Автори: Nitin G. Chaubal, Jyoti Chaubal
Вступ
Вроджена вада серця (ВВС) є поширеною аномалією у новонароджених. Покращення в антенатальної діагностики серцевих аномалій привели до значного зниження неонатальної захворюваності та смертності. При ранній діагностиці може бути запропонована хороша інтранатальна і післяпологова допомога дитині з серцевою аномалією, і можна підготувати сім’ю: емоційно і матеріально прийняти таку дитину.
Завдяки підвищенню кваліфікації лікаря і доступності висококласного ультразвукового устаткування з удосконаленими методами візуалізації, такими як просторово-часова кореляція зображень (STIC), багатоплощинна візуалізація, X-площина, повний обсяг ЕхоКГ і тканинна доплерівська візуалізація, швидкість виявлення серцевих аномалій значно зросла.
Захворюваність ВВС
Захворюваність ВВС становить 8 на 1000 живонароджених. Проте, захворюваність набагато вище в популяції плода. Велика кількість плодів зі складними серцевими аномаліями гине в самому першому триместрі, навіть до того, як запідозрена серцева аномалія; деякі батьки вибирають переривання вагітності після постановки діагнозу в середині триместру; а деякі серцеві аномалії прогресують і закінчуються внутрішньоутробної смертю. Таким чином, наведена вище захворюваність може бути тільки верхівкою айсберга.
Частота рецидивів
Відомо, що серцеві аномалії групуються в сім’ях; ризик народження дитини з серцевою аномалією полягає в наступному:
- Якщо попередня дитина народилася з ВВС, ймовірність народження наступної дитини з ВВС становить від 1:20 до 1: 100.
- Якщо двоє попередніх дітей народилися з ВВС, ризик становить від 1:10 до 1:20.
- Якщо у матері ВВС, ризик становить від 1: 5 до 1:20.
- Якщо у батька ВВС, ризик 1:30
Показання до ехокардіографії плода
Материнські свідчення:
- Діабет
- Аутоімунні розлади, такі як системний червоний вовчак або синдром Шегрена;
- Використання ліків, наприклад, протиепілептичних або антипсихотичних засобів, таких як літій і т. д .;
- ВВС у мами;
Показання для плода:
- Випадок ВВС рідного брата;
- Видатна напівпрозорість або збільшення товщини комірного простору;
- Структурний дефект в інших системах;
- Інфекції плода;
- Затримка розвитку в середині триместру;
III. Показання до періодичної ехокардіографії плода:
- Камерна асиметрія;
- Змінена вісь серця;
- Змінене положення серця плоду;
- Збільшене серце плоду;
- Аритмія.
Вибір часу
Серце плоду може бути оцінене в будь-який час протягом періоду вагітності, коли робиться УЗД. У першому триместрі (11-14 тижнів) деталі серця можуть бути виявлені не дуже добре, але наявність пульсуючої венозної протоки або трикуспідальної регургітації може бути дуже сильним маркером серцевих і хромосомних аномалій.
Серце плода можна оцінити в третьому триместрі, але є багато обмежень через олігоамніоз і затінення від хребта плода, ребер і кінцівок.
Кращий час для оцінки стану серця плоду – від 18 до 22 тижнів вагітності.
Устаткування
Обладнання, що використовується для проведення ехокардіографії плода, повинно мати чудовий B-режим з хорошою функцією кінопетлі, щоб можна було прокручувати назад кадр за кадром і захоплювати цікавить кадр. Система повинна мати кольоровий, тканинний, імпульсно-хвильовий і постійно-хвильовий доплер, STIC.
Система повинна мати можливість масштабувати зображення, не викликаючи погіршення якості зображення. Для кольорового доплера у плода потрібна вища частота повторення імпульсів в порівнянні з настройками, використовуваними для рутинного акушерського кольорового доплера.
Оцінка серця плоду
Позиція
Серце може бути розташоване повністю або частково поза грудною кліткою (ectopia cordis) [зобр 1]. Положення серця може бути змінено в грудній клітці, як це відбувається при вродженій діафрагмальній грижі [зобр. 2] або легеневій гіпоплазії.
Зображення 1: Ectopia cordis
Зображення 2: Вроджена діафрагмальна грижа.
Вісь серця
Вісь серця – це кут, який міжшлуночкова перегородка утворює з передньозаднім діаметром грудної клітини. Нормальна вісь серця становить 45 ± 15 °. Серце зазвичай відхиляється вліво. Змінена вісь серця – покажчик на аномалію. Змінена вісь часто пов’язана з аномаліями тракту відтоку [зобр 3].
Зображення 3: Змінена вісь серця.
