Автори: G. Cocco, R. Basilico, A. Delli Pizzi, N. Cocco, A. Boccatonda, D. D’Ardes, S. Fabiani, N. Anzoletti, P. D’Alessandro, G. Vallone, F. Cipollone, C. Schiavone

Зміст:

• Аденоміоматоз жовчного міхура
• Справжні поліпи жовчного міхура: аденома, карцинома і метастази
• Спостереження за жовчним міхуром

Аденоміоматоз жовчного міхура

Аденоміоматоз жовчного міхура (АЖМ) є поширеною доброякісною патологією стінки жовчного міхура і становить приблизно 40% доброякісних уражень жовчного міхура. Він безсимптомний, і при УЗД черевної порожнини діагноз ставиться нечасто.

Аденоміоматоз жовчного міхура характеризується надмірною проліферацією епітелію, пов’язаної з гіперплазією власної м’язової тканини, що призводить до потовщення стінки жовчного міхура. Надмірна проліферація епітелію призводить до здуття епітелію в нижчележачому м’язовому шарі з подальшим утворенням вистиланих епітелієм дивертикулярних кишень, званих синусами Рокітанского – Ашоффа (RAS). Зміст RAS складається з жовчі, яка з часом може піддаватися прогресуючій дегідратації, що призводить до осадження кристалів холестерину. Кристали холестерину можуть викликати хронічну запальну реакцію, що призводить до розвитку інтрамуральної дистрофічної кальцифікації. Сероза ніколи не втягується під час АЖМ.

Аденоміоматоз жовчного міхура – доброякісне зміна, але він може побічно викликати карциному жовчного міхура. Це відбувається через жорсткість стінки жовчного міхура, яка викликає відкладення кристалів, викликаючи холелітіаз, добре відомий фактор ризику карциноми жовчного міхура.

Сонографія може бути дуже корисною при моніторингу АЖМ. Аденоміоматоз жовчного міхура з часом може збільшуватися в розмірах, і одну цю зміну не слід розглядати як показник злоякісності. У будь-якому випадку хірургічний варіант може бути розглянутий у пацієнтів з АЖМ сегментарного типу, з огляду на його більш високу асоціацію з раком жовчного міхура, і у пацієнтів з дифузним АЖМ, з огляду на можливі труднощі у виявленні неопластичних вогнищ в потовщенній стінці.

Кращим методом візуалізації для діагностики АЖМ є ультразвукове дослідження. При сонографії RAS зазвичай здається гіпоанехогенним, зазвичай спостерігаються разом з гіперехогенними кристалами холестерину або кальцифікаціями, генеруючими артефакти реверберації в вигляді хвоста комети або акустичне затінення на зображеннях в B-режимі і мерехтливі артефакти на кольорових доплерівських зображеннях.

Аденоміоматоз може вражати жовчний міхур за чотирма основними типами:

• локалізований
• сегментарний
• кільцевий
• дифузний (зобр. 1).

Сонографічне виявлення і характеристика АЖМ демонструють значення точності в діапазоні від 91,5 до 94,8% при диференціюванні АЖМ від раку жовчного міхура на ранній стадії.

Зображення 1: Типи аденоміоматозу жовчного міхура: а локалізований, b кільцеподібний, c сегментарний і d дифузний.

Локалізований тип АЖМ є найбільш поширеним патерном, при якому осередкове потовщення зазвичай знаходиться на дні. Потовщення виступає в просвіт, як поліп. RAS зазвичай виглядає гіпоанхогенним або з гіперехогенними кристалами холестерину або кальцифікаціями і мерехтливими артефактами (зобр. 2a, b). Іноді локалізований АЖМ може імітувати ураження поліпа, і в цих випадках CEUS може збільшити ступінь візуалізації (RAS) у вигляді невеликих просторів без посилення і показати цілісність стінки жовчного міхура.

Зображення 2: a Сонографічні зображення показують локалізований тип АЖМ у вигляді осередкового потовщення, локалізованого на дні. Потовщення виступає в просвіт і виглядає гіпоанехогенним з гіперехогенними кристалами холестерину, генеруючими артефакти реверберації в вигляді хвоста комети (білі стрілки). b Сонографічні зображення показують локалізований тип АЖМ у вигляді осередкового потовщення, локалізованого на дні. Потовщення виступає в просвіт і виглядає гіпоанехогенним з гіперехогенними кристалами холестерину, що створюють мерехтливі артефакти на кольоровому доплерівському дослідженні (жовта стрілка).

