Автори: , , , ,
Зміст:
- Вступ
- Категорії для скринінгу раку грудей:
- Категорія 1: Негативна. Додаткового обстеження не потрібно.
- Категорія 2: Доброякісні. Додаткового обстеження не потрібно.
- Категорія 3: Низька вірогідність злоякісного новоутворення. Потрібна додаткова візуальна оцінка.
- Категорія 4: Середня ймовірність злоякісного новоутворення. Слід розглянути можливість біопсії.
- Категорія 5: З високим ступенем підозри на злоякісне новоутворення. Потрібна відповідна дія.
- Практика загальної оцінки комбінованої мамографії та УЗД при скринінгу раку грудей
Вступ
Мамографія – єдиний використовуваний метод скринінгу раку грудей, який надав необхідну доказовість на підтримку зниження смертності від раку грудей. У Європі та США вікова захворюваність на рак грудей у жінок досягає піку у віці 60 років і старше. Однак в Японії він досягає свого піку у віці 40-49 років. Крім того, як і в інших країнах, частка жінок з щільною тканиною грудей висока у віковій групі 40 років. Таким чином, японські жінки у віці від 40 до 49 років страждають від високої захворюваності на рак грудей і більш щільної тканини грудей, що призводить до зниження чутливості мамографії.
З 2007 року Японське стратегічне протиракове рандомізоване дослідження (J-START) яке включало ультразвук в скринінгове мамографічне обстеження у жінок у віці 40 років, було розпочато в Японії в рамках примусових заходів по роботі з жінками з щільною тканиною грудей. Попередні результати J-START показали, що:
- чутливість була значно вищою в групі втручання в порівнянні з контрольною групою
- спостерігалося значне скорочення інтервалу раку в групі втручання
В ході дослідження, також, було виявлено, що комплексна оцінка завжди призводить до низької специфічності, коли ультразвук додається до скринінгового мамографічного дослідження, тому що чутливість і специфічність результатів тесту завжди мають компромісне співвідношення для жінок із середнім ризиком. Для вирішення цієї проблеми була розроблена загальна система оцінки комбінованої мамографії і додаткового ультразвукового дослідження для виявлення раку грудей.
У 2012 році Японська асоціація сонології грудей і щитовидної залози сформулювала критерії для загальної оцінки, а в 2015 році Японська асоціація скринінгу раку грудей (JABCS) опублікувала керівництво по загальній оцінці. Основна концепція загальної оцінки заснована на проведенні спочатку мамографії, за якою слідує додаткова ультразвукова оцінка, а також комплексна оцінка, заснована на обох типах обстежень, аналогічних клінічних умов.
Якщо скринінгова мамографія показує результати, що вимагають додаткового обстеження, наступний крок буде включати ультразвукове дослідження. Однак у багатьох випадках УЗД показує тільки типові доброякісні утворення або ніяких відхилень від норми, і подальші дослідження стають непотрібними. Наприклад, у випадках осередкової щільності, які вимагають додаткового обстеження після скринінг-мамографії, прицільне ультразвукове дослідження визначило, що 43-70% випадків були нормальними або, як правило, доброякісними. Система, в якій мамографія і УЗД виконуються одночасно, і в тих випадках, коли проводяться додаткові дослідження, якщо результати мамографії або УЗД є позитивними, не знижує кількість хибнопозитивних випадків, пов’язаних з однією тільки мамографією, навіть якщо одночасно доступні результати ультразвукового дослідження. Основна мета загальної оцінки – знизити шкоду від скринінгу, визначивши, що подальше обстеження при скринінгу не потрібно.
Категорії для скринінгу раку грудей
Мамографія та УЗД оцінюються відповідно до японських керівних принципів, а потім остаточна категорія визначається з використанням критеріїв для загальної оцінки комбінованої мамографії та УЗД для діагностики раку грудей.
- Категорія 1: Негативна. Додаткового обстеження не потрібно.
- Категорія 2: Доброякісні. Додаткового обстеження не потрібно.
- Категорія 3: Низька вірогідність злоякісного новоутворення. Потрібна додаткова візуальна оцінка.
- Категорія 4: Середня ймовірність злоякісного новоутворення. Слід розглянути можливість біопсії.
- Категорія 5: З високим ступенем підозри на злоякісне новоутворення. Потрібна відповідна дія.
