УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ЛИТКОВОГО НЕРВА: НОРМАЛЬНА АНАТОМІЯ НА РОЗТИНІ ТРУПА І КЛІНІЧНІ ВИПАДКИ

Литковий нерв – маленький чутливий нерв, який іннервує латеральну сторону гомілковостопного суглоба і стопи. Клінічні симптоми при патології можуть проявлятися, як атипові зміни чутливості в цій ділянці. У статті ми розглядаємо нормальну анатомію литкового нерва і ультразвукові методи його дослідження.

РЕЗЮМЕ

Литковий нерв – маленький чутливий нерв, який іннервує латеральну сторону гомілковостопного суглоба і стопи. Клінічні симптоми при патології можуть проявлятися, як атипові зміни чутливості в цій ділянці. У статті ми розглядаємо нормальну анатомію литкового нерва і ультразвукові методи його дослідження, отримані при розтині та при УЗД добровольців. Ми описуємо цікаві клінічні випадки ( n = 10 ) різних патологій литкового нерва, які зустріли у чотирьох установах. Серед них невропатії внаслідок флебектомії або лазерних операцій на венах, компресії абсцесом, хвороби Лайма, пухлин нервів, травматичних операцій, інкапсуляції фіброзними бляшками і набряком. Ультразвук зі своїм чудовим розрішенням є найкращим методом для дослідження литкового нерва у пацієнтів із невідомими змінами чутливості латеральної сторони гомілковостопного суглоба і стопи.

ВСТУП

Всього лише в декількох літературних джерелах описували дослідження литкового нерва. Це не дивно, тому що цей крихітний нерв тільки нещодавно став доступним ультразвуку з високим розрішенням і в меншій мірі для МРТ. Simonetti et al. описували двох пацієнтів з пошкодженням литкового нерва після флебектомії малої підшкірної вени (v. saphena parva). Клінічні симптоми патології литкового нерва зазвичай неспецифічні. Не дивлячись на те, що варіанти лікування деяких патологій литкового нерва обмежені, правильно виставлений діагноз є пріоритетом для того щоб уникнути непотрібних досліджень і лікування. Мета цієї статті включає два основних напрямки. По-перше, описати нормальну ультразвукову анатомію і методи дослідження литкового нерва. По-друге, описати клінічні випадки різної патології литкового нерва, яка може зустрічатися в клінічній практиці.

ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ 

2.1. Анатомічне та ультразвукове дослідження

Литковий нерв і його гілки були відпрепаровані досвідченим патологоанатомом під час розтину бальзамованого трупа на кафедрі анатомії. Кольорові фотографії були сконвертовані в чорно-білий колір, контраст був скоректований за допомогою Adobe Photoshop (version 8.0.1, Adobe Systems, Inc., San Jose, CA). Зразок і фотографії були оглянуті патологоанатомом і радіологом, для визначення топографії гілок литкового нерва. Зображення литкового нерва (варіант норми) отримані у добровольця за допомогою УЗД досвідченим м’язово-скелетним радіологом.

2.2. Пацієнти

Проведено пошук цікавих ультразвукових зображень литкового нерва в 4-х установах. Всі відібрані пацієнти оглядалися з 2008 по 2013 рр. Ультразвукові картини зберігалися в PACS (Picture Archiving and Communication System – система передачі й архівації зображень), клінічні примітки проаналізовані двома авторами (Dries Belsack, Michel De Maeseneer). Всі установи використовували різні ультразвукові системи, але вони всі були сучасними (Philips IU22, Best, Netherlands; Aloka Alpha 10, Tokyo, Japan; Toshiba Aplio, Tokyo, Japan). У всіх випадках використовували сенсор не менш 12 МГц. Для дослідження литкового нерва використовувався систематичний підхід – сенсор прикладався посередині латеральної сторони гомілки і повільно переміщався нижче, поки не був виявлений литковий нерв. Ультразвуковий гель і одноразові акустичні прокладки для сенсора використовувалися в необхідній кількості. Інші анатомічні структури латеральної сторони гомілки також оглядалися в звичайному режимі, для того щоб виключити іншу патологію.

РЕЗУЛЬТАТИ

3.1. Анатомія

В анатомічному зразку, нерв перебував латеральніше Ахілового сухожилка з латеральної сторони гомілки, поряд з малою підшкірною веною (v. saphena parva). Визначити вихідну позицію нерва при житті було неможливо. На цьому рівні діаметр нерва становив приблизно 1,5 мм. Потім нерв ділився на 3 гілки вище латеральної щиколотки.

