Авторы: , , , , , , , , , , ,
Содержание:
- Аденомиоматоз желчного пузыря
- Истинные полипы желчного пузыря: аденома, карцинома и метастазы
- Наблюдение за желчным пузырем
Аденомиоматоз желчного пузыря
Аденомиоматоз желчного пузыря (АЖП) является распространенной доброкачественной патологией стенки желчного пузыря и составляет примерно 40% доброкачественных поражений желчного пузыря. Он бессимптомный, и при УЗИ брюшной полости диагноз ставится нечасто.
Аденомиоматоз желчного пузыря характеризуется чрезмерной пролиферацией эпителия, связанной с гиперплазией собственной мышечной ткани, что приводит к утолщению стенки желчного пузыря. Чрезмерная пролиферация эпителия приводит к вздутию эпителия в нижележащем мышечном слое с последующим образованием выстланных эпителием дивертикулярных карманов, называемых синусами Рокитанского – Ашоффа (RAS). Содержание RAS состоит из желчи, которая со временем может подвергаться прогрессирующей дегидратации, что приводит к осаждению кристаллов холестерина. Кристаллы холестерина могут вызывать хроническую воспалительную реакцию, приводящую к развитию интрамуральной дистрофической кальцификации. Сероза никогда не вовлекается во время АЖП.
Аденомиоматоз желчного пузыря – доброкачественное изменение, но оно может косвенно вызывать карциному желчного пузыря. Это происходит из-за жесткости стенки желчного пузыря, которая вызывает отложение кристаллов, вызывая холелитиаз, хорошо известный фактор риска карциномы желчного пузыря.
Сонография может быть очень полезной при мониторинге АЖП. Аденомиоматоз желчного пузыря со временем может увеличиваться в размерах, и одно это изменение не следует рассматривать как показатель злокачественности. В любом случае хирургический вариант может быть рассмотрен у пациентов с АЖП сегментарного типа, учитывая его более высокую ассоциацию с раком желчного пузыря, и у пациентов с диффузным АЖП, учитывая возможные трудности в выявлении неопластических очагов в утолщении стенки.
Предпочтительным методом визуализации для диагностики АЖП является ультразвуковое исследование. При сонографии RAS обычно кажется гипоанэхогенным, обычно наблюдаемым вместе с гиперэхогенными кристаллами холестерина или кальцификациями, генерирующими артефакты реверберации в виде хвоста кометы или акустическое затенение на изображениях в B-режиме и мерцающие артефакты на цветных допплеровских изображениях.
Аденомиоматоз может поражать желчный пузырь по четырем основным типам:
- локализованный
- сегментарный
- кольцевой
- диффузный (рис. 1).
Сонографическое обнаружение и характеристика АЖП демонстрируют значения точности в диапазоне от 91,5 до 94,8% при дифференцировании АЖП от рака желчного пузыря на ранней стадии.
Рисунок 1: Типы аденомиоматоза желчного пузыря: а локализованный, b кольцевидный, c сегментарный и d диффузный.
Локализованный тип АЖП является наиболее распространенным паттерном, при котором очаговое утолщение обычно находится на дне. Утолщение выступает в просвет, как полип. RAS обычно выглядит гипоанхогенным или с гиперэхогенными кристаллами холестерина или кальцификациями и мерцающими артефактами (рис. 2a, b). Иногда локализованный АЖП может имитировать поражение полипа, и в этих случаях CEUS может увеличить степень визуализации (RAS) в виде небольших пространств без усиления и показать целостность стенки желчного пузыря.
Рисунок 2: a Сонографические изображения показывают локализованный тип АЖП в виде очагового утолщения, локализованного на дне. Утолщение выступает в просвет и выглядит гипоанэхогенным с гиперэхогенными кристаллами холестерина, генерирующими артефакты реверберации в виде хвоста кометы (белые стрелки). b Сонографические изображения показывают локализованный тип АЖП в виде очагового утолщения, локализованного на дне. Утолщение выступает в просвет и выглядит гипоанэхогенным с гиперэхогенными кристаллами холестерина, создающими мерцающие артефакты на цветном допплеровском исследовании (желтая стрелка).