У 2019 Японське товариство раку молочної залози визначило категорії скринінгу як:
- категорії скринінгової мамографії (SMC) для мамографічних оцінок,
- категорії скринінгового ультразвукового дослідження (SUC) для ультразвукових оцінок
- комплексна категорія скринінгу (SC) для остаточного визначення.
Подальші дослідження необхідні для рівня SC 3 або вище, що має те ж значення, що і категорія 0 в ACR-BI-RADS.
Тип А. Якщо на мамографії немає злоякісних новоутворень, а на УЗД є підозрілі злоякісні новоутворення.
Якщо при мамографії в цьому місці спостерігається фіброгландулярна щільність, остаточна категорія визначається результатами ультразвукового дослідження.
Чутливість мамографії завжди висока в жировій тканині, тому, якщо ураження, що викликає занепокоєння при ультразвуковому дослідженні, знаходиться в жировій області на мамографії, малоймовірно, що це ураження, яке потребує подальшого обстеження.
Якщо мамографія не може виявити будь-яких злоякісних новоутворень (SMC1, 2), ультразвук дуже корисний, коли склад грудей неоднорідний або надзвичайно щільний. Ультразвукове дослідження може виявити прихований рак, апріорі ідентифікований при мамографії, і, отже, може підвищити чутливість (зобр. 1). З іншого боку, жирові ділянки на мамограмі не викликають особливого занепокоєння при УЗД.
Зображення 1: Випадок без злоякісних новоутворень при мамографії. a Мамографія: склад грудей надзвичайно щільний, SMC 1. b Ультразвукове дослідження: нерегулярне, непаралельне, гіпоехогенні утворення, SUC 4. Загальна категорія оцінки: SC 4. Гістопатологія: інвазивна протокова карцинома, ступінь 3 (категорія скринінгової мамографії SMC, SUC категорія ультразвукового скринінгу , категорія скринінгу SC)
Ураження, розташовані на периферії грудей, не можна спроектувати на мамографію. Навіть в разі, коли склад грудей майже повністю жировий, або у випадках з розсіяними ділянками фіброгландулярної щільності, класифікація останньої категорії визначається результатами ультразвукового дослідження, якщо вважається, що ураження, виявлене ультразвуком, присутнє в сліпих зонах мамографії.
Тип B. Якщо при мамографії виявляється утворення SMC 3 або вище.
- У разі обмеженого краю мамографії остаточна категорія визначається результатами ультразвукового дослідження.
- Якщо утворення показує мікролобульовані, нечіткі або спікульовані краї, остаточна категорія визначається за допомогою мамографії.
- Якщо ураження, відповідне результатам мамографії, не може бути ідентифіковано за допомогою ультразвуку, остаточна категорія визначається за допомогою мамографії.
Приклади уражень, які візуалізуються як обмежені утворення на мамографії, включають кісти, фіброаденоми, внутрішньокістозні папілярні пухлини і рак грудей з незначною тенденцією до ураження навколишніх тканин (муцинозна карцинома і т. д.). Ультразвук корисний для оцінки внутрішньої структури або орієнтації утворення, і якщо є ознаки простих кіст або типових фіброаденом, результати ультразвукового дослідження можуть бути пріоритетними і класифіковані як SC 2 (зобр. 2). Навіть коли доброякісна пухлина, така як кіста або фіброаденома, прихована накладеною або сусідньою фіброгландулярною тканиною і має нечіткі краї, її можна віднести до категорії 2 за допомогою ультразвуку.
Зображення 2: Випадок обмеженого утворення на мамографії. a Мамографія: овальне утворення з краями, які в основному не видно, але також обмежені, SMC 3. b Ультразвук: овальні, обмежені і паралельні шкірі; класична фіброаденома, SUC 2. Загальна категорія оцінки: SC 2 (категорія скринінгової мамографії SMC, категорія скринінгового ультразвукового дослідження SUC, категорія скринінгу SC)
Коли мамографія показує, що краї утворення мікролобулярні, нечіткі або спікульовані, це вважається відображенням інвазії раку грудей в навколишні тканини. Якщо ці результати спостерігаються, загальна оцінка повинна проводитися на основі злоякісності.
Слід зазначити, що утворення в глибокій або периферичній частині великих грудей не може бути легко виявлено за допомогою ультразвуку. Якщо є можливість (як описано вище), результати мамографії повинні бути пріоритетними, навіть якщо на УЗД немає відхилень (зобр. 3).
