Сонографічна оцінка гострої патології ока

АВТОРИ:  Megan Leo, Kristin Carmody

КЛЮЧОВІ СЛОВА: очний, крововилив, відшарування, вивих

ДОВІДКОВА ІНФОРМАЦІЯ ТА ПОКАЗАННЯ

 Скарги з боку ока, по проведеним оцінками, є причиною 3% всіх відвідувань пацієнтів відділення невідкладної допомоги щорічно в Сполучених Штатах. Використання сонографії ока як метод обстеження добре описано в літературі і продовжує набирати обертів. Око являє собою заповнену рідиною структуру, що забезпечує ідеальне акустичне вікно для сонографічної оцінки внутрішньоочних і суміжних структур. Сонографія стала корисним доповненням до традиційної оцінки патології ока, оскільки вона може надавати додаткову інформацію, яка не є очевидною при фізикальному огляді і допомагає ідентифікувати патологію і прискорити лікування. Було показано, що лікарі невідкладної допомоги можуть точно розпізнавати різні очні порушення за допомогою ультразвуку в порівнянні з іншими методами дослідження, такими як комп’ютерна томографія (КТ) орбіт.

Як і при багатьох сфокусованих ультразвукових дослідженнях, проведених в умовах гострої патології, ультрасонографія ока біля ліжка хворого є спеціалізованим дослідженням і, отже, має обмежений діапазон охоплення. Основна мета ультразвукового дослідження ока – виявити патологію, що вимагає негайного втручання, і/або загрозливу зору пацієнта. Сонографія ока може бути корисною як при травматичних ушкодженнях орбіти і голови, так і при оцінці нетравматичних офтальмологічних скарг. Сонографічно ультразвукова оцінка орбіти особливо корисна для пацієнтів, у яких фізикальне і фундоскопічне обстеження обмежене через біль або набряк, або якщо повіки пацієнта не можуть бути достатньо відкриті (рис.1).

Рис. 1. Періорбітальний крововилив (H) і набряк перешкоджали фізикальному і фундоскопічному обстеженню ока у цього пацієнта, який переніс тупу травму. Сонографія дозволила оцінити орбітальні структури, включаючи нормальні кістки орбіти (ОВ) і зоровий нерв в задній частині (ON).

Сонографічна оцінка може також ефективно діагностувати травми в задньому сегменті ока, такі як крововилив в склоподібне тіло, відшарування сітківки, вивих кришталика або інтраофтальмологічне чужорідне тіло, які можуть бути приховані в умовах набряку рогівки або крововиливу в передню камеру, стані, відомому як гіфема. Було показано, що для травматичних ушкоджень ультразвук є точним інструментом при оцінці екстраокулярних рухів ока, що часто важко оцінити в умовах набряку. Крім того, ультразвук можна використовувати для оцінки зіничного світлового рефлексу в набряклому оці. Пошкоджене око візуалізується за допомогою ультразвуку, а звуження зіниці може спостерігатися при потраплянні світла в контрлатеральне, неуражене око. У разі травми голови, сонографія ока може допомогти в швидкій діагностиці підвищеного внутрішньочерепного тиску шляхом виявлення збільшення діаметра оболонки зорового нерва (ONSD- optic nerve sheath diameter). Ультрасонографія ока біля ліжка хворого також ефективна при оцінці пацієнтів з нетравматичною патологією, яка вимагає невідкладного лікування, наприклад, при оклюзії центральної артерії або вени сітківки.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМІЯ ОКА

Орієнтири

Сонографічні орієнтири ока – це кришталик, задня стінка очного яблука і зоровий нерв. Інші видимі анатомічні орієнтири включають кістки орбіти, рогівку, райдужну оболонку, зіницю, передню камеру і склоподібне тіло (рис.2).

Рис. 2. Нормальна офтальмологічна ультразвукова анатомія. C, рогівка; I, райдужна оболонка; L, кришталик; OB, кістки орбіти; ON, зоровий нерв; P, зіниця; R, сітківка; VB, склоподібне тіло.

