Автори: Nathaniel B. Meyer, Jon A. Jacobson, Vivek Kalia, Sung Moon Kim
Вступ
УЗД стає кращим методом візуалізації для оцінки діапазону травм нижніх кінцівок. На додаток до високого просторового дозволу ультразвукова оцінка дає кілька переваг, що дозволяють проводити динамічну оцінку з урахуванням основної скарги пацієнта.
У цьому випадку пацієнт може надати зворотний зв’язок в режимі реального часу. Додаткова інформація надходить за допомогою кольорового доплера, а також з використанням градуйованого тиску датчика для оцінки болю, стисливості ураження і навності рідини.
Анатомічна цілісність конструкції може бути перевірена під час стресових маневрів, а патології, присутні тільки при певному положенні або при русі, можуть бути задокументовані.
Стегно
Синдром клацання стегна
Синдром клацання стегна може стосуватися кількох окремим суб’єктів, в яких пацієнт відчуває незвичайне відчуття клацання, а в деяких випадках біль під час руху стегна.
В цілому, їх можна розділити на внутрішньосуглобові і позасуглобові типи, де внутрішньосуглобові типи є результатом внутрішньосуглобових тіл або попередньої травми суглоба і погано оцінюються при ультразвуковому дослідженні. Позасуглобові причини добре оцінюються при динамічному УЗД і далі подтипуються як зовнішні або внутрішні по локалізації.
Внутрішнє клацання стегна, візуалізується на рівні передньої нижньої поздовжньої ості з датчиком в похилій осьовій площині, є результатом ненормального руху клубово-поперекового комплексу. На цьому рівні присутне основне сухожилля поперекового м’яза, м’язові волокна якого розташовані посередині, а клубові м’язові волокна розташовані передньолатерально (зобр. 1).
Коли пацієнт згинає, відводить і обертає стегно назовні, основне сухожилля поперекового м’яза обертається передньолатерально навколо медіальних клубових м’язових волокон. Як правило, великий поперековий м’яз плавно повертається назад в положення, коли пацієнт випрямляє ногу; проте в клацаючому стегні медіальні волокна клубового м’яза тимчасово захоплюються між великим сухожиллям поперекового м’яза і верхньою лобковою гілкою (зобр. 1).
У більш пізній фазі випрямлення ніг вставлені клубові м’язові волокна раптово переміщаються в бічному напрямку, і сухожилля великого поперекового м’яза “клацає” по верхній лобковій гілці.
Зображення 1: 17-річна дівчинка з пошкодженням правого клубово-поперекового м’яза.
А. УЗД в похилій поперечній площині (права сторона зображення є медіальною) з тазостегновим суглобом пацієнта в положенні жаби показує серединні волокна клубового м’яза (стрілка), тимчасово затиснуті між великим сухожиллям поперекового м’яза (наконечником стрілки) і верхньої лобкової гілкою (SPR). B. При розгинанні ноги медіальні волокна клубового м’яза рухаються в поперечному напрямку (стрілка), а головне сухожилля поперекового м’яза (наконечник стрілки) притискається до верхньої лобкової гілки, повертаючись до нормального анатомічного положення в спокої. LFI – бічні волокна клубового м’яза; FА, стегнова артерія.
Зовнішній перелом стегна відбувається на великому вертелі і є результатом ненормального руху клубово-великогомілкового тракту або великого сідничного м’яза над великим вертлюгом. Зазвичай ці дві структури плавно ковзають по бічній грані, коли пацієнт згинає стегно, але будь-яка з них може бути ненормально обмежена під час ранньої фази згинання, поки вона раптово не визволиться, та не стрибне спереду і не викличе відчуття клацання (зобр. 2). Ультразвук може показати потовщений тракт або смугу з навколишнім набряком.
Зображення 2: 20-річна жінка з переломом клубово-великогомілкового тракту.
А. Поперечна УЗД бічної частини стегна (ліва сторона зображення ззаду) над великим вертлюгом (GT) демонструє потовщений клубово-великогомілковий тракт (стрілка). B. При згинанні стегна, клубово-великогомілковий тракт (стрілка) переміщається вперед і замикається над великим вертлюгом. GM, великий сідничний м’яз.
Атлетична пубалгія
Спортсмени з лобковим симфізіальним болем і болем в паху, прозвані атлетичною пубалгією, часто займаються спортом, пов’язаним зі спринтом або швидкими змінами напрямку, включаючи футбол і хокей.
