Значення і основні моменти фетальної ехокардіографії

Автори: Nitin G. Chaubal, Jyoti Chaubal

Вступ

Вроджена вада серця (ВВС) є поширеною аномалією у новонароджених. Покращення в антенатальної діагностики серцевих аномалій привели до значного зниження неонатальної захворюваності та смертності. При ранній діагностиці може бути запропонована хороша інтранатальна і післяпологова допомога дитині з серцевою аномалією, і можна підготувати сім’ю: емоційно і матеріально прийняти таку дитину.

Завдяки підвищенню кваліфікації лікаря і доступності висококласного ультразвукового устаткування з удосконаленими методами візуалізації, такими як просторово-часова кореляція зображень (STIC), багатоплощинна візуалізація, X-площина, повний обсяг ЕхоКГ і тканинна доплерівська візуалізація, швидкість виявлення серцевих аномалій значно зросла.

Захворюваність ВВС

Захворюваність ВВС становить 8 на 1000 живонароджених. Проте, захворюваність набагато вище в популяції плода. Велика кількість плодів зі складними серцевими аномаліями гине в самому першому триместрі, навіть до того, як запідозрена серцева аномалія; деякі батьки вибирають переривання вагітності після постановки діагнозу в середині триместру; а деякі серцеві аномалії прогресують і закінчуються внутрішньоутробної смертю. Таким чином, наведена вище захворюваність може бути тільки верхівкою айсберга.

Частота рецидивів

Відомо, що серцеві аномалії групуються в сім’ях; ризик народження дитини з серцевою аномалією полягає в наступному:

• Якщо попередня дитина народилася з ВВС, ймовірність народження наступної дитини з ВВС становить від 1:20 до 1: 100.
• Якщо двоє попередніх дітей народилися з ВВС, ризик становить від 1:10 до 1:20.
• Якщо у матері ВВС, ризик становить від 1: 5 до 1:20.
• Якщо у батька ВВС, ризик 1:30

Показання до ехокардіографії плода

Материнські свідчення:

• Діабет
• Аутоімунні розлади, такі як системний червоний вовчак або синдром Шегрена;
• Використання ліків, наприклад, протиепілептичних або антипсихотичних засобів, таких як літій і т. д .;
• ВВС у мами;

Показання для плода:

• Випадок ВВС рідного брата;
• Видатна напівпрозорість або збільшення товщини комірного простору;
• Структурний дефект в інших системах;
• Інфекції плода;
• Затримка розвитку в середині триместру;

III. Показання до періодичної ехокардіографії плода:

• Камерна асиметрія;
• Змінена вісь серця;
• Змінене положення серця плоду;
• Збільшене серце плоду;
• Аритмія.

Вибір часу

Серце плоду може бути оцінене в будь-який час протягом періоду вагітності, коли робиться УЗД. У першому триместрі (11-14 тижнів) деталі серця можуть бути виявлені не дуже добре, але наявність пульсуючої венозної протоки або трикуспідальної регургітації може бути дуже сильним маркером серцевих і хромосомних аномалій.

Серце плода можна оцінити в третьому триместрі, але є багато обмежень через олігоамніоз і затінення від хребта плода, ребер і кінцівок.

Кращий час для оцінки стану серця плоду – від 18 до 22 тижнів вагітності.

Устаткування

Обладнання, що використовується для проведення ехокардіографії плода, повинно мати чудовий B-режим з хорошою функцією кінопетлі, щоб можна було прокручувати назад кадр за кадром і захоплювати цікавить кадр. Система повинна мати кольоровий, тканинний, імпульсно-хвильовий і постійно-хвильовий доплер, STIC.

Система повинна мати можливість масштабувати зображення, не викликаючи погіршення якості зображення. Для кольорового доплера у плода потрібна вища частота повторення імпульсів в порівнянні з настройками, використовуваними для рутинного акушерського кольорового доплера.

ЧИ ПРАВИЛЬНО ВИ ДОГЛЯДАЄТЕ ЗА УЗ-АПАРАТОМ?

---

Завантажте посібник по догляду прямо зараз

Завантажити PDF

Оцінка серця плоду

Позиція

Серце може бути розташоване повністю або частково поза грудною кліткою (ectopia cordis) [зобр 1]. Положення серця може бути змінено в грудній клітці, як це відбувається при вродженій діафрагмальній грижі [зобр. 2] або легеневій гіпоплазії.

Зображення 1: Ectopia cordis

Зображення 2: Вроджена діафрагмальна грижа.

Вісь серця

Вісь серця – це кут, який міжшлуночкова перегородка утворює з передньозаднім діаметром грудної клітини. Нормальна вісь серця становить 45 ± 15 °. Серце зазвичай відхиляється вліво. Змінена вісь серця – покажчик на аномалію. Змінена вісь часто пов’язана з аномаліями тракту відтоку [зобр 3].

Зображення 3: Змінена вісь серця.

