Авторы: Nitin G. Chaubal, Jyoti Chaubal
Введение
Врожденный порок сердца (ВПС) является распространенной аномалией у новорожденных. Улучшения в антенатальной диагностике сердечных аномалий привели к значительному снижению неонатальной заболеваемости и смертности. При ранней диагностике может быть предложена хорошая интранатальная и послеродовая помощь ребенку с сердечной аномалией, и можно подготовить семью: эмоционально и материально принять такого ребенка.
Благодаря повышению квалификации врача и доступности экспертного ультразвукового оборудования с усовершенствованными методами визуализации, такими как пространственно-временная корреляция изображений (STIC), многоплоскостная визуализация, X-плоскость, полный объем ЭхоКГ и тканевая допплеровская визуализация, скорость обнаружения сердечных аномалий значительно возросла.
Заболеваемость ВПС
Заболеваемость ВПС составляет 8 на 1000 живорождений. Тем не менее, заболеваемость гораздо выше в популяции плода. Большое количество плодов со сложными сердечными аномалиями погибает в самом первом триместре, даже до того, как заподозрена сердечная аномалия; некоторые родители выбирают прерывание беременности после постановки диагноза в середине триместра; а некоторые сердечные аномалии прогрессируют и заканчиваются внутриутробной смертью. Таким образом, приведенная выше заболеваемость может быть только верхушкой айсберга.
Частота рецидивов
Известно, что сердечные аномалии группируются в семьях; риск рождения ребенка с сердечной аномалией заключается в следующем:
- Если предыдущий ребенок родился с ВПС, вероятность рождения следующего ребенка с ВПС составляет от 1:20 до 1: 100.
- Если двое предыдущих детей родились с ВПС, риск составляет от 1:10 до 1:20.
- Если у матери ВПС, риск составляет от 1: 5 до 1:20.
- Если у отца ВПС, риск 1:30
Показания к эхокардиографии плода
Материнские показания:
- Диабет
- Аутоиммунные расстройства, такие как системная красная волчанка или синдром Шегрена;
- Использование лекарств, например, противоэпилептических или антипсихотических средств, таких как литий и т. д.;
- ВПС у мамы;
Показания у плода:
- Случай ВПС родного брата;
- Выдающаяся полупрозрачность или увеличение толщины воротникового пространства;
- Структурный дефект в других системах;
- Инфекции плода;
- Задержка развития в середине триместра
III. Показания к периодической эхокардиографии плода:
- Камерная асимметрия
- Измененная ось сердца
- Измененное положение сердца плода
- Увеличенное сердце плода
- Аритмия
Выбор времени
Сердце плода может быть оценено в любое время в течение периода беременности, когда делается УЗИ. В первом триместре (11–14 недель) детали сердца могут быть выявлены не очень хорошо, но наличие пульсирующего венозного протока или трикуспидальной регургитации может быть очень сильным маркером сердечных и хромосомных аномалий.
Сердце плода можно оценить в третьем триместре, но есть много ограничений из-за олигоамниоза и затенения от позвоночника плода, ребер и конечностей.
Лучшее время для оценки состояния сердца плода – от 18 до 22 недель беременности.
Оборудование
УЗ Оборудование, используемое для проведения эхокардиографии плода, должно иметь превосходный B-режим с хорошей функцией кинопетли, чтобы можно было прокручивать назад кадр за кадром и захватывать интересующий кадр. Система должна иметь цветной, тканевой, импульсно-волновой и постоянно-волновой допплер, STIC.
УЗ Система должна иметь возможность масштабировать изображение, не вызывая ухудшения качества изображения. Для цветного допплера у плода требуется более высокая частота повторения импульсов по сравнению с настройками, используемыми для рутинного акушерского цветного допплера.
Оценка сердца плода
Позиция
Сердце может быть расположено полностью или частично вне грудной клетки (ectopia cordis) [рис 1]. Положение сердца может быть изменено в грудной клетке, как это происходит при врожденной диафрагмальной грыже [рис. 2] или легочной гипоплазии.
Рисунок 1: Ectopia cordis
Рисунок 2: Врожденная диафрагмальная грыжа.
Ось сердца
Ось сердца – это угол, который межжелудочковая перегородка образует с переднезадним диаметром грудной клетки. Нормальная ось сердца составляет 45 ± 15 °. Сердце обычно отклоняется влево. Измененная ось сердца – указатель на аномалию. Измененная ось часто связана с аномалиями тракта оттока [рис 3].
Рисунок 3: Изменена ось сердца.