Важливо визначити ці структури на початку обстеження, особливо в умовах масованої травми, при якій пошкодження, такі як вивих кришталика або розрив очного яблука, можуть спотворювати нормальну анатомію ока.

Кістки орбіти

Кістки орбіти оточують очне яблуко і визначаються як гіперехогенна структура із задньої акустичної тінню на сонограмі, подібно до інших кісткових структур, які перешкоджають поширенню ультразвукового променя і створюють позаду себе артефакт. Кістки орбіти повинні мати гладкий гострий край (див. Рис. 1 і 2), і будь-яке порушення контуру може вказувати на перелом орбіти.

Передня камера

Передня камера є заповненою рідиною структурою, яка обмежена райдужкою і рогівкою, візуалізується чорною або анехогенною на сонограмі через простий рідинний вміст. Рогівка – це перша структура, яка візуалізується при ультразвуковому дослідженні, тому що вона розташована спереду і захищає райдужну оболонку, зіницю і передню камеру. Рогівка візуалізується як опукла, тонка, ехогенна смужка, яка розташована в передній частині ока (див. Рис. 2). Найбільш поширеними патологіями, що зустрічаються в передній камері, є гіфема і глаукома. Хоча сонографічна оцінка тонких деталей передньої камери вимагає спеціалізованих високочастотних датчиків, як правило, більше 20 МГц, оцінка порушення нормальної анатомії може бути можлива під час фокусованого огляду ока біля ліжка хворого за допомогою стандартних датчиків.

Задня камера

Задня камера являє собою невелику область, яка розташована між райдужкою і кришталиком. Вона також заповнена рідиною, і тому візуалізується анехогенною при ультразвуковому дослідженні. Зіниця може бути візуалізована, як довгасте утворення, розташоване в центрі райдужки прямо перед кришталиком (див. Рис. 2).

Кришталик

Кришталик являє собою двоопуклу гіперехогенну структуру, яка знаходиться за зіницею і райдужною оболонкою, фіксовану периферично циліарним тілом (див. Рис. 2). Це допомагає заломлювати світло, яке фокусується на сітківці ока. Нормальний кришталик створює артефакт реверберації, які візуалізуються як лінійні, повторювані, гіперехогенні лінії, які виходять із його задньої поверхні.

Склоподібне тіло

Склоподібне тіло розташоване між кришталиком і задньою стінкою ока. Воно зазвичай анехогенне або чорне на сонограмі і заповнене склоподібним секретом (див. Рис. 2).

Сітківка

Сітківка включає в себе задню стінку ока і зазвичай фіксована до склери (див. Рис. 2). Вона виглядає як гладка лінія, яка не переривається уздовж задньої стінки очного яблука. Сітківка зазвичай чітко не окреслена від інших хоріоідальних шарів на сонограмі, якщо вона не пошкоджена.

Задні структури

Структури, які розташовані позаду очного яблука і які легко видно при сонографії, включають: зоровий нерв і його оболонку, ретробульбарний простір. Кровопостачання ока – це перш за все очна артерія, яка віддає першу гілку – центральну артерію сітківки. Центральну артерію і вену сітківки можна ідентифікувати в оболонці зорового нерва за допомогою кольорової доплерографії (Рис.3).

Рис. 3. Офтальмологічне ультразвукове дослідження, що ілюструє використання кольорової доплерографії для ідентифікації судин позаду сітківки. Червоний колір відображає потік до датчика, а синій колір – від датчика. Наявність синього і червоного кольору в кольоровому доплерівському потоці передбачає нормальний двонаправлений потік.

Спектральний доплерівський аналіз можна використовувати для отримання сигналів, які відображають швидкість потоку в кровоносних судинах. Ці дані можуть використовуватися для диференціальної діагностики артеріального від венозного кровотоку (Рис. 4).

Рис. 4. Використання спектральної (імпульсно-хвильової) доплерографії для визначення центральної артерії сітківки і центрального кровотоку в сітківці. Трасування в нижній частині екрана показує швидкість з плином часу. Венозний потік зображений вище базової лінії, а артеріальний потік, зображений нижче базової лінії.