Є кілька етіології; проте термін «спортивна кила» є неправильним, оскільки симптоми часто не пов’язані з цією килою. Замість цього найбільш часто патологія зачіпає загальний апоневроз, який поширюється безперервно від кожної нижнього прямого м’яза, над лобком і до довгого привідного м’яза.
Особливості візуалізації пубалгіі включають потовщений і гіпоехогенний загальний апоневроз з або без безеховими розривами, а також нерівності лобкової кістки (зобр. 3).
Часткові або повні розриви на привідному м’язі або прямого м’яза розглядаються як безехові розриви або ретракція м’язових волокон з гетерогенною гематомою, відповідно (зобр. 4). Розширення рідини в лобковій капсулі симфізу може являти собою травму симпатичного відділу або остеоартрит.
Зображення 3: Атлетична пубалгія.
Ультрасонографія довгої осі передньої нижньої частини черевної стінки до прямого м’яза живота (RA) у 24-річного чоловіка демонструє потовщений, гіпоехогенний загальний апоневроз (наконечники стріл) і нерівномірність нижщележачої лобкової (P) кістки. B. Подібні результати спостерігаються у 34-річної жінки, але з додатковими невеликими гіпоехогенними розщелинами (вигнута стрілка), що представляють часткові розриви на початку довгого привідного м’яза (AL).
Зображення 4: УЗД 36-річного чоловіка з розривом довгою привідного м’яза на всю товщину.
УЗД довгої осі до привідного м’яза демонструє розрив на всю товщину сухожилля з гетерогенною гіпоехогенною рідиною, що представляє гематому (H), що знаходиться між втягнутим сухожиллям (стрілка) і лобковою кісткою (P).
Пошкодження прямого м’яза
Аномалії проксимального відділу прямого м’яза стегна поширені у бігунів і футболістів.
Прямий м’яз починається у вигляді двох сухожиль. Пряма головка, також відома як передня головка, походить від переднього нижнього подвздошного відділу хребта, в той час як непряма головка, також відома як відображена або задня головка, розташована трохи латерально і ззаду і виникає уздовж латерального краю вертлюжної западини.
Обидві головки повинні бути відображені для повного обстеження. Щоб знайти непряму головку, почніть з короткої осі вашого датчика над прямою головкою в передній нижній клубовій ості, потім проведіть датчик в бічному напрямку над вертлюжною западиною і поверніть бічний аспект датчика на 30 градусів нижче, щоб візуалізувати непряму головкуу в довгій осі.
Результати візуалізації ушкодження проксимального відділу сухожилля прямого м’яза аналогічні іншим патологіям сухожилля. Можуть бути ідентифіковані гіпоехогенні і, можливо, збільшені сухожильні волокна, що представляють тендіноз, безехові розщілини, що вказують на часткове розривання, і повний розрив з не відповідними волокнами і гетерогенні гіпоехогенні проміжні гематоми.
Відкладення гідроксиапатиту кальцію (кальцинуючий тендіноз) також може бути ідентифіковано як нерегулярні області гіперехогенності з заднім акустичним затіненням.
Незважаючи на те, що вищезгадані патології сухожиль більш знайомі, відмінна анатомія скелетно-м’язового з’єднання прямого м’яза призводить до унікальної картини пошкодження. Скелетно-м’язове з’єднання непрямої головки простягається від стегна до приблизно двох третин відстані до коліна з сухожиллям, розташованим в центрі. Пошкодження цього центрального апоневроза може призвести до набряку або гематоми, что оточує сухожилля, що призводить до появи «яблучка» (зобр. 5).
Зображення 5: 13-річний хлопчик з розривом сухожилля головки прямого м’яза стегна.
Проксимальная поперечна ультрасонографія демонструє злегка потовщене, але не пошкоджене сухожилля прямого м’яза стегна (стрілка). B. Дистально сухожилля потовщене, нерегулярне і гіпоехогенне (наконечники стріл) з характерним «яблучком». C. Ультразвукове дослідження довгої осі демонструє переривчасті волокна і гематоми (наконечники стріл)
Коліно
Травма сухожилля чотириголового м’яза
Пошкодження сухожилля чотириголового м’яза зазвичай зустрічається у баскетболістів або волейболістів, вторично по відношенню до повторних стрибків, але також може бути результатом сильного згинання, що відбувається з швидким уповільненням під час бігу.