Сегментарний тип АЖМ характеризується ураженням здебільшого стінки жовчного міхура, зазвичай дна і дистальної третини тіла. Під час сонографії уражена частина здається гіпоанехогенною, часто з гіперехогенними кристалами холестерину або кальцифікаціями, генеруючими артефакти реверберації в вигляді хвоста комети, акустичне затінення або мерехтливі артефакти. Не задіяна частина АЖМ зберігає свою нормальну форму (Зобр. 3 a – c).

Зображення 3: На ультразвуковому зображенні показаний сегментарний тип АЖМ, який включає велику частину стінки жовчного міхура, дно і дистальну третину тіла. Уражена частина виглядає гіпоехогенною (білі стрілки) з гіперехогенними кристалами холестерину (жовті стрілки). b Гіперехогенний кристал холестерину сегментарного типу АЖМ, що генерує мерехтливі артефакти на кольоровому доплерівському дослідженні (червона стрілка). c Сегментарний тип АЖМ, візуалізований багаточастотним лінійним датчиком (біла стрілка).

Кільцевий тип слід розглядати як підтип сегментарного АЖМ. Кільцевій АЖМ характеризується кільцеподібним периферичним потовщенням стінки жовчного міхура, яке зазвичай включає центральну частину, яка розділяє просвіт жовчного міхура на два окремих відсіки. Під час сонографії можна спостерігати кільцевидну кільцеву перегородку, як правило, з жовчним мулом і камінням в ураженій області (зобр. 4).

Зображення 4: .Сонографічне зображення показує кільцевий АЖМ, що характеризується кільцевим (біла стрілка) периферичним потовщенням стінки жовчного міхура, яке зазвичай включає центральну частину, яка розділяє просвіт жовчного міхура на два окремих відсіки і жовчний мул в ураженій області (жовта стрілка).

Тип дифузного аденоміоматозу характеризується потовщенням і нерівномірністю утворення кристалів холестерину або кальцифікатів по всій стінці жовчного міхура (зобр. 5a – c).

Зображення 5: a На сонографічних зображеннях дифузного аденоміоматозу видно потовщення і нерівномірність з кристалами холестерину або кальцифікатами по всій стінці жовчного міхура, що викликають артефакти реверберації в вигляді хвоста комети (білі стрілки). b На сонографічних зображеннях дифузного аденоміоматозу видно потовщення і нерівномірність (червоні стрілки). c На сонографічних зображеннях дифузного аденоміоматозу видно потовщення і нерівномірність з кристалами холестерину або кальцифікацією по всій стінці жовчного міхура, що викликають мерехтливі артефакти на кольоровому доплерівському дослідженні (жовта стрілка).

CEUS показаний тільки в разі диференціальної діагностики. Основні результати включають неушкоджену і неоднорідно збільшену стінку жовчного міхура з невеликими ділянками без посилення (позначеними як RAS) як в артеріальній фазі, так і в венозної фазі. Навколишні тканини в нормі, без ознак інвазії.

Справжні поліпи жовчного міхура: аденома, карцинома і метастази

Аденома жовчного міхура (також звана аденоматозним поліпом) – це справжній поліп, який може проявляти передракову поведінку. Частота прогресування аденом в аденокарциному неясна. Аденома жовчного міхура складає 10% поліпів жовчного міхура, діагностованих на УЗД.

Зазвичай вона одиночна, розміром від 5 до 20 мм, може бути сидячою або на ніжці. Аденоми жовчного міхура діляться на чотири гістологічних типи:

• пілоричні
• кишкові
• фовеолярні
• жовчні

Основні патерни зростання аденом жовчного міхура нагадують аденоми товстої кишки:

• тубулярні
• папілярні (ворсинчасті)
• тубулопапілярні

Тубулярний тип є найбільш поширеним і складається з залоз воротаря або кишечника, але він може мати широкий спектр морфологічних структур, які ще більше ускладнюють гістологічну інтерпретацію.