Під час УЗД литковий нерв був виявлений поблизу малої підшкірної вени (v. saphena parva) із варійованою позицією щодо неї, і продовжувався до латеральної щиколотки гомілковостопного суглоба. Під час УЗД, литковий нерв визначався, як структура товщиною 1,5 мм. Він володіє типовими ультразвуковими якостями периферичного нерва. У поперечній площині він має вигляд овоїдної структури, яка складається з маленьких гіпоехогенних вкраплень з гіперехогенними ділянками (по типу «медових сот»). У поздовжній площині можна спостерігати його фібрилярну структуру, яка складається з паралельних гіперехогенних ліній, оточуючих гіпоехогенні трубчасті нервові пучки.

3.2. Пацієнти

Клінічні та діагностичні дані нашого дослідження представлені в таблиці 1. Середній вік пацієнтів складав 53 роки (від 34 до 81 років), серед них 6 чоловіків і 4 жінки. Клінічні історії хвороби пацієнтів відрізнялися і включали флебектомії, травми, інфекції та дерматологічні явища. У всіх випадках у пацієнтів відмічали парестезії або біль по ходу латеральної сторони гомілковостопного суглоба і/або стопи. У одного пацієнта було виявлене безболісне новоутворення. Результати УЗД відрізнялися один від одного. Пухлини були знайдені у 2-х пацієнтів, потовщення нерва і/або гіпоехогенність – у восьми пацієнтів, інкапсуляція нерва – у одного пацієнта, розрив – у одного пацієнта. Діагнози представлені в таблиці 1. Лікування багато в чому залежало від основної причини захворювання і від результатів УЗД. Шваному розсікли, інфікований перелом лікували антибіотиками. Пацієнтів, яким робили флебектомію, лікували піридоксином або амітриптиліном, чи нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) і глюкокортикостероїдами (ГКС).

ОБГОВОРЕННЯ

Ультразвукова оцінка дистальних периферичних нервів, таких як литковий нерв, вимагають УЗ апарата з високим розрішенням. Також необхідні глибокі знання нормальної анатомії периферичних нервів. Вони складаються з численних аксонів, згрупованих у нейронні пучки і покритих тонким шаром периневрію. Ці пучки вбудовані в епіневрій, який складається з сполучної тканини, кровоносних судин і лімфатичних протоків. При УЗД пучки виглядають гіпоехогенними, а інтрафасцикулярний епіневрій – гіперехогенним. У порівнянні з сухожиллями, периферичні нерви менш схильні до анізотропних артефактів і залишаються нерухомими під час динамічних проб.

Рис. 1. Анатомічний розтин трупа невідомого віку (права нога). Зверніть увагу на малу підшкірну вену (V) і сусідній литковий нерв (S). За щиколоткою (ретромаллеолярно) литковий нерв ділиться на 3 гілки (1-3).

Литковий нерв – це чутливий периферичний нерв, який іннервує шкіру латеральної поверхні гомілковостопного суглоба і стопи. Цей нерв складається з гілок, які відходять від корінців нервів крижового сплетення S1 – S2. На рівні підколінної ямки сідничний нерв ділиться на великогомілковий і загальний малогомілковий нерви. Дистальніше, медіальний шкірний нерв гомілки відходить від великогомілкового нерва, і після сполучення із загальним малогомілковим нервом продовжується як литковий нерв.

Наша робота спрямована виключно на дослідження литкового нерва. При вивченні отриманих результатів ми дійшли висновку, що нерв найбільш ймовірно можна виявити приблизно на 10 см вище п’яткової кістки, поряд з малою підшкірною веною і латеральніше Ахіллового сухожилка. На даному рівні його товщина близько 1 мм. Доплерівські зображення можуть допомогти визначити навколишню венозну структуру, якщо, звичайно ж, пацієнт не прооперований. Із цього орієнтира нерв продовжується дистально. На рівні гомілковостопного суглоба нерв ділиться на три дрібні гілки, які важко візуалізувати навіть за допомогою новітньої апаратури. (Рис. 1, 2). Таким чином, якщо нерви в цій ділянці чіткі і потовщені, це є ознакою патологічних змін.

