Втручання на молочній залозі під ультразвуковим контролем

АВТОРИ: Jennifer A. Harvey, Alecia W. Sizemore

КЛЮЧОВІ СЛОВА:

Мамографія, тонкоголкова аспіраційна біопсія, процедури на молочній залозі під ультразвуковим контролем, аспірація кісти

ОСНОВНІ ТЕЗИ

• Лікарі, які проводять втручання на молочній залозі під контролем ультразвуку, повинні мати кваліфікацію, яка відображена в Керівництві Американського товариства радіологів для перкутанних інтервенційних процедур на молочній залозі під ультразвуковим контролем.
• Більшість уражень молочної залози, які визначаються при ультрасонографії, доступні для проведення core-біопсії під ультразвуковим контролем, зазвичай з використанням периферичного доступу, який створює хід, паралельний грудній стінці.
• При тонкоголковій аспіраційній біопсії і методах аспірації кісти використовується короткий доступ з просуванням голки до вогнища ураження під кутом від 30° до 45°.
• Післяпроцедурна мамографія після розміщення рентгеноконтрастного біопсійного маркера може підтвердити відповідність результатів сонографії і мамографії.
• Післяпроцедурне динамічне спостереження за пацієнтом включає виявлення і реєстрацію будь-яких віддалених ускладнень і їх лікування, рентгенологічно-гістологічну кореляцію і передачу результатів біопсії і рекомендацій особисто пацієнтові і/або лікуючому лікаря.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Втручання на молочній залозі під ультразвуковим контролем можуть бути діагностичними, терапевтичними або і тим, і іншим одночасно. Серед можливих втручань виділяються (але не обмежуються):

• Черезшкірна біопсія
  • ураження молочної залози
  • пахвова аденопатія
• передопераційна (за допомогою провідника) локалізація
• аспірація кісти
• дренування абсцесу

Основний зміст цієї статті зосереджено на перкутанній біопсії молочної залози під ультразвуковим контролем, з використанням вільного наведення (мануального). Багато з концепцій, що використовуються для біопсії, заснованої на ультразвуці, можуть бути перенесені на інші втручання під ультразвуковим контролем.

Голкова біопсія під ультразвуковим контролем класифікується як:

• Сore-біопсія (CNB – Core-needle biopsy, трепан-біопсія, автоматична голка)
  • Чутливість від 97% до 99%
  • Забезпечує достатню кількість тканини для якісного аналізу рецепторів
• Спрямована вакуумна біопсія (DVAB – Directional vacuum-assisted biopsy, мамотомія)
• Тонкоголкова аспіраційна біопсія (FNAB – Fine-needle aspiration biopsy)
  • Чутливість і специфічність 85%-88% і 56%-90%, відповідно, для уражень молочної залози, що не пальпуються
  • Може бути корисною при оцінці:
    • Кістозних уражень
    • Додаткових уражень або патологічних лімфатичних вузлів в умовах відомого первинного раку молочної залози.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ

Черезшкірна біопсія під візуальним контролем в значній мірі замінила діагностичну хірургічну біопсію при оцінці уражень молочної залози. У порівнянні з діагностичною хірургічної біопсією, перкутанна біопсія молочної залози під візуальним контролем:

• Менш інвазивна, менш болюча, з кращими косметичними результатами і меншою кількістю рубців, які можуть бути при повторному радіологічному дослідженні молочної залози
• Більш ефективна і дешева, ніж діагностична хірургічна біопсія, з більш коротким часом відновлення
• Еквівалентна точність відкритої хірургічної біопсії.

Як тільки діагностовано злоякісний процес після проведення черезшкірної біопсії, під візуальним контролем:

• Пацієнт і хірург можуть обговорити варіанти лікування до операції.
• Ступінь захворювання може оцінюватися за допомогою ультразвукової або магнітно-резонансної томографії (МРТ).
• Біопсія під візуальним контролем при мультифокальному ураженні може впливати на тактику хірургічного лікування.
• Черезшкірна біопсія злоякісного ураження, що не пальпується, призводить до однієї хірургічної операції у 81% жінок.
• Статус рецептора, який визначається при CNB або DVAB, також може коригувати неоад’ювантну хіміотерапію, якщо це необхідно.

