Трансвагінальна сонографія у діагностиці глибокого інфільтративного ендометріозу: огляд

Автори: Jenna M. Turocy1, Beryl R. Benacerraf 2

1 – Відділення акушерства та гінекології, Brigham and Women’s Hospital, Бостон, Массачусетс

2 – Відділення радіології, акушерства і гінекології, Brigham and Women’s Hospital, Бостон, Массачусетс, УЗД

РЕЗЮМЕ

У цьому огляді узагальнено поточні дані, які стосуються точності ультразвукового дослідження (УЗД) у жінок з глибоким інфільтративним ендометріозом (ГІЕ). Добре відомо, що трансвагінальне ультразвукове дослідження (ТВУЗД) здатне виявляти вогнища ендометріозу яєчників з високим ступенем чутливості. В останні роки УЗД також використовувалося для виявлення ГІЕ. В руках досвідченого лікаря-сонолога, чутливість і специфічність ТВУЗД, для виявлення ГІЕ, може порівнюватись із чутливістю і специфічністю МРТ. ТВУЗД може замінювати МРТ у більшості пацієнтів і знизити частоту проведення діагностичної лапароскопії, що підтверджує значення методики в передопераційному плануванні.

КЛЮЧОВІ СЛОВА:

ендометріоз, ультразвук, трансвагінальне ультразвукове дослідження, гінекологія, матка

ВСТУП

Ендометріоз – широко відома причина хронічного тазового болю. Це поняття являє собою наявність ендометріальної стромальної і залозистої тканини поза порожниною ендометрію. Ендометріоз чутливий до рівня гормонів, що призводить до симптоматичного циклічного больового синдрому, локальної кровотечі, запалення і розвитку адгезивного процесу. Найчастіше цей процес пов’язаний з такими неприємними і виснажливими симптомами, як: тазовий біль, дисменорея, диспареунія і безпліддя, в той же час, може бути безсимптомним і виявлятися випадково під час операції.

На сьогоднішній день інтервенційні хірургічні процедури є золотим стандартом діагностики ендометріозу. Ендометріоз зазвичай зустрічається в певних ділянках таза, включаючи: передні і задні заглиблення, матково-крижові зв’язки (МКЗ), стінку сечового міхура і петлі кишечника, особливо ректосигмоїдний відділ ободової кишки. Хірургічна діагностика, на жаль, може або переоцінювати, або недооцінювати ступінь ендометріозу, оскільки вогнища ураження розрізняються за кольором, розміром, глибиною і локалізацією. Оцінка глибини ураження під час лапароскопії є досить важким завданням. Глибокі ураження, які розташовані в облітерованому ректовагінальному заглибленні, при цьому дослідженні не виявляються. Таким чином, ефективність діагностики може варіювати в залежності від майстерності і досвіду хірурга.

Ендометріоїдні імплантати, які проникають в заочеревинний простір на відстань 5 мм і більше, позначаються як глибокий інфільтративний ендометріоз (ГІЕ). ГІЕ має сильну кореляцію з сильним, хронічним тазовим болем, диспареунією і дисменореєю. Ендометріоз ректосигмоїдної локалізації є важкою формою ГІЕ. Він становить 70% випадків ендометріозу кишечнику і може призводити до розвитку таких симптомів, як діарея, ректальна кровотеча і абдомінальна колька. Хірургічне лікування ГІЕ іноді є надзвичайно складним завданням. Цей варіант патологічного процесу часто вимагає хірурга-гінеколога, який спеціалізується на мінімально інвазивних методах, а також колоректального хірурга для проведення резекції ураженої кишки. Ендометріоз кишечника лікується шляхом видалення осередка ураження, а рівень резекції залежить від глибини розповсюдження і розміру пухлини. У систематичному огляді хірургічного лікування глибокого колоректального ендометріозу, який включав 49 досліджень 3894 жінок, у більшості пацієнток була проведена резекція сегмента кишки з анастомозом (71%), потім поверхневі втручання (17%) і повне видалення вузлів (10%). Попередня передопераційна діагностика є важливим елементом при виборі відповідного варіанту лікування і звернення до відповідного хірурга або хірургічної команди.

ВІЗУАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ЕНДОМЕТРІОЗУ

Всі жінки з больовим синдромом в тазовій ділянці або при підозрі на ендометріоз повинні пройти ультразвукове дослідження (УЗД) порожнини таза. УЗД давно визнано чутливим інструментом для виявлення ендометріозу, локалізованих форм ендометріозу, які зазвичай зустрічаються в яєчнику. Ці, так звані «шоколадні кісти», легко діагностуються при УЗД і більшість з них мають класичні радіологічні характеристики у вигляді однорідної внутрішньої ехо-структури по типу матового скла (рис. 1). Продовжує рости доказова база, яка підтверджує ефективність використання УЗД для виявлення позаоваріальних ендометріоїдних уражень, зокрема ГІЕ (рис. 2-5).

Рис. 1. Трансвагінальна сагітальна кольорова доплерограма ендометріоза яєчників. Однорідна ехо-структура вмісту кісти створює характерну картину матового скла.

Рис. 2. Трансвагінальна сагітальна сонограма демонструє велике гіпоехогенне вузлове ураження (стрілки), яке визначається в ректосигмоїдному відділі товстої кишки, що характеризує ендометріоз кишечника.

Рис. 3. Трансвагінальна сагітальна сонограма демонструє ендометріодний вузол (стрілки) в задньому тазовому заглибленні. Зверніть увагу на зв’язок між ураженням і заднім краєм матки і передньою стінкою кишки.

Рис. 4. Трансвагінальна сонограмма демонструє довгий сегмент ендометріоїдного ураження (хрестики), яке залучає до процесу вільну петлю кишечника. Зверніть увагу на те, що це ендометріоїдне ураження знаходиться на відстані від матки і яєчників.

Рис. 5. Пацієнт з больовим синдромом у правому нижньому квадранті живота. Трансвагінальна сонограма демонструє ендометріоїдний імплантат (стрілки) із залученням до процесу апендикса, що було підтверджено під час патогістологічного дослідження після апендектомії.

Золотим стандартом діагностики ендометріозу традиційно вважається візуалізація вогнищ ураження за допомогою лапароскопії. Дослідження, в яких порівнювалися дані УЗД порожнини таза з лапароскопією для діагностики ГІЕ, повідомляють суперечливі дані. У проспективному дослідженні 2004 року Bazot і ін. спостерігали 142 жінки з клінічними ознаками ендометріозу, включаючи больовий синдром в тазовій ділянці, безпліддя, новоутворення придатків або хворобливість при фізикальному обстеженні. З 142 жінок, у 79 з них був діагностований глибокий тазовий ендометріоз за допомогою хірургічного методу діагностики. При цьому автори повідомляють, що трансвагінальне ультразвукове дослідження (ТВУЗД) при виявленні ГІЕ мало чутливість і специфічність 79% і 95%, відповідно. На відміну від цих даних, Dessole і ін. повідомили про показники чутливості і специфічності для виявлення ректовагінального ендометріозу тільки 44% і 50%, відповідно. У 2007 році Guerriero і ін. представили нову методику, яку називали біль-орієнтоване ультразвукове дослідження. Оскільки ендометріоїдні вузли, як правило, викликають біль, пацієнток під час ультразвукового дослідження просили вказати на зони найбільшої хворобливості при компресії датчиком, при цьому особлива увага приділяється оцінці цієї локалізацій. Guerriero і ін. визначили, що біль-орієнтоване ТВУЗД для виявлення глибокого вагінального і ректального ендометріозу має 90% чутливість і 95% специфічність, відповідно.

На додаток до біль-орієнтованого УЗД, існує ще одна ознака ГІЕ при діагностиці в реальному часі – це ознака ковзання. Hudelist і ін. описали це явище як просту діагностичну ознаку для виявлення ГІЕ прямої кишки. Щоб оцінити рухливість ураження, датчик спочатку вводиться в заднє склепіння піхви і відводиться назад для того, щоб оцінити рух прямої кишки по відношенню до задньої стінки матки і стінок піхви. Ознака ковзання вважається негативною, якщо матка або шийка матки не переміщуються вільно від ректосигмоїдного відділу ободової кишки, що вказує на виражені спайки або облітерацію прямокишково-маткового заглиблення. Отже, негативна ознака ковзання вказує на наявність захворювання. Використовуючи ознаку ковзання матки, як основний маркер ректосигмоїдного ендометріозу, Hudelist і ін. змогли виявити ГІЕ у 29 з 34 пацієнток в прямій кишці з чутливістю і специфічністю 85% і 96%, відповідно. Вони запропонували використовувати ознаку ковзання як «червоний прапор» для відбору пацієнтів для направлення в спеціалізовані клініки і оптимізації передопераційного планування.

