у детей и молодых людей с высокой вероятностью малигнизации. Помимо зрелых тератом, опухоли зародышевых клеток представляют собой крупные, преимущественно плотные новообразования, которые могут иметь внутренние кистозные компоненты. При некоторых из них определяются повышенные уровни сывороточного а-фетопротеина (АФП) и уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).
Незрелые тератомы (также известные как злокачественные тератомы) составляют менее 1% тератом и чаще всего встречаются у подростков и молодых женщин. Они состоят из незрелых или эмбриональных тканей, являются злокачественными и часто диагностируются уже в запущенной стадии и с плохим прогнозом. Половина пациенток имеет повышенный уровень АФП. Эти опухоли в основном солидной структуры с внутренними кистозными зонами и жиром и имеют довольно крупный размер (12-25 см) (рис. 11).
Рис. 11. Незрелая тератома у 28-летней женщины, которая была беременна (гестационный возраст 22 недели). Определяется эхогенное твердое образование с небольшими кистозными участками (А). На цветной доплерограмме определяется внутренняя васкуляризация по артериальному типу (B).
Незрелые тератомы могут содержать кальцификаты, которые представляют собой хрящ или кость (в отличие от дермоидов, для которых кальцификаты обычно представляют собой зубы). Эти опухоли связаны со зрелыми тератомами, которые определяются в том же яичнике в 26% случаев и в контралатеральном яичнике в 10% случаев. При проведении химиотерапии, незрелые тератомы могут подвергаться процессу созревания, тогда они выглядят похожими на зрелую тератому, что называется ретроконверсией.
Монодермальные тератомы – это тератомы с преобладанием одного тканевого типа, которые включают в себя: струму яичников, карциноид яичников и опухоль из невральных клеток. Струма яичников является тератомой, которая преимущественно содержит ткань щитовидной железы. Из них 95% являются доброкачественными и 5% вызывают тиреотоксикоз. Из 5% злокачественных опухолей, чаще всего определяется папиллярный рак щитовидной железы. При этом новообразования обычно большого размера (> 6 см) и встречаются у пожилых женщин. Карциноид яичников определяется как твердое новообразование, которое может быть представлено островковыми клетками (инсулярными), трабекулярными или муцинозными. Эти опухоли диагностируются у женщин в пременопаузе и в постменопаузе, и обычно являются доброкачественными, однако имеют злокачественный потенциал (<2%). Карциноидный синдром встречается редко.
Другие опухоли зародышевых клеток обычно представляют собой односторонние новообразования, преимущественно солидной структуры с внутренними кистозными или некротическими компонентами. Дисгерминома составляет менее 2% случаев рака яичников. Это наиболее распространенная злокачественная опухоль яичников у детей, подростков и молодых женщин (80% пациентов, которые обращаются за помощью, в возрасте до 30 лет). Хориокарцинома составляет менее 1% опухолей яичников и является агрессивным процессом с повышенным уровнем ХГЧ в сыворотке. Процесс может развиваться как эктопический (первоначальный) или гестационный. Эндодермальная синусовая опухоль (также называемая опухолью желточного мешка) является редкой злокачественной герминогенной опухолью. Она протекает агрессивно, зачастую с повышенным уровнем АФП и связана с плохим прогнозом.
СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Стромальные опухоли происходят из клеток стромы («поддерживающих» клеток яичника) и составляют 8% новообразований яичников. Они включают в себя гранулезоклеточные опухоли, фибромы и опухоли Сертоли-Лейдига. Две трети этих опухолей вырабатывают гормоны, многие из которых имеют явные эндокринные проявления. Эти проявления включают в себя: нерегулярные менструальные циклы, меноррагию, аменорею и гиперплазию эндометрия. Гранулезноклеточные опухоли и текомы проявляются гиперэстрогенизмом, тогда как опухоли Сертоли-Лейдига проявляются гиперандрогенизмом.
Гранулезоклеточные опухоли являются наиболее распространенными злокачественными стромальными опухолями и составляют от 1% до 2% всех опухолей яичников и 70% всех стромальных опухолей яичников. Выделяют опухоли, характерные для взрослых (95%) и ювенильные опухоли. Эти поражения имеют вариабельную структуру. Зачастую это многокамерные образования с перегородками, которые также могут быть и солидными (рис. 12).
Рис. 12. Гранулезоклеточная опухоль у 59-летней женщины. Опухоль имеет солидную структуры с небольшими кистозными участками. Определяется внутренняя васкуляризация (изображение не показано).
Более 95% образований являются односторонними. Аномалии эндометрия, такие как гиперплазия, наблюдаются в 80% случаев из-за продукции эстрогена и в 10%. определяется при раке эндометрия Эти опухоли имеют хороший прогноз, но могут повторяться даже через 25 лет.