Зображення 3: Випадок з невеликою нечіткою пухлиною при мамографії, але без відхилень від норми на УЗД. а, б Мамографія: дрібні нечіткі утворення, SMC. Скринінгове УЗД: немає відхилень, SUC 1. Загальна категорія оцінки: SC 4. c Прицільне УЗД: нечітке новоутворення з перериванням передньої межі молочної залози і ознакою ореолу (4 мм), DUC 4. Гістопатологія: інвазивна протокова карцинома. Цей випадок важко виявити на основі скринінгового УЗД, особливо при проведенні УЗД без посилання на результати мамографії (окремий метод мамографії / УЗД) (Категорія скринінгової мамографії SMC, категорія скринінгового ультразвуку SUC, категорія скринінгу SC, категорія діагностичного ультразвукового дослідження DUC)
Тип C. Якщо при мамографії виявлена асиметрія.
Якщо за допомогою ультразвуку можна визначити, що асиметрія пов’язана з нормальною молочною залозою, ця залоза буде класифікована як SC 1.
Якщо ультразвукове дослідження може підтвердити пухлинну або не пухлинну аномалію, віддайте перевагу УЗД. Слід звертати увагу на рак молочної залози з переважаючим внутрішньопротоковим компонентом і на аномалії, які не відносяться до утворення, які проявляються у вигляді гіпоехогенних ділянок з нечіткими краями.
Якщо ураження, відповідне результатами мамографії, не може бути ідентифіковано за допомогою ультразвуку, остаточна категорія визначається за допомогою мамографії.
Якщо фокусна або глобальна щільності виявляються на мамографії, необхідно оцінити місце розташування за допомогою мамографії з двома ракурсами і звернути особливу увагу на місце розташування під час ультразвукового сканування. Якщо є результати тільки в одному ракурсі, слід ретельно просканувати більшу область. В цілому, асиметричні щільності на мамографії навряд чи відповідають дійсним патологічним пошкоджень. Якщо ультразвукове дослідження проводиться з особливою увагою до місця, і немає ніяких явних відхилень, крім нормальної тканини молочної залози, загальна оцінка буде категорією 1. Ця оцінка дозволяє уникнути ряду додаткових, непотрібних досліджень (зобр. 4). Якщо мамографічна щільність певного розміру пов’язана з істинним ураженням, ураження зазвичай виявляється за допомогою ультразвуку. Якщо ультразвукове дослідження не може виявити будь-яке ураження, відповідне цього типу мамографічної щільності, і дає тільки нормальну залозу, це буде твердим доказом в обґрунтування класифікації категорії 1.
Зображення 4: Випадок фокусної щільності на мамографії. a Мамографія: фокусна щільність, SMC 3. b Ультразвук: осередкові потовщення нормальних молочних залоз були виявлені як відхилення від норми на MG, SUC 1. Загальна категорія оцінки: SC 1 (категорія скринінгової мамографії SMC, категорія скринінгового ультразвукового дослідження SUC, категорія скринінгу SC )
І навпаки, якщо ультразвукове дослідження показує пухлинну або не пухлинну аномалію в місці мамографічних знахідок, остаточна категорія визначається за допомогою ультразвуку.
Якщо асиметрична щільність мала, а внутрішні ехо-сигнали відповідного ураження ізоехогенні або гіперехогенні з жировою тканиною, або якщо асиметрична щільність розташована трохи нижче соска або на краю молочної залози, її може бути важко виявити шляхом скринінгу УЗД. Зокрема, в разі використання окремого методу мамографії / УЗД, якщо пошкодження, виявлене за допомогою мамографії, вважається важким для виявлення за допомогою ультразвуку, результати мамографії повинні мати пріоритет (зобр. 5).
Зображення 5: Випадок фокусної щільності на мамографії. Мамографія: фокусна щільність, SMC 3 (SMC 4, якщо розвивається асиметрія). b Скринінгове ультразвукове дослідження: гіпервиборное утворення з нечітким краєм, SUC 4. Загальна категорія оцінки: SC 4. Гістопатологія: інвазивна протокова карцинома. Цей випадок може бути важко виявити за допомогою скринінгового УЗД, особливо при проведенні УЗД без посилання на результати мамографії (окремий метод мамографії / УЗД) (категорія скринінгової мамографії SMC, категорія скринінгового ультразвукового дослідження SUC, категорія скринінгу SC)
Тип D. Якщо при мамографії виявлені кальцифікати категорії 3 або вище.