Імовірність необхідності проведення хірургічного втручання на кишці при ендометріозі кишечника вище у жінок з облітерованою кишенею Дугласа. Reid і ін. використовували метод масштабування ковзання для прогнозування облітерації кишені Дугласа у жінок, яким проводилася лапароскопія при підозрі на ендометріоз. Reid і ін. виявили, що сонографічна ознака ковзання має чутливість 83% і специфічність 97% в прогнозуванні облітерації кишені Дугласа. Слід зазначити, що Reid і ін. звернули увагу на той факт, що цей простий метод має дуже високе негативне прогностичне значення (93,2%). Таким чином ця передопераційна оцінка може допомогти визначитися з відповіддю на питання, чи потрібне спрямування пацієнтки до лапароскопічного хірурга.

Ознака ковзання, однак, не специфічна для ендометріозу і визначається при наявності великих спайок, які викликані іншими причинами (в основному, наявність операцій в анамнезі). Benacerraf і ін. опублікували серію випадків, які описували результати УЗД, специфічні для ендометріозу кишкової стінки в порожнині тазу. Сонографічно, імплантати ГІЕ мають картину солідних утворень, які можуть утворювати веретеноподібне потовщення на одній зі сторін кишкової стінки. У той час, як оточуючі петлі кишечника матимуть перистальтику, ці тверді ураження відрізняються своєю нерухомістю і відсутністю кровотоку при кольоровій доплерографії. ГІЕ кишечника можуть візуалізуватись у вигляді трубчастої структури зі злегка нерівними краями і потовщеним хвостом, що нагадує комету (рис. 6).

Рис. 6. Трансвагінальна сагітальна сонограма демонструє виражене гіпоехогенне ураження, яке є фіксованим до задньої стінки матки і виступає в просвіт сегмента кишки. Патологічний процес має форму комети з головою (великі стрілки) і хвостом (тонкі стрілки).

Ці ендометріоїдні ураження у вигляді комети в поєднанні з ознакою ковзання мають високу діагностичну вірогідність ГІЕ. У дослідженні серії випадків, у всіх пацієнток, яким була проведена операція, був підтверджений ГІЕ кишечнику, як і прогнозувалося, без єдиного хибно-позитивного результату. Коментарі, щодо хибно-негативних результатів відсутні, оскільки пацієнтки з негативними результатами за даними УЗД не спостерігалися. Автори цього дослідження серії випадків є прихильниками виявлення патологічних змін стінки кишки в формі комети в ректосигмоїдному відділі, а також рухливості матки у будь-якої пацієнтки, яка приходить на дослідження з болем в ділянці тазу.

Великий систематичний огляд і метааналіз, в якому вивчалася діагностична цінність ТВУС для ендометріозу кишечника, був завершений Hudelist і ін. в 2011 році. Було вивчено 10 досліджень, в яких брало участь 1106 пацієнток з підозрою на ендометріоз. В огляді було встановлено, що об’єднані показники чутливості і специфічності для ультразвукового дослідження глибокого ендометріозу кишечника складають, відповідно, 91% і 98%. Більшість пацієнток лікувалися в спеціалізованих центрах, і, таким чином, дана популяція дослідження, ймовірно, є вже відібраною групою пацієнток з широким розповсюдженим ендометріозом кишечника. Таким чином, ці результати можуть бути застосовні тільки в спеціалізованих центрах і пацієнтам з високим ризиком розвитку ГІЕ.

Після цього огляду були опубліковані нові дослідження за участю більшої кількості пацієнтів і з використанням модифікованих методів УЗД. Ці модифіковані методи УЗД використовують вільну рідину, наприклад, фізіологічний розчин, воду або гель в прямій кишці або піхві, для створення акустичного вікна з метою оптимізації виявлення ГІЕ. У систематичному огляді Guerriero і ін. порівнювали діагностичну точність цих модифікованих, в порівнянні з немодифікованими методами передопераційної діагностики ендометріозу в ректосигмоїдному відділі ободової кишки. В огляд увійшли 19 проспективних і ретроспективних досліджень в період з 2004 по 2014 рік, в яких повідомлялося про 2639 пацієнтів, з яких 992 мали ГІЕ з ураженням ректосигмоїдного відділу ободової кишки. Автори не виявили різниці в точності модифікованого в порівнянні з немодифікованим ТВУЗД для прогнозування ендометріозу кишечника. Вони прийшли до висновку, що модифіковані методи ТВУЗД не поліпшують візуалізацію ГІЕ.