Фибромы, текомы и фибротекомы – это солидные внутриовариальные образования, которые развиваются из стромальных половых клеток. Они почти всегда доброкачественные и составляют от 4% до 5% от всех образований яичников. Фибромы состоят из фибробластов и коллагена, тогда как компоненты текомы включают поверхностные клетки, жировую и фиброзную ткань. Фибромы зачастую выявляются случайно у женщин среднего возраста и, как правило, носят односторонний характер, хотя они могут быть двусторонними при синдроме базально-клеточного невуса. Текомы продуцируют эстроген, что может привести к гиперплазии и раку эндометрия. Однако это встречается реже, чем при гранулезоклеточных опухолях. Сонографически текомы выглядят как солидные образования яичников с дистальным акустическим ослаблением (рис. 13 и 14).
Рис. 13. Фиброма в левом яичнике 46-летней женщины. Определяется выраженное акустическое затенение.
Рис.14. Фибротекома у 55-летней женщины – частично кистозно-солидное образование с внутренними толстыми перегородками и твердыми узелками.
Они могут включать небольшой кистозный компонент. Дистальное акустическое ослабление наблюдается в 18%-52% фибром. При проведении МРТ текомы имеют однородный низкий сигнал на взвешенных T1- и T2 изображениях с умеренным усилением. Синдром наблюдается в 1% фибромы и проявляется триадой: доброкачественная опухоль яичников (обычно фиброма), асцит и плевральный выпот. Этот синдром может имитировать рак яичников, но все симптомы проходят после резекции опухоли. Ложный синдром Мейгса – это асцит и плевральный выпот, связанный со зрелой тератомой, лейомиомой, цистаденомой или злокачественной опухолью яичника.
Опухоли Сертоли-Лейдига составляют менее 1% опухолей яичников. Они являются наиболее распространенными вирилизирующими новообразованиями. Половина являются гормонально неактивными, 30% являются вирилизирующими, а небольшое количество – гиперэстрогенными. Три четверти пациентов в возрасте менее 30 лет. Эти опухоли часто определяются как односторонние солидные мелкие образования, однако также могут содержать кисты. Только 1,5% из них являются двусторонними. Опухоли Сертоли-Лейдига обычно доброкачественные, но могут также метастазировать или рецидивировать после удаления (20%).
ОПУХОЛИ НИЗКОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ПОТЕНЦИАЛА
Опухоли с низким злокачественным потенциалом также называются пограничными или атипичными пролиферативными опухолями и являются злокачественными. Эти опухоли составляют от 15% до 20% эпителиальных новообразований яичников с распространенностью от 1,5 до 2,5 на 100 000 женщин в год. Эти опухоли обычно определяются у белых женщин репродуктивного возраста, при этом женщины несколько моложе, чем в случае со злокачественными опухолями яичников. В целом, треть всех злокачественных новообразований яичников у женщин моложе 40 лет являются пограничными опухолями. В одном исследовании медиана возраста при постановке диагноза составляла 39 лет, 69% пациенток были моложе 45 лет. Симптомы патологии неспецифичны, а 16% и вовсе являются бессимптомными на момент постановки диагноза. Уровень СА 125 может незначительно увеличиваться.
Хотя эти опухоли обычно имеют серозное или муцинозное строение, также встречаются эндометриоидные, светлоклеточные и опухоли Бреннера. В одном исследовании было установлено, что 60% опухолей были серозными, 37% – муцинозными и 3% другой структуры (из которых 4 из 10 были эндометриоидными).
Гистологически определяется клеточная пролиферация и умеренная ядерная атипия, но ключом к диагнозу является отсутствие стромальной инвазии.
Наиболее распространенным является серозный подтип. Эти опухоли распространяются медленно за счет перитонеальной имплантации и региональной лимфаденопатии. Гистологически, в 90% случаев она являются типичными, а в 10% – микропапиллярными. Одна треть поражений – двусторонние. Они представляют собой сложные кистозные образования с тонкими перегородками и твердыми компонентами (рис. 15).
Рис. 15. Пограничная серозная опухоль у 23-летней женщины. Как правый (A), так и левый (B) яичник имеют опухоли, которые имеют кистозную структуру с внутренним твердым компонентом. Цветная доплерография (C) демонстрирует артериальный тип кровотока в твердом компоненте правого яичника (в левом яичнике также выявлен кровоток, изображение не показано).
