Автори: , , , , , , , , , , ,
Зміст:
- Вступ
- Анатомія жовчного міхура
- Сонографія жовчного міхура: методика дослідження
- Нові ультразвукові методи
- Холестеролоз
- Холестерин і запальні поліпи
- Аденоміоматоз жовчного міхура
- Справжні поліпи жовчного міхура: аденома, карцинома і метастази
- Спостереження за жовчним міхуром
Вступ
Поліпи жовчного міхура – це виступи стінки жовчного міхура, що виступають в просвіт. Вони випадково виявляються під час УЗД черевної порожнини або після холецистектомії, з оціночною поширеністю до 9,5% пацієнтів. Поліпи жовчного міхура нерухомі і не мають задньої акустичної тіні. Вони можуть бути сидячими або на ніжках.
Систематичний огляд Elmasry et al. класифікував поліпи жовчного міхура на псевдополіпи і справжні поліпи. Псевдополіпи є доброякісними і включають холестероз, холестеринові поліпи, запальні поліпи і локалізований аденоміоматоз.
Справжні поліпи жовчного міхура можуть бути доброякісними або злоякісними. Доброякісні поліпи найчастіше представляють собою аденоми, а злоякісні поліпи – аденокарциноми і метастази. Крім того, існують рідкісні типи доброякісних і злоякісних поліпів жовчного міхура, такі як мезенхімальні пухлини та лімфоми.
У цьому графічному огляді ми коротко нагадуємо нормальну анатомію і функцію жовчного міхура, описуємо нормальну ультразвукову анатомію і вказуємо на широкий спектр патологічних порушень стінки жовчного міхура. Цей огляд заснований на сукупному досвіді наших центрів з ретельним аналізом літератури за останні 18 років (2001-2019 рр.). Систематичний пошук літератури проводився в PubMed і включав оригінальні дослідження і оглядові статті, присвячені сонографічим описам поліпів жовчного міхура і пов’язаних з ними захворювань.
Анатомія жовчного міхура
Жовчний міхур являє собою порожнистий грушовидний внутрішній орган довжиною ~ 7-10 см і шириною ~ 2,5-3,5 см з тонкими і правильними стінками. Він розташований в ямці жовчного міхура між IV і V сегментами печінки, яка представляє собою область, позбавлену вісцеральної очеревини.
Жовчний міхур складається з трьох частин: інфундібулума, тіла і дна (зобр. 1). Його функція – зберігати жовчний обсяг (жовч), зазвичай 30-50 мл. Коли їжа потрапляє в тонкий кишечник, вивільняється гормон, званий холецистокініном, який сигналізує жовчному міхурові про скорочення і виділення жовчі в тонкий кишечник через загальний жовчний протік. Жовчний міхур діє як резервуар, який накопичує жовч під час голодування, виливаючи її в початковий тракт тонкої кишки після їжі, щоб допомогти процесу травлення, особливо за рахунок розщеплення жирів.
На думку ряду авторів, верхня межа нормальності товщини стінки жовчного міхура складає 4 мм. Товщина пристінкової поверхні жовчного міхура може перевищувати цю межу, якщо пацієнт не голодує через скорочення гладких м’язів органу або за певними патологічними причинами, включаючи запальні, неопластичні і системні патології. Ці патології можна диференціювати за допомогою комбінованої оцінки клінічних даних і результатів візуалізації.
Зображення 1: Сонографічне зображення показує зображення жовчного міхура: інфундібулум, тіло і дно (білі стрілки).
Ультразвук забезпечує оптимальне зображення всього жовчного міхура (інфундібулума, тіла і дна). На звичайному трансабдомінальному ультразвуковому зображенні з використанням низькочастотних датчиків видно один або два шари стінки жовчного міхура (зобр. 2a, b).
Сонографія з високою роздільною здатністю (HRUS) з використанням високочастотних датчиків показує три шари стінки жовчного міхура, включаючи внутрішній гіперехогенний шар, середній тонкий гіпоехогенний шар і зовнішній гіперехогенний шар.