Клінічно патологія литкового нерва має неспецифічні симптоми, оскільки він лише невеликий чутливий нерв. У досліджених пацієнтів спостерігалися такі симптоми, як парестезія, оніміння або біль в ділянці латеральної сторони гомілковостопного суглоба і стопи без порушення моторних функцій.

Наша робота показала, що за допомогою ультразвуку можна встановити точну причину появи симптомів при патології литкового нерва. Хоча в багатьох випадках ці знання можуть не вплинути на хід лікування, однак дозволяють уникнути непотрібних досліджень і неправильного лікування. У випадках патології литкового нерва використовували методи лікування, які призначають при інших невропатіях – піридоксин, амітриптилін, ГКС, і НПЗП. Інфекції лікували антибіотиками.

Найчастіше, спостерігалося гіпоехогенне потовщення нерва (8/10 випадків). Гіперехогенне потовщення спостерігалося у двох пацієнтів з укусами кліщів. У одного пацієнта підтвердили хворобу Лайма, його нерв був потовщений на протязі 10 см на місці хронічної мігруючої еритеми (erythema migrans chronicum) (Рис. 3). Це відкриття до нашої публікації не було описане в літературі.

Таблиця 1

Клінічні та діагностичні данні 10 пацієнтів

(Пац/Зак/Стать; номер пацієнта/заклад, в якому проводили УЗД/Стать)

Рис. 2. 59 річний доброволець (варіант норми). (A) Поперечне ультразвукове зображення. Зверніть увагу на литковий нерв (між стрілками) поряд із малою підшкірної веною (вістря стріли). (B) Поздовжнє сканування. Зверніть увагу на нормальну підшкірну вену (стрілки).

У іншого пацієнта з укусом кліща, хвороба Лайма не підтвердилася серологічним методом, хоча характерна еритема на місці укусу була. Можливо, це випадок невропатії внаслідок укусу кліща, але не хвороба Лайма (Рис. 4). Один пацієнт із потовщенням нерва пройшов лазерну терапію вен, під час якої відбулось термічне ураження сусіднього нерва (Рис. 5). Запалення периферичних нервів можуть мати вірусну або бактеріальну етіологію, а також внаслідок автоімунних захворювань (хвороба Лайма, лепра, і т.д.), тим не менше, причина невриту часто залишається нез’ясованою. Запалення призводить до набряку довшого відрізка нерва, в порівнянні з компресійною невропатією. УЗ показує гіпоехогенне потовщення ураженого відрізка нерва, з втратою пучкової ехоструктури. Посилений доплерівський сигнал є ознакою гіперваскулярізації, що виступає вторинним, стосовно до запалення нерва.

У деяких випадках може розвинутися компресійна невропатія литкового нерва, і кілька з них описані в нашій роботі. У порівнянні з іншими нервами, у литкового немає остеофіброзного каналу, який може спричинити його защемлення. Компресія нерва призводить до венозного застою, а компресія vasa nervorum до набряку і веретеноподібного гіпоехогенного потовщення нерва. У нашій роботі, описані різні причини компресії, включаючи абсцес, викликаний остеомієлітом (n = 1) (Рис. 6), сформований тромб у прооперованого ( флебектомія ) пацієнта (n = 1) (Рис. 7), защемлення склеротичними підшкірними бляшками (n = 1) і набряк (n = 1) (Рис. 8).

Рис. 3. 56 річний чоловік з хворобою Лайма. (A) Поперечний ультразвук. Порівняйте потовщений литковий нерв (Re, стрілки) з нормою (LI, стрілки). (B) Поздовжній ультразвук. Зверніть увагу на осередкове потовщення на протязі значного сегмента литкового нерва (вістря стріл). (C) Поперечне МР зображення щільності протонів. Зверніть увагу на патологічний литковий нерв, з правого боку (стрілка) в порівнянні з лівим (стрілка).

Рис. 4. 51 річна жінка з укусом кліща. (A) Зверніть увагу на потовщення маленьких гілок литкового нерва після того, як він поділився (стрілки, в нормі не видно). (B) Поздовжнє сканування однієї з гілок (стрілки).

Рис. 5. 50 річний чоловік після лазерної абляції вен. (A) Поперечні ультразвукові зображення. Зверніть увагу на значне потовщення нерва у випадку патології (зображення праворуч, стрілки). Порівняйте з нормальною стороною (стрілки). (B) Поздовжнє ультразвукове зображення. Зверніть увагу на значне потовщення і гіпоехогенність литкового нерва.