Переваги ультразвукового наведення для черезшкірної біопсії молочної залози над стереотаксичним контролем включають:

• Відсутність іонізуючого випромінювання, що особливо важливо для вагітних жінок з утвореннями молочної залози
• Візуалізація голки в режимі реального часу під час біопсії підвищує впевненість в тому, що проба точно була відібрана навіть з невеликого ураження.
• Положення на спині найчастіше зручніше, ніж позиції на животі, на боці або сидячи, які використовуються для стереотаксичних процедур.
• Стереотаксична біопсія може бути обмежена зменшеною, за рахунок компресії, товщиною молочної залози, яка повинна бути не менше 2,5 см, тоді як мала товщина молочної залози рідко впливає на можливість проведення біопсії молочної залози під ультразвуковим контролем.
• У досвідчених руках біопсія молочної залози під ультразвуковим контролем найчастіше більш ефективна, ніж стереотаксична біопсія.

НАВЧАННЯ

Практичний посібник Американського товариства радіологів (ACR) для проведення перкутанних втручань на молочній залозі під ультразвуковим контролем визначає кваліфікацію і обов’язки радіологів, які виконують ці процедури (вставка 1 і 2). Первинна кваліфікація може бути завершена під час програми резидентури.

ПОКАЗАННЯ

Показання до втручань, які проводяться під ультразвуковим контролем включають:

• Прості і складні кісти, коли вони:

• Симптоматичні
• Підозрюється складна кіста, але при цьому саме утворення може бути щільним, таким, що вперше з’явилося або, що збільшується
• Передбачається наявність абсцесу, і тому клінічно показано дренування

• Складні і тверді утворення, коли вони:

• Утворення оцінюється як підозріле (4 категорії BI-RADS або дуже характерно для злоякісного процесу BI-RADS 5.
• Наявність більше 1 підозрілого утворення, для полегшення планування лікування.
• Утворення візуалізуються на прицільній сонограмі, які корелюють з підозрілою областю посилення на МРТ знімку молочної залози (BI-RADS 4 або 5)
• Ураження з оцінкою BI-RADS 3 категорії: найімовірніше доброякісні, як правило, не піддаються біопсії під візуальним контролем, якщо не:
  • Супроводжується надмірним занепокоєнням пацієнтів
  • Сумнівна ймовірність повторного відвідування пацієнтом, наприклад, бездомна жінка з обмеженими фінансовими ресурсами
  • В умовах утворення, що пальпується, діагностична ультразвукова біопсія може бути альтернативою видаленню.

• Повторити біопсію:

• Повторна черезшкірна core-біопсія або вакуум-асистована тонкоголкова біопсія є альтернативою хірургічній біопсії в тих випадках, коли вихідна core-біопсія є неінформативною або дає результати, які суперечать результатам візуальної діагностики; або якщо вихідна FNAB характеризується нетиповою, підозрілою або неінформативною цитологією.

• Передопераційна локалізація:

• Коли сонографічно чітко можна визначити місцезнаходження зони ураження або маркувального пристрою, який імплантовано під час попередньої процедури біопсії.
• Патологічні пахвові лімфатичні вузли у випадках відомого або підозрюваного злоякісного новоутворення:
  • Може бути виконано під час початкової core-біопсії під ультразвуковим наведенням підозрілого утворення молочної залози, або пізніше за часом
  • Може скоротити число жінок, які піддаються біопсії сторожового лімфатичного вузла:
    • Біопсія пахових лімфатичних вузлів, яка демонструє метастатичний рак молочної залози, при визначенні локально поширеного або метастатичного раку молочної залози може визначати ступінь захворювання до початку неоад’ювантної хіміотерапії
    • Якщо FNA або core-біопсія лімфатичного вузла пахвової області у жінки з діагностованим або підозрюваним раком молочної залози демонструє метастатичний рак молочної залози перед операцією, їй можна виконати лімфодиссекцію пахвової ямки при первинному хірургічному втручанні. Необхідність взяття зразків тканини пахвових лімфатичних вузлів вивчається. Біопсія по контролем ультразвуку може не бути показана, навіть якщо пахвовий лімфатичний вузол виглядає патологічним.
• Пахвова аденопатія невідомої причини:
  • Може піддаватися діагностичній черезшкірній біопсії під ультразвуковим контролем:
    • В умовах відомого злоякісного процесу, проведення FNA аномального лімфатичного вузла, як правило, адекватне рішення.
    • Коли немає ознак злоякісного процесу, може знадобитися CNB для виключення лімфоми.
• Мікрокальцифікація:

Зазвичай слід проводити відбір проб з використанням стереотаксичного наведення, однак, якщо осередки мікрокальцифікації видно при ультрасонографії, вони можуть піддаватися біопсії під контролем ультразвуку, коли стереотаксичне наведення неможливо (у разі обмежень розміром молочної залози або позиціонуванням пацієнта) (рис. 1).

Рис. 1. 66-річна жінка з підозрілими мікрокальцифікатами при мамографії, яка пройшла діагностичну core-біопсію під ультразвуковим контролем. Біопсія під стереотаксичним контролем не могла бути виконана через невелику товщину молочної залози за рахунок її компресії. (A) Медіолатеральна збільшена проекція правої молочної залози демонструє дрібні плеоморфні осередки кальцифікації з лінійним розташуванням (стрілки). (B) Кальцифікати візуалізовані на сонограмі (стрілки). (C) Вакуум-асистована біопсія під ультразвуковим контролем (DVAB) була виконана шляхом введення голки (порожнисті стрілки) позаду кальцифікатів (біла стрілка). (D) Рентгенограма містить численні осередки кальцифікації (стрілки). При гістології виявлено протокову карциному in situ.

ПРОТИПОКАЗАННЯ

Протипоказання до проведення біопсії молочної залози під ультразвуковим контролем включають:

• Неможливість візуалізувати об’єкт біопсії при ультрасонографії
• Невпевненість в тому, що дані ультрасонографії корелюють з підозрілими даними при скринінгових дослідженнях (наприклад, мамограма або МРТ)
• Пацієнт, який відмовляється сприяти лікарю під час процедури
  • При необхідності може бути ефективною помірна седація з використанням швидкодіючих пероральних препаратів
• Не скорегована коагулопатія
  • В цих випадках FNAB або хірургічна біопсія можуть бути кращими альтернативами
• Імпланти молочної залози
  • Можуть збільшувати складність доступу, але не обов’язково є протипоказанням до біопсії під ультразвуковим контролем.

Не всі ураження підходять для проведення черезшкірної біопсії під ультразвуковим контролем. В літературі найбільш часто згадуються наступні причини уражень, які не діагностуються при черезшкірній біопсії:

• Труднощі візуалізації ураження для біопсії під ультразвуковим контролем
• Ураження поверхневе або дуже маленьке.

Дані мамографії, такі як спотворення архітектоніки тканини і осередки кальцифікації, а також результати МР-томографії, такі як фокуси і невогнищеві посилення сигналу, досить важко ідентифікувати при ультразвуковому дослідженні. Якщо в порівнянні з ультрасонографією, ураження більш чітко візуалізується при мамографії або МРТ, то біопсія з використанням зображення цієї модальності, ймовірно, є найкращим вибором для підвищення достовірності області відбору проби тканини (рис. 2).