Якщо мамографія показує кальцифікати категорії 3 або вище, результати мамографії повинні мати пріоритет в принципі. Незалежно від результатів ультразвукового дослідження, буде потрібно подальше обстеження. Отже, немає необхідності детально оцінювати самі кальцифікати за допомогою ультразвукового скринінгу, але необхідно ретельно перевіряти наявність або відсутність пухлинних або не пухлинних аномалій ураження в області, де кальцифікати виявлені при мамографії. Остання категорія може бути більш підозрілою щодо злоякісних новоутворень, ніж мамографія, якщо ультразвукове дослідження виявляє пухлинне або не пухлинне ураження.
Коли кількість точкових кальцифікатів невелика і щільність низька, мамографічна категорія зазвичай 2. Однак, коли фонові області кальцифікатів мають високу щільність, ці кальцифікати можуть бути єдиними знахідками, які можуть вказувати на злоякісність при мамографії. Таким чином, більш важливо оцінити наявність або відсутність пухлинних або не пухлинних уражень на відповідній ділянці за допомогою ультразвуку.
І навпаки, навіть якщо в мамографії є кальцифікати категорії 3, їх можна віднести до категорії 2 на основі загальної оцінки. Наприклад, якщо мамографія показує грубі гетерогенні кальцифікати, але є пухлина з обмеженим краєм, а довга вісь ураження паралельна лінії шкіри в місці кальцифікації на УЗД, ураження оцінюється як фіброаденома і класифікується як категорія 2.
Тип E. Якщо при мамографії виявлено архітектурне спотворення.
В принципі, остаточна категорія визначається мамографією.
Якщо мамографія показує очевидні архітектурні спотворення, а обстежена людина не мала в анамнезі травм або хірургічних втручань, виявлення є підозрілим на злоякісне новоутворення. З огляду на, що під час ультразвукового скринінгу може бути важко виявити тонкі архітектурні спотворення, мамографічна оцінка повинна бути пріоритетною, навіть якщо на УЗД немає ніяких відхилень від норми. Якщо на УЗД на місці архітектурного спотворення на мамографії виявляється утворення з ехогенним ореолом, остання категорія класифікується як категорія 5, навіть якщо мамографія класифікує її як категорію 4 (зобр. 6).
Зображення 6: Випадок архітектурного спотворення на мамографії. a Мамографія: архітектурне спотворення, SMC 4. b УЗД: нерівний вид, не обмежений і не паралельний шкірі з перериванням передньої межі молочної залози і ореолом. Типові результати інвазивного раку, SUC 5. Загальна категорія оцінки: SC 5. Гістопатологія: інвазивна протокова карцинома (категорія скринінгової мамографії SMC, категорія скринінгового ультразвукового дослідження SUC, категорія скринінгу SC )
Практика загальної оцінки комбінованої мамографії та УЗД при скринінгу раку грудей
Оскільки в Японії УЗД молочних залоз майже в основному проводиться вручну, точність ультразвукового дослідження в значній мірі залежить від лікарів. Контроль якості ультразвуку дуже важливий і виконується відповідно до основних принципів забезпечення якості, встановленими J-START.
При проведенні комбінованого мамографічного та ультразвукового обстеження JABCS рекомендує спочатку провести мамографічне обстеження, а потім ультразвукове обстеження, виконане відповідно до результатів мамографії (метод одночасної мамографії / ультразвукового дослідження).
Хоча ідеально проводити УЗД відповідно до інтерпретації кваліфікованого лікаря, в більшості випадків в Японії фахівці з сонографії проводять УЗД, поки самі читають результати мамографії. У зв’язку з цими обставинами Японська центральна організація по забезпеченню якості скринінгу раку молочної залози (JCOQABCS) регулярно проводить сеанси інтерпретації результатів мамографії для сонографістів. Тому в Японії сонографісти можуть пройти навчання інтерпретації результатів мамографії в додаток до навчання УЗД.
Щоб виконати більш точну оцінку, краще записувати всі ультразвукові зображення грудей або по об’ємним даним, або за даними відео, кровотоку і / або еластографії виявленого ураження. Це вимагає часу і витрат. Однак при ультразвуковому дослідженні, як і при мамографії, це дозволить запобігти додаткового обстеження, порівнявши результати з попередніми зображеннями і відеороликами. Зв’язок між сонографістом і лікуючим лікарем також важливий, і якщо буде регулярна конференція, точність обстеження підвищиться.