Зоровий нерв візуалізується гіпоехогенним і поширюється позаду очного яблука, тоді як оболонка, що оточує нерв, є гіперехогенною. ONSD можна виміряти на 3 мм ззаду від сітківки і через її коротку вісь з метою оцінки підвищеного внутрішньочерепного тиску (див. Рис. 2, Рис.5).

Рис. 5. Зоровий нерв виявляється як анехогенна структура, що тягнеться позаду сітківки. Оболонка зорового нерва є гіперехогенною і оточує нерв. Оболонка повинна бути виміряна трансаксіально на відстані 3 мм від сітківки для того, щоб отримати необхідний діаметр. На зображенні вище, ONSD має показник – 4,1 мм, що знаходиться в межах норми.

УЛЬТРАЗВУКОВА ТЕХНІКА

Оскільки око є поверхневою структурою, найкращі зображення можна отримати за допомогою високочастотного лінійного датчика з мінімальною частотою 7,5 МГц, варто відзначити, що роздільна здатність поліпшується за допомогою високочастотних датчиків.

Налаштування повинні бути оптимізовані для максимальної роздільної здатності, особливо в ближньому полі. Багато виробників надають попередній набір налаштувань: очні, поверхневі або дрібні деталі, які можна використовувати і регулювати по мірі необхідності.

Як і будь-яке застосування ультразвуку, акустичний зв’язуючий гель є важливим середовищем, необхідним для зменшення артефактів і отримання чіткіших зображень. Спеціальний бар’єр повинен бути поміщений поверх закритого ока, якщо це доступно, для запобігання подразнення або інфекції, що може бути досягнуто за допомогою Tegaderm (3M Company) або аналогічного тонкого бар’єру.

Протокол візуалізації

Візуалізація ока повинна виконуватися в двох площинах, щоб забезпечити повну оцінку орбіти і суміжних структур. Сканування має починатися в поперечній площині через повіку, а ключові орієнтири: кришталик, задні структури і зоровий нерв повинні бути ідентифіковані для підтвердження середньої лінії сканування. Потім датчик повинен нахилятися вгору і вниз для того, щоб повністю охопити всю орбіту. Це дозволяє повністю дослідити око і всі його структури. Після отримання адекватних поперечних зображень, датчик повинен бути повернений на 90° в сагітальне положення, і при цьому він нахиляється медіально і латерально для того, щоб ще раз повністю оцінити всі структури. Неушкоджене око також повинно бути досліджено для порівняння.

Альтернативний метод полягає в тому, щоб оператор тримав датчик статично по відношенню до середнього положення ока, а пацієнти рухали очним яблуком, поки повіки закриті. Цей метод дозволяє оператору спостерігати за рухом очей у всіх 4 квадрантах і підтвердити збережену функцію екстраокулярних м’язів. Цей метод також дає оператору можливість досліджувати всю орбіту без необхідності переміщати датчик або створювати непотрібний тиск на саме око, що корисно, коли пацієнт відчуває дискомфорт і не згоден з обстеженням. Метод також може допомогти в діагностиці тонких підвивихів кришталика і диференціювати патологію від артефакту. Рух очей дозволяє ультразвуковим променям проектуватися по всій орбіті, що призводить до зникнення артефакту, тоді як справжня аномалія залишається.

Після дослідження всього очного яблука, включаючи передню камеру, склоподібне тіло, сітківку і задню орбіту, можна виміряти ONSD, якщо є підозра на збільшення внутрішньочерепного тиску. Це вимірювання досягається шляхом отримання зображення середньої лінії очного яблука уздовж поперечної осі, так що зоровий нерв чітко візуалізується ззаду від сітківки. Зображення фіксується і проводиться вимір на 3 мм позаду сітківки вздовж паралельної осі зорового нерва. Потім проводиться короткий вимір осі оболонки нерва. Будь-яке вимірювання більше 5 мм вважається патологічним (див. Рис.5, Рис.6).