Положение
Чтобы судить о положении плода, важно выяснить, какая сторона плода левая, взглянув на его выступ и положение. После этого нужно подтвердить, что желудок плода находится слева. Как только брюшная полость подтверждена как нормальная, датчик поворачивается к головке, чтобы увидеть, указывает ли верхушка сердца на ту же сторону, что и желудок.
Нормальный situs или situs solitus имеет все левосторонние ориентиры, такие как желудок, селезенка, брюшная аорта и верхушка сердца, слева от плода, тогда как печень и нижняя полая вена ориентированы на право на плод.
Любая аномалия положения между этими двумя концами спектра может быть обозначена как гетеротаксический синдром. Эти синдромы имеют очень высокую частоту сердечных аномалий – до 75–90%. [Рис 4].
Рисунок 4: Зеркальное положение с сердечной аномалией.
Структурное разграничение сердца плода
І. Четырехкамерный вид
Этот вид технически очень легко получить. Он взят в поперечном разрезе грудной клетки. Существует три типа четырехкамерных видов: апикальный, базальный и боковой. Наиболее информативным является апикальный или базальный четырехкамерный вид. Боковой четырехкамерный обзор – лучший вид для визуализации межжелудочковой и межпредсердной перегородки. Необходимые наблюдения на четырехкамерном виде следующие:
Количество камер. Обычно видны четыре камеры.
Рисунок 5: Нормальный 4D вид.
Сравнение размеров камер. Обычно оба предсердия имеют одинаковый размер. Желудочки также должны быть одинаковыми по размеру, без признаков утолщения стенки.
Рисунок 6: Двухкамерное сердце.
Идентификация камер может быть проведена на основании: положения и морфологии.
Рисунок 7: Допплеровские изображения показывают отсутствие потока на левой стороне и изменение потока в дуге аорты.
Основу сердца составляют мембранная часть желудочковой перегородки, первичная перегородка межпредсердной перегородки и перегородочные створки митрального и трикуспидального клапанов.
Рисунок 8: Дефект Эбштейна.
Перегородочная створка трехстворчатого клапана вставляется в перегородку ближе к вершине, чем у митрального клапана. Это «смещение» обычно составляет около 3 мм. Нарушения выравнивания клапанов могут быть указателем на дефекты атриовентрикулярной перегородки.
Рисунок 9: Дефект межжелудочковой перегородки.
Желудочковая перегородка должна быть исследована прямо от вершины к краю.
Рисунок 10: Дефект межжелудочковой перегородки
Два атриовентрикулярных клапана – должны быть идентифицированы – митральный и трикуспидальный. Открытие и закрытие этих клапанов должно оцениваться в режиме реального времени.
Рисунок 11: Нормальный вид с тремя сосудами.
Поток через атриовентрикулярные клапаны должен быть исследован с помощью цветного допплера. Направление потока от предсердия к желудочкам. Это одинаково для обоих клапанов.
Рисунок 12: Правожелудочковый отток.
Область позади сердца: между левым предсердием и позвоночником должен быть виден только один сосуд – нисходящая аорта.
Рисунок 13: Отток левого желудочка.
Дуга аорты
Дуга аорты должна быть визуализирована в сагиттальной плоскости. Она узкая и круглая. Великие сосуды отходят из нее. На цветном допплере можно увидеть направление потока от восходящей аорты к дуге, а затем к нисходящей аорте.
Рисунок 14: Дуга аорты.
Рисунок 15: Веноатриальные анастомозы.
Рисунок 16: Тетрада Фалло.
Рисунок 17: Транспозиция магистральных артерий. Изображение показывает два тракта оттока, параллельных друг другу. Цветное допплеровское изображение показывает, что поток в обоих выходных трактах идет в одном направлении.
Рисунок 18: Легочный стеноз. Вид A показывает стеноз легочной артерии (стрелка); Цветное допплеровское изображение (B) показывает высокие пиковые скорости с наложением.
Нарушения ритма сердца
Нарушения ритма обычно выявляются врачом. Сначала сонолог должен исключить структурную аномалию. Затем с помощью М-режима и импульсно-волнового допплера можно оценить ритм сердца.
Частота сердечных сокращений плода варьируется от 120 до 160 ударов в минуту. Наиболее частым нарушением ритма, наблюдаемым на практике, является преждевременное сокращение предсердия с последующей компенсаторной паузой. Могут быть видны сердечные блокады различной степени.
Функциональная оценка сердца плода
Следует оценить два основных момента:
- Размер сердца: нормальное кардиоторакальное соотношение составляет 1: 2
- Сократимость сердца: это чаще всего визуальное впечатление.
Увеличение сердца плода и плохая сократимость часто наблюдаются при гипоксии плода, т. е. при плацентарной недостаточности. Нарушение функции сердца часто приводит к выпоту из перикарда.