Сегментарный тип АЖП характеризуется поражением большей части стенки желчного пузыря, обычно дна и дистальной трети тела. Во время сонографии пораженная часть кажется гипоанэхогенной, часто с гиперэхогенными кристаллами холестерина или кальцификациями, генерирующими артефакты реверберации в виде хвоста кометы, акустическое затенение или мерцающие артефакты. Не задействованная часть АЖП сохраняет свою нормальную форму (Рис. 3 a – c).
Рисунок 3: На ультразвуковом изображении показан сегментарный тип АЖП, который включает большую часть стенки желчного пузыря, дно и дистальную треть тела. Пораженная часть выглядит гипоэхогенной (белые стрелки) с гиперэхогенными кристаллами холестерина (желтые стрелки). b Гиперэхогенный кристалл холестерина сегментарного типа АЖП, генерирующий мерцающие артефакты на цветном допплеровском исследовании (красная стрелка). c Сегментарный тип АЖП, визуализированный многочастотным линейным датчиком (белая стрелка)
Кольцевой тип следует рассматривать как подтип сегментарного АЖП. Кольцевой АЖП характеризуется кольцевидным периферическим утолщением стенки желчного пузыря, которое обычно включает центральную часть, которая разделяет просвет желчного пузыря на два отдельных отсека. Во время сонографии можно наблюдать кольцевидную кольцевую перегородку, как правило, с желчным илом и камнями в пораженной области (рис. 4).
Рисунок 4: Сонографическое изображение показывает кольцевой АЖП, характеризующийся кольцевым (белая стрелка) периферическим утолщением стенки желчного пузыря, которое обычно включает центральную часть, которая разделяет просвет желчного пузыря на два отдельных отсека и желчный ил в пораженной области (желтая стрелка).
Тип диффузного аденомиоматоза характеризуется утолщением и неравномерностью образования кристаллов холестерина или кальцификатов по всей стенке желчного пузыря (рис. 5a – c).
Рисунок 5: a На сонографических изображениях диффузного аденомиоматоза видны утолщение и неравномерность с кристаллами холестерина или кальцификатами по всей стенке желчного пузыря, вызывающими артефакты реверберации в виде хвоста кометы (белые стрелки). b На сонографических изображениях диффузного аденомиоматоза видны утолщение и неравномерность (красные стрелки) c На сонографических изображениях диффузного аденомиоматоза видны утолщение и неравномерность с кристаллами холестерина или кальцификацией по всей стенке желчного пузыря, вызывающие мерцающие артефакты на цветном допплеровском исследовании (желтая стрелка).
CEUS показан только в случае дифференциальной диагностики. Основные результаты включают неповрежденную и неоднородно увеличенную стенку желчного пузыря с небольшими участками без усиления (обозначенными как RAS) как в артериальной фазе, так и в венозной фазе. Окружающие ткани в норме, без признаков инвазии.
Истинные полипы желчного пузыря: аденома, карцинома и метастазы
Аденома желчного пузыря (также называемая аденоматозным полипом) – это настоящий полип, который может проявлять предраковое поведение. Частота прогрессирования аденом в аденокарциному неясна. Аденома желчного пузыря составляет 10% полипов желчного пузыря, диагностированных на УЗИ.
Обычно она одиночная, размером от 5 до 20 мм, может быть сидячей или на ножке. Аденомы желчного пузыря делятся на четыре гистологических типа:
- пилорические
- кишечные
- фовеолярные
- желчные
Основные паттерны роста аденом желчного пузыря напоминают аденомы толстой кишки:
- тубулярные
- папиллярные (ворсинчатые)
- тубулопапиллярные
Тубулярный тип является наиболее распространенным и состоит из желез привратника или кишечника, но он может иметь широкий спектр морфологических структур, которые еще больше затрудняют гистологическую интерпретацию.