Муцинозный подтип при гистологическом исследовании в 90% имеет кишечное происхождение и в 10% развивается из мюллеровых протоков. Кишечный подтип обычно носит односторонний характер и в 17% случаев может сопровождаться перитонеальной псевдомиксомой. Мюллеров подтип является двусторонним в 40% и сопровождается эндометриомами от 20 % до 30% случаев. Такое образование представляет собой однокамерную или многокамерную кисту с перегородками и твердыми компонентами, может быть похожим на серозный подтип, но зачастую намного большего размера (рис. 16). При Мюллеровом подтипе, как правило, определяется меньше камер.
Рис. 16. Пограничная муцинозная опухоль у 38-летней женщины. 2 года назад была удалена пограничная серозная опухоль слева (изображений нет). Левый яичник содержит кистозную опухоль с внутренним солидным узелком (А). Цветная доплерография демонстрирует артериальный тип кровотока в твердом компоненте (B).
В целом, данный тип опухолей имеет менее сложное строение, чем злокачественные опухоли яичников и немного более сложное, чем цистаденомы. Granberg и его коллеги показали, что папиллярные разрастания наблюдаются в 20% доброкачественных, 62% пограничных и 92% злокачественных эпителиальных опухолей яичников, при этом доброкачественные разрастания меньше в размере и менее многочисленны. Возможно наличие асцита.
КТ и МРТ эффективны в диагностике перитонеальных имплантатов. Эти опухоли не определяются при ПЭТ.
Эти опухоли являются подгруппой эпителиальных раков с более благоприятным прогнозом. Более 75% диагностируются на 1-й стадии с 5-летней выживаемостью более 95%. При серозном подтипе опухолей, на момент обращения за медицинской помощью, 70% образований находятся в 1-й стадии, ограниченной яичником, со 100% выживаемостью. При муцинозном подтипе, 82% опухолей ограничиваются яичником на момент обращения, с выживаемостью от 99% до 100%. При этом 18% пациенток имеют запущенную стадию с 50%-ной смертностью.
Существует некоторая неопределенность в отношении того, являются ли эти опухоли предшественниками карцинома яичников. Было высказано предположение, что эти опухоли являются предшественниками низкодифференцированного серозного или муцинозного рака яичников, поскольку они зачастую имеют общую мутацию KRAS или BRAF генов, тогда как высокодифференцированные опухоли, обычно, возникают de novo в результате мутацию гена p53. В одном ретроспективном исследовании, пограничные и высокодифференцированные карциномы с одинаковой KRAS мутацией находились в одном и том же новообразовании яичника в 2 из 210 случаев серозной карциномы, что указывает на общий источник развития этих поражений.
МЕТАСТАЗЫ
Метастазы яичников составляют 5% опухолей яичников и 10% раков яичников. Наиболее распространенными источниками происхождения метастазов являются: молочная железа, лимфатические узлы, таз и желудочно-кишечный тракт (желудок, желчные пути, поджелудочная железа, ободочная кишка. Крукенберговские опухоли представляют собой метастазы в яичники, состоящие из заполненных муцином перстневидных клеток, обычно антрального рака желудка, а также толстой кишки, аппендикса, молочной железы и реже желчного пузыря, желчных протоков, шейки матки и мочевого пузыря.
Эти опухоли зачастую являются двусторонними. Они могут быть солидными, частично кистозными или почти полностью кистозными, также могут напоминать первичные раки яичника (рис. 17). Метастазы лимфомы большие, двусторонние и в основном солидные без кистозных зон или кальцификатов (рис. 18).
Рис.17. Метастазы яичников из первичного рака толстой кишки у 61-летней женщины.
Рис. 18. Метастаз лимфомы яичника у 55-летней женщины.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Факторы риска развития рака яичников связаны с увеличенным количеством овуляций и включают неспособность к деторождению, раннее менархе, позднюю менопаузу, возраст более 50 лет (постменопаузальный) и дисгенез половых желез. Эндометриоз увеличивает риск до 30%, возможно из-за воспаления. Использование пероральных противозачаточных таблеток (ППТ) снижает риск, в том числе до беременности и лактации. Риск снижается от 30 до 40% при любом предшествующем использовании ППТ и затем на 10-12% с каждым годом использования. Эффект начинается в течение нескольких месяцев использования и может продолжаться более 10 лет после прекращения лечения. Перевязка труб уменьшает риск на 40%-70%. Этот эффект, вероятно, связан с уменьшением объема сосудистого питания яичника или блокирования возможных ретроградных менструаций, которые вызывают воспаление.
Менее 10% случаев рака яичников связаны с известной генетической мутацией, как правило, BRCA1 или BRCA2. Для женщин с этими мутациями риск заболеть в течении жизни составляет 39-46% для BRCA1, и 12 %- 20% для BRCA2. Существует также повышенный риск развития у пациенток с наследственным неполипозным колоректальным раком.