Оскільки прямий м’яз стегна охоплює два суглоба, це найбільш часто травмований компонент чотириголового м’яза стегна. У дистальному відділі стегна сухожилля чотириголового м’яза складається з трьох шарів. Поверхневий шар виникає з прямого м’яза стегна, середній шар складається з комбінованих vastus medialis і vastus lateralis, а глибокий шар – з vastus intermedius.
У той час як більшість сухожиль чотириголового м’яза стегна в передньо-верхній частині надколінка продовжуються, поверхневі волокна прямого м’яза стегна прикріплюються до передньої поверхні надколінника і з’єднуються з сухожиллям надколінка, так званим продовженням препателярного чотириголового м’яза.
Як і в попередніх описах, тендіноз проявляється як гіпоехогенне і, можливо, потовщене сухожилля (зобр. 6). У той час як кольоровий доплер може виявити гіперемію, термін тендіноз використовується замість тендиніта, оскільки гіперемія обумовлена неоваскуляризацією, а не запаленням.
Безехова ущелина на вставці надколінника, що представляє собою розриви, може включати один, два або всі три шари (зобр. 7). Розриви повної товщини часто відбуваються на 1-2 см проксимальніше вставки в безсудинній зоні.
У той час як розірване сухожилля зазвичай втягується за допомогою волокон, в сумнівних випадках динамічні маневри, коли нога пасивно згинається і розгинається, або коли надколінник переміщається вниз вручну, можна з’ясувати, чи рухаються проксимальні неушкоджені волокна разом з надколінником.
Ізольований розрив дистального відділу прямого м’яза стегна може відсунутися і проявиться набагато пізніше після травми у вигляді відчутного «псевдутворенняи», що представляє втягнути куксу сухожилля (зобр. 8).
Зображення 6: 60-річна жінка з тендінозом чотириголового м’яза.
УЗД довгої осі від коліна до сухожилля чотириголового м’яза показує потовщене і гіпоехогенне сухожилля (наконечники стрілок). Проксимально видно нормальну фібрилярну структуру (стрілка). P, колінна чашечка; F, стегнова кістка.
Зображення 7: 27-річний чоловік з частковим розривом чотириголового м’яза.
УЗД довгої осі від коліна до сухожилля чотириголового м’яза показує розрив і втягування серединних глибоких сухожильних волокон (наконечники стріл). Видно лінійний фрагмент гіперехогенного перелому (вигнута стрілка) і гематома (Н). Поверхневі волокна сухожилля прямого м’яза залишаються неушкодженими (стрілки). F, стегнова кістка.
Зображення 8: 54-річний чоловік з розривом повної товщини прямого м’яза.
Ультразвукове дослідження передньої частини стегна в поздовжній осі демонструє повне руйнування сухожилля прямого м’яза стегна з ретракцією м’яза і гіпоехогенною гематомою (Н). Права сторона зображення дистальна.
Коліно стрибуна
Тендинопатія надколінка, яка веде до болю в передній частині коліна, в розмовній мові називається «коліно стрибуна».
Подібно травмі сухожилля чотириголового м’яза, і, як випливає з назви, вона виникає у людей, що займаються спортом, який вимагає повторних стрибків.
Істинного запалення сухожиль немає, і тому термін тендиніт не підходить.
До аномальних результатів візуалізації відносяться гіпоехогенний тендіноз, можливі безехові інтерстиціальні розриви і гіперемія, яка виникає в результаті неоваскуляризації, що корелює з виразністю симптомів у пацієнта (зобр. 9). Глибокий аспект проксимальної частини сухожилля надколінка є найбільш поширеною ділянкою ураження.
Зображення 9: 13-річний хлопчик з тендінозом надколінка.
A, B. Ультразвукове дослідження довгої осі (A) і короткої осі (B) демонструє потовщене, гіпоехогенне і гіперемійоване центральне сухожилля надколінника (наконечники стріл) в його початку з нерівномірністю нижнього полюса надколінка (вигнута стрілка). Нормальне фібрилярне сухожилля видно дистально і латерально (стрілка). P, колінна чашечка; F, стегновий мищелок.
Джерело: www.ncbi.nlm.nih.gov