Аденома желчного пузыря обычно протекает бессимптомно. Но может быть симптоматической из-за обструкции пузырного протока большой аденомой или в результате сопутствующих симптоматических камней в желчном пузыре.
Во время сонографии аденомы желчного пузыря, как правило, представляют собой единичные гомогенные полипы, часто изоэхогенные паренхиме печени, сидячие или на ножке (рис. 6), а при исследовании цветного допплера может присутствовать сосудистое пятно внутри очага поражения. На CEUS они обычно однородно усилены в артериальной фазе и изоусилены в венозной фазе. Стенка желчного пузыря выглядит неповрежденной, а окружающие ткани нормальными, без инвазии.
Рисунок 6: На ультразвуковом изображении аденома желчного пузыря выглядит как единичный гомогенный полип, изоэхогенный паренхиме печени и сидячий.
Карцинома желчного пузыря является наиболее частым новообразованием желчевыводящей системы и составляет примерно 2–4% злокачественных опухолей. Она имеет высокий уровень смертности, поскольку ранняя диагностика встречается редко и обычно возникает на поздних стадиях болезни из-за редкости симптомов. Ее диагноз может быть установлен случайно во время УЗИ брюшной полости.
Аденокарцинома – наиболее частый злокачественный гистологический тип, составляющий примерно 90% случаев. Часто ассоциируется с желчнокаменной болезнью (86%), вероятно, из-за хронического раздражения и воспаления стенки желчного пузыря. Описаны три типа карциномы желчного пузыря:
- полип
- новообразование
- паттерн толщины
Полип – наименее распространенный, встречается в 15–25% случаев. При сонографии он представляет собой полиповидное париетальное поражение, выступающее в сторону просвета, с гомогенной или гетерогенной эхоструктурой (рис. 7а).
Наиболее частая форма представления карциномы – солидное новообразование (примерно в 45–65% случаев). Во время сонографии карцинома желчного пузыря выглядит как неоднородное образование с неровными краями, заменяющее желчный пузырь. Оно обычно занимает и затемняет ложе желчного пузыря.
Картина утолщения стенки составляет примерно 20–30% случаев. Во время сонографии эта картина может быть обнаружена как очаговое или диффузное асимметричное утолщение стенки, обычно размером> 10 мм, неоднородное и неравномерное. Цветной допплеровский эхо-тест обычно мало помогает.
Аденома вряд ли будет отличаться от рака желчного пузыря при допплеровском исследовании с помощью эхосигнала, потому что оба связаны с внутренней васкуляризацией. CEUS обычно показывает гиперусиленное поражение в артериальной фазе, переходящее в гипоусиление в венозной фазе (вымывание) (рис. 7 b, c); потеря целостности стенки желчного пузыря и инфильтрация окружающей ткани печени являются признаками злокачественного новообразования.
Рисунок 7: Поражение париетальной части дна, выступающее в сторону просвета, с неоднородной эхоструктурой. b На изображении показано гиперусиленное поражение в артериальной фазе. c Изображение показывает гипоусиление в венозной фазе
Исследование Kim et al. проверили диагностическую точность HRUS (высокочастотное УЗИ) по сравнению с традиционной трансабдоминальной сонографией при диагностике новообразований желчного пузыря. Диагностическая точность для категории T (стадия TNM) с использованием HRUS составила T1a = 92–95%, T1b = 89–95%, T2 = 78–86% и T3 = 84–89%.
Диагностическая точность для дифференциации T1 от T2 или выше, чем T2, составила 92% и 89% при HRUS и 65% и 70% при стандартной трансабдоминальной сонографии.
Метастазы в желчный пузырь редки и обычно представляют собой запущенную и конечную стадию злокачественного новообразования. Тем не менее, у некоторых пациентов желчный пузырь может быть первым местом метастазирования.
Злокачественная меланома, почечно-клеточная карцинома, рак желудка и гепатоцеллюлярная карцинома являются наиболее частыми первичными злокачественными новообразованиями, вызывающими метастазы в желчном пузыре.
