Розрив матки є рідкісним ускладненням кесарського розтину (КР), але, тим не менш має високий ризик смертності або захворюваності матері та дитини. Існує суперечка з приводу зв’язку між ризиком розриву матки та накладанням одно- або дворядного шва на матку під час КР.
Замість того, щоб оцінити розрив матки, як наслідок, деякі науковці вважають наявність дефектного рубця на матці, або зменшену товщину залишкового міометрію (ТЗМ) після КР, маркерами оцінки можливості розриву матки. В рандомізованому дослідженні під час трансвагінальної ультрасонографіі порівнювали одно- і дворядні шви після гістеротомії, ніякої різниці не було знайдено в товщині рубця матки через 6 тижнів після пологів. Тим не менше, товщина стінки матки в ділянці рубця ще збільшена на той момент, що свідчить про те, що процес загоєння рани не був завершений.
АВТОРИ: J. Glavind, L. D. Madsen, N. Uldbjerg, M. Dueholm
Вступ
Розрив матки є рідкісним ускладненням кесарського розтину (КР), але, тим не менш має високий ризик смертності або захворюваності матері та дитини. Існує суперечка з приводу зв’язку між ризиком розриву матки та накладанням одно- або дворядного шва на матку під час КР.
Замість того, щоб оцінити розрив матки, як наслідок, деякі науковці вважають наявність дефектного рубця на матці, або зменшену товщину залишкового міометрію (ТЗМ) після КР, маркерами оцінки можливості розриву матки. В рандомізованому дослідженні під час трансвагінальної ультрасонографіі порівнювали одно- і дворядні шви після гістеротомії, ніякої різниці не було знайдено в товщині рубця матки через 6 тижнів після пологів. Тим не менше, товщина стінки матки в ділянці рубця ще збільшена на той момент, що свідчить про те, що процес загоєння рани не був завершений.
Методи
З липня 2010 року двошаровий метод накладання шва на стінку матки після гістеротомії замінили технікою одношарового шва. Для нашого дослідження ми вибрали всі випадки КР з 1 серпня 2009 року по 31 травня 2010 року та з періоду 1 серпня 2010 року по 31 травня 2011 року. Ми ретельно відібрали випадки КР у жінок з першою вагітністю та одним плодом. Ми виключили жінок з: цукровим діабетом першого типу, попередньою міомектомією, інфекцією матки, післяпологовими ускладненнями, випадки без інформації про кількість накладаних рядів швів при гістеротомії.
Пацієнтам було проведено трансвагінальне ультразвукове дослідження на апараті Voluson E8. Всі дослідження проводилися незалежно від фази менструального циклу, проте з порожнім сечовим міхуром та лежачи на спині.
Рубець вимірювався в поперечній і сагітальній площинах з вказанням трьох розмірів (довжини, ширини і глибини) (Рис.1). У всіх випадках ми виміряли відстань від внутрішнього вічка до зовнішньої поверхні серозної оболонки матки (O), товщину міометрію в ділянці рубця (М), товщину рубця із зовнішньої сторони серозної оболонки (S). В сагітальній площині ми вимірювали глибину рубця (D), та ширину (W) в базальній частині. Довжину рубця (L) вимірювали в поперечній площині. Ми також вирахували співвідношення товщини залишкового міометрію в ділянці рубця до товщини нормального міометрію (ТЗМ/М). У випадках рубців, що не мають дефектів, загальна ТЗМ на рівні рубця і М поруч з рубцем були включені в статистичний аналіз, проте виміри рубців з дефектом не включають в себе вимірювання, отримане від рубців без дефекту. Від кожної жінки ми отримали інформацію про ріст, вагу, вагінальні пологи, використання протизаплідних засобів і дату останньої менструації, також ми відзначали показання до КР, шовний матеріал, який використовується та втрату крові в пологах.
Рис.1. Схематичне зображення всіх розмірів, які використовувались в оцінці післяопераційного рубця в нашому дослідженні.
Рис.2. Ультразвукове зображення, що показує ширину дефекту післяопераційногого рубця (W, 1) та глибину (D, 2), товщину залишкового міометрію в ділянці рубця (ТЗМ, 3) та товщину міометрію поруч з рубцем (М, 4).
Результати, отримані при ультразвуковому дослідженні, зображення та відео двомірного ультразвуку від кожного випадку були збережені. Перші 36 жінок були обстеженні двома лікарями спільно. Решта жінок були обстежені одним із цих двох лікарів проте, якщо оцінка результатів була спірною, інший лікар повторював вимірювання, поки не досягали консенсусу.
Результати
За нашими оцінками, частка дефектів рубців після зашиваня матки однорядном швом становитиме приблизно 66% проти 41% після зашивання подвійним швом.
Відібрано для дослідження 712 випадків, проте відповідали критеріям нашого дослідження тільки 238 жінок. З них 81 жінок відмовились приймати участь в проекті, і ще вісім не відповідали критеріям включення в дослідження, отож 149 жінок прийняли участь: 68 в групі з однорядним швом на матці та 81 в групі з дворядним. Час між кесарським розтином та дослідженням був в середньому 293 днів в групі з однорядним швом та 288 днів в групі з дворядним швом на матці. Серед жінок у групі з однорядним швом 69% були першородячими, в порівнянні з 70% в групі з дворядним швом.
Середній показник ТЗМ був значно меншим в групі з однорядним швом, але кількість жінок з ТЗМ розмірами <2,3 мм (тобто, можливо, більш високий ризик розриву матки) була однаковою в обох групах. Серед випадків рубців з дефектом, середня довжина дефекту була значно більшою після накладання однорядного шва в порівнянні із зашиванням матки подвійним швом, в той час як не було ніяких істотних відмінностей у вимірюванні глибини дефекту або ширини між цими двома групами. ТЗМ була значно менша у випадках розташування матки anteversio в групі з однорядним швом, в порівнянні із групою дослідження з подвійним швом на матці, в той час як ніяких відмінностей не було виявлено у випадках положення матки retroflexio.
Обговорення
У цьому ретроспективному дослідженні когорти ми проаналізували зв’язок між методами накладання шва на матку і властивостями рубців після кесарського розтину. Ми виявили, що ТЗМ була 1,2 мм і більше у жінок з подвійним швом в порівнянні із однорядним швом на матці. Крім того, дефект рубця після КР був значно довшим після накладання однорядного шва, проте глибина і ширина дефекту шва були однаковими в обох групах.
Наші результати показали, що зашивання матки однорядним швом призводить до меншої товщини залишкового міометрію в порівняні з накладанням дворядного шва на матку. Наявність дефекту рубця та його розмір залежить від тупу самого шва та від кількості рядів шва. Однак, необхідно вивчити кореляцію між розміром товщини залишкового міометрію та ризиком розриву матки в майбутньому. Для проведення досліджень рекомендуємо використовувати апарат від компании GE Voluson E8.