Найбільш внутрішній шар відповідає слизовій оболонці, є лінійним, ехогенним і має правильну поверхню; середній шар відповідає м’язовому шару, тонкий і злегка гіпоехогенний; а зовнішній шар відповідає серозної оболонці органу і є лінійним, ехогенним і регулярним (зобр. 3).
Зображення 2: Звичайне трансабдомінальне ультразвукове зображення з використанням конвексного датчика (1-5 МГц) показує один шар (біла стрілка). b На звичайному трансабдомінальному ультразвуковому зображенні з використанням конвексного датчика (1-5 МГц) показані два шари стінки жовчного міхура (білі стрілки)
Зображення 3: Лінійний датчик з використанням високочастотних перетворювачів може краще візуалізувати шари стінки жовчного міхура. На зображенні зображені три шари стінки жовчного міхура, включаючи внутрішній гіперехогенний шар (біла стрілка), середній тонкий гіпоехогенний шар (червона стрілка) і зовнішній гіперехогенний шар (жовта стрілка).
Сонографія жовчного міхура: методика дослідження
Оптимальну сонографію жовчного міхура слід проводити у пацієнта натще (близько 6-8 годин) з використанням конвексних (2-8 МГц) і лінійних (3-13 МГц) датчиків. Обстеження повинно бути оптимізовано для отримання відповідних зображень в B-режимі і проводитися шляхом систематичного сканування з використанням підреберних і міжреберних доступів, а також за допомогою поздовжніх і поперечних зображень органу. Анатомія (форма, розміри, товщина стінок, регулярність і структура стінок жовчного міхура) і вміст повинні бути оцінені.
Дрібні відкладення жовчного мулу можуть імітувати поліпи стінки жовчного міхура (зобр. 4а). Корисно проводити динамічне УЗД жовчного міхура, змінюючи положення пацієнта. Поліпи залишаться фіксованими, оскільки жовчний мул відірветься від стінки (рис. 4b).
Сонографія жовчного міхура повинна поєднуватися з кольоровим і енергетичним доплером. При використанні режиму кольорового доплера лікар повинен встановити на апараті низькі значення PRF і оптимізувати посилення кольору, щоб оцінити потік дрібних судин стінки жовчного міхура, що характеризується низькими швидкостями. В даний час ультразвукові апарати оснащені спеціальними налаштуваннями для повільних судинних потоків. Наприклад, УЗ-апарат CHISON QBIT 5.
Зображення 4: a На ультразвукових зображеннях видно дрібні відкладення жовчного мулу, які можуть імітувати поліпи стінки жовчного міхура (білі стрілки). b Корисно провести динамічне УЗД жовчного міхура, змінивши положення пацієнта (зелена стрілка)
Нові ультразвукові методи
Ультразвук високої роздільної здатності (HRUS) заснований на використанні низько- і високочастотних датчиків при оцінці жовчного міхура. Оскільки висока частота характеризується кращим дозволом, HRUS може краще оцінити шари стінки жовчного міхура і більш точно проаналізувати зміну внутрішнього ехо-сигналу поліпів у порівнянні з традиційною трансабдомінальною сонографією. Хоча дані в літературі все ще обмежені, HRUS, мабуть, забезпечує успішну роботу при оцінці раку жовчного міхура і диференціації раку жовчного міхура від аденоміоматозу.
3D-УЗД – це прогресуючий метод діагностики жовчного міхура. Дослідження, проведене на 80 пацієнтах з поліпами жовчного міхура, показало, що збіг діагнозу досягався в 89% випадків, коли застосовувалося 2D і 3D УЗД. Однак 3D-УЗД показало гіршу діагностичну ефективність при виявленні поліпів менше 4 мм.
Ультразвук з контрастним посиленням (CEUS) – багатообіцяючий інструмент для підвищення точності діагностики при виявленні та оцінці захворювань жовчного міхура. Numata et al. використовували ін’єкцію контрасту з галактозою і пальмітиновою кислотою для оцінки поліпів шляхом аналізу критеріїв збільшення пухлини і судин пухлини звивистого типу; цей метод продемонстрував 91% точність діагностики злоякісних новоутворень. Інші дослідження показали обмеження, пов’язане з розміром уражень, оскільки діагностична точність була вище для поліпів розміром більше 10 мм.