Из ретроспективного анализа, проведенного Barella et al. метастазы в желчном пузыре проявлялись в виде одиночных или множественных полиповидных образований, выступающих в просвет желчного пузыря. Как правило, метастазы полипов желчного пузыря имеют широкое основание. Их эхогенность невысока (ниже, чем обычно наблюдается у холестерина и гиперпластических полипов). В некоторых случаях обнаруживается как желчный осадок, так и мелкие камни.
Цветной допплеровский анализ неспецифичен; на самом деле, в некоторых случаях мы можем иметь не обнаруживаемый сигнал или, в других случаях, присутствуют единственная центральная сосудистая ножка или несколько точечных или полосатых сигналов потока. При возможности спектральный анализ может выявить артериальный кровоток с относительно низким сопротивлением, что не является специфическим признаком.
CEUS может продемонстрировать васкуляризацию поражения. Как правило, метастазы в желчный пузырь представляют собой усиление контраста от умеренного до интенсивного в артериальной фазе и более или менее быстрое вымывание в венозной фазе. Иногда ил может имитировать париетальное поражение желчного пузыря (рис. 8а), потому что он не перемещается при изменении положения: это состояние определяется как опухолевидный желчный ил. CEUS показывает отсутствие увеличения опухолевого осадка желчных путей на всех этапах (рис. 8b) с чувствительностью и специфичностью 100%.
Рисунок 8: a На ультразвуковом изображении виден опухолевый желчный осадок, который может имитировать поражение стенки желчного пузыря. b CEUS показывает отсутствие усиления тумефактивного желчного осадка на ранней стадии.
Наблюдение за желчным пузырем
Цель сонографии – распознать псевдополипы и идентифицировать настоящие полипы, которые потенциально являются злокачественными. Недавно были опубликованы совместные рекомендации Европейского общества желудочно-кишечной и абдоминальной радиологии (ESGAR), Европейской ассоциации эндоскопической хирургии и других интервенционных методов (EAES), Международного общества пищеварительной хирургии – Европейская федерация (EFISDS) и Европейского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE) (2017) заявили, что, если полипы желчного пузыря гиперэхогенные, множественные, на ножке, размером менее 1 см и без признаков роста при сонографии, они могут указывать на доброкачественные псевдополипы.
Как правило, ультразвуковая находка, известная как артефакт хвоста кометы (или мерцающий артефакт при цветном допплеровском исследовании) у пациентов с утолщенными поражениями желчного пузыря, связана с наличием доброкачественных заболеваний желчного пузыря, таких как холестеролоз и типичный аденомиоматоз, и может считаться надежным признаком доброкачественной болезни желчного пузыря.
Имеются данные, свидетельствующие о том, что псевдополипы, такие как полипы, связанные с холестеролозом, и воспалительные полипы, как правило, меньше настоящих полипов. Если полип желчного пузыря больше или равен 1 см, рекомендуется холецистэктомия.
Если размер полипов меньше 1 см, необходимо учитывать следующие факторы риска:
- возраст> 50
- первичный склерозирующий холангит (ПСХ) в анамнезе
- индийская этническая принадлежность
- сидячие полипы
Камни в желчном пузыре и утолщение стенки желчного пузыря являются факторами риска, но их значение еще не установлено. Если у пациента с факторами риска размер полипа желчного пузыря составляет 6–9 мм, рекомендуется холецистэктомия.
Если полип желчного пузыря составляет 6–9 мм у пациента без факторов риска, рекомендуется последующее ультразвуковое наблюдение через 6 месяцев, 1 год, а затем ежегодно до 5 лет. Такое же поведение рекомендуется, если размер полипа составляет 5 мм или меньше, но у пациента есть факторы риска. Если полип желчного пузыря увеличивается в размере на 2 мм или более во время последующего ультразвукового исследования, это может указывать на злокачественное новообразование и рекомендуется холецистэктомия.
28.10.2021
Ірина Риджаніч