Автори: Rafał Z. Słapa, Wiesław S. Jakubowski, Katarzyna Dobruch-Sobczak, Anna A. Kasperlik-Załuska
Вступ
Наднирники – це парні ендокринні залози, розташовані над верхніми полюсами нирок. Вони складаються з двох основних шарів: медулярного і коркового. Останній ділиться на три шари: zona glomerulosa, fasiculata і reticularis. Медулярний шар відповідає за вироблення катехоламінів, а корковий шар виробляє мінералокортикоїди, глюкокортикоїди і статеві гормони відповідно для кожної зони.
Захворювання надниркових залоз можуть супроводжуватися медулярною гіперфункцією (як при феохромоцитомі) або кортикальною гіперфункцією (як при первинному гіперальдостеронізмі, синдромі Кушинга та вродженій гіперплазії наднирників). Недостатність кори надниркових залоз, або хвороба Аддісона, є окремим суб’єктом.
Анатомічні зміни в надниркових залозах іноді можуть супроводжуватися нормальною гормональною функцією.
Діагностична тріада при захворюваннях надниркових залоз включає в себе:
- збір анамнезу та фізикальне обстеження;
- біохімічні аналізи;
- візуалізація.
Ультразвукова візуалізація наднирників
Кожне ультразвукове дослідження черевної порожнини дитини або дорослого має включати оцінку наднирників.
Ультрасонографія є методом вибору при оцінці наднирників у новонароджених і дітей молодшого віку. Це особливо корисно при оцінці утворень надниркових залоз. Крім того, вона рекомендується пацієнтам з артеріальною гіпертензією або гіперадреналізмом або наднирковою недостатністю, а також при моніторингу пухлин надниркових залоз, діагностованих за допомогою комп’ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії як доброякісні новоутворення, схожі на аденоми. Це дослідження дозволяє диференціювати солідну пухлину і кісти надниркових залоз.
Хоча в літературних звітах стверджується, що нормальні наднирники можна візуалізувати при більшості обстежень у дорослих (80%), на практиці це не так просто. Це пов’язано з тим, що ехогенність наднирників схожа з такою у заочеревинного жиру. Крім того, необхідно враховувати ряд інших чинників, таких як акустичне вікно, якість обладнання і досвід лікаря.
Устаткування
Обстеження наднирників у новонароджених і дітей молодшого віку проводяться з використанням широкосмугових датчиків високої частоти (до 10 МГц) і сканера, оснащеного чутливою колірною або енергетичною доплерывською опцією (діагностика пухлин нейробластоми).
У підлітків і дорослих обстеження наднирників проводяться з використанням опуклих широкосмугових датчиків з частотою 2-5 МГц, які використовуються при скануванні черевної порожнини. У пацієнтів з худою статурою можна використовувати датчики з більш високою частотою. Підготовка до обстеження така ж, як до сканування черевної порожнини.
У багатьох випадках DTHI і SCI покращують контраст між пухлиною наднирника і прилеглими тканинами і дозволяють краще візуалізувати краї пухлини (зобр. 1 і 2).
Гармонійна візуалізація, зокрема, забезпечує кращу візуалізацію (кращу контрастність) навіть нормальних наднирників, що дозволяє проводити їх вимірювання.
Тривимірне сканування дозволяє більш ретельно оцінити розміри пухлини і поліпшити кореляцію з комп’ютерною томографією (зобр. 3). У складних випадках 3D УЗД дозволяє легше і більш ретельно інтерпретувати складні анатомічні співвідношення. Тривимірне дослідження може бути особливо корисним для візуалізації пухлин в лівому наднирнику, оскільки через анатомічні умови його важче візуалізувати.
Зображення 1: Феохромоцитома лівого наднирника (стрілка). A. Звичайний ультразвук в B-режимі B. B-режим з тканинною гармонікою. У порівнянні з зображенням A менше артефактів – більш чіткі межі пухлини.
Зображення 2: Феохромоцитома правого наднирника (стрілка). A. Звичайний ультразвук в B-режимі B. B-режим з SCI. У порівнянні з зображенням А, менше артефактів, більш гладке зображення, більш чіткі краї пухлини.
Зображення 3: Дрібна аденома лівого наднирника – A. P – підшлункова залоза, K – верхній полюс нирки, S – селезінка. Тривимірна УЗД – осьове зображення (А). Ця невелика пухлина лівого наднирника була виявлена при 2D-дослідженні в реальному часі. 3D ультразвук дозволяє візуалізувати ураження і порівняти його розмір з КТ (B)
B-режим ультразвукової візуалізації корисний для диференціації між кістами і солідними пухлинами надниркових залоз. Ця інформація особливо важлива, якщо діагноз аденоми наднирника в комп’ютерній томографії був встановлений тільки на підставі її низької щільності без введення йодованої контрастної речовини.
Що стосується ультразвукової візуалізації, якщо гіпоехогенне ураження не представляє всіх ознак простої кісти при обстеженні в B-режимі, можна використовувати еластографію зсувної хвилі. Це дозволяє диференціювати тверде і кістозне ураження.