Положення
Щоб судити про положення плода, важливо з’ясувати, яка сторона плода ліва, глянувши на його виступ і положення. Після цього потрібно підтвердити, що шлунок плода знаходиться зліва. Як тільки черевна порожнина підтверджена як нормальна, датчик повертається до голівки, щоб побачити, чи вказує верхівка серця на ту ж сторону, що і шлунок.
Нормальний situs або situs solitus має всі лівобічні орієнтири, такі як шлунок, селезінка, черевна аорта і верхівка серця, зліва від плоду, тоді як печінка і нижня порожниста вена орієнтовані на право на плід.
Будь-яка аномалія положення між цими двома кінцями спектру може бути позначена як гетеротаксичний синдром. Ці синдроми мають дуже високу частоту серцевих аномалій – до 75-90%. [Зобр 4].
Зображення 4: Дзеркальне положення із серцевою аномалією.
Структурне розмежування серця плоду
І. Чотирикамерний вид
Цей вид технічно дуже легко отримати. Він узятий в поперечному розрізі грудної клітини. Існує три типи чотирьохкамерних видів: апікальний, базальний і бічний. Найбільш інформативним є апікальний або базальний чотирикамерний вид. Бічний чотирикамерний вид – кращий для візуалізації міжшлуночкової і міжпередсердної перегородки. Необхідні спостереження на четирикамерному вигляді наступні:
Кількість камер. Зазвичай видно чотири камери.
Зображення 5: Нормальний 4D вид.
Порівняння розмірів камер. Зазвичай обидва передсердя мають однаковий розмір. Шлуночки також повинні бути однаковими за розміром, без ознак потовщення стінки.
Зображення 6: Двохкамерне сердце.
Ідентифікація камер може бути проведена на підставі: положення та морфології.
Зображення 7: Доплерівські зображення показують відсутність потоку на лівій стороні і зміну потоку в дузі аорти.
Основу серця становлять мембранна частина шлуночкової перегородки, первинна перегородка міжпередсердної перегородки і перегородкові стулки мітрального і трикуспідального клапанів.
Зображення 8: Дефект Ебштейна.
Перегородкова стулка тристулкового клапана вставляється в перегородку ближче до вершини, ніж у мітрального клапана. Цей «зсув» зазвичай становить близько 3 мм. Порушення вирівнювання клапанів може бути доказом дефекту атріовентрикулярної перегородки.
Зображення 9: Дефект міжшлуночкової перегородки.
Шлуночкова перегородка повинна бути досліджена прямо від вершини до краю для будь-яких дефектів.
Зображення 10: Дефект міжшлуночкової перегородки
Два атріовентрикулярних клапана – повинні бути ідентифікованими – мітральний і трикуспідальний. Відкриття та закриття цих клапанів має оцінюватися в режимі реального часу.
Зображення 11: Нормальний вид з трьома судинами.
Потік через атріовентрикулярні клапани повинен бути досліджений за допомогою кольорового доплера. Напрямок потоку від передсердя до шлуночків. Це однаково для обох клапанів.
Зображення 12: Правошлуночковий відтік.
Область позаду серця: між лівим передсердям і хребтом має бути видно тільки одну посудину – спадна аорта.
Зображення 13: Відтік лівого шлуночка.
Дуга аорти
Дуга аорти повинна бути візуалізована в сагітальній площині. Вона вузька і кругла. Великі судини відходять з неї. На кольоровому доплері можна побачити напрямок потоку від висхідної аорти до дуги, а потім до низхідної аорти.
Зображення 14: Дуга аорти.
Зображення 15: Веноатріальні анастомози.
Зображення 16: Тетрада Фалло.
Зображення 17: Транспозиція магістральних артерій. Зображення показує два тракти відтоку, паралельних один одному. Кольорове доплерівське зображення показує, що потік в обох вихідних трактах йде в одному напрямку.
Зображення 18: Легеневий стеноз. Вид A показує стеноз легеневої артерії (стрілка); Кольорове доплерівське зображення (B) показує високі пікові швидкості з накладенням.
Порушення ритму серця
Порушення ритму зазвичай виявляються лікарем. Спочатку сонолог повинен виключити структурну аномалію. Потім за допомогою М-режиму і імпульсно-хвильового доплера можна оцінити ритм серця.
Частота серцевих скорочень плода варіюється від 120 до 160 ударів на хвилину. Найбільш частим порушенням ритму, які спостерігаються на практиці, є передчасне скорочення передсердя з наступною компенсаторною паузою. Можуть бути видно серцеві блокади різного ступеня.
Функціональна оцінка серця плоду
Слід оцінити два основних моменти:
- Розмір серця: нормальне кардіоторакальне співвідношення становить 1: 2
- Скоротливість серця: це найчастіше візуальне враження.
Збільшення серця плоду і погана скоротливість часто спостерігаються при гіпоксії плода, тобто при плацентарній недостатності. Порушення функції серця часто призводить до випоту з перикарда.