Рис. 2. 61-річна жінка з патологічними змінами на лівосторонній мамограмі. (A) Ліва краніокаудальна проекція (CC) демонструє 6-міліметрове овальне утворення з нечіткими краями (стрілка). (В) Ультрасонографія демонструє відповідне 5-міліметрове часточкове гіпоехогенне щільне утворення в лівій молочній залозі на 5 годині (стрілка). (C) Післяпроцедурна краніокаудальна проекція демонструє, що кліпса (коло) розташована приблизно на 3 см від ураження, яке спостерігається на мамограмі (стрілка). Тому core-біопсія повторювалася з використанням стереотаксичного наведення. Гістологічне дослідження обох біопсій показало внутрішньопротокову папілому.

ПОПЕРЕДНЯ ОЦІНКА

• Повна діагностична обробка зображень повинна проводитися до складання графіка процедур і оцінюватися лікарем, кваліфікованим для проведення даного дослідження, який:
  • відповідає практичним рекомендаціям ACR.
  • покращує ефективність виконання графіка процедур – відсутня необхідність в проведенні додаткової діагностичної візуалізації, яка приводила б до затримки або до скасування процедури.
• Інформація про необхідність біопсії, дані про процедуру та її призначення, можуть бути надані пацієнту рентгенологом, медсестрою або техніком на місці під час діагностичного дослідження.
• До складання графіка проведення біопсії слід переглянути список ліків, що приймає пацієнт. Прийом антикоагулянтів координується з лікуючим лікарем. Автори просять пацієнтів, хоча це і не строго обов’язково, припинити використання аспірину та нестероїдних протизапальних препаратів протягом 5 днів до процедури, якщо це можливо.

• В день процедури:

• Інформована згода може бути отримана самим рентгенологом або медсестрою.
• Коли підписується згода, пацієнтів запитують щодо наявності судинних захворювань або діабету, щоб уникнути використання адреналіну при місцевій анестезії для зниження ризику уражень шкіри.
• Можливість хірургічного втручання обговорюється з пацієнтом, якщо при CNB виявлені ознаки доброякісного ураження високого ступеня ризику (наприклад, атипова гіперплазія проток або радіальний рубець). Якщо дійсно виявлено ураження високого ступеня ризику при CNB, така тактика інформує пацієнта про те, що операція є можливою рекомендацією подальшого лікування, навіть якщо після CNB не виявляється рак.
• Після процедури, лікар, який її виконує, несе відповідальність за:
  • Документування процедури і будь-яких ускладнень пов’язаних лікуванням
  • Отримання результатів патогістологічного дослідження для визначення адекватності біопсії і відповідності або невідповідності результатів біопсії відносно результатів візуальної діагностики.
  • Передачу результатів біопсії і рекомендацій лікарю і/або пацієнту, в залежності від ситуації.

ОБЛАДНАННЯ

УЗД апарат

• Апарат експертного класу, наприклад, GE Voluson E10

Високочастотні лінійні датчики

• Рекомендується використовувати лінійний високочастотний датчик на 10 МГц або вище.
• Фокусні зони повинні бути регульованими, а не фіксованими.

Вибір голки (Core або Вакуумна).

Для біопсії молочної залози під ультразвуковим контролем можна використовувати або автоматичну голку (CNB), або DVAB.

Core-біопсія

• Розміри голок варіюються від 12-го до 18-го калібру. Найбільш часто використовуються голки 14-го калібру.
• Кращі діагностичні результати були продемонстровані для голок 14 калібру в порівнянні з 16-м або 18-м калібрами голок.

Вакуум-асистована біопсія (DVAB, маммотомія)

• Розміри голок варіюються від 8-го до 14-го калібру.
• Пристрій DVAB може отримувати окремі зразки, які необхідно видаляти після кожного проведення голки (аналогічно пристроям CNB), або може збирати кілька зразків при одному введенні.
• DVAB має перевагу для деяких випадків:
  • Вогнища кальцифікації легше відбирати для проби з використанням DVAB (див. рис. 1). При використанні core-голки вводиться повітря, яке швидко затінює кальцифікати при ультрасонографії.
  • Невелике або кістозне ураження, яке важко візуалізується після отримання одного-двох зразків тканини. У цих випадках голку можна помістити глибоко (позаду) вогнища ураження і тримати нерухомо під час біопсії. При цьому за ураженням можна спостерігати до його «зникнення» під час відбору проб в реальному часі.
• Ризик кровотечі може бути трохи вище при використанні способу DVAB, ніж методики CNB.