Результати еластичності тканини представлені в абсолютній шкалі в кПа. Еластичність тканини представлена в режимі реального часу у вигляді кольорової карти, розміщеної на зображенні в B-режимі. На відміну від солідних пухлин, кісти не утворюють кольоровий еластографічний сигнал, тому що поперечні хвилі не поширюються через рідини (зобр. 4).
Зображення 4: Рецидивуюча лімфатична кіста правого наднирника, максимальний розмір 10 см: еластографія зсувної хвилі – верхнє зображення, B-режим – нижнє зображення. Усередині ураження на його периферії видно артефактоподобний кольоровий сигнал, який вказує на низькі значення жорсткості (приблизно 4 кПа).
Ультразвукові дослідження з контрастуванням не виявили будь-яких особливостей, які дозволили б провести певну диференціацію між доброякісними і злоякісними пухлинами надниркових залоз.
Оцінка характеру васкуляризації в групі доброякісних уражень наднирників показала, що існують відмінності між вузловою гіперплазію і аденомами. При вузловій гіперплазії васкуляризація починається на периферії ураження. Аденоми, проте, зазвичай мають змішаний або центральний характер васкуляризації (зобр. 5 і 6).
Зображення 5: Вузлова гіперплазія кори надниркових залоз з двома пухлинами, із середнім діаметром 23 мм і 10 мм. Зображення в B-режимі (праворуч). Параметричне зображення часу припливу контрастної речовини (SonoVue) (ліворуч) показує васкуляризацію обох пухлин, починаючи з периферії.
Зображення 6: Аденома кори надниркових залоз (стрілки) із середнім діаметром 16 мм. Зображення в B-режимі (праворуч). Параметричне зображення часу надходження контрастної речовини (SonoVue) (ліворуч) показує васкуляризацію пухлини, починаючи з центру і периферії одночасно.
Анатомія наднирників і методика сканування
Наднирник є парним органом, розташованим цефалоантеромедіально від верхніх полюсів нирок.
У підлітків і дорослих обстеження наднирників звичайно проводять в положенні лежачи на спині, застосовуючи датчик латерально в вінцевій площині уздовж довгої ниркової осі, і в осьових площинах з оцінкою області, розташованої спереду, медіально і над ниркою.
При оцінці лівої надниркової області праве бокове положення пацієнта може викликати зміщення шлунка і кишечника, тим самим покращуючи його візуалізацію. У цьому положенні датчик може застосовуватися більш ззаду, щоб кишковий газ не приховував надниркову зону. Залежно від умов, УЗД наднирників можна доповнити осьовими і сагітальній зрізами. Іноді це положення дозволяє спостерігати вогнищеві ураження в надниркових залозах, які неможливо виявити при бічному доступі.
У дорослих нормальні наднирники візуалізуються як поздовжні органи, які складаються з тіла і лімба і приймають форму літери V, Y або λ, коми або трикутника. На відміну від схематичних малюнків, представлених в різних анатомічних атласах, наднирник є вузьким органом з діаметром лімба 4-9 мм (5 ± 1 мм) і діаметром тіла до 10 мм. Його довжина сягає до 50 мм.
При ультразвуковому дослідженні цей орган зазвичай гіпоехогенний, або його ехогенність нагадує ехогенність периферичної жирової тканини, що може утруднити його візуалізацію (зобр. 7). Осередкове ураження в наднирковій області слід візуалізувати в двох площинах; мають бути визначені три перпендикулярних максимальних розміри (пухлини надниркових залоз можуть рости нерегулярно в трьох напрямках). Іноді ультразвукові артефакти в жировій капсулі нирки можуть імітувати вогнищеві ураження, але їх аналіз в двох площинах повинен забезпечити правильну класифікацію.
Зображення 7: Зображення нормального правого наднирника із зазначеними вимірами товщини лімба і тіла (штангенциркулі). A. Осьова площина. гіпоехогенний наднирник V-подібної форми. Ехогенність полюсів наднирників аналогічна ехогенності заочеревинної жирової тканини. В. Поздовжній розріз через наднирник. З цієї точки зору наднирник має форму λ. Він тільки злегка гіпоехогенний по відношенню до заочеревинної жирової тканини. C. Поздовжній розріз: підвищена контрастність між гіпоехогенним наднирником і заочеревинною жировою тканиною.
При обстеженні дорослих з використанням конвексного датчика з частотою 2-5 МГц середній діаметр уражень надниркових залоз, які можна візуалізувати, перевищує 10 мм. Тим не менш, деякі пухлини з максимальним діаметром менше 20 мм в лівому наднирнику можуть залишатися невидимими для трансабдомінальної ультрасонографїї. Це залежить від їх локалізації в залозі, а також від анатомічних і фізіологічних умов.
Якщо осередкове ураження виявлено в наднирковій області, що залишилися органи черевної порожнини також повинні бути оцінені при ультразвуковому дослідженні.
Слід підкреслити, що деякі форми захворювань наднирників, такі як деякі форми гіперплазії наднирників, можуть залишатися невидимими при УЗД або навіть при КТ або МРТ.