Загальна сумарна чутливість і специфічність для діагностики ГІЕ кишечника в метааналізі Guerriero і ін. склали 91% і 98%, відповідно. Таким чином, обидва метааналізи Guerriero і ін. І Hudelist і ін. повідомляють про порівняльну точність ТВУЗД для діагностики ендометріозу ректосигмоїдного відділу товстої кишки.

Точність діагностики позакишкового ГІЕ має набагато ширший діапазон. Окремий систематичний огляд Guerriero і ін., присвячений діагностичній точності ТВУЗД в якості передопераційної діагностики позакишкового ендометріозу, включав 11 досліджень, які були зосереджені на виявленні ендометріозу в матково-крижовій зв’язці (МКЗ), ректовагінальній перетинці (РВП), піхви і сечовому міхурі у пацієнток з клінічною підозрою на наявність ГІЕ. Рисунок 7 ілюструє ендометріоз стінки сечового міхура.

Рис. 7. Трансвагінальна сагітальна доплерографія демонструє ендометріоїдний імплантат (стрілки), який залучає до процесу нижню стінку сечового міхура.

Згідно з дослідженням Guerriero, чутливість і специфічність ТВУЗД для виявлення ендометріозу з залученням МКЗ, РВП, піхви і сечового міхура склали 53% і 93%, 49% і 98%, 58% і 96% і 62% і 100%, відповідно. Автори прийшли до висновку, що ТВУЗД – це допустимий спосіб візуалізації для діагностики позакишкового ГІЕ. Низька чутливість методики підкреслює обмеженість візуалізації для виявлення ендометріозу, але, з огляду на більш високу специфічність, автори виступають за застосування ТВУЗД для підтвердження діагнозу у пацієнтів з клінічним підозрою на наявність ГІЕ.

В роботі Guerriero і ін. також є коментарі, щодо широкої поширеності ГІЕ в проаналізованих дослідженнях. Поширеність ендометріозу МКЗ варіювала від 5% до 90%, тоді як поширеність РВП і вагінального ендометріозу коливалася від 6% до 67% і від 4% до 39%, відповідно. Поширеність ендометріозу ректосигмоїдного відділу товстої кишки в дослідженні Guerriero і ін. мала ще більш широкий діапазон, який варіював від 5% до 97%. Неоднорідність вибірки груп пацієнтів послаблює результати цих систематичних оглядів. Багато авторів не надали достатніх даних про критерії відбору пацієнтів. Деякі з них включали лише пацієнтів з недостатністю репродуктивної функції або симптомами, які вказували на ендометріоз. З інших досліджень виключали пацієнток без наявності ультразвукових ознак ГІЕ.

Неоднорідність вибірки може бути частково обумовлена ​​відсутністю певних критеріїв діагностики ГІЕ. У своєму огляді Reid і Condous бачать причину наявності невідповідностей між дослідженнями в результаті відсутності консенсусу серед дослідниками щодо ультразвукової характеристики ГІЕ. Дослідники, тим самим, виступали за оприлюднення міжнародного консенсусу, який би підтверджував термінологію і визначення, які характеризують ГІЕ при проведенні ТВУЗД, щоб поліпшити якість і узгодженість майбутніх досліджень.

З чітко визначеними критеріями може бути встановлений протокол дослідження жінок з підозрою на ендометріоз. Menakaya і ін. запропонували структуровану систему оцінки пацієнтів з підозрою на ендометріоз з використанням п’яти ультразвукових ділянок. В п’ять ультразвукових ділянок включені: дослідження матки і придатків, різних тазових просторів, передньої стінки прямої кишки і ректосигмоїдного відділу, рухливості органів і зони специфічної хворобливості. Підхід, заснований на дослідженні конкретних ділянок, допомагає забезпечити послідовність і систематизм в підході до оцінки тазу у жінок з підозрою на ендометріоз. Структурований ультразвуковий висновок про ендометріоз полегшує спілкування між сонологами і клініцистами. Для реалізації цього напрямку, необхідно провести додаткові дослідження, щоб визначити, чи призведе прийняття цієї методики оцінки п’яти ультразвукових ділянок до відтворення об’єктивних результатів дослідження тазу.