Рис. 6. 36 річний чоловік з остеомієлітом після остеосинтезу. Зверніть увагу на гіпоехогенний абсцес, викликаний остеомієлітом (вістря стріл). Сусідній литковий нерв, практично покритий абсцесом (стріла, каліпери; B, кістка).

Рис. 7. 58 річна жінка після флебектомії. (A) Поперечне ультразвукове зображення. Зверніть увагу на венозний тромбоз (вістря стріл), і сусідній литковий нерв (довгі стрілки).

Рис. 8. 81 річний чоловік з набряком м’яких тканин. Поздовжнє зображення. Зверніть увагу на гіпоехогенне потовщення литкового нерва (стрілки, каліпери) і набряк (K, трикутник Кагера).

Рис. 9. 58 річна жінка з травматичною невромою після флебектомії. Поздовжній ультразвук. Зверніть увагу на нормальний нерв (стріла) і веретеноподібне потовщення пошкодженого нерва (дистальніше).

Рис. 10. 53 річна жінка після ДТП. Поздовжнє зображення. Зверніть увагу на зріз нерва з гіпоехогенним зазором (стріла). Проксимальніше, нормальний відрізок нерва (вістря стріл).

Найчастішими причинами посттравматичної невропатії є пряма травма, хірургічні та інші медичні маніпуляції, під час яких можливе розсічення нерва.

Травма може стати причиною порушення цілісності деяких або всіх аксонів (Рис. 9, 10). В результаті, шванівські клітини намагаються відновити цілісність, і коли цей процес не вдається, формується пухлино подібне утворення, так звана – травматична неврома. У одного з наших пацієнтів спостерігалася травматична неврома на місці хірургічного доступу при флебектомії, а в іншого – після розсічення нерва, внаслідок розриву м’яких тканин.

Під час дослідницьких робіт, ми виявили пухлину периферичного нерва у одного з пацієнтів (Рис. 11). Пухлини периферичного нерва (ППН) зустрічаються рідко. Найчастіше виявляють первинні неврогенні пухлини: невролемома (шванома, невринома) і нейрофіброма. Як правило, неврогенна пухлина проявляється як утворення м’яких тканин з неврологічними знаками. ППН діляться на доброякісні ( ДППН ) і злоякісні ( ЗППН ).

Рис. 11. 47 річний чоловік з новоутворенням м’яких тканин. (A) Поздовжнє ультразвукове зображення. Зверніть увагу на цілісність нерва (вістря стріли). (B) Поперечне ультразвукове зображення; зверніть увагу на пухлину (Шванома T, вістря стріли).

Наша робота має свої недоліки. По-перше, ми досліджували невелику кількість пацієнтів. Проте, описані патологічні стани демонструють цікавий огляд клінічних і діагностичних випадків, які можуть зустрічатися в практиці. По-друге, діагностичні дослідження проведені різними експертами, але всі вони мали величезний досвід (≥ 15 років) в області м’язово- скелетного УЗД та анатомії литкового нерва. Оскільки зображення, отримані з різних установ, УЗ апарати не були однаковими, але всі були сучасними. Деякі випадки відбулися кілька років тому, і ми усвідомлюємо, що якість УЗ зображення з кожним роком все краще і краще. У багатьох пацієнтів не вдалося отримати гістологічне підтвердження, але було б не етично проводити біопсію чи резекцію литкового нерва.

ВИСНОВКИ

Ми презентуємо анатомічне дослідження та клінічні випадки патології литкового нерва. Ультразвук дозволяє провести відносно швидке, доступне, і недороге дослідження, порівняно з МРТ, і дозволяє описати такі маленькі структури, як литковий нерв. Ми вважаємо, що ультразвук повинен використовуватись для дослідження литкового нерва, у випадках парестезій, оніміння або болю в ділянці латеральної сторони гомілковостопного суглоба і стопи. Оскільки ультразвуковий метод не займає багато часу, литковий нерв можна включити в список досліджуваних структур при ультразвуковому дослідженні гомілковостопного суглоба, у випадки наявності перерахованих вище симптомів.

Портативна ультразвукова система GE Logiq Book XP – чудове співвідношення ціна/якість.