Рис. 6. Офтальмологічне ультразвукове дослідження, що ілюструє розширену оболонку зорового нерва. У цього пацієнта було підвищений внутрішньочерепний тиск в результаті псевдопухлини мозку. Показник виміру оболонки зорового нерва склав 6,2 мм, як показано у верхньому лівому кутку зображення.

Якщо у пацієнта раптова втрата зору і є проблема з артеріальним або венозним кровотоком, ультразвук може бути використаний для оцінки центральних артерій і вен сітківки. Судинне сплетіння розташоване за задньою стінкою, при цьому кольорова доплерографія може використовуватися для оцінки наявності кровотоку (див. Рис. 3). Крім того, спектральна (імпульсно-хвильова) доплерографія може також використовуватися для верифікації артеріальних і венозних сигналів і їх відносних швидкостей (див. Рис. 4). Специфічні вимірювання швидкості для діагностики центральних венозних і артеріальних оклюзій зазвичай виходять за рамки практики екстреної медицини, але, якщо виявляється очевидне зниження кровотоку, необхідно негайно зв’язатися з офтальмологічною службою.

ПАТОЛОГІЯ ОКА

1. Вивих кришталика або його підвивих найчастіше викликані тупою травмою орбіти. Це відбувається тоді, коли зонулярні волокна, які утримують кришталик на місці, руйнуються. Кришталик візуалізується як овальна ехогенна структура, яка лежить позаду циліарного тіла і зазвичай має багато артефактів реверберації. Повний вивих кришталика може бути легко розпізнаний на сонограмі, так як сам кришталик візуалізується у віддаленні від його звичайного положення позаду зіниці, і часто підвішений в склоподібному тілі задньої частини орбіти (Рис.7).

Рис. 7. Задній вивих кришталика. Зверніть увагу на гіперехогенний кришталик, плаваючий в склоподібному тілі в задній частині ока (стрілка).

Підвивих кришталика (частковий вивих) набагато складніше діагностувати, оскільки при цьому є лише незначні зміни в положенні кришталика. Підвивих кришталика може бути виявлений при ультразвуковому дослідженні, якщо попросити пацієнта рухати очима під час обстеження. Нормальний кришталик рухається погоджено з іншими орбітальними структурами, тоді як кришталик з підвивихом може рухатися за межі звичного положення позаду райдужки. Порівняння з контрлатеральним оком має проводитися завжди для оцінки симетрії.

2. Гіфема – це поява крові в передній камері ока, що зазвичай пов’язано з різким збільшенням внутрішньоочного тиску. Найчастіше це викликано тупою травмою, але також може виникати при наявності патології судин в очах, викликаної діабетом, хронічним запаленням, хірургічним втручанням або злоякісними новоутвореннями. Залежно від ступеня гіфеми, пацієнт може не мати візуальних змін або, як у випадку повної гіфеми, може розрізняти тільки світло. Хоча гіфема зазвичай є клінічним діагнозом, ультразвукове дослідження може допомогти в діагностиці в разі, коли періорбітальний набряк перешкоджає повноцінному дослідженню передньої камери ока. Сонографічно гіфема проявляється у вигляді гіперехогенного прошарку в передній камері ока.
3. Розрив очного яблука може виникати в разі тупої або проникаючої травми. Якщо підозрюється розрив очного яблука, ультразвукове дослідження ока не повинно виконуватися через ризик подальшого пошкодження ока від ненавмисного тиску при застосуванні ультразвукового датчика. Важливо знати, як розпізнати розрив очного яблука, тому що, як тільки цей стан визначається при ультразвуковому дослідженні, огляд слід зупинити, щоб запобігти подальшій травматизації. Розрив очного яблука може бути виявлений при ультразвуковому огляді при виявленні зменшеної передньої камери ока, асиметричної задньої камери або склеральної складки. Часто зустрічається супутній крововилив (рис.8).

Рис. 8. Розрив очного яблука з крововиливом в склоподібне тіло (VH). Зверніть увагу на зменшену передню камеру (AC) і деформовану задню частину орбіти. Крововилив в склоподібне тіло проявляється як гіперехогенний матеріал, що заповнює все очне яблуко.