Холестеролоз
Холестеролоз – найбільш частий псевдополіп. Він протікає безсимптомно і може бути ізольованим або пов’язаним з камінням в жовчному міхурі. Холестеролоз зазвичай діагностується випадково під час сонографії. Цей стан виникає в результаті аномального відкладення ліпідів (тригліцеридів, попередників холестерину і складних ефірів холестерину) в слизовій оболонці жовчного міхура.
Під час сонографії холестеролоз проявляється у вигляді парієтальних гіперехогенних одиночних або множинних вогнищ на стінці жовчного міхура, генеруючи артефакти у вигляді хвоста комети в B-режимі і мерехтливі артефакти при кольоровому доплерівському дослідженні.
Артефакт у вигляді хвоста комети – це форма реверберації (зобр. 5а). У цьому артефакті два відображаючих інтерфейси і послідовні ехо-сигнали розташовані близько один до одного. В результаті виходить артефакт, викликаний принципом реверберації, але він має трикутну, звужену форму. Мерехтливі артефакти на кольоровому доплерівському ультразвуці виникають через взаємодію ультразвукового променя з шорстким акустичним кордоном, що складається з випадково розташованих сильно відображаючих середовищ, таких як кристали холестерину або кальцифікація (зобр. 5b).
Зображення 5: На ультразвуковому зображенні видно множинні парієнтальні гіперехогенні осередки на тілі жовчного міхура і стінці воронки, що генерують артефакти у вигляді хвоста комети в B-режимі (білі стрілки). b На ультразвуковому зображенні показані множинні парієнтальні гіперехогенні осередки на тілі жовчного міхура, що створюють мерехтливі артефакти при кольоровому доплерівському дослідженні (жовті стрілки)
Холестерин і запальні поліпи
Поліпи холестерину є поліповідним варіантом холестеролозу, при якому відкладення призводять до утворення одиночних або множинних поліпів холестерину, які прикріплюються до слизової оболонки за допомогою тендітної епітеліальної ніжки, що складається з макрофагів, заповнених ліпідами. Ці поліпи можуть відламуватися, що призводить до ускладнень, аналогічних тим, які виникають при невеликих каменях в жовчному міхурі.
При сонографії поліпи холестерину зазвичай виглядають як множинні ураження, однорідні, на ніжці і менше 1 см; поліпи зазвичай більш гіперехогенні, ніж паренхіма печінки (зобр. 6 а, b).
Зображення 6: a На ультразвуковому зображенні видно поодинокі холестеринові поліпи, однорідні, на ніжці, без задньої акустичної тіні, розміром менше 1 см, більш гіперехогенні, ніж паренхіма печінки (біла стрілка). b На сонографічному зображенні видно два холестеринових поліпа, однорідні, на ніжці, без задньої акустичної тіні, розміром менше 1 см, більш гіперехогенні, ніж паренхіма печінки (білі стрілки)
Запальні поліпи – найменш поширений тип псевдополіпів, що становить близько 10% поліпів жовчного міхура. Вони являють собою локальні епітеліальні розростання запальних реакцій з інфільтрацією запальних клітин і часто пов’язані з хронічним холециститом.
При ультразвуковому дослідженні запальні поліпи часто характеризуються більш високою ехогенністю, ніж паренхіма печінки, і є гомогенними, сидячими або з ніжками (зобр. 7), важко відмітними від поліпів холестерину. Хоча описані запальні поліпи розміром більше 1 см, зазвичай вони мають діаметр менше 10 мм. Примітно, що великі запальні поліпи можна сплутати зі справжніми поліпами жовчного міхура.
Зображення 7: На сонографічної зображенні показаний запальний поліп (біла стрілка), який має вищу ехогенність, ніж паренхіма печінки, однорідний, з ніжкою і діаметром менше 10 мм.
Як правило, диференціальна діагностика холестерину і запальних поліпів проводиться гістологічно, і з цієї причини CEUS зазвичай не використовується. Ці ураження зазвичай виглядають однорідними, злегка гіперехогенними в артеріальній фазі і оточені нормальною тканиною.
06.01.2022
Сірант Юрій Петрович