Тонкоголкова аспіраційна біопсія (FNAB)

• Зазвичай використовуються спинальні голки 22-го калібру.
• FNAB має загальну чутливість значно нижче, ніж у CNB, і більш низьку чутливість виявлення інвазивної лобулярної карциноми в порівнянні з інвазивною протоковою карциномою.
• CNB слід виконувати замість FNAB для більшості уражень молочної залози.
• FNAB може бути ефективна в наступних випадках:
  • Оцінка кістозних уражень молочної залози. У складній або можливій геморагічній кісті можна спочатку провести аспіраційну біопсію. Якщо після цього залишається твердий компонент, тоді може бути виконана CNB.
  • Оцінка підозрілих пахвових лімфатичних вузлів (рис. 3). FNAB підозрілого вузла може виключити необхідність біопсії сторожового вузла в умовах відомого раку молочної залози.
  • В умовах відомого або передбачуваного первинного раку молочної залози, додаткові ділянки ураження, характерні для інвазивної карциноми, можна досліджувати за допомогою FNAB або CNB для визначення ступеня захворювання.

Рис. 3. Техніка тонкоголкової аспіраційної біопсії під ультразвуковим контролем. (A) Підозрілий лімфатичний вузол (стрілка) в правій пахвовій западині у 51-річної жінки з недавно встановленим діагнозом правостороннього інвазивного раку молочної залози. Зверніть увагу на те, що лімфатичний вузол розташований поруч з грудним м’язом (пунктирна лінія) та пахвовими судинами (кола). (B) Гострий кут нахилу голки (стрілки) використовується для запобігання попадання в грудний м’яз (пунктирна лінія). Кінчик голки знаходиться всередині кори лімфатичного вузла. Цитологічне дослідження показало реактивне запалення лімфатичного вузла. Пацієнту провели біопсію сторожового вузла під час операції.

НАЛАШТУВАННЯ ДІАГНОСТИЧНОЇ КІМНАТИ

Перед початком процедури слід вивчити діагностичні дослідження молочної залози, включаючи мамограми, ультразвукові знімки і МРТ зображення.

• Настроюваний діагностичний стіл – корисна опція.
  • В налаштуваннях змінної висоти враховуються різні характеристики комплекції радіолога.
  • Стіл, який повертається, дозволяє радіологу використовувати домінуючу руку для маніпулювання пристроєм для біопсії, якщо це необхідно. Діагностичний стіл можна перевернути, щоб помістити голову пацієнта на протилежний кінець. Ця дія змінює точку доступу, не втрачаючи при цьому можливості перегляду ультразвукового екрана.
• Світло в кімнаті повинно бути досить тьмяним, щоб візуалізувати ураження на ультразвуковому екрані. Друге джерело світла може бути корисним для адекватної візуалізації маркування на шкірі і дерматотомії.

ПОЗИЦІОНУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ, ПІДГОТОВКА ДО ПРОЦЕДУРИ І УКРИВАННЯ ОПЕРАЦІЙНОГО ПОЛЯ

• Пацієнт лежить на діагностичному столі на спині.
  • Іпсілатеральна рука розташована над головою.
  • Молочна залоза сканується для того, щоб локалізувати необхідне ураження. Налаштування зображення повинні бути оптимізовані: настройка глибини і фокусні зони повинні бути задані в необхідній області; посилення встановлюється відповідним чином.
  • Якщо ураження є латеральним і/або молочна залоза велика, то можна використовувати клиноподібні опори для створення похилого положення, що дозволяє створити більш вигідне положення датчика щодо осередку ураження.
• При плануванні біопсійного доступу, природна кривизна молочної залози може бути використана як перевага.
  • Візуалізація голки оптимальна, якщо вона є перпендикулярною ультразвуковому променю, що відбувається тоді, коли голка паралельна поверхні датчика.
  • Якщо поверхня датчика розміщена паралельно стінці грудної клітки, введення голки з периферії молочної залози створює таку траєкторію, яка перпендикулярна ультразвуковому променю і паралельна грудному м’язу, що знижує ризик пошкодження грудної клітки (рис. 4).