4. Крововилив в склоподібне тіло – це екстравазація крові в простір, утворений всередині і навколо склоподібного тіла. Цей стан розвивається в разі тупої травми і прямого розриву сітківки, або в результаті будь-якого стану, яке викликає неоваскуляризацію, включаючи діабет. Це кровотеча може привести до гострого порушення візуального сприйняття в залежності від кількості непрозорої крові всередині склоподібного тіла. При ультразвуковому дослідженні крововилив в склоподібне тіло проявляється як яскравий ехогенний шар в межах задньої частини ока (рис.9). Якщо крововилив в склоподібне тіло досить великий, як іноді в разі тупої травми, все тіло може бути затінене (див. Рис. 8).

Рис. 9. Відшарування склоподібного тіла і крововилив. Відшарування скловидного тіла (VD) проявляється як яскрава ехогенна лінія в задній частині ока. Крововилив (H) проявляється як мутний гіперехогенний матеріал позаду відшарування.

5. Відшарування склоподібного тіла виникає тоді, коли склоподібне тіло відділяється від сітківки. Таке відшарування може виникати при травмі, після операції або спонтанно з плином часу, коли склоподібне тіло відшаровується від сітківки у літніх пацієнтів. Пацієнти часто описують розпливчастість або тіні в своєму полі зору. Сонографічно це зазвичай визначається як V-подібна лінія всередині склоподібного тіла, що не флотує при русі оком. Найчастіше з цим визначається кровотеча в склоподібне тіло (див. Рис. 9).
6. Відшарування сітківки відбувається в разі, коли сітківка відшаровується від її опорної тканини уздовж задньої стінки орбіти. Пацієнти описують симптоми, схожі з відшаруванням склоподібного тіла, а також можуть описувати спалахи світла. Відшарування може бути викликано травмою або розвиватися спонтанно, при цьому може призводити до серйозних наслідків, якщо її не діагностувати раніше. Невеликі розриви сітківки можна візуалізувати як легкі, гіперехогенні, лінійні випинання в склоподібне тіло, що також   можуть бути такими ж тонкими, як субретинальна рідина. Виражене відшарування сітківки можна визначити як гіперехогенну лінію всередині склоподібного тіла, яка рухається разом з рухами очей, в разі гострого процесу (Рис.10). Відшарування склоподібного тіла часто проявляється у вигляді V-подібних ліній, які фіксовані до задньої стінки, тоді як при відшаруванні сітківки вони більш вільно флотують і можуть бути виявлені глибше в центрі очного яблука при ультразвуковому дослідженні.
7. Внутрішньоочне чужорідне тіло (IOFB – Intraocular foreign body) може також проявлятися у вигляді больових відчуттів і гострих змін візуального сприйняття. IOFB може перебувати в рогівці, склоподібному тілі, сітківці або оточуючих м’яких тканинах, і тому орбіту необхідно завжди ретельно досліджувати. У разі проникаючої травми, чужорідне тіло часто знаходиться всередині склоподібного тіла (Рис.11).

Рис. 10. Офтальмологічне ультразвукове дослідження, що ілюструє відшарування сітківки. Зверніть увагу на його гіперехогенний, вільно плаваючий елемент в склоподібному тілі.

Рис. 11. Внутрішньоочне металеве стороннє тіло (FB) в задній частині ока. Зверніть увагу на його гіперехогенний вид і заднє затінення, яке показано як чорна анехогенна лінія, що тягнеться позаду орбіти. Цей артефакт викликаний імпедансом ультразвукового пучка стороннім об’єктом.

Хоча комп’ютерна томографія залишається золотим стандартом для ідентифікації IOFB, ультразвукове дослідження допомагає виявити IOFB, які є радіолюмінесцентними на КТ. Залежно від складу IOFB, воно може мати різну ступінь ехогенності. Часто спостерігається ефект затінення, який виникає, коли ультразвукові хвилі не здатні проникнути в твердий об’єкт (див. Рис. 11).