Аденома жовчного міхура зазвичай протікає безсимптомно. Але може бути симптоматичною через обструкцію протоки міхура великою аденомою або в результаті супутніх симптоматичних каменів в жовчному міхурі.

Під час сонографії аденоми жовчного міхура, як правило, є одиничними гомогенними поліпами, часто ізоехогенні паренхімі печінки, сидячі або на ніжці (зобр. 6), а при дослідженні кольорового доплера може бути присутньою судинна пляма всередині осередку ураження. На CEUS вони зазвичай однорідно посилені в артеріальній фазі і ізопосиленні в венозній фазі. Стінка жовчного міхура виглядає непошкодженою, а навколишні тканини нормальними, без інвазії.

Зображення 6: На ультразвуковому зображенні аденома жовчного міхура виглядає як одиничний гомогенний поліп, ізоехогенний паренхімі печінки і сидячий.

Карцинома жовчного міхура є найбільш частим новоутворенням жовчовивідної системи і становить приблизно 2-4% злоякісних пухлин. Вона має високий рівень смертності, оскільки рання діагностика зустрічається рідко і зазвичай виникає на пізніх стадіях хвороби через рідкість симптомів. Її діагноз може бути встановлений випадково під час УЗД черевної порожнини.

Аденокарцинома – найбільш частий злоякісний гістологічний тип, що становить приблизно 90% випадків. Часто асоціюється з жовчнокам’яною хворобою (86%), ймовірно, через хронічне подразнення і запалення стінки жовчного міхура. Описано три типи карциноми жовчного міхура:

• поліп
• новоутворення
• патерн товщини

Поліп – найменш поширений, зустрічається в 15-25% випадків. При сонографії він являє собою поліповидне парієтальне ураження, яке виступає в бік просвіту, з гомогенною або гетерогенною ехоструктурою (зобр. 7а).

Найбільш часта форма карциноми – солідне новоутворення (приблизно в 45-65% випадків). Під час сонографії карцинома жовчного міхура виглядає як неоднорідне утворення з нерівними краями, що заміняє жовчний міхур. Воно зазвичай займає і затемнює ложе жовчного міхура.

Картина потовщення стінки становить приблизно 20-30% випадків. Під час сонографії ця картина може бути виявлена ​​як осередкове або дифузне асиметричне потовщення стінки, зазвичай розміром> 10 мм, неоднорідне і нерівномірне. Кольоровий доплерівський ехо-тест зазвичай мало допомагає.

Аденома навряд чи буде відрізнятися від раку жовчного міхура при доплерівському дослідженні за допомогою ехосигналу, тому що обидва пов’язані з внутрішньою васкуляризацією. CEUS зазвичай показує гіперпосиленне ураження в артеріальній фазі, що переходить в гіпопосилене в венозній фазі (вимивання) (зобр. 7 b, c); втрата цілісності стінки жовчного міхура і інфільтрація навколишньої тканини печінки є ознаками злоякісного новоутворення.

Зображення 7: Ураження парієтальної частини дна, що виступає в бік просвіту, з неоднорідною ехоструктурою. b На зображенні показано гіперпосиленне ураження в артеріальній фазі. c Зображення показує гіпопосилення в венозній фазі.

Дослідження Kim et al. перевірили діагностичну точність HRUS (високочастотне УЗД) в порівнянні з традиційною трансабдомінальною сонографією при діагностиці новоутворень жовчного міхура. Діагностична точність для категорії T (стадія TNM) з використанням HRUS склала T1a = 92-95%, T1b = 89-95%, T2 = 78-86% і T3 = 84-89%.

Діагностична точність для диференціації T1 від T2 або вище, ніж T2, склала 92% і 89% при HRUS і 65% і 70% при стандартній трансабдомінальній сонографії.

Метастази в жовчний міхур рідкісні і зазвичай являють собою запущену і кінцеву стадію злоякісного новоутворення. Проте, у деяких пацієнтів жовчний міхур може бути першим місцем метастазування.

Злоякісна меланома, нирково-клітинна карцинома, рак шлунка і гепатоцелюлярна карцинома є найбільш частими первинними злоякісними новоутвореннями, що викликають метастази в жовчному міхурі.