Рис. 4. Розташування датчика і голки для біопсії. (A) Дерматотомія проводиться на стороні молочної залози в тій же площині, що і датчик. (B) При використанні цього доступу, голка буде паралельна стінці грудної клітки і перпендикулярна ультразвуковому променю, що оптимізує візуалізацію голки. (C) Передпроцедурне ультразвукове зображення наконечника голки (біла стрілка), який розташований поруч з краєм ураження (порожниста стрілка). Зверніть увагу на те, що голка (сірі стрілки) паралельна поверхні датчика і грудній стінці. (D) Післяпроцедурне ультразвукове зображення, яке підтверджує, що голка (сірі стрілки) пройшла через вогнище ушкодження (порожниста стрілка).

• Як тільки буде прийнято рішення про варіант доступу, на молочну залозу наноситься знак «Т», що позначає край датчика і передбачувану ділянку введення голки (рис. 5А).
• Шкіру навколо «Т» мітки і місце ураження обробляють розчином йоду. Використання стерильної вікончатої пеленки з адгезивним покриттям (Steri-Drape, 3M) ефективно для забезпечення чистого поля без зміщення стерильного покриття під час проведення процедури (див. рис. 5B).
• Датчик також покривається стерильним покриттям (IsoSilk, Microtech, Columbus, MS) або обробляється антисептичним розчином.

ТЕХНІКА

• Перш ніж почати процедуру, необхідно підтвердити усно: дані пацієнта, назву/тип процедури і готовність пацієнта продовжувати маніпуляцію.
• Зображення повинні бути позначені ім’ям пацієнта і, щонайменш, ще одним ідентифікатором, а також назвою та місцем розташування установи та ініціалами медтехніка і лікаря, які виконують процедуру.

Рис. 5. Метод core-біопсії (трепан-біопсія) під ультразвуковим контролем. (A) Як правило, латеральний підхід найбільш оптимальний. Після того, як вогнище ураження локалізована і буде обраний доступ, на молочній залозі (стрілка) наноситься позначка «Т». Верхня частина мітки «Т» відповідає стороні датчика, а вертикальна частина «Т» позначає площину датчика. Основа «T» відповідає приблизній глибині ураження. (B) Шкіра обробляється. Стерильне покриття з отвором поміщається (коло) над ділянкою ураження до нижньої частини «T». (C). Осередок ураження знову зіставляється за допомогою «T» мітки. Зверніть увагу, що вказівний палець і великий палець розташовані біля основи датчика, а решта пальців фіксують положення датчика (чорна стрілка). Місцевий анестетик вводиться шляхом ін’єкції в основу «T» (біла стрілка). (D) Після того, як виконана дерматотомія, голку для біопсії поміщають в тканину залози, яка також входить в основу «T». Ведення в зоні бокової кривини молочної залози (пунктирна лінія) призводить до того, що голка (чорна стрілка) стає паралельно площині датчика по міру наближення до вогнища ураження (біла пляма). Подальший викид голки при спрацьовуванні біопсійного пристрою для отримання зразка тканини не призведе до пошкодження стінки грудної клітки, якщо використовується це положення. (E) Після того, як отримані зразки тканини, поміщають маркер з використанням тієї ж траєкторії, що і для біопсійної голки. Зверніть увагу, що позиціювання датчика залишається стабільним і незмінним протягом всієї процедури. (F) Згідно з процедурою, ручна компресія здійснюється по всій траєкторії голки, включаючи дерматотомію і область ураження.

Про інші важкі випадки втручання на молочній залозі читайте в наступній частині статті!

Підпишіться на нашу розсилку, щоб не пропустити оновлення