Цей ефект з’являється як гіпоехогенний або анехогенний сигнал, розташований ближче до об’єкта. Металеві сторонні тіла дуже гіперехогенні, і на додаток до ефекту затінення часто продукують різні відомі артефакти, такі як реверберація і артефакти кілець, що спускаються. Кольорова доплерографія також може використовуватися для кращої ідентифікації стороннього тіла, що має високу відображаючу здатність, створюючи характерний артефакт мерехтіння. Цей артефакт визначається як суміш червоного і синього кольорів, що швидко чергуються, у випадку, коли чужорідне тіло має шорстку поверхню та сильно відбиває сигнал.

8. Ретробульбарна гематома зазвичай є результатом значної тупої травми орбіти. При цьому часто виникає періорбітальний набряк, що робить використання ультразвуку особливо корисним для діагностики. Гематома має чорний або анехогенний вид відразу позаду очного яблука. Задній аспект ока також може бути змінений через тиск, що створюється травматичною гематомою, стискаючи очне яблуко.
9. Оклюзія центральної артерії сітківки або вени може являти собою безболісний стан раптової втрати зору. Кольорова доплерографія задньої частини очного яблука, куди входять судини, може бути використана для визначення наявності кровотоку (див. Рис. 3). Відсутність двонаправленого потоку передбачає судинні порушення і оклюзію. Спектральна доплерографія використовується для підтвердження наявності як венозних, так і артеріальних сигналів (див. Рис. 4).
10. Було показано, що вимірювання ONSD при ультразвуковому дослідженні біля ліжка хворого корелює як з ознаками на КТ при підвищеному внутрішньочерепному тиску, так і при інвазивному внутрішньочерепному моніторингу. ONSD слід вимірювати в положенні очного яблука по середньої лінії, щоб зоровий нерв чітко візуалізувався позаду сітківки. Після «заморожування» зображення, вимірювання проводиться на 3 мм позаду сітківки вздовж паралельної осі зорового нерва, а потім вимірюється уздовж короткої осі оболонки нерва. Будь-яке вимірювання більше 5 мм вважається патологічним (див. Рис. 5 і 6). Щоб отримати найбільш точні вимірювання, ONSD слід розраховувати, вимірюючи оболонку зорового нерва як уздовж короткої, так і довгою осі з двох сторін, і при цьому має бути отримано середнє з усіх 4 вимірювань. ONSD не повинен заміняти інші дослідження для оцінки підвищеного внутрішньочерепного тиску, але може служити доповненням при проведенні початкової оцінки.
11. Набряк диска зорового нерва також може бути помічений при ультразвуковому дослідженні в умовах підвищеного внутрішньочерепного тиску. Цей стан визначається як випинання оптичного диска з сітківки.

РЕЗЮМЕ

Сонографія ока біля ліжка хворого і раніше продовжує розвиватися в умовах невідкладної допомоги. Основна мета цього обстеження біля ліжка хворого – визначити, які пацієнти вимагають негайної консультації та лікування в офтальмології. Використання сонографії ока в відділенні невідкладної допомоги може прискорити діагностику і лікування пацієнтів з офтальмологічними скаргами. Вона забезпечує швидку оцінку стану ока з мінімальним дискомфортом для пацієнта і без опромінення.

Ультразвукове дослідження є ідеальним у пацієнта з травмою, у якого є виражений набряк або пошкодження. Сонографія надає додаткову інформацію, коли пацієнтам не можливо адекватно провести фундоскопічне обстеження або оцінку очного яблука в разі, коли присутні важкий набряк, гіфема або хемоз. Ультразвук також ефективний при оцінці нестабільних пацієнтів, яким не можливо провести дослідження поза відділення невідкладної допомоги або відділення інтенсивної терапії.

Офтальмологічне ультразвукове дослідження має використовуватися в поєднанні з ретельним оглядом ока, і не може застосовуватися для заміни більш чутливих радіологічних тестів. Це ідеальне доповнення для використання в поєднанні з ретельним аналізом анамнезу та дослідженням ока, яке може служити важливим інструментом скринінгу при несприятливих ситуаціях з очима. Для проведення досліджень рекомендуємо використовувати апарат від компании GE Voluson E8.