ПОРІВНЯННЯ З МРТ

За даними літератури ТВУЗД є порівнянним, або навіть перевершує МРТ методом при дослідженні жінок з тазової болем. Для ендометріозу ректосигмоїдного відділу товстої кишки Abrao і ін. виявили, що у ТВУЗД чутливість і специфічність становила 98% і 100%, відповідно, в порівнянні з 83% і 98% для МРТ. За даними Saba і ін., МРТ і біль-орієнтоване ТВУЗД показали аналогічні результати (чутливість і специфічність, відповідно, 73% і 86% для біль-орієнтованого ТВУЗД, проти 73% і 90% для МРТ) в ідентифікації ректосигмоїдного ендометріозу. Інші дослідники показали, що ТВУЗД має аналогічно МРТ діагностичну точність для виявлення ендометріозу кишечника, хоча МРТ може мати трохи вищу чутливість при виявленні уражень МКЗ і при вагінальній локалізації. Можливість ТВУЗД безпосередньо визначати наявність спайок за допомогою динамічних маніпуляцій тазовими органами, що може бути важливою перевагою перед МРТ. Крім того, перистальтика кишечнику може генерувати артефакти на МРТ знімках, що не заважає ультразвуковому обстеженню.

Поле зору ТВУЗД поширюється тільки на ректосигмоїдний відділ, а візуалізація РВП при цьому обмежена, так як датчик не може обертатися перпендикулярно по відношенню до стінки піхви. Таким чином, МРТ має перевагу для оцінки патології РВП. Значення виявлення цих уражень при візуальній діагностиці невідомо, оскільки ураження РВП легше ідентифікуються при фізикальному обстеженні. МРТ також може використовуватися для визначення відстані від передбачуваного ендометріоїдного вузла до анального переходу, що може бути корисно при передопераційному плануванні.

У 2016 році Cochrane Collaboration опублікувала свій огляд, в якому порівнювалися методи візуалізації для неінвазивної діагностики ендометріозу. Всі дослідження включали в себе проспективні поперечні дослідження і рандомізовані контрольовані дослідження. У порівнянні з МРТ автори виявили, що у ТВУЗД була нижча чутливість, але більш висока специфічність для виявлення ГІЕ. Для ТВУЗД і ГІЕ, автори об’єднали дев’ять досліджень за участю 934 учасників. При цьому вони отримали чутливість 79% і специфічність 94%. У групі, в якій проводилося МРТ було значно менше учасників (266) і вона включала шість досліджень. У цій групі автори отримали чутливість 94% і специфічність 77%. Хоча МРТ може бути порівнянним дослідженням з ТВУЗД для виявлення ГІЕ за певних умов, наявних даних недостатньо для обґрунтування збільшення вартості діагностики. Автори прийшли до висновку, що жоден із запропонованих методів візуалізації не зміг виявити ендометріоз порожнини таза з достатньою точністю, щоб замінити лапароскопічне втручання в якості стандартного діагностичного тесту.

На відміну від МРТ, УЗД залежать від оператора. Спектр наявності досвіду серед фахівців ультразвукової діагностики досить широкий, а більшість з них не пройшли навчання методам виявлення ГІЕ. Досвід є передумовою в різних сферах ультразвукової діагностики. У дослідженні Tammaa і ін., дослідники вивчили криву навчання для виявлення облітерації кишені Дугласа і ГІЕ прямої кишки серед стажистів, що мають загальне уявлення про використання ТВУЗД. Tammaa і ін. виявили, що стажисти можуть стати досвідченими в діагностиці ендометріозу після 40 досліджень. Ця ж група досліджувала міждослідницьке узгодження і точність діагностики ендометріозу за допомогою ТВУЗД. При цьому було виявлено високу ступінь міждослідницького узгодження між добре навченими фахівцями. Рівень узгодження варіював від 0,84 до 1,0, в залежності від локалізації ендометріозу. Хоча ТВУЗД може бути дуже точною і відтворюється технікою серед навчених фахівців, точність ультразвукового діагнозу ендометріозу не така висока, коли дослідження проводяться менш досвідченими фахівцями.

Візуальна діагностика ендометріозу залишається складним завданням. І МРТ, і ТВУЗД мають обмеження при виявленні поверхневого ендометріозу. Однак, у порівнянні з легким ендометріозом, більшість опублікованих даних свідчить про те, що ТВУЗД дуже ефективна методика для передопераційного виявлення ГІЕ. ТВУЗД, яке виконується досвідченим оператором, щонайменше, настільки ж чутливий і специфічний метод, як і МРТ для виявлення ГІЕ ректосигмоїдного відділу товстої кишки і, таким чином, повинен бути методом першої лінії візуальної діагностики у пацієнтів з підозрою на наявність ГІЕ. Виявлення ГІЕ має вирішальне значення, оскільки знання поширеності ураження кишки необхідно при плануванні хірургічного втручання. Озброєний цією інформацією, фахівець може надати адекватний передопераційний висновок і, коли це необхідно, направити пацієнта до досвідченого хірурга.