Положення

Щоб судити про положення плода, важливо з’ясувати, яка сторона плода ліва, глянувши на його виступ і положення. Після цього потрібно підтвердити, що шлунок плода знаходиться зліва. Як тільки черевна порожнина підтверджена як нормальна, датчик повертається до голівки, щоб побачити, чи вказує верхівка серця на ту ж сторону, що і шлунок.

Нормальний situs або situs solitus має всі лівобічні орієнтири, такі як шлунок, селезінка, черевна аорта і верхівка серця, зліва від плоду, тоді як печінка і нижня порожниста вена орієнтовані на право на плід.

Будь-яка аномалія положення між цими двома кінцями спектру може бути позначена як гетеротаксичний синдром. Ці синдроми мають дуже високу частоту серцевих аномалій – до 75-90%. [Зобр 4].

Зображення 4: Дзеркальне положення із серцевою аномалією.

Структурне розмежування серця плоду

І. Чотирикамерний вид

Цей вид технічно дуже легко отримати. Він узятий в поперечному розрізі грудної клітини. Існує три типи чотирьохкамерних видів: апікальний, базальний і бічний. Найбільш інформативним є апікальний або базальний чотирикамерний вид. Бічний чотирикамерний вид – кращий для візуалізації міжшлуночкової і міжпередсердної перегородки. Необхідні спостереження на четирикамерному вигляді наступні:

Кількість камер. Зазвичай видно чотири камери.

Зображення 5:  Нормальний 4D вид.

Порівняння розмірів камер. Зазвичай обидва передсердя мають однаковий розмір. Шлуночки також повинні бути однаковими за розміром, без ознак потовщення стінки.

Зображення 6: Двохкамерне сердце.

Ідентифікація камер може бути проведена на підставі: положення та морфології.

Зображення 7: Доплерівські зображення показують відсутність потоку на лівій стороні і зміну потоку в дузі аорти.

Основу серця становлять мембранна частина шлуночкової перегородки, первинна перегородка міжпередсердної перегородки і перегородкові стулки мітрального і трикуспідального клапанів.

Зображення 8: Дефект Ебштейна.

Перегородкова стулка тристулкового клапана вставляється в перегородку ближче до вершини, ніж у мітрального клапана. Цей «зсув» зазвичай становить близько 3 мм. Порушення вирівнювання клапанів може бути доказом дефекту атріовентрикулярної перегородки.

Зображення 9: Дефект міжшлуночкової перегородки.

Шлуночкова перегородка повинна бути досліджена прямо від вершини до краю для будь-яких дефектів. 

Зображення 10: Дефект міжшлуночкової перегородки 

Два атріовентрикулярних клапана – повинні бути ідентифікованими – мітральний і трикуспідальний. Відкриття та закриття цих клапанів має оцінюватися в режимі реального часу.

Зображення 11: Нормальний вид з трьома судинами. 

Потік через атріовентрикулярні клапани повинен бути досліджений за допомогою кольорового доплера. Напрямок потоку від передсердя до шлуночків. Це однаково для обох клапанів.

Зображення 12: Правошлуночковий відтік.

Область позаду серця: між лівим передсердям і хребтом має бути видно тільки одну посудину – спадна аорта.

Зображення 13: Відтік лівого шлуночка. 

Дуга аорти

Дуга аорти повинна бути візуалізована в сагітальній площині. Вона вузька і кругла. Великі судини відходять з неї. На кольоровому доплері можна побачити напрямок потоку від висхідної аорти до дуги, а потім до низхідної аорти.

Зображення 14: Дуга аорти.

Зображення 15: Веноатріальні анастомози.

Зображення 16: Тетрада Фалло.

Зображення 17: Транспозиція магістральних артерій. Зображення показує два тракти відтоку, паралельних один одному. Кольорове доплерівське зображення показує, що потік в обох вихідних трактах йде в одному напрямку.

Зображення 18: Легеневий стеноз. Вид A показує стеноз легеневої артерії (стрілка); Кольорове доплерівське зображення (B) показує високі пікові швидкості з накладенням.

Порушення ритму серця

Порушення ритму зазвичай виявляються лікарем. Спочатку сонолог повинен виключити структурну аномалію. Потім за допомогою М-режиму і імпульсно-хвильового доплера можна оцінити ритм серця.

Частота серцевих скорочень плода варіюється від 120 до 160 ударів на хвилину. Найбільш частим порушенням ритму, які спостерігаються на практиці, є передчасне скорочення передсердя з наступною компенсаторною паузою. Можуть бути видно серцеві блокади різного ступеня.

Функціональна оцінка серця плоду

Слід оцінити два основних моменти:

• Розмір серця: нормальне кардіоторакальне співвідношення становить 1: 2
• Скоротливість серця: це найчастіше візуальне враження.

Збільшення серця плоду і погана скоротливість часто спостерігаються при гіпоксії плода, тобто при плацентарній недостатності. Порушення функції серця часто призводить до випоту з перикарда.

Часті питання та відповіді (FAQ)