Симптомы при этом неспецифичны и могут включать абдоминальную и тазовую боль, чувство распирания, учащенное мочеиспускание, раннее насыщение и запор.
CA 125 является сывороточный онкомаркер, который повышается примерно у 80% пациентов с раком яичников, но только у 50% пациентов со стадией 1. Он определяется в 69% муцинозных опухолей. Однако ложноположительные результаты наблюдаются у при доброкачественных процессах, особенно у женщин в пременопаузе, включая беременность, эндометриоз, фибромы, заболевания печени, доброкачественные кисты яичников и другие злокачественные опухоли (толстой кишки, матки, фаллопиевых труб, желудка, поджелудочной железы). Таким образом, этот маркер более эффективен у женщин в постменопаузе, а также для мониторинга ответа на терапию и повторного лечения рецидивов.
ЛЕЧЕНИЕ
Когда киста яичника при проведении первичной ультрасонографии четко не может быть определена как простая или доброкачественная, существует несколько вариантов дальнейшей тактики. Они включают: краткосрочное динамическое наблюдение, МРТ визуализацию или хирургическую вмешательство. Знанием особенностей патогенеза и сонографических признаков наиболее характерных кистозных поражений яичников помогает определить, можно ли от данного патологического процесса ожидать спонтанного излечения, или требуется срочные дополнительные исследования.
Общество радиологов и специалистов ультразвуковой диагностики недавно опубликовало рекомендации относительно тактики лечения бессимптомных кист придатков матки у небеременных женщин (как в пременопаузальном, так и в постменопаузальном периоде), что также отражено в этой статье.
В попытке уменьшить количество контрольных исследований, исследователи говорят о том, что простая киста размером менее 5 см у женщины в пременопаузе не нуждается в дальнейшем наблюдении. Для простой кисты от 5 до 7 см, которая почти наверняка доброкачественная, рекомендуется ежегодное динамическое наблюдение. Если была идентифицирована простая киста размером более 7 см, рекомендуется проведение МРТ или хирургической диагностической процедуры. Последней рекомендацией признается ограничение ультрасонографии в характеристике более крупных пораженийя.
У женщин в постменопаузе, в связи с большим распространением небольших простых кист, те из них, которые составляют 1 см или менее, не нуждаются в повторном наблюдении. При кистах размером от 1 до 7 см рекомендовано ежегодное наблюдение для подтверждения стабильности процесса, хотя они также, почти наверняка, доброкачественные. Как и у пациенток в пременопаузе, киста размером более 7 см требует дальнейшего исследования с помощью МРТ или хирургической диагностической процедуры. Это исследование также рекомендуется, когда киста полностью не может быть охарактеризована при ультрасонографии.
Более 70% кист у женщин в пременопаузе проходят в течение 6-недельного периода. Кроме того, период 6 недель гарантируют то, что женщина будет в другой фазе менструального цикла, предпочтительно в фолликулярной фазе (дни 3-10).
Если для сложной кисты убедительно подтверждена ее геморрагическая природа, проведение последующего наблюдения не требуется, если размер киста не превышает 5 см. В этом случае уместным является краткосрочное наблюдение через 6-12 недель. Если сложная киста четко определяется как эндометриома, рекомендуется ежегодный контрольный осмотр. При классическом дермоиде, необходимо первоначальное регулярное наблюдение на протяжении 6-12-месяцев, для подтверждения стабильности процесса.
Поэтому, когда вы не уверены, краткосрочное наблюдение должно являться первым шагом. Если кистозное поражение четко не дифференцируется, но имеет признаки доброкачественного поражения, тогда проводится динамическое наблюдения от 6 до 12 месяцев, для оценки самостоятельного излечения. Если киста сохраняется или имеет подозрительный внешний вид, следует прибегнуть к проведению МРТ или хирургической диагностической процедуры.
РЕЗЮМЕ
Трансвагинальная ультрасонография является основным методом визуализации, который используется для характеристики кистозных поражений яичников, и зачастую является самодостаточным методом диагностики. Этот метод приобретает большое значение в условиях значительного увеличения частоты выявления таких поражений. Большинство этих поражений являются доброкачественными. Однако важно идентифицировать патологию, которая может быть злокачественной, и помнить, что некоторые образования являются злокачественными опухолями с низким злокачественным потенциалом. Знания патогенеза кистозных поражений яичников, характерных визуальных особенностей и опубликованных рекомендаций позволяют проводить лечение для большинства встречающихся поражений. При оценке пациентки необходимо учитывать все клинические факторы. Весь комплекс данных может помочь врачу, который интерпретирует сонограмму, демистифицировать диагностику и лечение неизвестного кистозного поражения яичника, что, в свою очередь, позволяет проводить более четкую дифференциальную диагностику и применять специфическое лечению.