З ретроспективного аналізу, проведеного Barella et al. метастази в жовчному міхурі виявлялися у вигляді поодиноких або множинних поліповідних утворень, які виступають в просвіт жовчного міхура. Як правило, метастази поліпів жовчного міхура мають широку основу. Їх ехогенність невисока (нижче, ніж зазвичай спостерігається у холестерину і гіперпластичних поліпів). У деяких випадках виявляється як жовчний осад, так і дрібні камені.

Кольоровий доплерівський аналіз неспецифічний; насправді, в деяких випадках ми можемо мати не виявлений сигнал або, в інших випадках, присутня єдина центральна судинна ніжка або кілька точкових або смугастих сигналів потоку. При можливості спектральний аналіз може виявити артеріальний кровотік з відносно низьким опором, що не є специфічною ознакою.

CEUS може продемонструвати васкуляризацію ураження. Як правило, метастази в жовчний міхур є посиленням контрасту від помірного до інтенсивного в артеріальній фазі і більш-менш швидке вимивання в венозної фазі. Іноді мул може імітувати парієтальні ураження жовчного міхура (зобр. 8а), тому що він не переміщається при зміні положення: це стан визначається як пухлиноподібний жовчний мул. CEUS показує відсутність збільшення пухлинного осаду жовчних шляхів на всіх етапах (зобр. 8b) з чутливістю і специфічністю 100%.

Зображення 8: a На ультразвуковому зображенні видно пухлинний жовчний осад, який може імітувати ураження стінки жовчного міхура. b CEUS показує відсутність посилення тумефактивного жовчного осаду на ранній стадії.

Спостереження за жовчним міхуром

Мета сонографії – розпізнати псевдополіпи і ідентифікувати справжні поліпи, які потенційно є злоякісними. Нещодавно були опубліковані спільні рекомендації Європейського товариства шлунково-кишкової та абдомінальної радіології (ESGAR), Європейської асоціації ендоскопічної хірургії та інших інтервенційних методів (EAES), Міжнародного товариства травної хірургії – Європейська федерація (EFISDS) і Європейського товариства ендоскопії шлунково-кишкового тракту (ESGE) (2017) заявили, що, якщо поліпи жовчного міхура гіперехогенні, множинні, на ніжці, розміром менше 1 см і без ознак зростання при сонографії, вони можуть вказувати на доброякісні псевдополіпи.

Як правило, ультразвукова знахідка, відома як артефакт хвоста комети (або мерехтливий артефакт при кольоровому доплерівському дослідженні) у пацієнтів з потовщеними ураженнями жовчного міхура, пов’язана з наявністю доброякісних захворювань жовчного міхура, таких як холестеролоз і типовий аденоміоматоз, і може вважатися надійною ознакою доброякісної хвороби жовчного міхура.

Є дані, що свідчать про те, що псевдополіпи, такі як поліпи, пов’язані з холестеролозом, і запальні поліпи, як правило, менше справжніх поліпів. Якщо поліп жовчного міхура більше або дорівнює 1 см, рекомендується холецистектомія.

ЧИ ПРАВИЛЬНО ВИ ДОГЛЯДАЄТЕ ЗА УЗ-АПАРАТОМ?

---

Завантажте посібник по догляду прямо зараз

Завантажити PDF

Якщо розмір поліпів менше 1 см, необхідно враховувати такі фактори ризику:

• вік> 50
• первинний склерозуючий холангіт (ПСХ) в анамнезі
• індійська етнічна приналежність
• сидячі поліпи

Камені в жовчному міхурі і потовщення стінки жовчного міхура є факторами ризику, але їх значення ще не встановлено. Якщо у пацієнта з факторами ризику розмір поліпа жовчного міхура складає 6-9 мм, рекомендується холецистектомія.

Якщо поліп жовчного міхура складає 6-9 мм у пацієнта без факторів ризику, рекомендується наступне ультразвукове спостереження через 6 місяців, 1 рік, а потім щорічно до 5 років. Така ж поведінка рекомендується, якщо розмір поліпа становить 5 мм або менше, але у пацієнта є фактори ризику. Якщо поліп жовчного міхура збільшується в розмірі на 2 мм або більше під час подальшого ультразвукового дослідження, це може вказувати на злоякісне новоутворення і рекомендується холецистектомія.

Джерело